Tratamiento del c\u00e1ncer sin da\u00f1o al coraz\u00f3n
\n![\"\"](\"https://www.cancer.gov/sites/www/files/styles/cgov_article/public/cgov_image/media_image/100/300/1/files/plax-mmode-spanish-article.jpeg?h=b48714fe&itok=u0jBfJ3-\")
\n Ecocardiograf\u00eda que muestra una medici\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo del coraz\u00f3n.
\nCredit: Wikimedia Commons
\nM\u00e1s gente est\u00e1 viviendo m\u00e1s tiempo despu\u00e9s de un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer que en cualquier otro tiempo del pasado. Esto es el resultado, en parte, de nuevas terapias y estrategias para tratar el c\u00e1ncer. Pero, algunos de los mismos tratamientos que ayudan a la gente a sobrevivir al c\u00e1ncer pueden tambi\u00e9n da\u00f1ar el coraz\u00f3n y producir problemas cardiovasculares, incluso hipertensi\u00f3n arterial, arritmia e insuficiencia card\u00edacas.
\nComparados con sus hermanos o hermanas, los supervivientes adultos de c\u00e1nceres infantiles tienen 10 veces m\u00e1s probabilidad de padecer cardiopat\u00eda coronaria y 15 veces m\u00e1s probables de padecer insuficiencia card\u00edaca. Los efectos secundarios cardiovasculares relacionados con tratamiento\u2014 conocidos como cardiotoxicidades\u2014 son tambi\u00e9n comunes entre los supervivientes de 5 a 10 a\u00f1os de c\u00e1nceres de adultos.
\nSupervivientes de c\u00e1ncer infantil que han estado expuestos a radioterapia al pecho y a quimioterapia de antraciclina tienen un riesgo mayor de efectos secundarios card\u00edacos.Sustancias m\u00e1s nuevas, como ciertas terapias dirigidas, pueden contribuir a los cambios cardiovasculares en algunos pacientes. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para definir las cardiotoxicidades asociadas con todas las terapias contra el c\u00e1ncer seg\u00fan dosis diversas y duraciones de exposici\u00f3n.
\nEn a\u00f1os recientes, conforme han vivido m\u00e1s tiempo los pacientes con c\u00e1ncer, la evidencia de cardiotoxicidades ha crecido. Investigadores de los campos de oncolog\u00eda y de cardiolog\u00eda se han reunido para investigar la biolog\u00eda de estos efectos y buscar formas de prevenirlos, de manejarlos y posiblemente de contrarrestarlos. De estas colaboraciones ha surgido una nueva disciplina conocida como cardio-oncolog\u00eda.
\n\u201cMuchas formas diferentes de tratamiento del c\u00e1ncer \u2014de sustancias de quimioterapia, de radiaci\u00f3n, de inmunoterapia y de sustancias dirigidas \u2014solas y juntas pueden resultar en efectos card\u00edacos adversos\u201d dijo la doctora Lori Minasian, subdirectora de la Divisi\u00f3n de Prevenci\u00f3n de C\u00e1ncer (DCP) del NCI.\u201cEl NCI est\u00e1 trabajando con el Instituto Nacional del Coraz\u00f3n, Pulm\u00f3n y Sangre (NHLBI) para apoyar la investigaci\u00f3n que nos ayude a entender mejor los factores de riesgo y formas de reducir y prevenir tanto los efectos a corto plazo como los efectos tard\u00edos que pueden comprometer la supervivencia\u201d.
\nElaboraci\u00f3n de una agenda de investigaci\u00f3n
\nPara responder a la necesidad de nuevas estrategias de investigaci\u00f3n sobre cardiotoxicidad, el NCI y el NHLBI condujeron un taller en 2013 para identificar las brechas en conocimientos, prioridades para futuras investigaciones y recursos y colaboraciones necesarias para avanzar el campo de la cardio-oncolog\u00eda. El taller trat\u00f3 de todos los tipos de tratamientos del c\u00e1ncer pero se enfoc\u00f3 en dos formas de cardiotoxicidad: hipertensi\u00f3n e insuficiencia card\u00edaca.
