Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales o extraadrenales son tumores poco frecuentes que se presentan en el tejido de la cresta neural que forma los paraganglios simp\u00e1ticos y parasimp\u00e1ticos en todo el cuerpo.
\nEn el 2004, la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud us\u00f3 el t\u00e9rmino feocromocitoma solo para los tumores que surgen en la m\u00e9dula suprarrenal y el t\u00e9rmino paraganglioma extrasuprarrenal para tumores similares que se presentan en otros sitios.
\nLa incidencia del feocromocitoma es de 2 a 8 por mill\u00f3n de personas por a\u00f1o.[1,2] El feocromocitoma se presenta en el 0,1 % al 1 % de los pacientes con hipertensi\u00f3n[3-5] y se presenta en alrededor del 5 % de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas por casualidad.[6] La incidencia m\u00e1xima se presenta entre la tercera y la quinta d\u00e9cada de vida. La edad promedio en el momento del diagn\u00f3stico es de 24,9 a\u00f1os en casos hereditarios y de 43,9 a\u00f1os en casos espor\u00e1dicos.[7] La incidencia es igual para hombres y mujeres.[8]
\nLos feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en el tejido de la cresta neural. El tejido de la cresta neural normalmente forma los paraganglios simp\u00e1ticos y parasimp\u00e1ticos.
\nLos paraganglios simp\u00e1ticos son los siguientes:
\nLos paraganglios parasimp\u00e1ticos son los siguientes:
\nNing\u00fan factor de riesgo ambiental, alimentario o de estilo de vida se ha vinculado a la presentaci\u00f3n de un feocromocitoma.
\nEl 35 % de todos los feocromocitomas y paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en pacientes con un s\u00edndrome de c\u00e1ncer hereditario.[7-9] Los s\u00edndromes gen\u00e9ticos principales que causan un aumento del riesgo de feocromocitoma se incluyen en el Cuadro 1.
\n| S\u00edndrome o afecci\u00f3n gen\u00e9ticos | \nGen afectado | \nComentario | \n
|---|---|---|
| Neoplasia endocrina m\u00faltiple de tipo 2A y 2B | \nRET | \nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. | \n
| Enfermedad de Von Hippel-Lindau | \nVHL | \nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Enfermedad de Von Hippel-Lindau. | \n
| Neurofibromatosis de tipo 1 | \nNF1 | \n\n |
| S\u00edndrome de feocromocitoma y paraganglioma hereditarioa | \nSDHD [10] | \nAnteriormente conocido como s\u00edndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 1 | \n
| SDHAF2 (SDH5) [11] | \nAnteriormente conocido como s\u00edndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 2 | \n|
| SDHC [12] | \nAnteriormente conocido como s\u00edndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 3 | \n|
| SDHB [13] | \nAnteriormente conocido como s\u00edndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 4 | \n|
| SDHA [14] | \n\n | |
| \n | TMEM127 [15,16] | \nFeocromocioma; el paraganglioma es menos frecuente | \n
| \n | MAX [17] | \nFeocromocitoma; el paraganglioma es menos frecuente | \n
| Leiomiomatosis hereditaria y c\u00e1ncer de c\u00e9lulas renales | \nFH [18-20] | \nFeocromocitoma y paraganglioma m\u00faltiples. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Leiomiomatosis hereditaria y c\u00e1ncer de c\u00e9lulas renales. | \n
| aPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar la secci\u00f3n Familial Pheochromocytoma and Paraganglioma Syndrome en Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias. | \n
Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales tambi\u00e9n se presentan en los 2 s\u00edndromes siguientes, que son muy poco frecuentes:
\nSe propuso que todos los pacientes con diagn\u00f3stico de feocromocitoma o paraganglioma deber\u00e1n considerar someterse a pruebas gen\u00e9ticas debido a que la incidencia de un s\u00edndrome hereditario en casos aparentemente espor\u00e1dicos es tan alta que llega hasta el 25 %.[7,8,23] La identificaci\u00f3n r\u00e1pida de un s\u00edndrome hereditario permite la detecci\u00f3n temprana de otros tumores relacionados y la identificaci\u00f3n de familiares en riesgo. Adem\u00e1s, algunos pacientes con un s\u00edndrome hereditario tienen m\u00e1s probabilidades de presentar enfermedad multifocal, maligna o recidivante. El conocimiento de la variante gen\u00e9tica espec\u00edfica permite aumentar la vigilancia durante la localizaci\u00f3n preoperatoria o la vigilancia posoperatoria de dichos pacientes.
