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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (PDQ\u00ae)\u2013Versi\u00f3n para profesionales de salud

Informaci\u00f3n general sobre el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

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\n Vaya a la versi\u00f3n para pacientes \n

La mediana de edad en el momento del diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es de 67 a\u00f1os.[1] El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata se puede curar cuando est\u00e1 localizado y, con frecuencia, responde al tratamiento cuando est\u00e1 diseminado. La tasa de crecimiento tumoral oscila de muy lento a moderadamente r\u00e1pido y, algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso despu\u00e9s de que se presentan met\u00e1stasis en sitios distantes, como los huesos. En los Estados Unidos, la tasa de supervivencia relativa a 5 a\u00f1os para los hombres con un diagn\u00f3stico entre 2014 y 2020 de enfermedad local o regional super\u00f3 el 99 % y en el caso de enfermedad a distancia, la tasa fue del 37 %; cuando se combinaron todos los estadios, la tasa fue del 97 %.[2] El abordaje de tratamiento depende de la edad y de los problemas m\u00e9dicos concomitantes. Se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento para seleccionar el tratamiento apropiado.

Muchos pacientes (en especial, aquellos con tumores localizados) mueren debido a otras enfermedades sin sufrir ninguna discapacidad por el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, incluso cuando se utiliza un tratamiento conservador sin intenci\u00f3n curativa.[3,4] En parte, es posible que estos desenlaces favorables sean consecuencia del uso generalizado de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA), que permiten identificar a pacientes que tienen tumores asintom\u00e1ticos con una probabilidad baja o nula de causar la muerte.[5] Seg\u00fan las series de autopsias de hombres que mueren por causas no relacionadas con el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, se estima que la prevalencia de tumores de escasa malignidad cl\u00ednica oscila entre el 30 % y el 70 % en hombres mayores de 60 a\u00f1os.[6,7]

Dado que los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico han cambiado con el tiempo, cualquier an\u00e1lisis de la supervivencia despu\u00e9s del tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y los an\u00e1lisis comparativos de las diversas estrategias de tratamiento se complican ya que se comprueba un aumento creciente en el diagn\u00f3stico de tumores no mortales. En las comparaciones no aleatorizadas de tratamientos hay confusi\u00f3n que no solo se debe a los factores relacionados con la selecci\u00f3n de los pacientes, sino tambi\u00e9n a las tendencias temporales.

Por ejemplo, en un estudio poblacional en Suecia, se observ\u00f3 que desde 1960 hasta finales de la d\u00e9cada de 1980 (antes del uso de la prueba de PSA como examen de detecci\u00f3n), las tasas de supervivencia relativa a largo plazo despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata mejoraron bastante a medida que se incorporaron m\u00e9todos diagn\u00f3sticos m\u00e1s sensibles. Esto tuvo lugar pese al uso de conducta expectante, vigilancia activa o un tratamiento paliativo con hormonas como las estrategias de tratamiento m\u00e1s comunes para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado durante toda esta \u00e9poca (en Suecia se realizaron <150 prostatectom\u00edas radicales por a\u00f1o durante finales de la d\u00e9cada de 1980). Los investigadores calcularon que, si todos los c\u00e1nceres de pr\u00f3stata diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron mortales, entonces por lo menos el 33 % de los c\u00e1nceres diagnosticados entre 1980 y 1984 no lo fueron.[8][Nivel de evidencia C1] Con el advenimiento de las pruebas del PSA como el m\u00e9todo de detecci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en los Estados Unidos, aument\u00f3 a\u00fan m\u00e1s la capacidad de diagnosticar c\u00e1nceres de pr\u00f3stata no mortales.

Otro aspecto que dificulta la comparaci\u00f3n de resultados entre series no simult\u00e1neas de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[9] Este fen\u00f3meno genera un artefacto estad\u00edstico que conlleva un sentido falso de logro terap\u00e9utico y a veces conduce a un tratamiento m\u00e1s intensivo.

Hay controversias sobre la utilidad de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n, la forma m\u00e1s apropiada para evaluar el estadio y el tratamiento \u00f3ptimo para cada estadio de la enfermedad.[10-13,13,14]

Incidencia y mortalidad

N\u00famero estimado de casos nuevos y defunciones por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en los Estados Unidos para 2025:[1,2]

Casos nuevos: 313 780.
Defunciones: 35 770.