\nUn tema que se destac\u00f3 en el taller fue la necesidad de normas en la colecci\u00f3n de datos sobre resultados y cardiotoxicidad de pacientes. El uso de t\u00e9rminos y procedimientos regulares para evaluar la salud card\u00edaca de base y por todo el tratamiento permitir\u00eda a los investigadores rastrear y comparar los efectos secundarios cardiovasculares en poblaciones diferentes de pacientes y a trav\u00e9s de instituciones.
\nLos participantes estuvieron de acuerdo tambi\u00e9n en la necesidad de un mejor entendimiento de la biolog\u00eda de la cardiotoxicidad. \u201cEs esencial que se entiendan los mecanismos fundamentales de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer para la formulaci\u00f3n de nuevos m\u00e9todos de vigilar, tratar y prevenir estas toxicidades\u201d, escribieron los autores de un informe que resumi\u00f3 el encuentro de 2013.
\nEl taller condujo a investigar recomendaciones por expertos y a la identificaci\u00f3n de recursos e infraestructura necesarios para ayudar a avanzar el campo de la cardio-oncolog\u00eda. Los resultados de este encuentro han ayudado a guiar las agendas subsiguientes de investigaci\u00f3n y conferencias sobre cardiotoxicidad.
\nAdem\u00e1s, los Institutos Nacionales de la Salud han anunciado oportunidades de financiamiento sobre cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer. Por ejemplo, hay financiamiento disponible para apoyar investigaci\u00f3n para la identificaci\u00f3n de pacientes con c\u00e1ncer que tienen riesgo de presentar cardiotoxicidad y para investigaci\u00f3n sobre el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento.
\nEvaluaci\u00f3n de ecocardiograf\u00edas
\nEste verano pasado, la DCP reuni\u00f3 a un grupo de m\u00e9dicos onc\u00f3logos y de especialistas en cardiolog\u00eda para revisar los resultados de ecocardiograf\u00edas de pacientes que participaron en dos estudios de cardiotoxicidad apoyados por el NCI. Los estudios, que son financiados por el programa de oncolog\u00eda comunitaria del NCI, son el:
\n- \n
- Estudio USF \u2013 Un estudio aleatorizado en fase II que eval\u00faa el uso del lisinopril y del carvedilol fosfato de liberaci\u00f3n prolongada para reducir la cardiotoxicidad inducida por trastuzumab (Herceptina\u00ae) en pacientes con c\u00e1ncer de seno que reciben trastuzumab. (El estudio es dirigido por el programa de oncolog\u00eda comunitaria SunCoast). \n
- Estudio PREDICT \u2013 Un estudio prospectivo, de observaci\u00f3n, que eval\u00faa biomarcadores de predicci\u00f3n para insuficiencia card\u00edaca en pacientes con c\u00e1ncer de seno que reciben adriamicina o trastuzumab. (El estudio lo dirige el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Tejas.) \n
Por un an\u00e1lisis de estos dos estudios, los expertos empezaron a establecer un marco de trabajo para evaluar la cardiotoxicidad en estudios cl\u00ednicos de c\u00e1ncer futuros. Se lleg\u00f3 a un acuerdo general que, aunque una ecocardiograf\u00eda es una herramienta aceptada y ampliamente disponible para medir la funci\u00f3n card\u00edaca en general, se necesitaba m\u00e1s investigaci\u00f3n para evaluar el uso de esta tecnolog\u00eda como herramienta de diagn\u00f3stico para resultados de cardiotoxicidad en pacientes que participan en estudios cl\u00ednicos de c\u00e1ncer.
\nEl taller gener\u00f3 tambi\u00e9n una discusi\u00f3n de cuestiones m\u00e1s extensas para el campo, incluso:
\n- \n
- \u00bfC\u00f3mo deber\u00e1 definirse la cardiotoxicidad? \n
- \u00bfCu\u00e1l es una definici\u00f3n razonable de base de los factores de riesgo que pueda describir el riesgo cardiovascular fundamental de un paciente antes de que haya empezado el tratamiento? \n
- \u00bfC\u00f3mo pueden los doctores predecir qu\u00e9 tipos de pacientes presentar\u00e1n cardiotoxicidad, especialmente entre quienes tienen enfermedad metast\u00e1tica? \n
Modificaci\u00f3n de tratamientos para los c\u00e1nceres infantiles
\nUn enfoque de la investigaci\u00f3n de la cardiotoxicidad ha estado en la reducci\u00f3n de los efectos cardiot\u00f3xicos de los tratamientos del c\u00e1ncer infantiles y en c\u00f3mo vigilar y cuidar a supervivientes adultos de c\u00e1nceres infantiles. En d\u00e9cadas recientes, ha habido un progreso dram\u00e1tico en el tratamiento de algunos de los c\u00e1nceres infantiles m\u00e1s comunes. En general, m\u00e1s de 80% de los ni\u00f1os que tienen acceso a las terapias actuales se espera que sobrevivir\u00e1n a su enfermedad 5 a\u00f1os por lo menos, y muchos ser\u00e1n supervivientes por largo tiempo en edad adulta.