\nCiertos subgrupos de pacientes tienen un riesgo muy bajo de presentar un s\u00edndrome hereditario (por ejemplo, <2 % en pacientes con diagn\u00f3stico de feocromocitoma aparentemente espor\u00e1dico despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os de edad).[7] Por lo tanto, las pruebas gen\u00e9ticas de todos los pacientes con diagn\u00f3stico de feocromocitoma o paraganglioma tal vez no sean pr\u00e1cticas ni eficaces en funci\u00f3n de los costos desde el punto de vista poblacional. Se recomienda que todos los pacientes con un feocromocitoma o un paraganglioma extrasuprarrenal se sometan primero a una evaluaci\u00f3n del riesgo de s\u00edndrome hereditario en un servicio profesional de asesoramiento gen\u00e9tico.[24]
\nA menudo se recomienda realizar pruebas gen\u00e9ticas en los siguientes casos:
\nEs posible considerar pruebas gen\u00e9ticas cuando un paciente presenta las siguientes caracter\u00edsticas:
\nSi se identifica una variante germinal, se puede ofrecer realizar pruebas gen\u00e9ticas pron\u00f3sticas a los familiares asintom\u00e1ticos en riesgo. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
\nNo se recomiendan pruebas gen\u00e9ticas para pacientes mayores de 50 a\u00f1os.
\nEs posible que los pacientes con feocromocitomas y con paragangliomas simp\u00e1ticos extrasuprarrenales presenten s\u00edntomas de exceso de producci\u00f3n de catecolaminas como los siguientes:
\nCon frecuencia, estos s\u00edntomas son parox\u00edsticos, aunque se presenta hipertensi\u00f3n sostenida entre episodios parox\u00edsticos en el 50 % al 60 % de los pacientes con feocromocitoma.[25] Los episodios de hipertensi\u00f3n tienen frecuencia, gravedad y duraci\u00f3n variables y, a menudo, son muy dif\u00edciles de controlar con tratamiento m\u00e9dico. Es posible que la crisis hipertensiva causen arritmias card\u00edacas, infartos de miocardio y hasta la muerte.
\nCon frecuencia, los pacientes tienen muchos s\u00edntomas debido al exceso de secreci\u00f3n de catecolaminas. Los s\u00edntomas de exceso de catecolaminas son espont\u00e1neos o inducidos por una variedad de situaciones, incluso los siguientes:
\nLa fenoxibenzamina (bloqueador de los receptores adren\u00e9rgicos \u03b1) es un tratamiento eficaz para el exceso de catecolaminas y se puede agregar metirosina (bloqueador de la s\u00edntesis de catecolaminas) de ser necesario.
\nLos paragangliomas parasimp\u00e1ticos extrasuprarrenales no segregan catecolaminas. Por lo general, estos tumores se presentan como una masa en el cuello con s\u00edntomas relacionados con la compresi\u00f3n o se descubren de forma accidental cuando se obtienen im\u00e1genes por una raz\u00f3n no relacionada. Adem\u00e1s, alrededor de la mitad de los pacientes con feocromocitoma son asintom\u00e1ticos porque sus neoplasias se descubren en estado presintom\u00e1tico en una imagen abdominal obtenida por otras razones (por ejemplo, incidentalomas suprarrenales) o por pruebas gen\u00e9ticas de familiares en riesgo.[17,26-28]
\nEl diagn\u00f3stico de feocromocitoma suele ir precedido de la presencia de una masa suprarrenal, o se descubre de forma accidental. Se hacen pruebas bioqu\u00edmicas a fin de documentar el exceso de secreci\u00f3n de catecolaminas. Una vez que se confirma el diagn\u00f3stico bioqu\u00edmico de un tumor que segrega catecolaminas, se deber\u00e1n realizar estudios de localizaci\u00f3n. Existe controversia acerca de cu\u00e1l es la prueba unitaria \u00f3ptima para establecer el diagn\u00f3stico.
