El timoma y el carcinoma t\u00edmico (en conjunto llamados tumores epiteliales de timo [TET]) son tumores relativamente infrecuentes que surgen en el timo. Aunque son infrecuentes, los TET son los tumores m\u00e1s comunes en el mediastino anterior de adultos. Los TET, en especial los timomas, exhiben caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas \u00fanicas que se relacionan con enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias. Estos tumores tienen la carga mutacional m\u00e1s baja de todos los tumores s\u00f3lidos en adultos; todos exhiben potencial maligno y pueden metastatizar. El comportamiento cl\u00ednico de los TET oscila desde un crecimiento relativamente lento hasta un tipo de gran malignidad, lo que implica una variedad de desenlaces cl\u00ednicos.
\nLa cirug\u00eda es el tratamiento principal, en especial, para la enfermedad en estadio temprano. La terapia multimodal, incluso la quimioterapia y la radioterapia, se usa para tratar la enfermedad local avanzada, y la terapia sist\u00e9mica solo se indica para los TET metast\u00e1sicos.[1]
\nLos TET son tumores relativamente raros que representan del 0,2 % al 1,5 % de todas las neoplasias malignas.[2] La incidencia general de timoma es de 0,13 casos por 100 000 a\u00f1os persona seg\u00fan los datos del National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program.[3] Los carcinomas t\u00edmicos representan alrededor del 20 % de todos los TET.[4] La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os para los pacientes con carcinoma localmente avanzado inoperable es del 36 %, y la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os para los pacientes con timoma y carcinoma t\u00edmico metast\u00e1sicos es del 24 %.[5]
\nLas enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias se relacionan con el timoma, pero casi nunca con los carcinomas t\u00edmicos.[6-9]
\nLa presencia de enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias en pacientes con timoma se relaciona con una selecci\u00f3n defectuosa negativa de c\u00e9lulas T autorreactivas. La disminuci\u00f3n en la expresi\u00f3n de AIRE, un gen regulador inmunitario, contribuye con este proceso.[10] La enfermedad paraneopl\u00e1sica relacionada con timoma tambi\u00e9n implica una alteraci\u00f3n en los subgrupos de c\u00e9lulas T en circulaci\u00f3n.[11,12] La anomal\u00eda principal de las c\u00e9lulas T quiz\u00e1s est\u00e9 relacionada con la adquisici\u00f3n de un fenotipo CD45RA+ en las c\u00e9lulas T CD4+ v\u00edrgenes durante la timopoyesis terminal intratumoral, seguida de expulsi\u00f3n de estas c\u00e9lulas T CD4+ hacia la circulaci\u00f3n.[13]
\nAdem\u00e1s de las imperfecciones en las c\u00e9lulas T, se ha observado linfopenia de c\u00e9lulas B y la presencia de anticuerpos contra citocinas en pacientes con inmunodeficiencia relacionada con un timoma, lo que conlleva aumento del riesgo de una infecci\u00f3n oportunista.[6,14,15]
\nLas enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias m\u00e1s comunes relacionadas con timoma son la miastenia grave, la hipogammaglobulinemia y la aplasia pura de gl\u00f3bulos rojos.
\nMuchas otras enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias de todos los sistemas org\u00e1nicos se relacionan con TET.[7,9]
\nLos pacientes con timoma y miastenia grave u otras enfermedades paraneopl\u00e1sicas por lo general reciben el diagn\u00f3stico de enfermedad en estadio temprano y es m\u00e1s probable que se sometan a extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa que aquellos sin enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias.[9,20] Es posible que la timectom\u00eda no mejore de manera significativa la evoluci\u00f3n de la enfermedad paraneopl\u00e1sica autoinmunitaria relacionada con un timoma en todos los casos.[21,22] La presencia de una enfermedad paraneopl\u00e1sica autoinmunitaria al parecer tampoco es un factor pron\u00f3stico independiente en los pacientes con TET.[9]
\nLa mayor\u00eda de los pacientes con timoma o carcinoma t\u00edmico son asintom\u00e1ticos en el momento del diagn\u00f3stico.[23] Cerca de un tercio de los pacientes exhiben s\u00edntomas causados por el tumor subyacente o por las enfermedades paraneopl\u00e1sicas autoinmunitarias relacionadas. Los signos y s\u00edntomas caracter\u00edsticos son tos, disnea, dolor tor\u00e1cico, ronquera, par\u00e1lisis del nervio fr\u00e9nico y signos indicativos de s\u00edndrome de la vena cava superior.[24]
\nLos TET se diferencian de varias neoplasias extrat\u00edmicas que se manifiestan como masas mediast\u00ednicas como las siguientes:[25,26]
\nLas afecciones t\u00edmicas no neopl\u00e1sicas que a veces tambi\u00e9n se manifiestan con masas mediast\u00ednicas son la hiperplasia t\u00edmica y los quistes t\u00edmicos.
\nEs posible que se usen las siguientes pruebas y procedimientos para el diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n del timoma y el carcinoma t\u00edmico:
\nLa apariencia del tumor en la TC quiz\u00e1s sea indicativa del tipo histol\u00f3gico del tumor.[25] En un estudio retrospectivo de 53 pacientes sometidos a timectom\u00eda por TET, la TC indic\u00f3 que la presencia de contornos homog\u00e9neos y una forma redondeada fueron m\u00e1s indicativos de timomas de tipo A, y los contornos irregulares fueron m\u00e1s indicativos de carcinomas t\u00edmicos. La calcificaci\u00f3n fue un indicador de timomas de tipo B. No obstante, en este estudio la TC result\u00f3 tener un valor limitado para diferenciar los timomas de tipo AB, B1, B2 y B3.[29]
El carcinoma t\u00edmico a veces metastatiza a los ganglios linf\u00e1ticos regionales, los huesos, el h\u00edgado o los pulmones. Por lo anterior, quiz\u00e1s se justifica la evaluaci\u00f3n de los sitios de met\u00e1stasis.