\nPero las mismas terapias que han conducido a este progreso pueden causar efectos secundarios graves, incluso problemas cardiovasculares. La incidencia de da\u00f1o al coraz\u00f3n entre los supervivientes de c\u00e1ncer infantil aumenta con el tiempo. Y, para algunos pacientes j\u00f3venes, la exposici\u00f3n a ciertas terapias puede impedir que el coraz\u00f3n crezca normalmente, y que aparezcan problemas graves del coraz\u00f3n en la edad adulta.
\nPara reducir los efectos secundarios para el coraz\u00f3n y de otro tipo inducidos por el tratamiento, los investigadores y los cl\u00ednicos han modificado poco a poco muchos tratamientos para c\u00e1nceres infantiles en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Los estudios cl\u00ednicos conducidos por el Grupo de Oncolog\u00eda Infantil del NCI han demostrado que, en muchos casos, la intensidad de un tratamiento podr\u00eda reducirse sin comprometer su efectividad. Por ejemplo, los tratamientos que reducen la cantidad de radiaci\u00f3n administrada y usan dosis menores de quimioterapia pueden aminorar el riesgo de efectos tard\u00edos para el coraz\u00f3n y para los vasos sangu\u00edneos relacionados con tratamientos m\u00e1s antiguos.
\nLos investigadores est\u00e1n estudiando formas de detectar signos tempranos de problemas card\u00edacos en gente que recibieron estos tratamientos cuando ni\u00f1os. Si tales signos tempranos pudieran identificarse, los doctores podr\u00edan identificar a los supervivientes con un alto riesgo de muerte card\u00edaca que podr\u00edan beneficiarse de la vigilancia y estrategias para mantener una salud card\u00edaca.
\nPor ejemplo, el doctor Gregory T. Armstrong, del St. Jude Children\u00b4s Research Hospital, y sus colegas encontraron recientemente que la evaluaci\u00f3n de la salud card\u00edaca mediante el uso de mediciones ecocardiogr\u00e1ficas conocidas como deformaci\u00f3n longitudinal global y funci\u00f3n diast\u00f3lica puede ayudar a identificar a los supervivientes del c\u00e1ncer que tienen un alto riesgo de enfermedad card\u00edaca inducida por el tratamiento. Pero los autores del estudio advierten que se necesita investigaci\u00f3n adicional para caracterizar los cambios card\u00edacos que ocurren en supervivientes adultos de c\u00e1ncer infantil con el tiempo que pueden predecir la aparici\u00f3n de da\u00f1o card\u00edaco.
\nUn editorial que acompa\u00f1\u00f3 al estudio anot\u00f3 que, aunque los doctores pueden detectar cambios \u201csubcl\u00ednicos\u201d (cambios que no resultan en s\u00edntomas evidentes) en ciertas funciones card\u00edacas, \u201cse desconoce todav\u00eda el beneficio de una detecci\u00f3n temprana\u201d. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para determinar si la intervenci\u00f3n pronta en pacientes con riesgo de cardiotoxicidad llevar\u00e1 a mejor\u00eda de resultados cl\u00ednicos a largo plazo, indicaron los editorialistas, doctores Edward T.H. Yeh y Pimprapa Vejpongsa, del MD Anderson Cancer Center.
\nLos autores de la editorial a\u00f1adieron: \u201cNo hay un tratamiento que haya sido probado para revertir un da\u00f1o card\u00edaco infligido despu\u00e9s del tratamiento del c\u00e1ncer. Ser\u00eda m\u00e1s deseable para impedir el da\u00f1o cardiovascular con la prevenci\u00f3n primaria\u201d.