\nUna muestra de orina de 24 horas para medir catecolaminas (por ejemplo, epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad relativamente baja (77\u201390 %), pero una especificidad alta (98 %). Las probabilidades prean\u00e1lisis tambi\u00e9n son importantes. La especificidad de las metanefrinas fraccionadas libres de plasma es del 82 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma espor\u00e1dico en comparaci\u00f3n con el 96 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma hereditario.[29,30]
\nLa medici\u00f3n de metanefrinas fraccionadas libres de plasma es una prueba ideal para la detecci\u00f3n de casos en pacientes con riesgo inicial m\u00e1s alto de feocromocitoma. Algunos ejemplos de estos pacientes son los siguientes:
\nLa prueba se relaciona con una tasa relativamente alta de resultados positivos falsos en pacientes con riesgo inicial m\u00e1s bajo de feocromocitoma. La medici\u00f3n de metanefrinas libres de plasma (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad alta (97\u201399 %), pero una especificidad relativamente baja (85 %).
\nEn general, es razonable usar la medici\u00f3n de metanefrinas fraccionadas libres de plasma para la detecci\u00f3n inicial de casos, a la que sigue la medici\u00f3n de las metanefrinas y catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas para confirmar el diagn\u00f3stico. Los resultados de la prueba son dif\u00edciles de interpretar debido a la posibilidad de resultados positivos falsos. Entre las causas de los resultados positivos falsos est\u00e1n las siguientes:[25,29]
\nPor lo general, una concentraci\u00f3n algo elevada de catecolaminas o metanefrinas es el resultado de la interferencia en el ensayo que causan los medicamentos u otros factores. Los pacientes con feocromocitomas sintom\u00e1ticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas 2 o 3 veces m\u00e1s altos que los l\u00edmites superiores de los intervalos de referencia.[25]
\nLas pruebas de provocaci\u00f3n (por ejemplo, uso de glucag\u00f3n) son peligrosas, no a\u00f1aden ning\u00fan valor a otros m\u00e9todos actuales de an\u00e1lisis y no se recomiendan.[32]
\nLa tomograf\u00eda computarizada (TC) o la resonancia magn\u00e9tica (IRM) del abdomen y la pelvis (por lo menos hasta el nivel de la bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica) son las im\u00e1genes que se usan con mayor frecuencia para la localizaci\u00f3n de la masa.[33] Ambos tienen similar sensibilidad (90\u2013100 %) y especificidad (70\u201380 %).[33] La TC proporciona un detalle anat\u00f3mico superior en comparaci\u00f3n con la IRM.
\nQuiz\u00e1s sean necesarias im\u00e1genes funcionales adicionales cuando no se observa el tumor en la TC ni en la IRM. Adem\u00e1s, tal vez sea \u00fatil en pacientes con riesgo de enfermedad multifocal, maligna o recidivante. La centellograf\u00eda con yodo I 123 (123I)-metayodobencilguanidina (MIBG) acompa\u00f1ada de TC proporciona informaci\u00f3n anat\u00f3mica y funcional con buena sensibilidad (80\u201390 %) y especificidad (95\u2013100 %).[33] Se puede usar el 131I-MIBG de la misma forma, pero la calidad de la imagen no es tan alta como con el 123I-MIBG.[34] Otras alternativas de im\u00e1genes funcionales son el galio Ga 68 (68Ga)-DOTATATE y la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (TEP) con 18F-fludesoxiglucosa, que se combinan con TC para obtener mayor detalle anat\u00f3mico.[35,36]
\nNo es frecuente que fracase la localizaci\u00f3n de un tumor que segrega catecolaminas si se usan las im\u00e1genes disponibles.
\nNo hay datos claros sobre la supervivencia de los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) o regional. Aunque los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) deber\u00edan experimentar una supervivencia global cercana a la de personas sin enfermedad de la misma edad, entre el 6,5 % y el 16,5 % de estos pacientes presentar\u00e1n una recidiva, por lo general entre 5 y 15 a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda inicial.[37-39]
\nAlrededor del 15 % al 25 % de los pacientes con enfermedad recidivante presentan met\u00e1stasis a distancia. Las tasas de supervivencia general a 5 a\u00f1os en aquellos con enfermedad metast\u00e1sica oscilan entre el 50 % y el 70 %.[40-43] Los portadores de variantes patog\u00e9nicas de SDHB tienen un riesgo mayor de presentar enfermedad metast\u00e1sica del 25 % al 50 %.[44] El gen m\u00e1s com\u00fanmente relacionado con el feocromocitoma y con el paraganglioma metast\u00e1sico es el SDHB (m\u00e1s del 40 % de los casos).[45,46]
\nEl seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal, incluso cuando el estudio patol\u00f3gico inicial no revela indicios de una neoplasia maligna.[5]
\nDe manera caracter\u00edstica, el feocromocitoma y el paraganglioma forman peque\u00f1os nidos de c\u00e9lulas cromafines poligonales uniformes (\u201czellballen\u201d). Solo es posible establecer un diagn\u00f3stico de neoplasia maligna mediante la identificaci\u00f3n de dep\u00f3sitos tumorales en tejidos que normalmente no contienen c\u00e9lulas cromafines (por ejemplo, ganglios linf\u00e1ticos, h\u00edgado, hueso, pulmones y otros sitios con met\u00e1stasis a distancia).