\nLa clasificaci\u00f3n patol\u00f3gica para los tumores de timo de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) y el estadio se correlacionan con el pron\u00f3stico.[25] El grado de invasi\u00f3n o el estadio tumoral por lo general se consideran los indicadores m\u00e1s importantes de la supervivencia general (SG).[27,35,36]
\nLa clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica del timoma no es suficiente para distinguir los timomas biol\u00f3gicamente poco activos de los timomas con comportamiento cl\u00ednico maligno. Aunque algunos tipos histol\u00f3gicos de timoma tienen m\u00e1s probabilidades de ser muy malignos desde el punto de vista cl\u00ednico, el resultado del tratamiento y la probabilidad de recidiva se correlacionan m\u00e1s con las propiedades invasivas o metastatizantes de las c\u00e9lulas tumorales.[25,35] Por lo tanto, algunos timomas que son relativamente benignos seg\u00fan los criterios histol\u00f3gicos quiz\u00e1s exhiban un comportamiento cl\u00ednico muy maligno. Es posible combinar evaluaciones independientes de la capacidad de invasi\u00f3n (usando criterios de estadificaci\u00f3n) y el tipo histol\u00f3gico del tumor para predecir la conducta cl\u00ednica de un timoma.
\nLa clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica de los timomas y el estadio quiz\u00e1s tengan importancia pron\u00f3stica independiente.[35,36] En algunas series se notific\u00f3 la importancia pron\u00f3stica de las clasificaciones de la OMS. En 2 an\u00e1lisis retrospectivos numerosos, uno de 100 casos de timoma y otro de 178 casos de timoma, se observ\u00f3 que la supervivencia sin enfermedad a 10 a\u00f1os es variable (consultar el Cuadro 1).[37,38] En estas series, el estadio y la extirpaci\u00f3n completa fueron factores pron\u00f3sticos independientes significativos. En otro an\u00e1lisis se inform\u00f3 de 273 pacientes con timoma tratados durante un periodo de 44 a\u00f1os. Consultar el Cuadro 1 para obtener las tasas de supervivencia a 20 a\u00f1os.[35]
\n| Estudio | \nSubtipo histol\u00f3gico | \n|||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| \n | A | \nAB | \nB1 | \nB2 | \nB3 | \nC | \n
| aSupervivencia sin enfermedad (SSE) a 10 a\u00f1os. | \n||||||
| bSSE a 20 a\u00f1os. | \n||||||
| [37] (N = 100)a | \n100 % | \n100 % | \n83 % | \n83 % | \n36 % | \n28 % | \n
| [38] (N = 178)a | \n95 % | \n90 % | \n85 % | \n71 % | \n40 % | \n\n |
| [35] (N = 273)b | \n100 % | \n87 % | \n91 % | \n59 % | \n36 % | \n\n |
Los carcinomas t\u00edmicos a menudo est\u00e1n en un estadio avanzado en el momento del diagn\u00f3stico.[39,40] Los carcinomas t\u00edmicos tienen una mayor propensi\u00f3n a la invasi\u00f3n capsular, las met\u00e1stasis y la recidiva que los timomas. Los pacientes con carcinoma t\u00edmico tienen una supervivencia m\u00e1s precaria que los pacientes con timoma (tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os, 30\u201350 %).[41] En un estudio retrospectivo de 40 pacientes con carcinoma t\u00edmico, las tasas de SG fueron del 38 % a los 5 a\u00f1os y del 28 % a los 10 a\u00f1os.[39] En otro estudio retrospectivo se evaluaron 43 casos de carcinoma t\u00edmico y se encontr\u00f3 que el pron\u00f3stico fue dependiente solo de la invasi\u00f3n tumoral de la arteria braquiocef\u00e1lica.[40]
\nEl timoma se relacion\u00f3 con un aumento del riesgo de segundas neoplasias malignas. Debido a este riesgo y a que el timoma puede recidivar despu\u00e9s de un intervalo prolongado, se debe considerar la vigilancia durante el resto de la vida.[22] La medici\u00f3n de la concentraci\u00f3n de interfer\u00f3n \u03b1 y anticuerpos contra la interleucina-2 ayuda a identificar a los pacientes con recidiva de timoma.[42]
\nEn un estudio de 849 casos desde 1973 hasta 1998, se encontr\u00f3 exceso de riesgo de linfoma no Hodgkin y sarcoma de tejido blando despu\u00e9s de un timoma.[43] El riesgo de segundas neoplasias malignas no se relacion\u00f3 con la timectom\u00eda, la radioterapia o los antecedentes de miastenia grave.[22,43,44]
\nLa clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica de los tumores epiteliales de timo (TET) se basa, en gran parte, en la tercera edici\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para los tumores de pulm\u00f3n, pleura, timo y coraz\u00f3n publicada en 2004. La cuarta edici\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de la OMS, publicada en 2015, contiene criterios diagn\u00f3sticos histol\u00f3gicos e inmunohistoqu\u00edmicos perfeccionados y es la clasificaci\u00f3n celular de mayor aceptaci\u00f3n para los TET.[1,2] Los timomas surgen del epitelio del timo y est\u00e1n compuestos por c\u00e9lulas epiteliales mezcladas con c\u00e9lulas T inmaduras en proporciones variables. Los carcinomas t\u00edmicos son tumores epiteliales con atipia citol\u00f3gica evidente sin caracter\u00edsticas organot\u00edpicas (es decir, t\u00edmicas).
\nEl componente epitelial de los timomas exhibe poca atipia evidente o no tiene atipia y conserva las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas espec\u00edficas del timo normal.[1] Hay un n\u00famero variable de linfocitos inmaduros no neopl\u00e1sicos seg\u00fan el tipo histol\u00f3gico del timoma.
\nEn los Cuadros 2, 3, 4, 5 y 6 se describen las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas, moleculares y cl\u00ednicas de los subtipos de timomas.