Caracter\u00edsticas anat\u00f3micas

\"Anatom\u00eda — \n Figura 1. Caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del aparato reproductor y el aparato urinario en el hombre. \n

Ex\u00e1menes de detecci\u00f3n

El tema relacionado con la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es objeto de pol\u00e9mica. En los Estados Unidos, la mayor\u00eda de los c\u00e1nceres de pr\u00f3stata se diagnostican a partir de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n, ya sea una prueba de PSA en la sangre o, con menos frecuencia, un examen digital del recto. Los resultados de los ensayos aleatorizados de este tipo son contradictorios.[15-17] En las revisiones sistem\u00e1ticas de la bibliograf\u00eda y en los metan\u00e1lisis no se notific\u00f3 evidencia clara de que los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata disminuyan el riesgo de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata o que sus beneficios sobrepasen los perjuicios.[18,19]

Para obtener un resumen detallado de la evidencia sobre los beneficios y perjuicios de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, consultar Ex\u00e1menes de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas

M\u00e1s del 95 % de los c\u00e1nceres de pr\u00f3stata primarios son adenocarcinomas. Con frecuencia, los adenocarcinomas de pr\u00f3stata son multifocales y heterog\u00e9neos en sus modelos de diferenciaci\u00f3n. La neoplasia prost\u00e1tica intraepitelial (NPI) es la presencia de c\u00e9lulas epiteliales at\u00edpicas no invasivas dentro de acinos de apariencia benigna y a menudo se presenta de manera simult\u00e1nea con un adenocarcinoma de pr\u00f3stata. La NPI se subdivide en grado bajo y grado alto. La NPI de grado alto a veces es precursora de un adenocarcinoma.[20]

El resto de los casos corresponden a varios tumores raros, como los siguientes:

Tumores de c\u00e9lulas peque\u00f1as.
Carcinomas acinares intralobulares.
Carcinomas ductales.
Carcinomas de c\u00e9lulas claras.
Carcinomas mucinosos.[21]

Puntaje de Gleason

El grado histol\u00f3gico de los adenocarcinomas de pr\u00f3stata por lo general se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de puntaje de Gleason, que proporciona un complemento \u00fatil, aunque impreciso, a la estadificaci\u00f3n tumoral para establecer el pron\u00f3stico.[21] El puntaje de Gleason se calcula seg\u00fan los grados histol\u00f3gicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje cl\u00e1sico es la suma de los dos grados de los patrones m\u00e1s prevalentes, que resulta en un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay evidencia de que el componente menos diferenciado de la muestra a veces proporciona informaci\u00f3n pron\u00f3stica independiente, el puntaje a menudo se registra con sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).[22]

Hay indicios de que, con el tiempo, hubo una tendencia entre los pat\u00f3logos de asignar puntajes de Gleason m\u00e1s altos a los mismos patrones histol\u00f3gicos, un fen\u00f3meno que a veces se conoce como inflaci\u00f3n del grado.[23,24] Este fen\u00f3meno complica las comparaciones de desenlaces entre las series de pacientes actuales e hist\u00f3ricas. Por ejemplo, las biopsias de pr\u00f3stata de una cohorte poblacional de 1858 hombres que recibieron un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata entre 1990 y 1992, se volvieron a interpretar entre 2002 y 2004.[23,24] Los valores contempor\u00e1neos del puntaje de Gleason fueron, en promedio, 0,85 puntos m\u00e1s altos (intervalo de confianza 95 %, 0,79\u20130,91; P < 0,001) que los valores otorgados a las mismas preparaciones microsc\u00f3picas 10 a\u00f1os antes. Como resultado, en estos hombres las tasas de mortalidad por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata estandarizadas de acuerdo con el puntaje de Gleason mejoraron de manera artificial de 2,08 a 1,50 muertes por 100 a\u00f1os-persona (una disminuci\u00f3n del 28 %), aunque los desenlaces generales no cambiaron.

Marcadores moleculares

Varios marcadores tumorales se relacionan con el desenlace de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, entre estos, los siguientes:[20,21]

Marcadores de apoptosis, como Bcl-2 y Bax.
Marcadores de tasa de proliferaci\u00f3n, como Ki67.
Variante o expresi\u00f3n de TP53.
p27.
E-caderina.
Densidad microvascular.
Ploid\u00eda de ADN.
p16.
Hipermetilaci\u00f3n y p\u00e9rdidas al\u00e9licas del gen PTEN.

Sin embargo, ninguno de estos marcadores se valid\u00f3 de modo prospectivo y no forman parte del tratamiento habitual de los pacientes.

Cuadro cl\u00ednico inicial

En los Estados Unidos, la mayor\u00eda de los c\u00e1nceres de pr\u00f3stata se diagnostican mediante ex\u00e1menes de detecci\u00f3n; en consecuencia, los s\u00edntomas de c\u00e1ncer son infrecuentes en el momento del diagn\u00f3stico.[21] No obstante, el crecimiento local del tumor a veces produce s\u00edntomas de obstrucci\u00f3n urinaria como los siguientes:

Disminuci\u00f3n del chorro miccional.
Urgencia miccional.
Retardo miccional.
Nicturia.
Vaciado vesical incompleto.

Estos s\u00edntomas son inespec\u00edficos y m\u00e1s indicativos de hiperplasia prost\u00e1tica benigna que de c\u00e1ncer.

El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tambi\u00e9n se manifiesta con s\u00edntomas de met\u00e1stasis, como dolor \u00f3seo, fracturas patol\u00f3gicas o s\u00edntomas de compromiso de la m\u00e9dula \u00f3sea; sin embargo, esto es muy infrecuente en vista de la amplia disponibilidad de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n en la actualidad.

Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica

La biopsia con aguja es el m\u00e9todo m\u00e1s com\u00fan para diagnosticar el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. En la actualidad, la mayor\u00eda de los ur\u00f3logos hacen la biopsia transrectal con una pistola para biopsias y gu\u00eda ecogr\u00e1fica. Con menor frecuencia, se usa un abordaje transperineal guiado por ecograf\u00eda en los pacientes que tienen un riesgo alto de complicaciones con el abordaje transrectal.[25] Con los a\u00f1os, surgi\u00f3 la tendencia a tomar 8, 10 o m\u00e1s muestras de biopsia en varias \u00e1reas de la pr\u00f3stata de manera simult\u00e1nea; esto aument\u00f3 la capacidad para detectar un c\u00e1ncer despu\u00e9s de obtener concentraciones elevadas en una prueba de PSA en sangre.[21]

El uso de la biopsia guiada con IRM en la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica inicial para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tambi\u00e9n est\u00e1 en evaluaci\u00f3n, ya sea como sustituto o complemento de las biopsias con aguja sistem\u00e1ticas est\u00e1ndar. En esencia, radi\u00f3logos de IRM y ur\u00f3logos expertos que trabajan en centros de referencia notificaron estos datos y la posibilidad de generalizaci\u00f3n de los desenlaces es incierta. En un ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado de 500 pacientes, se demostr\u00f3 que, en manos de expertos, la biopsia guiada con IRM multiparam\u00e9trica es m\u00e1s exacta que la biopsia transrectal para detectar c\u00e1nceres de importancia cl\u00ednica. Las IRM condujeron a la detecci\u00f3n de m\u00e1s lesiones con puntaje de Gleason alto (\u22657) y menos lesiones con puntaje de Gleason bajo (<7) y, en general, se usaron menos biopsias.[26] Los datos sugieren que es posible que la biopsia guiada con IRM sustituya a las biopsias transrectales. Sin embargo, los hallazgos de un estudio grande de un centro \u00fanico y de un solo grupo de 2103 hombres con lesiones que se observaron en las IRM; y quienes se sometieron a biopsias guiadas con IRM y biopsias con aguja de pr\u00f3stata sistem\u00e1ticas est\u00e1ndar con visualizaci\u00f3n ecogr\u00e1fica, sugieren lo contrario.[27] En ese mismo estudio, solo las biopsias guiadas con IRM condujeron a la clasificaci\u00f3n incorrecta del 8,8 % de los c\u00e1nceres de importancia cl\u00ednica (puntaje de Gleason 4 + 3 o mayor) en comparaci\u00f3n con la combinaci\u00f3n de ambas t\u00e9cnicas de biopsia. Ambos estudios solo notificaron sobre los criterios de valoraci\u00f3n histol\u00f3gicos en el momento del diagn\u00f3stico, en lugar de los desenlaces de salud durante el seguimiento.

A menudo se utilizan antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, en especial las fluoroquinolonas, antes de la biopsia transrectal con aguja. Hay informes de aumento en las tasas de septicemia, en particular por Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas, y de hospitalizaciones despu\u00e9s del procedimiento.[28,29] En consecuencia, se debe indicar a los hombres sometidos a biopsia transrectal que busquen atenci\u00f3n m\u00e9dica de inmediato si presentan fiebre despu\u00e9s de la biopsia.

Factores pron\u00f3sticos

Los siguientes factores afectan la supervivencia de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata:[30-34]

Extensi\u00f3n del tumor

Cuando el c\u00e1ncer se limita a la gl\u00e1ndula prost\u00e1tica, el pron\u00f3stico a largo plazo es excelente. El c\u00e1ncer localmente avanzado por lo general no se cura, pero a pesar de esto, la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es muy buena. Si el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata se disemin\u00f3 a \u00f3rganos distantes, el tratamiento actual no lo curar\u00e1. La mediana de supervivencia por lo general es de 1 a 3 a\u00f1os, y la mayor\u00eda de los pacientes morir\u00e1 por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Incluso en este grupo de pacientes, a veces se observan evoluciones cl\u00ednicas de escasa malignidad que duran muchos a\u00f1os.

Grado histol\u00f3gico del tumor

Es m\u00e1s probable que los tumores poco diferenciados hayan producido met\u00e1stasis antes del diagn\u00f3stico y acarreen un pron\u00f3stico m\u00e1s precario. El m\u00e9todo que m\u00e1s se utiliza para notificar la diferenciaci\u00f3n tumoral es el puntaje de Gleason. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas.

Edad y estado de salud del paciente

Los beneficios del tratamiento local definitivo con intenci\u00f3n curativa quiz\u00e1s demoren a\u00f1os en aparecer. Por lo tanto, el tratamiento con intenci\u00f3n curativa a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida lo bastante larga. Por ejemplo, la prostatectom\u00eda radical a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida de por lo menos 10 a\u00f1os.

Concentraci\u00f3n del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico

El ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA), un marcador espec\u00edfico de la pr\u00f3stata, a menudo se utiliza como marcador tumoral.[32,33,35-40] Cuanto m\u00e1s alto es el valor inicial de la concentraci\u00f3n del PSA, mayor es el riesgo de enfermedad metast\u00e1sica o progresi\u00f3n de la enfermedad posterior. Sin embargo, es un marcador impreciso del riesgo.