\nLa enfermedad metast\u00e1sica regional o a distancia se documenta en el estudio patol\u00f3gico inicial en solo el 3 % al 8 % de los pacientes; por lo tanto, se intent\u00f3 identificar las caracter\u00edsticas tumorales relacionadas con un comportamiento maligno futuro. Entre las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas relacionadas con las neoplasias malignas se incluyen las siguientes:
\nEn ausencia de met\u00e1stasis documentadas con claridad, ninguna combinaci\u00f3n de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, histopatol\u00f3gicas o bioqu\u00edmicas ha demostrado predecir de manera precisa el comportamiento biol\u00f3gico de un feocromocitoma. Si no se logra identificar ninguna neoplasia maligna definitiva, el estudio patol\u00f3gico por lo general proporciona informaci\u00f3n pron\u00f3stica insuficiente para establecer la probabilidad de recidiva o met\u00e1stasis. Estos tumores no se pueden considerar benignos de manera predeterminada; los pacientes deben someterse a vigilancia el resto de la vida.[1-7]
\nEl American Joint Committee on Cancer (AJCC) design\u00f3 los estadios mediante la clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico, met\u00e1stasis) para definir el feocromocitoma y el paraganglioma.[1] Aunque el sistema de estadificaci\u00f3n del AJCC no tiene en cuenta las caracter\u00edsticas \u00fanicas de estos tumores, podr\u00eda aumentar la comprensi\u00f3n de los indicadores pron\u00f3sticos de supervivencia.
\n| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; PH = feocromocitoma. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Adrenal \u2013 Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919\u201327. | \n||
| bPH: dentro de la gl\u00e1ndula suprarrenal; PG simp\u00e1tico: funcional; PG parasimp\u00e1tico: no funcional, por lo general en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimp\u00e1ticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = PH <5 cm en su mayor dimensi\u00f3n, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Adrenal \u2013 Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919\u201327. | \n||
| bPH: dentro de la gl\u00e1ndula suprarrenal; PG simp\u00e1tico: funcional; PG parasimp\u00e1tico: no funcional, por lo general en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimp\u00e1ticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | \n||
| II | \nT2, N0, M0 | \nT2 = PH \u22655 cm o PG-simp\u00e1tico de cualquier tama\u00f1o, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada del AJCC: Adrenal \u2013 Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919\u201327. | \n||
| bPH: dentro de la gl\u00e1ndula suprarrenal; PG simp\u00e1tico: funcional; PG parasimp\u00e1tico: no funcional, generalmente en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimp\u00e1ticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | \n||
| III | \nT1, N1, M0 | \nT1 = PH <5 cm en su mayor dimensi\u00f3n, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| T2, N1, M0 | \nT2 = PH \u22655 cm o PG-simp\u00e1tico de cualquier tama\u00f1o, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n|
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| T3, cualquier N, M0 | \nT3 = tumor de cualquier tama\u00f1o con invasi\u00f3n de los tejidos circundantes (por ejemplo, h\u00edgado, p\u00e1ncreas, bazo, ri\u00f1ones). | \n|
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada del AJCC: Adrenal \u2013 Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919\u201327. | \n||
| bPH: dentro de la gl\u00e1ndula suprarrenal; PG simp\u00e1tico: funcional; PG parasimp\u00e1tico: no funcional, generalmente en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimp\u00e1ticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | \n||
| IV | \nCualquier T, cualquier N, M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T1 = PH <5 cm en su mayor dimensi\u00f3n, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n||
| T2 = PH \u22655 cm o PG-simp\u00e1tico de cualquier tama\u00f1o, sin invasi\u00f3n extrasuprarrenal. | \n||
| T3 = tumor de cualquier tama\u00f1o con invasi\u00f3n de los tejidos circundantes (por ejemplo, h\u00edgado, p\u00e1ncreas, bazo, ri\u00f1ones). | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| \u2013M1a = met\u00e1stasis a distancia solo en el hueso. | \n||
| \u2013M1b = met\u00e1stasis a distancia solo en los ganglios linf\u00e1ticos lejanos, h\u00edgado o pulm\u00f3n. | \n||
| \u2013M1c = met\u00e1stasis a distancia en el hueso y varios otros sitios. | \n
Se dispone de pocos datos de ensayos cl\u00ednicos de fase II para guiar el tratamiento de los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma. No hay ensayos de fase III. Todo se basa en series de casos y se desconoce el efecto en la supervivencia.