\n| SG = supervivencia general. | \n|
| Porcentaje del subtipo histol\u00f3gico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | \nAlrededor del 4\u20137 %. | \n
| Relacionado con miastenia grave.[3] | \nAlrededor del 17 %. | \n
| Caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas.[2] | \nFormado por c\u00e9lulas epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con escasez o ausencia de c\u00e9lulas T inmaduras (TdT+) en todo el tumor. | \n
| Caracter\u00edsticas moleculares.[5,6] | \nCuando se presentan anormalidades cromos\u00f3micas, a veces se correlacionan con una evoluci\u00f3n cl\u00ednica de gran malignidad; por ejemplo las siguientes: p\u00e9rdida del cromosoma 6q25, p\u00e9rdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), sobreexpresi\u00f3n de C19MC, variantes de GTF2I, variantes de HRAS (G13V) y aumento de miR-515. | \n
| Pron\u00f3stico y supervivencia.[3,4] | \nExcelente, con una tasa de SG a \u226515 a\u00f1os del 100 %. | \n
| SG = supervivencia general. | \n|
| Porcentaje del subtipo histol\u00f3gico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | \nAlrededor del 28\u201334 %. | \n
| Relacionado con miastenia grave.[3] | \nAlrededor del 16 %. | \n
| Caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas.[2] | \nFormado por c\u00e9lulas epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con abundancia de c\u00e9lulas T inmaduras (TdT+) focalmente o por todo el tumor. | \n
| Caracter\u00edsticas moleculares.[5,6] | \nIncluye la p\u00e9rdida del cromosoma 6q25, p\u00e9rdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), p\u00e9rdida del cromosoma 7p15, sobreexpresi\u00f3n de C19MC y variantes de GTF2I. | \n
| Pron\u00f3stico y supervivencia.[3,4] | \nBuena, tasa de SG \u226515 a\u00f1os de alrededor del 90 %. | \n
| SG = supervivencia general. | \n|
| Porcentaje del subtipo histol\u00f3gico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | \nAlrededor del 9\u201320 %. | \n
| Relacionado con miastenia grave.[3] | \nAlrededor del 57 %. | \n
| Caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas.[2] | \nLos tumores exhiben una arquitectura t\u00edmica y caracter\u00edsticas citol\u00f3gicas de abundancia de c\u00e9lulas T inmaduras, \u00e1reas de diferenciaci\u00f3n medular (islas medulares) y escasez de c\u00e9lulas epiteliales poligonales o dendr\u00edticas sin conglomerados (es decir, <3 c\u00e9lulas epiteliales contiguas). | \n
| Caracter\u00edsticas moleculares.[5] | \nIncluye la p\u00e9rdida de los cromosomas 1p, 2q, 3q, 6q. | \n
| Pron\u00f3stico y supervivencia.[3,4] | \nBuena, tasa de SG \u226520 a\u00f1os de alrededor del 90 %. | \n
| SG = supervivencia general. | \n|
| Porcentaje del subtipo histol\u00f3gico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | \nAlrededor del 20\u201336 %. | \n
| Relacionado con miastenia grave.[3] | \nAlrededor del 71 %. | \n
| Caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas.[2] | \nTumores compuestos por cantidades altas de c\u00e9lulas epiteliales dendr\u00edticas o poligonales aisladas o en conglomerados entremezcladas con abundantes c\u00e9lulas T inmaduras. | \n
| Caracter\u00edsticas moleculares.[5] | \nIncluye la p\u00e9rdida del cromosoma 6q25, p\u00e9rdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), ganancia del cromosoma 1q y variantes de KRAS (G12A). | \n
| Pron\u00f3stico y supervivencia.[3] | \nM\u00e1s precarios que para el timoma de los tipos A, AB y B1; la SG a 20 a\u00f1os (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor del 60 %. | \n
| SG = supervivencia general. | \n|
| Porcentaje del subtipo histol\u00f3gico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | \nAlrededor del 10\u201314 %. | \n
| Relacionado con miastenia grave.[3] | \nAlrededor del 46 %. | \n
| Caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas.[2] | \nCompuesto de manera predominante por capas de c\u00e9lulas epiteliales poligonales con atipia leve a moderada, escasez o ausencia de puentes intercelulares y escasez o ausencia de c\u00e9lulas T TdT+ entremezcladas. | \n
| Caracter\u00edsticas moleculares.[5] | \nIncluye la p\u00e9rdida del cromosoma 6q25, p\u00e9rdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), p\u00e9rdida del cromosoma 11q4, ganancia del cromosoma 1q, translocaci\u00f3n cromos\u00f3mica t(11;X), ganancia en el n\u00famero de copias de BCL2 (18q21.33), ganancia en el n\u00famero de copias de MCL1, p\u00e9rdida en el n\u00famero de copias de CDKN2A/B (9p21.3), variantes de BCOR y de PHF15. | \n
| Pron\u00f3stico y supervivencia.[3] | \nLa SG a 20 a\u00f1os (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor del 40 %. | \n
El carcinoma t\u00edmico es un TET que presenta una atipia citol\u00f3gica inequ\u00edvoca y un conjunto de caracter\u00edsticas citol\u00f3gicas que ya no son espec\u00edficas del timo, sino m\u00e1s bien similares a las caracter\u00edsticas citol\u00f3gicas que se observan en los carcinomas de otros \u00f3rganos. En contraste con los timomas de tipo A y B, los carcinomas t\u00edmicos carecen de linfocitos inmaduros. Todos los linfocitos est\u00e1n maduros y por lo general est\u00e1n mezclados con c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas.[1]
\nLas caracter\u00edsticas de los subtipos de carcinoma t\u00edmico se describen en el Cuadro 7.