Por ejemplo, el valor inicial y la tasa de cambio del PSA se relacionaron con met\u00e1stasis o muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en una cohorte de 267 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado sometidos a conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se compar\u00f3 la prostatectom\u00eda radical con la conducta expectante o la vigilancia activa.[41,42] A pesar de ello, la exactitud para clasificar a los hombres en un grupo de c\u00e1ncer inactivo y otro grupo de c\u00e1ncer progresivo fue deficiente para todos los valores de corte y las tasas de cambio del PSA analizados.

Concentraciones s\u00e9ricas de la fosfatasa \u00e1cida

La elevaci\u00f3n de la fosfatasa \u00e1cida en el suero se relaciona con un pron\u00f3stico precario en pacientes con enfermedad localizada y diseminada. No obstante, las concentraciones s\u00e9ricas de fosfatasa \u00e1cida no se incorporaron en el sistema de estadificaci\u00f3n del American Joint Committee on Cancer para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[35]

Uso de nomogramas como instrumento pron\u00f3stico

Se formularon varios nomogramas para predecir los resultados antes de una prostatectom\u00eda radical [43-46] o despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical [47,48] con intenci\u00f3n curativa. En los nomogramas preoperatorios se usan el estadio cl\u00ednico, la concentraci\u00f3n del PSA, el puntaje de Gleason y el n\u00famero de resultados positivos o negativos para c\u00e1ncer de las biopsias con aguja gruesa de la pr\u00f3stata. Un nomograma validado de manera independiente indic\u00f3 un aumento de la exactitud para predecir la supervivencia sin recidiva bioqu\u00edmica cuando se usaron las concentraciones plasm\u00e1ticas preoperatorias del factor de crecimiento transformante B1 y del receptor soluble de la interleucina 6.[49,50]

En los nomogramas posoperatorios se a\u00f1aden hallazgos patol\u00f3gicos, como invasi\u00f3n capsular, estado de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos, invasi\u00f3n de ves\u00edcula seminal y compromiso de los ganglios linf\u00e1ticos. Sin embargo, los nomogramas se formularon en centros acad\u00e9micos y es posible que no sean tan exactos cuando se extiende su uso a hospitales no acad\u00e9micos, donde se trata a la mayor\u00eda de los pacientes.[51,52] Adem\u00e1s, en los nomogramas se usan resultados intermedios (no cl\u00ednicos), como el aumento del PSA o hallazgos patol\u00f3gicos quir\u00fargicos, y criterios de valoraci\u00f3n subjetivos, como la necesidad de tratamiento adicional que percibe el m\u00e9dico. Asimismo, es posible que los cambios en los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos o en la terapia neoadyuvante afecten los nomogramas.[53]

Seguimiento posterior al tratamiento

La estrategia \u00f3ptima de seguimiento para hombres tratados por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es incierta. Se debe entrevistar y examinar a los hombres para detectar s\u00edntomas o signos de enfermedad recidivante o progresiva, as\u00ed como efectos secundarios que se puedan resolver con cambios de tratamiento. Sin embargo, el uso de criterios indirectos de valoraci\u00f3n para la toma de decisiones cl\u00ednicas es objeto de pol\u00e9mica y la evidencia que indica que el cambio de tratamiento a partir de estos criterios se traduce en un beneficio cl\u00ednico es d\u00e9bil. Con frecuencia, se considera que las tasas de cambio del PSA son marcadores de progresi\u00f3n tumoral. No obstante, aunque un marcador tumoral o una caracter\u00edstica se relacione de manera constante con riesgo alto de progresi\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata o muerte, estos quiz\u00e1s no sean \u00fatiles para definir el pron\u00f3stico o su utilidad sea limitada para la toma de decisiones terap\u00e9uticas.

Aunque la prueba de PSA se usa en casi todo el mundo para el seguimiento de los pacientes, la diversidad de recomendaciones sobre la atenci\u00f3n de seguimiento refleja la falta de datos de investigaci\u00f3n que sustenten conclusiones firmes. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de pautas internacionales se se\u00f1ala la necesidad de una investigaci\u00f3n primaria muy s\u00f3lida con el fin de plantear futuros modelos basados en evidencia para el seguimiento de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[54]

En los datos preliminares de una cohorte retrospectiva de 8669 pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado tratados con prostatectom\u00eda radical o radioterapia, se indic\u00f3 que un tiempo de duplicaci\u00f3n del PSA corto despu\u00e9s del tratamiento (<3 meses en este estudio) satisface algunos de los requisitos para usarlo como criterio indirecto de valoraci\u00f3n de la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata despu\u00e9s de la cirug\u00eda o la radioterapia.[55]