\nEl tratamiento definitivo del feocromocitoma localizado y regional, incluida la recidiva localizada de la enfermedad, consiste en el bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1 y \u03b2 seguido de cirug\u00eda.
\nPara los pacientes con feocromocitoma irresecable o metast\u00e1sico, el tratamiento incluye una combinaci\u00f3n de los siguientes procedimientos:
\nEl tratamiento para pacientes con feocromocitoma localizado, regional, metast\u00e1sico o recidivante se resume en el Cuadro 2.
\n| Estadio | \nOpciones de tratamiento | \n
|---|---|
| Feocromocitoma localizado | \nCirug\u00eda | \n
| Feocromocitoma regional | \nCirug\u00eda | \n
| Feocromocitoma metast\u00e1sico | \nCirug\u00eda | \n
| Terapia paliativa | \n|
| Feocromocitoma recidivante | \nCirug\u00eda | \n
| Terapia paliativa | \n
Para la mayor\u00eda de los pacientes, la cirug\u00eda es el componente principal del tratamiento; sin embargo, la preparaci\u00f3n m\u00e9dica preoperatoria tambi\u00e9n es esencial. Se debe iniciar el bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1 en el momento del diagn\u00f3stico y potenciarlo al m\u00e1ximo antes de la cirug\u00eda para prevenir complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales que se pueden presentar como resultado de un exceso de secreci\u00f3n de catecolaminas durante la cirug\u00eda. Las complicaciones incluyen las siguientes:
\nLa fenoxibenzamina (un antagonista no selectivo adren\u00e9rgico \u03b1) es el f\u00e1rmaco que se suele preferir; la prazosina, la terazosina y la doxazosina (antagonistas selectivos de \u03b1-1) son opciones alternativas.[1,2] La prazosina, la terazosina y la doxazosina tienen una acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida que la fenoxibenzamina y, por lo tanto, la duraci\u00f3n de la hipotensi\u00f3n posoperatoria es, en teor\u00eda, menor que con la fenoxibenzamina; no obstante, hay menos experiencia general con los antagonistas selectivos de \u03b1-1 que con la fenoxibenzamina.
\nPor lo general, es suficiente un per\u00edodo de tratamiento preoperatorio de 1 a 3 semanas; la resoluci\u00f3n de episodios y una presi\u00f3n arterial proyectada normal para la edad indica que el bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1 es adecuado. Durante el bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1, se debe alentar la ingesta abundante de sal y l\u00edquidos, debido a que la carga de volumen reduce la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica excesiva antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Si se presenta taquicardia o si el control de la presi\u00f3n arterial no es \u00f3ptimo con el bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1, es posible a\u00f1adir un bloqueador adren\u00e9rgico \u03b2 (por ejemplo, metoprolol o propranolol), pero solo despu\u00e9s del bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1. Los antiadren\u00e9rgicos \u03b2 nunca se deben iniciar antes de los antiadren\u00e9rgicos \u03b1; hacerlo, bloquea la vasodilataci\u00f3n mediada por el receptor adren\u00e9rgico \u03b2 y da como resultado una vasoconstricci\u00f3n mediada por el receptor adren\u00e9rgico \u03b1 sin oposici\u00f3n que puede conducir a una crisis potencialmente mortal.
\nLas opciones de tratamiento del feocromocitoma localizado son las siguientes:
\nLa resecci\u00f3n quir\u00fargica \u2014es decir, adrenalectom\u00eda\u2014, es el tratamiento definitivo para pacientes con feocromocitoma localizado. Por lo general, el abordaje preferido es una adrenalectom\u00eda radical si se cumplen las siguientes condiciones:
\nSe ha demostrado que la adrenalectom\u00eda laparosc\u00f3pica transabdominal y la adrenalectom\u00eda retroperitoneosc\u00f3pica posterior son inocuas para la mayor\u00eda de los pacientes con un feocromocitoma de tama\u00f1o moderado y benigno seg\u00fan las pruebas radiogr\u00e1ficas.[1,2] Por lo general, se prefiere un abordaje abierto si las im\u00e1genes preoperatorias indican la presencia de una neoplasia maligna o si el paciente tiene un paraganglioma extrasuprarrenal o enfermedad multifocal.