\n| Subtipo | \nCaracter\u00edsticas | \n
|---|---|
| ACE = ant\u00edgeno carcinoembrionario; CK = citoqueratina; AME = ant\u00edgeno de membrana epitelial; PAS = \u00e1cido pery\u00f3dico de Schiff; FAP = fosfatasa alcalina placentaria. | \n|
| aAdaptaci\u00f3n de [7,8]. | \n|
| Carcinoma de c\u00e9lulas escamosas (CCE) | \nEs el subtipo m\u00e1s com\u00fan de carcinoma t\u00edmico, el CCE exhibe caracter\u00edsticas citol\u00f3gicas inequ\u00edvocas de atipia y se asemeja a los CCE que se originan en otros \u00f3rganos. No todos los casos presentan indicios claros de queratinizaci\u00f3n. Los CCE carecen de linfocitos T inmaduros. La mayor\u00eda de CCE en timo expresan CD5, CD70, CD117, FoxN1 y CD205. | \n
| Carcinoma basaloide | \nSe compone de l\u00f3bulos compactos de c\u00e9lulas tumorales que exhiben empalizada perif\u00e9rica y un patr\u00f3n de tinci\u00f3n en general basof\u00edlico causado por un cociente alto entre n\u00facleo y citoplasma. El carcinoma basaloide tiende a originarse en quistes t\u00edmicos multiloculares, expresan queratina y AME, a veces expresan CD5, pero no expresan S-100 ni marcadores neuroendocrinos. | \n
| Carcinoma de tipo linfoepitelioma | \nEl crecimiento sincitial de las c\u00e9lulas del carcinoma indiferenciado se acompa\u00f1a de infiltraci\u00f3n linfoplasmoc\u00edtica como en el carcinoma indiferenciado de v\u00edas respiratorias. El carcinoma de tipo linfoepitelioma a veces es positivo para el virus de Epstein-Barr. Los tumores exhiben una positividad fuerte para CK \u00e1cidas identificadas con AE1, y exhiben negatividad para CK b\u00e1sicas identificadas con AE3. El resultado tambi\u00e9n es negativo para CK7 y CK20. Es com\u00fan la expresi\u00f3n de BCL-2. Hay expresi\u00f3n focal de CD5 o no hay expresi\u00f3n. Las c\u00e9lulas linfoides son CD3+, CD5+, CD1a-, CD99- y hay c\u00e9lulas T TdT maduras. En el estroma hay una peque\u00f1a cantidad de c\u00e9lulas B CD20+. | \n
| Carcinoma t\u00edmico sarcomatoide | \nEl tumor se asemeja de manera total o parcial a uno de los tipos de sarcoma de tejido blando. El carcinoma sarcomatoide incluye el carcinoma de c\u00e9lulas fusiformes (es decir, transformaci\u00f3n maligna de un timoma de tipo A), la transformaci\u00f3n sarcomatoide de un carcinoma t\u00edmico previo y un carcinosarcoma verdadero con uno o m\u00e1s componentes heter\u00f3genos. | \n
| Carcinoma t\u00edmico de c\u00e9lulas claras | \nTipo de carcinoma t\u00edmico compuesto de manera predominante o exclusiva por c\u00e9lulas con citoplasma claro en el microscopio \u00f3ptico. Las c\u00e9lulas tumorales por lo general exhiben una positividad citoplasm\u00e1tica fuerte a PAS con diastasa l\u00e1bil. Los carcinomas de c\u00e9lulas claras son positivos para queratina. En 20 % de los casos expresan AME. En algunos casos expresan CD5. Son negativos para PLAP, vimentina, ACE y S-100. | \n
| Carcinoma t\u00edmico mucoepidermoide | \nEst\u00e1 compuesto de c\u00e9lulas escamosas, c\u00e9lulas productoras de moco y c\u00e9lulas de tipo intermedio; se parece al carcinoma mucoepidermoide de otros \u00f3rganos. Exhiben una translocaci\u00f3n del gen MAML2 que ayuda a diferenciarlo de otros carcinomas adenoescamosos y de los adenocarcinomas. | \n
| Adenocarcinoma t\u00edmico papilar | \nCrece de manera papilar. Desde el punto de vista histol\u00f3gico a veces cuenta con formaci\u00f3n de cuerpos de samoma lo que produce una marcada similitud con el carcinoma papilar de gl\u00e1ndula tiroidea. Se observa expresi\u00f3n variable de Leu M1 y BerEP4. A veces es positivo para ACE y CD5. No exhibe CD20, tiroglobulina, apoprote\u00edna del surfactante pulmonar ni calretinina. | \n
| Carcinoma t\u00edmico indiferenciado | \nTipo poco frecuente de carcinoma t\u00edmico que crece en forma s\u00f3lida e indiferenciada, pero no exhibe caracter\u00edsticas sarcomatoides (c\u00e9lulas fusiformes ni pleom\u00f3rficas). | \n
| Carcinoma con translocaci\u00f3n t(15;19) (carcinoma NUT) | \nCarcinoma de gran malignidad e infrecuente del que no se conoce su histiog\u00e9nesis. Se caracteriza por la presencia de c\u00e9lulas indiferenciadas de tama\u00f1o intermedio con intensa mitosis. Expresa marcadores pancitoquerat\u00ednicos. Hay positividad focal para vimentina, AME y ACE. Es negativo para CD30, CD45, PLAP, HMB45, S100 y marcadores neuroendocrinos. Se observa la translocaci\u00f3n t(15;19) que produce el oncog\u00e9n de fusi\u00f3n BRD4::NUT. Las pruebas inmunohistoqu\u00edmicas de NUT son muy sensibles y se debe considerar su uso en cualquier c\u00e1ncer indiferenciado, en especial si se observa diferenciaci\u00f3n escamosa focal. | \n
Los TET tienen la carga tumoral de mutaciones m\u00e1s baja de todos los tumores s\u00f3lidos en adultos. En los an\u00e1lisis de m\u00faltiples plataformas se revelaron cuatro subtipos moleculares que se relacionan con supervivencias espec\u00edficas y con los subtipos histol\u00f3gicos de la OMS. Se han observado variantes patog\u00e9nicas de HRAS, NRAS, TP53 y GTF2I. Las variantes susceptibles de terapia dirigida son infrecuentes. Tambi\u00e9n se ha identificado sobreexpresi\u00f3n tumoral de autoant\u00edgenos musculares y aumento de la aneuploid\u00eda, lo que establece un v\u00ednculo molecular entre el timoma y la miastenia grave.[6]