\nEnfoque en el c\u00e1ncer de seno
\nLos investigadores de cardiotoxicidad se han enfocado tambi\u00e9n en el c\u00e1ncer de seno, en parte porque muchas pacientes con c\u00e1ncer de seno est\u00e1n expuestas a tratamientos que pueden da\u00f1ar el coraz\u00f3n, como lo es la radiaci\u00f3n al pecho.
\nUn estudio de 2013 de problemas card\u00edacos en mujeres que recibieron radioterapia para c\u00e1ncer de seno encontr\u00f3 que cualquier exposici\u00f3n del coraz\u00f3n a radiaci\u00f3n lleva a aumentos del riesgo de enfermedad card\u00edaca isqu\u00e9mica. En este an\u00e1lisis demogr\u00e1fico, el riesgo de un evento coronario principal aument\u00f3 en los primeros 5 a\u00f1os despu\u00e9s de exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n y permaneci\u00f3 elevado durante dos d\u00e9cadas por lo menos despu\u00e9s de la exposici\u00f3n, informaron la doctora Sarah C. Darby, de la Universidad de Oxford y sus colegas.
\n\u201cMujeres con factores preexistentes de riesgo card\u00edaco tienen mayores aumentos absolutos en el riesgo por radioterapia que otras mujeres, anotaron los autores.
\nLos descubrimientos sobre la enfermedad isqu\u00e9mica card\u00edaca puede representar solo la punta del iceberg, dijo el doctor Javid Moslehi, del Brigham and Women\u00b4s Hospital y Dana-Farber Cancer Institute, en un editorial anexo. La radioterapia ha sido asociada a otros problemas card\u00edacos que no formaban parte del an\u00e1lisis, incluso cardiomiopat\u00eda y arritmias, indic\u00f3 \u00e9l.
\n\u201cEl estudio actual clasifica a la radioterapia como factor significativo de enfermedad coronaria en pacientes con c\u00e1ncer de seno\u201d, escribi\u00f3 el doctor Moslehi, quien dirige ahora el Programa de Cardio-Oncolog\u00eda en el Vanderbilt-Ingram Cancer Center. \u201cEl descubrimiento sugiere que los factores de riesgo card\u00edaco deber\u00e1n ser evaluados y manejados agresivamente \u2014 empezando en el tiempo del tratamiento con radiaci\u00f3n (o antes mejor) y continuando durante la supervivencia\u201d.
\nLos investigadores est\u00e1n ya colectando informaci\u00f3n sobre los factores posibles de riesgo de cardiotoxicidad y rastreo de efectos secundarios card\u00edacos con el tiempo por medio de estudios cl\u00ednicos. Durante un estudio de c\u00e1ncer de seno llamado N9831, por ejemplo, los investigadores evaluaron un r\u00e9gimen terap\u00e9utico que incluy\u00f3 trastuzumab, el cual ha sido asociado con cardiotoxicidad en algunos estudios.
\nEntre las mujeres del estudio, la incidencia de eventos card\u00edacos relacionados con trastuzumab \u201ces baja y no parece estar creciendo con el tiempo\u201d, encontraron la doctora Pooja P. Advani, de la Mayo Clinic en Jacksonville, Florida, y sus colegas. El esquema terap\u00e9utico \u201csigue teniendo un beneficio favorable proporcionado\u201d, \u2013 anotaron los autores del estudio.
\nCiertos factores de riesgo, como la vejez, la hipertensi\u00f3n y una medici\u00f3n baja antes del tratamiento del porcentaje de sangre que sale del coraz\u00f3n cada vez que se contrae, estuvieron asociados con un riesgo mayor de eventos card\u00edacos relacionados con trastuzumab, indicaron los autores. Pero ellos a\u00f1adieron que es necesaria investigaci\u00f3n adicional para establecer marcadores biol\u00f3gicos de riesgo cardiovascular.
\nExploraci\u00f3n de nuevas direcciones
\nVarios estudios cl\u00ednicos est\u00e1n explorando nuevas estrategias para prevenir o reducir cambios cardiovasculares perjudiciales inducidos por tratamientos del c\u00e1ncer. Un estudio patrocinado por el NCI, por ejemplo, investigar\u00e1 si el carvedilol, un tipo de f\u00e1rmaco que se conoce como bloqueador beta, puede impedir, o posiblemente revertir, el da\u00f1o al coraz\u00f3n entre los adultos j\u00f3venes que recibieron dosis altas de antraciclinas.