\nLa hipertensi\u00f3n intraoperatoria se controla mediante infusi\u00f3n intravenosa de fentolamina, nitroprusiato s\u00f3dico o un antagonista de los canales de calcio de acci\u00f3n r\u00e1pida (por ejemplo, nicardipina). Es posible que despu\u00e9s de la extirpaci\u00f3n del tumor se produzca una ca\u00edda s\u00fabita de presi\u00f3n arterial que requiera la sustituci\u00f3n r\u00e1pida del volumen y vasoconstrictores intravenosos (por ejemplo, norepinefrina o fenilefrina). Despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, los pacientes deben permanecer en un entorno vigilado durante 24 horas. La hipotensi\u00f3n posoperatoria se controla sobre todo mediante una expansi\u00f3n del volumen y la hipertensi\u00f3n posoperatoria por lo general responde a los diur\u00e9ticos.
\nLas opciones de tratamiento del feocromocitoma hereditario son las siguientes:
\nEl abordaje quir\u00fargico del feocromocitoma para pacientes con s\u00edndromes hereditarios de neoplasia endocrina m\u00faltiple de tipo 2 (NEM2) o enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) ha sido pol\u00e9mico. En ambos s\u00edndromes, el feocromocitoma es bilateral en por lo menos el 50 % de los pacientes; sin embargo, la neoplasia maligna es muy poco com\u00fan. La adrenalectom\u00eda bilateral total obliga a que todos los pacientes dependan de por vida de los corticoesteroides y hasta un 25 % de los pacientes experimentar\u00e1n un s\u00edndrome de crisis de Addison (insuficiencia suprarrenal aguda).[3,4]
\nPor lo general, se recomienda preservar el tejido corticosuprarrenal en los pacientes con NEM2 o VHL siempre que sea posible. Los pacientes que presentan al inicio feocromocitoma unilateral se deben someter a una adrenalectom\u00eda unilateral; los pacientes que presentan un feocromocitoma bilateral o que presentan un feocromocitoma en su gl\u00e1ndula suprarrenal restante se deben someter a una adrenalectom\u00eda conservadora de la corteza, siempre que sea t\u00e9cnicamente posible.[3]
\nEvidencia (cirug\u00eda):
\nTal vez sea razonable un abordaje similar para otros s\u00edndromes hereditarios de feocromocitoma-paraganglioma caracterizados por una manifestaci\u00f3n benigna, pero se carece de datos suficientes sobre los que fundamentar recomendaciones indiscutibles. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLas opciones de tratamiento del feocromocitoma regional son las siguientes:
\nLa resecci\u00f3n quir\u00fargica es el tratamiento definitivo para un feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal regionalmente avanzado (por ejemplo, por diseminaci\u00f3n directa del tumor a \u00f3rganos adyacentes o debido al compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales). Los datos para guiar el tratamiento son limitados debido a que a muy pocos pacientes que presentan feocromocitoma se les diagnostica enfermedad regional.[1] Sin embargo, es posible que la resecci\u00f3n quir\u00fargica radical para extraer todo el tumor elimine los s\u00edntomas del paciente.[2] El abordaje quir\u00fargico de estos pacientes quiz\u00e1s exija la resecci\u00f3n en bloque total o parcial de \u00f3rganos adyacentes o porciones de ellos (por ejemplo, ri\u00f1ones, h\u00edgado, vena cava inferior) junto con una disecci\u00f3n amplia de ganglios linf\u00e1ticos. Los pacientes que se sometieron a resecci\u00f3n completa de un feocromocitoma regional necesitan una vigilancia de por vida para detectar una recidiva de la enfermedad.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLas opciones de tratamiento del feocromocitoma metast\u00e1sico son las siguientes:
\nLos sitios de met\u00e1stasis m\u00e1s comunes del feocromocitoma o el paraganglioma extrasuprarrenal son los ganglios linf\u00e1ticos, los huesos, los pulmones y el h\u00edgado. Los pacientes con una neoplasia maligna conocida o presunta se deber\u00e1n someter a estadificaci\u00f3n con tomograf\u00eda computarizada o imagen por resonancia magn\u00e9tica, as\u00ed como a una prueba de im\u00e1genes funcionales (por ejemplo, con yodo I 123-metayodobencilguanidina [MIBG]) a fin de determinar el grado y el sitio de la enfermedad. Con frecuencia, los pacientes tienen muchos s\u00edntomas debido al exceso de secreci\u00f3n de catecolaminas. La fenoxibenzamina es eficaz y, en caso necesario, se puede a\u00f1adir metirosina, un f\u00e1rmaco que bloquea la s\u00edntesis de catecolaminas.