\nLa evaluaci\u00f3n del grado de invasi\u00f3n del timoma implica el uso de criterios de estadificaci\u00f3n que indican la presencia y grado de invasi\u00f3n contigua, la presencia de implantes tumorales, y de compromiso ganglionar o met\u00e1stasis a distancia, con independencia del tipo histol\u00f3gico. El sistema de estadificaci\u00f3n m\u00e1s utilizado lo propuso Masaoka en 1981 y lo modific\u00f3 Koga en 1994. El International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) recomienda este sistema modificado (consultar el Cuadro 8).[1,2] Para establecer congruencia en la estadificaci\u00f3n de los tumores epiteliales de timo (TET), el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC) adoptaron un nuevo sistema de clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis) formulado por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) y el ITMIG.[3-5]
\n| Estadio | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|
| a [2] | \n|
| I | \nVista macrosc\u00f3pica: completamente encapsulado; vista microsc\u00f3pica: sin invasi\u00f3n capsular. | \n
| II | \nInvasi\u00f3n macrosc\u00f3pica en el tejido adiposo circundante o la pleura mediast\u00ednica; invasi\u00f3n microsc\u00f3pica en la c\u00e1psula. | \n
| III | \nInvasi\u00f3n macrosc\u00f3pica en los \u00f3rganos vecinos (pericardio, pulmones y grandes vasos). | \n
| IVa | \nDiseminaci\u00f3n pleural o peric\u00e1rdica. | \n
| IVb | \nMet\u00e1stasis linf\u00f3genas o hemat\u00f3genas. | \n
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
\n| Estadio | \nTb,cNbM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423\u20139. | \n||
| Las explicaciones de los super\u00edndices b y c est\u00e1n al final del Cuadro 12. | \n||
| \n | ||
| I | \nT1a,b, N0, M0 | \nT1 = tumor encapsulado o con extensi\u00f3n a la grasa mediast\u00ednica; es posible que comprometa la pleura mediast\u00ednica. | \n
| \u2013T1a = tumor sin compromiso de la pleura mediast\u00ednica. | \n||
| \u2013T1b = tumor con invasi\u00f3n directa a la pleura mediast\u00ednica. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n
| Estadio | \nTb,cNbM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423\u20139. | \n||
| Las explicaciones de los super\u00edndices b y c est\u00e1n al final del Cuadro 12. | \n||
| \n | ||
| II | \nT2, N0, M0 | \nT2 = tumor con invasi\u00f3n directa al pericardio (parcial o de todo el espesor). | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n
| Estadio | \nTb,cNbM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423\u20139. | \n||
| Las explicaciones de los super\u00edndices b y c est\u00e1n al final del Cuadro 12. | \n||
| \n | ||
| IIIA | \nT3, N0, M0 | \nT3 = tumor con invasi\u00f3n directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulm\u00f3n, vena braquiocef\u00e1lica, vena cava superior, nervio fr\u00e9nico, pared tor\u00e1cica o arterias o venas pulmonares extraperic\u00e1rdicas. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n||
| IIIB | \nT4, N0, M0 | \nT4 = tumor con invasi\u00f3n en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intraperic\u00e1rdica, miocardio, tr\u00e1quea y es\u00f3fago. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n
| Estadio | \nTb,cNbM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423\u20139. | \n||
| bSi es posible se debe confirmar el compromiso mediante examen microsc\u00f3pico para la estadificaci\u00f3n patol\u00f3gica. | \n||
| cLas categor\u00edas T se definen seg\u00fan los grados de invasi\u00f3n; ellas son un reflejo del grado m\u00e1s alto de invasi\u00f3n sin importar la cantidad de otras estructuras (grado m\u00e1s bajo) que presentan invasi\u00f3n. T1, estructuras de grado 1: timo, grasa mediast\u00ednica anterior, pleura mediast\u00ednica; T2, estructura de grado 2: pericardio; T3, estructuras de grado 3: pulm\u00f3n, vena braquiocef\u00e1lica, vena cava superior, nervio fr\u00e9nico, pared tor\u00e1cica, vasos del hilio pulmonar; T4, estructuras de grado 4: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intraperic\u00e1rdica, miocardio, tr\u00e1quea y es\u00f3fago. | \n||
| IVA | \nCualquier T, N1, M0 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T0 = sin indicios de tumor primario. | \n||
| T1 = tumor encapsulado o con extensi\u00f3n a la grasa mediast\u00ednica; es posible que comprometa la pleura mediast\u00ednica. | \n||
| \u2013T1a = tumor sin compromiso de la pleura mediast\u00ednica. | \n||
| \u2013T1b = tumor con invasi\u00f3n directa a la pleura mediast\u00ednica. | \n||
| T2 = tumor con invasi\u00f3n directa al pericardio (parcial o de todo el espesor). | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulm\u00f3n, vena braquiocef\u00e1lica, vena cava superior, nervio fr\u00e9nico, pared tor\u00e1cica o arterias o venas pulmonares extraperic\u00e1rdicas. | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intraperic\u00e1rdica, miocardio, tr\u00e1quea y es\u00f3fago. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos anteriores (pret\u00edmicos). | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n||
| Cualquier T, N0, 1, M1a | \nCualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. | \n|
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos anteriores (pret\u00edmicos). | \n||
| M1a = uno o m\u00e1s n\u00f3dulos pleurales o peric\u00e1rdicos separados. | \n||
| IVB | \nCualquier T, N2, M0, M1a | \nCualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. | \n
| N2 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos intrator\u00e1cicos profundos o cervicales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis pleurales, peric\u00e1rdicas ni a distancia. | \n||
| M1a = uno o m\u00e1s n\u00f3dulos pleurales o peric\u00e1rdicos separados. | \n||