De la misma manera, en un an\u00e1lisis retrospectivo (SWOG-S9916 [NCT00004001]) se observ\u00f3 que un grado de reducci\u00f3n del PSA del 20 % al 40 % (pero no del 50 %) a los 3 meses, y del 30 % o m\u00e1s a los 2 meses despu\u00e9s del inicio de la quimioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata independiente de hormonas cumple con varios requisitos para considerarlo un criterio indirecto de valoraci\u00f3n de supervivencia general (SG).[56]

Estas observaciones se deber\u00e1n confirmar de modo independiente en dise\u00f1os de estudios prospectivos y es posible que no se apliquen a pacientes tratados con terapia hormonal. Adem\u00e1s, no hay requisitos estandarizados para definir los criterios indirectos ni un l\u00edmite estandarizado para definir la idoneidad de estos, ni siquiera en los ensayos prospectivos.[57]

Seguimiento posterior a la prostatectom\u00eda radical

Despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical, la detecci\u00f3n de concentraciones del PSA permite identificar a los pacientes con riesgo elevado de fracaso terap\u00e9utico con recidiva local o enfermedad metast\u00e1sica;[37] sin embargo, una proporci\u00f3n importante de pacientes con una concentraci\u00f3n del PSA elevada o en aumento despu\u00e9s de la cirug\u00eda, permanece sin s\u00edntomas cl\u00ednicos durante per\u00edodos prolongados.[58] En consecuencia, es posible que la prueba bioqu\u00edmica de fracaso terap\u00e9utico a partir de una concentraci\u00f3n del PSA elevada o en aumento gradual sea insuficiente para iniciar tratamiento adicional.

Por ejemplo, en un an\u00e1lisis retrospectivo de casi 2000 hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical con intenci\u00f3n curativa y en seguimiento durante una media de 5,3 a\u00f1os, se encontr\u00f3 que 315 hombres (15 %) ten\u00edan una concentraci\u00f3n del PSA anormal de 0,2 ng/ml o m\u00e1s, que se considera prueba de recidiva bioqu\u00edmica. De estos 315 hombres, 103 (34 %) presentaron manifestaciones cl\u00ednicas de recidiva. La mediana de tiempo hasta que aparecieron met\u00e1stasis sintom\u00e1ticas despu\u00e9s de la recidiva bioqu\u00edmica fue de 8 a\u00f1os. Despu\u00e9s de que los hombres presentaron enfermedad metast\u00e1sica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 a\u00f1os adicionales.[53]

Seguimiento posterior a la radioterapia

Para los pacientes tratados con radioterapia, el riesgo de reca\u00edda a menudo se calcula mediante una combinaci\u00f3n del estadio cl\u00ednico del tumor, el puntaje de Gleason y la concentraci\u00f3n del PSA antes del tratamiento.[59][Nivel de evidencia C2] Al igual que luego de la prostatectom\u00eda, se hace un seguimiento del PSA para identificar signos de recidiva tumoral despu\u00e9s de la radioterapia. Despu\u00e9s de la radioterapia con intenci\u00f3n curativa, la concentraci\u00f3n de PSA continuamente elevada o en aumento puede ser un factor pron\u00f3stico de recidiva cl\u00ednica de la enfermedad; sin embargo, en series de casos notificadas se us\u00f3 una variedad de definiciones de reca\u00edda del PSA. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formul\u00f3 criterios sobre este tema.[60,61] Es dif\u00edcil decidir si es necesario iniciar un tratamiento adicional cuando solo hay fracaso terap\u00e9utico con recidiva bioqu\u00edmica sola. No se conocen las consecuencias en la SG de usar distintas definiciones de reca\u00edda del PSA, y como ocurre en series quir\u00fargicas, es posible que muchas reca\u00eddas bioqu\u00edmicas (aumento del PSA solo) no se manifiesten de forma cl\u00ednica en los pacientes tratados con radioterapia.[62,63]

Seguimiento posterior a la terapia hormonal

Despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de terapia hormonal, la reducci\u00f3n del PSA a concentraciones indetectables proporciona informaci\u00f3n con respecto a la duraci\u00f3n del estado sin progresi\u00f3n de la enfermedad; no obstante, es posible que una disminuci\u00f3n del PSA menor del 80 % no sea predictiva.[32] Debido a que la expresi\u00f3n del PSA por s\u00ed misma est\u00e1 bajo control hormonal, la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica puede disminuir la concentraci\u00f3n s\u00e9rica del PSA independientemente de la respuesta tumoral. En consecuencia, los m\u00e9dicos no pueden depender solo de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de PSA para controlar la respuesta de un paciente a la terapia hormonal; tambi\u00e9n deben tener en cuenta criterios cl\u00ednicos.[64]

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Informaci\u00f3n sobre los estadios del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

\n \n

Pruebas de estadificaci\u00f3n

La mayor\u00eda de los hombres con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata manifiestan la enfermedad en estadio cl\u00ednico temprano y no tienen met\u00e1stasis detectables. En general, no se tienen que someter a pruebas de estadificaci\u00f3n, como la gammagraf\u00eda \u00f3sea, la tomograf\u00eda computarizada (TC) o la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM). No obstante, se hacen estudios de estadificaci\u00f3n si hay sospecha cl\u00ednica de met\u00e1stasis, como dolor \u00f3seo, diseminaci\u00f3n local del tumor m\u00e1s all\u00e1 de la c\u00e1psula prost\u00e1tica o un riesgo importante de met\u00e1stasis (ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico [PSA] >20 ng/ml y puntaje de Gleason >7).[1]

Las pruebas que se usan para estadificar el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son las siguientes:

Concentraci\u00f3n s\u00e9rica del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico

La concentraci\u00f3n s\u00e9rica del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) sirve para predecir los resultados de las gammagraf\u00edas \u00f3seas con radion\u00faclido en pacientes con diagn\u00f3stico reciente.