\nSi toda la enfermedad que se identifica es resecable, incluso un n\u00famero limitado de met\u00e1stasis a distancia, la cirug\u00eda proporciona, a veces, una remisi\u00f3n a largo plazo. Si la enfermedad no es resecable, la citorreducci\u00f3n quir\u00fargica no mejorar\u00e1 la supervivencia; sin embargo, se recomienda en ocasiones para paliar los s\u00edntomas.
\nNo se ha observado que la quimioterapia mejore la supervivencia de pacientes con feocromocitoma metast\u00e1sico; sin embargo, es posible que sea \u00fatil para paliar los s\u00edntomas.
\nEl mejor r\u00e9gimen de quimioterapia establecido es la combinaci\u00f3n de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (protocolo de Averbuch).[1]
\nEvidencia (quimioterapia):
\nSe utilizaron otros reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos en cantidades peque\u00f1as de pacientes, pero los resultados generales fueron decepcionantes.[4,5]
\nEst\u00e1n surgiendo terapias dirigidas espec\u00edficas y novedosas como posibles estrategias de tratamiento para el feocromocitoma metast\u00e1sico. Se notific\u00f3 que los resultados iniciales fueron decepcionantes con el ever\u00f3limus, un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mam\u00edferos (mTOR),[6] pero los resultados de un n\u00famero muy peque\u00f1o de casos tratados con los inhibidores de tirosina\u2013cinasas sunitinib, axitinib y cabozantinib fueron m\u00e1s prometedores.[7,8][Nivel de evidencia C3]
\nSe ha usado radioterapia con yodo I 131 (131I)-MIBG para el tratamiento de pacientes con met\u00e1stasis \u00e1vidas de MIBG.[9,10] Alrededor del 60 % de los sitios de feocromocitoma o paraganglioma metast\u00e1sico son \u00e1vidos de MIBG;[11] es posible considerar el tratamiento fundamentado en protocolos con otros f\u00e1rmacos experimentales radiomarcados, como la somatostatina radiomarcada, para las met\u00e1stasis que no absorban MIBG.
\nEvidencia (radioterapia):
\nEl iobenguano I 131 es un f\u00e1rmaco con 131I-MIBG de actividad espec\u00edfica alta compuesto por mol\u00e9culas de MIBG marcadas que permite administrar dosis masivas m\u00e1s bajas de MIBG a pacientes adultos y pedi\u00e1tricos (edad >12 a\u00f1os) con enfermedad irresecable avanzada. Se ha observado que es inocuo y, en general, bien tolerado y la Administraci\u00f3n de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos lo aprob\u00f3 mediante designaci\u00f3n de v\u00eda r\u00e1pida en 2018.
Otras modalidades de tratamiento paliativo incluyen la radioterapia de haz externo (por ejemplo, como paliativo de met\u00e1stasis \u00f3seas) y la embolizaci\u00f3n, la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia o la crioablaci\u00f3n (por ejemplo, para paliar met\u00e1stasis hep\u00e1ticas voluminosas o met\u00e1stasis \u00f3sea aisladas).
\nEl feocromocitoma y el paraganglioma suelen expresar las prote\u00ednas receptoras de somatostatina SSTR2 y SSTR3, lo que quiz\u00e1s permita un tratamiento espec\u00edfico con agonistas del receptor de somatostatina.[13,14] En un metan\u00e1lisis de estudios de pacientes con feocromocitoma y paraganglioma avanzado o metast\u00e1sico tratado con terapia radionucl\u00eddica de receptores pept\u00eddicos se observ\u00f3 que el 89,8 % de los pacientes agrupados lograron la estabilizaci\u00f3n de la enfermedad o una respuesta parcial.[15][Nivel de evidencia C3]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLas opciones de tratamiento del feocromocitoma recidivante son las siguientes:
\nDespu\u00e9s de la resecci\u00f3n de un feocromocitoma localizado que se supone que representa un tumor benigno y de documentar pruebas bioqu\u00edmicas postoperatorias normales, la recidiva de la enfermedad se produce en el 6,5 % al 16,5 % de los pacientes, y el 50 % de los que tienen enfermedad recidivante desarrollan enfermedad metast\u00e1sica.[1-3] No existen datos suficientes para determinar las tasas de recidiva tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica completa de la enfermedad regional o metast\u00e1sica.