| Cualquier T, cualquier N, M1b | \nCualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. | \n|
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos anteriores (pret\u00edmicos). | \n||
| N2 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos intrator\u00e1cicos profundos o cervicales. | \n||
| M1b = n\u00f3dulo pulmonar intraparenquimatoso o met\u00e1stasis en \u00f3rganos a distancia. | \n
Cuando el sistema de estadificaci\u00f3n de Masaoka se us\u00f3 en una serie de 85 pacientes con timoma tratados quir\u00fargicamente se confirm\u00f3 su utilidad para determinar el pron\u00f3stico, con tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os del 96 % para la enfermedad en estadio I, del 86 % para la enfermedad en estadio II, del 69 % para la enfermedad en estadio III y del50 % para la enfermedad en estadio IV.[1] En un estudio retrospectivo amplio de 273 pacientes con timoma, se notificaron tasas de supervivencia a 20 a\u00f1os (definida como ausencia de muerte por tumor) de acuerdo con el sistema de estadificaci\u00f3n de Masaoka del 89 % para la enfermedad en estadio I, del 91 % para la enfermedad en estadio II, del 49 % para la enfermedad en estadio III y del 0 % para la enfermedad en estadio IV.[6]
\nEl sistema de estadificaci\u00f3n TNM, que se puede usar para timoma y carcinoma t\u00edmico, se formul\u00f3 a partir de una base de datos mundial grande de m\u00e1s de 10 000 personas, en lugar de las series m\u00e1s peque\u00f1as de menos de 100 pacientes que se usaron para formular los sistemas de estadificaci\u00f3n m\u00e1s antiguos. El sistema TNM tambi\u00e9n se benefici\u00f3 de un an\u00e1lisis estad\u00edstico estricto de un gran conjunto de datos y de la contribuci\u00f3n de un grupo multidisciplinario de expertos. La tasa de recidiva de la enfermedad fue del 5 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, del 18 % para la enfermedad en estadio II, del 32 % para la enfermedad en estadio III, del 59 % para la enfermedad en estadio IVA, y del 49 % para la enfermedad en estadio IVB. La tasa de mortalidad fue del 7 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, del 16 % para la enfermedad en estadio II, del 18 % para la enfermedad en estadio III, del 30 % para la enfermedad en estadio IVA, y del 33 % para la enfermedad en estadio IVB.[5]
\nEl tratamiento primario para los pacientes con timoma y carcinoma t\u00edmico es la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica, si es posible, con resecci\u00f3n en bloque de los tumores invasivos.[1-3] De acuerdo con el estadio tumoral, es posible usar opciones de tratamiento multimodal (que incluyen el uso de radioterapia y quimioterapia con o sin cirug\u00eda).[4,5] Todav\u00eda se desconoce la estrategia \u00f3ptima para la terapia de inducci\u00f3n, que reduzca al m\u00ednimo la morbimortalidad quir\u00fargica, y optimice las tasas de resecabilidad, y en \u00faltima instancia, la supervivencia. Se public\u00f3 una revisi\u00f3n del tratamiento de los tumores epiteliales de timo.[1]
\n| Estadio | \nOpciones de tratamiento | \n
|---|---|
| Timoma en estadios I y II | \nCirug\u00eda | \n
| Cirug\u00eda con radioterapia posoperatoria o sin esta | \n|
| Timoma en estadios III y IV (operable) | \nCirug\u00eda seguida de radioterapia | \n
| Quimioterapia de inducci\u00f3n seguida de cirug\u00eda y radioterapia | \n|
| Timoma en estadios III y IV (inoperable) | \nQuimioterapia | \n
| Quimioterapia seguida de radioterapia | \n|
| Quimioterapia seguida de cirug\u00eda (si es operable) y radioterapia | \n|
| Carcinoma t\u00edmico (operable) | \nCirug\u00eda (resecci\u00f3n en bloque) seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia posoperatoria o sin esta. | \n
| Carcinoma t\u00edmico (inoperable) | \nQuimioterapia | \n
| Quimiorradioterapia | \n|
| Quimioterapia seguida de cirug\u00eda (si es operable) y radioterapia | \n|
| Timoma y carcinoma t\u00edmico recidivantes | \nQuimioterapia | \n
| Terapias biol\u00f3gicas | \n|
| Cirug\u00eda o radioterapia en casos seleccionados cuidadosamente | \n|
| Pembrolizumab (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica) | \n
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la poblaci\u00f3n tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la funci\u00f3n de la prote\u00edna DPD y la acumulaci\u00f3n de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[6,7] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quiz\u00e1s presenten efectos t\u00f3xicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos cl\u00ednicos.[6-8] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % seg\u00fan el genotipo DPYD del paciente y el n\u00famero de alelos funcionales de DPYD.[9-11] Las pruebas gen\u00e9ticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro var\u00eda debido a la falta de directrices nacionales.[12] Adem\u00e1s, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no ser\u00eda aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluaci\u00f3n adicional.[13]
\nPara los pacientes que presentan una masa mediast\u00ednica muy sugestiva de un tumor epitelial de timo (TET) en estadio temprano que potencialmente es resecable, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es el tratamiento inicial preferido.[1] En estos casos, la resecci\u00f3n quir\u00fargica sirve como procedimiento diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico. La resecci\u00f3n completa del tumor se logra en casi todos los pacientes con TET en estadio I y estadio II.