En una serie, solo 2 de 852 pacientes (0,23 %) con una concentraci\u00f3n del PSA menor de 20 ng/ml tuvieron un resultado positivo para met\u00e1stasis en la gammagraf\u00eda \u00f3sea aunque no ten\u00edan dolor \u00f3seo.[2]
En otra serie de 265 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, 0 de 23 pacientes con una concentraci\u00f3n del PSA menor de 4 ng/ml tuvieron un resultado positivo para met\u00e1stasis en la gammagraf\u00eda \u00f3sea y 2 de 114 pacientes con concentraci\u00f3n del PSA menor de 10 ng/ml tuvieron un resultado positivo para met\u00e1stasis en la gammagraf\u00eda \u00f3sea.[3]

Im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica

Aunque las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM) se utilizan para detectar la diseminaci\u00f3n extracapsular del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, un valor pron\u00f3stico positivo de alrededor del 70 % y una variaci\u00f3n considerable entre observadores son problemas que evitan su uso rutinario para la estadificaci\u00f3n.[4] Sin embargo, el uso de ecograf\u00eda y de las IRM reduce la subestadificaci\u00f3n cl\u00ednica y, en consecuencia, mejora la selecci\u00f3n de pacientes para tratamiento local. Las IRM con espiral endorrectal parecen ser m\u00e1s exactas para identificar la enfermedad extracapsular o limitada al \u00f3rgano, en especial, cuando se combinan con espectroscopia.[1] Las IRM son una herramienta inadecuada para evaluar la enfermedad ganglionar.

Son m\u00e1s sensibles que las gammagraf\u00edas \u00f3seas con radion\u00faclido para detectar met\u00e1stasis \u00f3seas, pero no son pr\u00e1cticas para evaluar todo el esqueleto.

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones

Cada vez es m\u00e1s com\u00fan el uso de la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-tomograf\u00eda computarizada (TEP-TC) con marcadores radion\u00faclidos para estadificar el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Se han probado varios marcadores que demostraron detectar met\u00e1stasis ganglionares o met\u00e1stasis a distancia en ciertos pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-tomograf\u00eda computarizada con Galio 68 gozet\u00f3tida y fl\u00faor F 18-piflufolastat

El ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico de membrana (PSMA) es un receptor transmembranario que se expresa en concentraciones elevadas en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Las TEP-TC con Galio 68 (68Ga)-gozet\u00f3tida y fl\u00faor F 18 (18F)-piflufolastat detectan el PSMA. Estos marcadores radion\u00faclidos se probaron en el diagn\u00f3stico por im\u00e1genes de ganglios linf\u00e1ticos y met\u00e1stasis durante la estadificaci\u00f3n inicial del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio y alto, al igual que en el diagn\u00f3stico por im\u00e1genes de los pacientes con concentraciones elevadas de PSA con sospecha de recidiva de la enfermedad despu\u00e9s del tratamiento.

En un ensayo de fase III participaron 764 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio o alto que se hab\u00edan sometido a la estadificaci\u00f3n mediante TEP-TC con 68Ga-gozet\u00f3tida. En el ensayo, se notific\u00f3 una sensibilidad del 40 % y una especificidad del 95 % en la detecci\u00f3n de la enfermedad ganglionar en comparaci\u00f3n con la DGLP.[5]

Se estudi\u00f3 la TEP-TC con 68Ga-gozet\u00f3tida junto con la TC y la gammagraf\u00eda \u00f3sea para la detecci\u00f3n de enfermedad metast\u00e1sica en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo alto. Cuando se compar\u00f3 con las t\u00e9cnicas de im\u00e1genes tradicionales, la TEP-TC con 68Ga-gozet\u00f3tida demostr\u00f3 tener m\u00e1s sensibilidad (85 vs. 38 %) y especificidad (98 vs. 91 %).[6] Tambi\u00e9n se estudi\u00f3 la TEP-TC con 68Ga-gozet\u00f3tida a fin de analizar la enfermedad recidivante. Se demostr\u00f3 la superioridad de esta prueba en el valor predictivo positivo (VPP) y en la tasa de detecci\u00f3n.[7] En este contexto tambi\u00e9n se observaron mejores resultados con 68Ga-gozet\u00f3tida que con 18F-piflufolastat.[8]