\nLas antraciclinas pueden causar deterioro del m\u00fasculo card\u00edaco conocido como cardiomiopat\u00eda, y los ni\u00f1os pueden ser m\u00e1s susceptibles a esta clase de da\u00f1o que los adultos. Los f\u00e1rmacos \u201cdestruyen las c\u00e9lulas del coraz\u00f3n, y, si se hace eso a un coraz\u00f3n en formaci\u00f3n, la lesi\u00f3n va a ser m\u00e1s significativa\u201d, dijo uno de los investigadores principales, el doctor Saro Armenian, de la City of Hope, en un comunicado de prensa.
\nOtro estudio cl\u00ednico, patrocinado por el NHLBI y el NCI, est\u00e1 en curso para probar si un medicamento estat\u00ednico, que se usa com\u00fanmente para tratar el colesterol elevado, puede ayudar a impedir los efectos cardiot\u00f3xicos de algunos tratamientos de c\u00e1ncer de seno. El estudio de Prevenci\u00f3n de la Toxicidad Cardiovascular de la Antraciclina con Estatinas (PREVENT) investigar\u00e1 si el uso de atorvastatina puede ayudar a reducir o impedir la cardiotoxicidad entre los pacientes con c\u00e1ncer de seno y linfoma que reciben tratamiento con antraciclina.
\n\u201cEstudios de observaci\u00f3n han indicado que los f\u00e1rmacos estat\u00ednicos pueden reducir estos eventos en pacientes con c\u00e1ncer de seno, y nuestro prop\u00f3sito es encontrar exactamente qu\u00e9 tan efectiva es la atorvastatina en este grupo, dijo el doctor W. Gregory Hundley, profesor de cardiolog\u00eda en el Wake Forest Baptist Medical Center y principal investigador del estudio, en un comunicado de prensa. \u201cPuede ser que los efectos antinflamatorios de las estatinas, m\u00e1s que sus efectos en bajar el colesterol, son \u00fatiles durante el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nPresentaci\u00f3n de cuestiones provocativas
\nEl conocimiento de los mecanismos por los que varios tratamientos inducen toxicidades cardiovasculares puede ayudar a los investigadores a formular nuevas estrategias para minimizar, manejar o reducir estos efectos secundarios. El NCI ha invitado a investigadores a que ayuden a formular nuevas perspicacias de la cardiotoxicidad y otros efectos secundarios inducidos por el tratamiento por medio de su Iniciativa de cuestiones provocativas. Espec\u00edficamente, la cuesti\u00f3n provocativa n\u00famero 9 pide a los investigadores que estudien los mecanismos moleculares y celulares que est\u00e1n en la base de efectos secundarios adversos graves causados por el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nEl NCI est\u00e1 apoyando tambi\u00e9n a investigadores que trabajan en cuestiones relacionadas con cardiotoxicidades por medio de una variedad de mecanismos de financiamiento. En enero de 2014, DCP inici\u00f3 la Brigada Comunitaria de Cardiotoxicidad y Oncolog\u00eda del NCI con la finalidad de coordinar dise\u00f1os de estudios y actividades de investigaci\u00f3n a trav\u00e9s del Programa Comunitario de Investigaci\u00f3n en Oncolog\u00eda del NCI (NCORP). La brigada, dirigida por la doctora Minasian, incluye a cardi\u00f3logos, onc\u00f3logos y a especialistas en estudios cl\u00ednicos.
\n\u201cLos miembros de la brigada han hablado con regularidad en los \u00faltimos 2 a\u00f1os. Se reunir\u00e1n peri\u00f3dicamente para tratar de los \u00faltimos descubrimientos en investigaci\u00f3n y para identificar las prioridades de nuevas investigaciones en cardiotoxicidad\u2014 y para retarse unos a otros a crear los mejores dise\u00f1os de estudios\u201d, dijo la enfermera titulada Eileen Dimond, enfermera consultora en el Grupo Comunitario de Investigaci\u00f3n de Estudios de Oncolog\u00eda y de Prevenci\u00f3n del DCP.
\n\u201cEs alentador ver tanta energ\u00eda en torno a este campo de investigaci\u00f3n que afecta tan directamente las vidas de nuestros pacientes\u201d, a\u00f1adi\u00f3 ella.
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