\nLa radioterapia posoperatoria (RTPO) se relaciona con beneficio de supervivencia y por lo general se recomienda para los pacientes con enfermedad en estadios II o III.[2] A los pacientes con enfermedad en estadio IVA por lo general se les ofrece terapia multimodal compuesta de quimioterapia de inducci\u00f3n seguida de cirug\u00eda (si la enfermedad es resecable) y RTPO.[3-6] Los pacientes con enfermedad en estadio IVB se tratan con quimioterapia definitiva.[7-9,9,10] La cirug\u00eda y la radioterapia por lo general no tienen una funci\u00f3n en el tratamiento primario de la enfermedad avanzada.
\nLas opciones de tratamiento del timoma en estadio I y estadio II (operable) son las siguientes:
\nSe obtiene una excelente supervivencia a largo plazo despu\u00e9s de una extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa en pacientes con un timoma en estadio patol\u00f3gico I. Pareciera que no se obtiene beneficio de la radioterapia adyuvante despu\u00e9s de una resecci\u00f3n completa de tumores encapsulados no invasivos.[1,11]
\nPara los pacientes con timomas en estadio II con invasi\u00f3n capsular demostrada en el examen patol\u00f3gico, la radioterapia adyuvante despu\u00e9s de la escisi\u00f3n quir\u00fargica completa se ha considerado el tratamiento est\u00e1ndar pese a la falta de ensayos cl\u00ednicos prospectivos sobre este tema.[12,13] En la mayor\u00eda de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento est\u00e1ndar (1,8\u20132,0 Gy por fracci\u00f3n).
\nSe deben estudiar m\u00e1s a fondo la funci\u00f3n y los riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes con timomas en estadio II completamente resecados. Con el fin de evitar la posible morbilidad y los costos relacionados con la radiaci\u00f3n tor\u00e1cica, se puede reservar la radioterapia postoperatoria (RTPO) para los pacientes en estadio II cuyos \u00f3rganos adyacentes est\u00e1n a pocos mil\u00edmetros o se incluyen en el margen quir\u00fargico (m\u00e1rgenes quir\u00fargicos positivos o estrechos), de acuerdo con lo determinado en los hallazgos patol\u00f3gicos e intraoperatorios.
\nEvidencia (cirug\u00eda seguida de PORT):
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLas mejoras en las t\u00e9cnicas de im\u00e1genes se traducen en una estadificaci\u00f3n m\u00e1s exacta de los TET. Sin embargo, en ocasiones, es posible que el timoma en estadio III sea dif\u00edcil de identificar antes de la cirug\u00eda, y la invasi\u00f3n a las estructuras adyacentes quiz\u00e1s se identifique solo durante el procedimiento quir\u00fargico.
\nLa resecci\u00f3n quir\u00fargica con intenci\u00f3n curativa se debe sopesar para todos los pacientes en quienes se considere el diagn\u00f3stico de timoma en estadio III despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica inicial. Se ofrece RTPO a todos los pacientes sin importar el estado de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos porque se relaciona con una supervivencia general (SG) m\u00e1s prolongada.[2]
\nEl tratamiento de modalidad combinada que abarque inducci\u00f3n con quimioterapia seguida de cirug\u00eda y radioterapia se debe considerar para todos los pacientes con timoma en estadio III irresecable. No se ha definido la estrategia \u00f3ptima para el tratamiento de inducci\u00f3n que permita optimizar las tasas de resecabilidad, y en \u00faltima instancia, la supervivencia. No obstante, un r\u00e9gimen de quimioterapia de inducci\u00f3n de uso frecuente comprende combinaciones de cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida, o cisplatino y etop\u00f3sido. Las tasas de respuesta a la quimioterapia de inducci\u00f3n oscilan del 79 % al 100 %, y las tasas de resecabilidad posteriores oscilan del 36 % al 69 %.[3-7,22-25]
\nLas opciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable son las siguientes:
\nEvidencia (tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable):
\nLas opciones de tratamiento de los pacientes con timoma en estadios III y IV inoperables son las siguientes:
\nLa funci\u00f3n de la citorreducci\u00f3n quir\u00fargica para los pacientes de enfermedad en estadios III o IVA es pol\u00e9mica. La informaci\u00f3n de fase II indica que se puede obtener una supervivencia prolongada con quimioterapia y radioterapia solas en muchos pacientes que presentan un timoma local avanzado o incluso metast\u00e1sico.[24] La utilidad de la cirug\u00eda es cuestionable cuando no se puede obtener una extirpaci\u00f3n que por lo menos llegue a ser casi completa.
\nEvidencia (tratamiento del timoma en estadios III y IV inoperable):
\nEl carcinoma t\u00edmico es poco frecuente y el tratamiento \u00f3ptimo permanece indefinido. Para los pacientes con enfermedad resecable bien definida, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es a menudo la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica inicial. Para pacientes con lesiones cl\u00ednicamente dudosas o directamente irresecables, se han usado la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), la radioterapia tor\u00e1cica o ambas.[1] Los pacientes que presentan enfermedad local avanzada se eval\u00faan con cuidado y se someten a terapia multimodal. En general, los pacientes con estado funcional precario y alto riesgo operatorio no son aptos para estos tratamientos intensivos. Los pacientes con enfermedad metast\u00e1sica a veces responden a la quimioterapia combinada.
\nLas opciones de tratamiento de los pacientes con carcinoma t\u00edmico operable son las siguientes:[2]
\nLas opciones de tratamiento para los pacientes con carcinoma t\u00edmico inoperable (estadio III y estadio IV con obstrucci\u00f3n de la vena cava, compromiso pleural, implantes peric\u00e1rdicos, etc.) incluyen los siguientes procedimientos:
\nEn la mayor\u00eda de los estudios publicados, despu\u00e9s de la cirug\u00eda se administr\u00f3 radioterapia adyuvante.[3,4] No se ha identificado el intervalo de la dosis de prescripci\u00f3n. En la mayor\u00eda de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento est\u00e1ndar (1,8\u20132,0 Gy por fracci\u00f3n).