La TEP-TC con 18F-piflufolastat demostr\u00f3 una sensibilidad del 40 % y una especificidad del 98 % en la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio o alto en comparaci\u00f3n con la DGLP.[9] Para la detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante o metast\u00e1sico en el contexto del aumento de PSA, la TEP-TC con 18F-piflufolastat demostr\u00f3 una sensibilidad del 95,8 % y un VPP del 81,9 %.[9]

Teniendo en cuenta estos datos, la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprob\u00f3 la TEP-TC con 68Ga-gozet\u00f3tida y con 18F-piflufolastat para la estadificaci\u00f3n inicial de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y sospecha de enfermedad metast\u00e1sica, y para evaluar posibles recidivas a partir de las concentraciones elevadas de PSA despu\u00e9s del tratamiento.[10,11]

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-tomograf\u00eda computarizada con fl\u00faor F 18-fluciclovina

La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-tomograf\u00eda computarizada (TEP-TC) con fl\u00faor F 18 (18F)-fluciclovina demostr\u00f3 una sensibilidad inferior pero una especificidad superior en el contexto de estadificaci\u00f3n ganglionar inicial del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio y alto, en comparaci\u00f3n con la DGLP.[12-14] Cuando se compar\u00f3 esta prueba con las t\u00e9cnicas tradicionales de im\u00e1genes, la especificidad fue similar, pero la sensibilidad fue superior para la detecci\u00f3n de enfermedad extraprost\u00e1tica.[14]

Las im\u00e1genes con 18F-fluciclovina tambi\u00e9n detectaron m\u00e1s met\u00e1stasis \u00f3seas y demostraron tener mejor sensibilidad y especificidad que la gammagraf\u00eda \u00f3sea con 99mTc-MDP.[15]

La FDA aprob\u00f3 la TEP-TC con 18F-fluciclovina para evaluar la sospecha de enfermedad recidivante en hombres con PSA que aumenta despu\u00e9s del tratamiento.

Disecci\u00f3n de ganglio linf\u00e1tico p\u00e9lvico

La disecci\u00f3n de ganglio linf\u00e1tico p\u00e9lvico (DGLP) sigue siendo el m\u00e9todo m\u00e1s exacto para evaluar met\u00e1stasis en los ganglios p\u00e9lvicos, y la DGLP laparosc\u00f3pica permite evaluar con exactitud los ganglios p\u00e9lvicos con la misma eficacia que un procedimiento abierto.[16]

El factor determinante para decidir si est\u00e1 indicado hacer alg\u00fan tipo de DGLP es que el resultado pueda alterar el tratamiento definitivo. Por ejemplo, en general se reserva la prostatectom\u00eda radical para hombres sin met\u00e1stasis ganglionares. De la igual manera, una biopsia de ves\u00edcula seminal antes de la cirug\u00eda quiz\u00e1s sirva para pacientes con ganglios palpables que se someter\u00e1n a una prostatectom\u00eda radical (a menos que tengan un puntaje de Gleason bajo), porque el compromiso de ves\u00edcula seminal podr\u00eda afectar la elecci\u00f3n del tratamiento primario y predice las met\u00e1stasis ganglionares p\u00e9lvicas.[17]

Para los pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patol\u00f3gico de Gleason y los valores s\u00e9ricos de la enzima fosfatasa \u00e1cida prost\u00e1tica (incluso dentro de un intervalo normal) predicen la probabilidad de penetraci\u00f3n capsular, la invasi\u00f3n de la ves\u00edcula seminal o el compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.[18] El an\u00e1lisis de una serie de 166 pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio cl\u00ednico I o II sometidos a prostatectom\u00eda radical revel\u00f3 una relaci\u00f3n entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de encontrar met\u00e1stasis ganglionares durante la cirug\u00eda. El riesgo de met\u00e1stasis ganglionar en los pacientes agrupados seg\u00fan el puntaje de Gleason de la biopsia fue del 2 % para un puntaje de Gleason de 5, del 13 % para un puntaje de Gleason de 6 y del 23 % para un puntaje de Gleason de 8.[19]

Es cuestionable someter a todos los pacientes a una DGLP, aunque a menudo se eval\u00faa de manera sistem\u00e1tica el estado ganglionar de los pacientes sometidos a una prostatectom\u00eda radical retrop\u00fabica. Cada vez hay m\u00e1s evidencia que indica que la DGLP es quiz\u00e1s innecesaria en los pacientes con un PSA menor que 20 ng/ml, un puntaje de Gleason bajo y que se someter\u00e1n a prostatectom\u00eda perineal radical. Esto es particularmente cierto en pacientes cuyas neoplasias malignas se detectaron mediante ecograf\u00eda y no mediante palpaci\u00f3n.[18,20]

Biopsia transrectal o transperineal

El m\u00e9todo m\u00e1s com\u00fan para establecer el diagn\u00f3stico y determinar el puntaje de Gleason en casos de presunto c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es una biopsia con aguja. En la actualidad, la mayor\u00eda de los ur\u00f3logos hacen la biopsia transrectal con una pistola para biopsias y gu\u00eda ecogr\u00e1fica. Con menor frecuencia, se usa un abordaje transperineal guiado por ecograf\u00eda en los pacientes que tienen un riesgo alto de complicaciones con el abordaje transrectal.[21] Con los a\u00f1os, surgi\u00f3 la tendencia a tomar 8, 10 o m\u00e1s muestras de biopsia en varias \u00e1reas de la pr\u00f3stata de manera simult\u00e1nea; esto aument\u00f3 la capacidad para detectar un c\u00e1ncer despu\u00e9s de obtener concentraciones elevadas en una prueba de PSA en sangre.[1]