\nEl tratamiento de la enfermedad recidivante incluye un control m\u00e9dico apropiado (es decir, bloqueo adren\u00e9rgico \u03b1) seguido de resecci\u00f3n quir\u00fargica completa, siempre que sea posible.
\nEn caso de enfermedad no resecable, la paliaci\u00f3n de s\u00edntomas, incluso los relacionados con el exceso de catecolaminas y el efecto de masa local, debe ser el enfoque de tratamiento principal.
\nEntre las opciones para los pacientes con enfermedad metast\u00e1sica regional o localizada que no se consideran aptos para una resecci\u00f3n quir\u00fargica se incluyen las siguientes:
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento del feocromocitoma metast\u00e1sico.
\nLos pacientes con feocromocitoma o paraganglioma hereditario tienen el riesgo de sufrir una enfermedad recidivante en forma de nuevos tumores primarios. La evaluaci\u00f3n del seguimiento y el tratamiento de los tumores primarios nuevos en estos pacientes es esencial. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento del feocromocitoma localizado.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nEl feocromocitoma diagnosticado durante el embarazo es muy infrecuente (0,007 % de todos los embarazos).[1,2] Sin embargo, a menudo se atienden mujeres en edad f\u00e9rtil con afecciones hereditarias que aumentan el riesgo de presentar un feocromocitoma y el desenlace de un feocromocitoma no diagnosticado durante el embarazo puede ser desastroso.
\nEs claro que el diagn\u00f3stico prenatal supone la disminuci\u00f3n de la mortalidad para la madre y el feto.[3] Antes de 1970, el diagn\u00f3stico prenatal del feocromocitoma se establec\u00eda en alrededor del 25 % de los casos y la tasa de mortalidad, para la madre y para el feto, era de cerca del 50 %.[4,5] La tasa de diagn\u00f3stico prenatal super\u00f3 el 80 % durante las d\u00e9cadas de 1980 y 1990, y las tasas de mortalidad materna y fetal fueron del 6 % y el 15 %, respectivamente.[4,6]
\nSe debe suponer el diagn\u00f3stico de un feocromocitoma en cualquier embarazada que presente hipertensi\u00f3n en el primer trimestre, hipertensi\u00f3n parox\u00edstica o hipertensi\u00f3n cuyo tratamiento sea muy complicado.[2,7] El embarazo normal no afecta las concentraciones de catecolaminas.[8] Por lo tanto, las pruebas bioqu\u00edmicas habituales son v\u00e1lidas. La resonancia magn\u00e9tica es el m\u00e9todo preferido de localizaci\u00f3n porque no expone al feto a radiaci\u00f3n ionizante.
\nEl uso de la fenoxibenzamina durante el embarazo es inocuo, pero los bloqueadores adren\u00e9rgicos \u03b2 solo se deben administrar en caso necesario porque su uso se ha relacionado con una restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino.[9,10] A menudo es posible llevar a cabo la resecci\u00f3n del tumor de forma segura durante el segundo trimestre o se puede combinar la resecci\u00f3n con el parto mediante ces\u00e1rea en el caso de las pacientes que reciben el diagn\u00f3stico con el embarazo m\u00e1s avanzado.[2] En informes de casos, se documentaron resultados exitosos cuando, de forma infrecuente, se retras\u00f3 la resecci\u00f3n quir\u00fargica hasta muy poco despu\u00e9s del parto vaginal.[11] El tratamiento exitoso del feocromocitoma durante el embarazo depende de una vigilancia minuciosa y de la disponibilidad de un equipo de especialistas con experiencia.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLos res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
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\nCada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
\nLos cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.
\nEl revisor principal del sumario sobre Tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma es:
\nCualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.
\nAlgunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.
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\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/feocromocitoma/pro/tratamiento-feocromocitoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
\nLas im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.
\nSeg\u00fan la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como \u201cest\u00e1ndar\u201d o \u201cen evaluaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.
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