\nEvidencia (cirug\u00eda seguida de RTPO con quimioterapia posoperatoria o sin esta):
\nLos resultados de estos estudios ponen en entredicho el pensamiento tradicional sobre la eficacia de un abordaje multimodal intensivo que incluya citorreducci\u00f3n, radioterapia y quimioterapia a base de cisplatino.[6-8] En otros estudios se respalda la adici\u00f3n de radioterapia adyuvante y quimioterapia, por lo tanto est\u00e1 por determinarse los reg\u00edmenes de tratamiento \u00f3ptimos.
\nLa quimioterapia es la modalidad de tratamiento principal para los pacientes con carcinoma t\u00edmico localmente avanzados. La mayor\u00eda de los reg\u00edmenes usados son similares a los que se usan para tratar el timoma e incluyen un derivado del platino con o sin antraciclina (PAC [cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida], VIP [etop\u00f3sido, ifosfamida y cisplatino], ADOC [doxorrubicina, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida], cisplatino y etop\u00f3sido, carboplatino y paclitaxel).[1,9-14]
\nEvidencia (quimioterapia):
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLas opciones de tratamiento para los pacientes con timoma y carcinoma t\u00edmico recidivantes son las siguientes:
\nEn varios estudios se demostr\u00f3 que ciertos medicamentos de quimioterapia en monoterapia o terapia combinada inducen respuestas tumorales. Estos medicamentos son pemetrexed, gemcitabina, taxanos, capecitabina y fluorouracilo con etop\u00f3sido. En general, las tasas m\u00e1s altas de respuesta se notificaron con las combinaciones; sin embargo, no se han realizado ensayos aleatorizados. En la mayor\u00eda de los casos de enfermedad recidivante inoperable, se prefiere la terapia sist\u00e9mica con un solo f\u00e1rmaco. La quimioterapia combinada se considera en algunos pacientes con buena respuesta previa, un intervalo sin recidiva largo, buen estado funcional y que, de recibir un r\u00e9gimen con antraciclina, no hayan recibido antes dosis acumuladas altas que pudieran socavar la inocuidad, en especial por toxicidad card\u00edaca.[1]
\nEvidencia (quimioterapia en monoterapia):
\nEvidencia (quimioterapia combinada):
\nLa octreotida con prednisona o sin esta a veces induce respuestas en pacientes con un timoma con resultado positivo en la gammagraf\u00eda con octreotida. Tambi\u00e9n se han notificado tasas de respuesta objetiva con sunitinib y ever\u00f3limus en pacientes con TET recidivantes.
\nEvidencia (octreotida con prednisona o sin esta):
\nEvidencia (sunitinib):
\nEvidencia (ever\u00f3limus):
\nEl lenvatinib es un inhibidor de multicinasa, que se administra de forma oral, dirigido a los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular, el receptor \u03b1 del factor de crecimiento derivado de plaquetas, los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos, el c-KIT y el protooncog\u00e9n RET.
\nEvidencia (lenvatinib):
\nEs posible repetir la resecci\u00f3n quir\u00fargica, en especial para las recidiva locales y, en algunos casos, implantes pleurales y peric\u00e1rdicos. Los pacientes con timomas recidivantes sometidos a una nueva resecci\u00f3n de la enfermedad recidivante a veces obtienen una supervivencia prolongada si se logra una resecci\u00f3n completa.[9] Sin embargo, solo una minor\u00eda de los pacientes son aptos para la resecci\u00f3n.
\nEvidencia (cirug\u00eda):
\nCabe destacar que algunos de los pacientes de estas series recibieron quimioterapia o radioterapia adem\u00e1s de la cirug\u00eda.
\nLa radioterapia posoperatoria se ha usado para pacientes con resecciones incompletas y para algunos pacientes despu\u00e9s de una resecci\u00f3n completa de un timoma recidivante.[9] La radioterapia tambi\u00e9n est\u00e1 indicada para la paliaci\u00f3n de los s\u00edntomas como dolor por invasi\u00f3n de la pared tor\u00e1cica y s\u00edndrome de la vena cava superior.
\nEl pembrolizumab (un anticuerpo anti-ligando 1 de muerte programada) se ha evaluado en pacientes con TET recidivantes. La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario est\u00e1 en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y se debe usar en el entorno de un ensayo cl\u00ednico.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLos res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
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\nEl Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacci\u00f3n y actualizaci\u00f3n de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisi\u00f3n independiente de la bibliograf\u00eda m\u00e9dica y no representa las pol\u00edticas del NCI ni de los NIH. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las pol\u00edticas relativas a los res\u00famenes y la funci\u00f3n de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualizaci\u00f3n, consultar Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ e Informaci\u00f3n del PDQ\u00ae sobre el c\u00e1ncer dirigida a profesionales de la salud.
\nEste resumen de informaci\u00f3n del PDQ sobre el c\u00e1ncer dirigido a profesionales de la salud proporciona informaci\u00f3n integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del timoma y carcinoma t\u00edmico en adultos. El objetivo es servir como fuente de informaci\u00f3n y ayuda para los profesionales cl\u00ednicos durante la atenci\u00f3n de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atenci\u00f3n sanitaria.
\nEl consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), revisa este resumen de manera peri\u00f3dica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica independiente y no constituye una declaraci\u00f3n de pol\u00edtica del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
\nCada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
\nLos cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.
\nLos revisores principales del sumario sobre Tratamiento del timoma y carcinoma t\u00edmico son:
\nCualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.
\nAlgunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.
\nPDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podr\u00e1 identificar como un resumen de informaci\u00f3n sobre c\u00e1ncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera peri\u00f3dica. Por otra parte, se permitir\u00e1 que un autor escriba una oraci\u00f3n como \u201cEn el resumen del PDQ del NCI de informaci\u00f3n sobre la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]\u201d.
\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma t\u00edmico. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cancer-timo/pro/tratamiento-timoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
\nLas im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.
\nSeg\u00fan la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como \u201cest\u00e1ndar\u201d o \u201cen evaluaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.
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