Ecograf\u00eda transrectal

La ecograf\u00eda transrectal (ETR) a veces facilita el diagn\u00f3stico porque permite dirigir la biopsia con aguja; no obstante, la ecograf\u00eda depende del operador del ec\u00f3grafo y no permite evaluar el tama\u00f1o del ganglio linf\u00e1tico.

En un estudio prospectivo multinstitucional de ETR preoperatoria de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado aptos para una prostatectom\u00eda radical, se observ\u00f3 que la ETR no fue mejor que un examen digital del recto para predecir la extensi\u00f3n extracapsular del tumor ni el compromiso de ves\u00edcula seminal.[22]

Tomograf\u00edas computarizadas

Las tomograf\u00edas computarizadas permiten detectar linfadenopat\u00edas de gran tama\u00f1o, pero no definen bien las caracter\u00edsticas intraprost\u00e1ticas;[23] en consecuencia, no son confiables para la estadificaci\u00f3n de la enfermedad ganglionar p\u00e9lvica cuando se comparan con la estadificaci\u00f3n quir\u00fargica.[24]

Gammagraf\u00eda \u00f3sea con tecnecio Tc 99m-difosfonato de metileno

La gammagraf\u00eda \u00f3sea con tecnecio Tc 99m (99mTc)-difosfonato de metileno (MDP) es la prueba que m\u00e1s se usa para la met\u00e1stasis \u00f3sea. Los huesos son el sitio m\u00e1s com\u00fan de diseminaci\u00f3n tumoral a distancia.

Sistemas de estadificaci\u00f3n

Tradicionalmente, se han usado 2 sistemas para la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

En 1975, se describi\u00f3 el sistema Jewet (estadio A a estadio D), que se modific\u00f3 desde entonces.[25] El sistema de estadificaci\u00f3n ya casi no se usa, pero se encuentran menciones del sistema en estudios y publicaciones antiguos.
En 1997, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis) revisado en el que se emplean las mismas categor\u00edas de estadificaci\u00f3n T amplias que se usan en el sistema Jewett, pero, adem\u00e1s, se incluyen subcategor\u00edas para el estadio T, como un estadio para describir a los pacientes cuyo diagn\u00f3stico se bas\u00f3 en un examen de detecci\u00f3n del PSA. En este sistema TNM revisado se estratifica de manera m\u00e1s precisa a los pacientes con diagn\u00f3stico reciente.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) design\u00f3 los estadios mediante la clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis).[26]

\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n

\n Cuadro 1. Definiciones de los grupos de grado histol\u00f3gico \n a \n
Grupo de grado	Puntaje de Gleason	Patr\u00f3n de Gleason
aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715\u201326.
1	\u22646	\u22643 + 3
2	7	3 + 4
3	7	4 + 3
4	8	4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3
5	9 o 10	4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5

\n Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio I \n a \n
Estadio	TNM	Descripci\u00f3nb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patr\u00f3n de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; cT = T cl\u00ednico; PSA = ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico; pT = T patol\u00f3gico.
aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715\u201326.
Las explicaciones de los super\u00edndices b a g est\u00e1n al final del Cuadro 5.
I	cT1a\u2013c, cT2a, N0, M0	cT1 = tumor asintom\u00e1tico en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y no es palpable.	<10	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
\u2013cT1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete \u22645 % del tejido resecado.
\u2013cT1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete >5 % del tejido resecado.
\u2013cT1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la pr\u00f3stata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la pr\u00f3stata.
\u2013cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la pr\u00f3stata.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.
pT2, N0, M0	pT2 = tumor limitado al \u00f3rgano.	<10	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.

\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n

\n Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA, IIB y IIC \n a \n
Estadio	TNM	Descripci\u00f3nb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patr\u00f3n de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; cT = T cl\u00ednico; PSA = ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico; pT = T patol\u00f3gico.
aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715\u201326.
Las explicaciones de los super\u00edndices b a g est\u00e1n al final del Cuadro 5.
IIA	cT1a\u2013c, cT2a, pT2, N0, M0	Consultar las descripciones de cT1a\u2013c, cT2a para el estadio I en el Cuadro 2.	\u226510 <20	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
pT2 = tumor limitado al \u00f3rgano.
cT2b\u2013c, N0, M0	cT2 = tumor palpable y limitado a la pr\u00f3stata.	<20	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).
cT2b = tumor con compromiso de m\u00e1s de la mitad de un lado de la pr\u00f3stata, pero no de ambos lados.
cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la pr\u00f3stata.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.
IIB	T1\u20132, N0, M0	T1 = tumor asintom\u00e1tico en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y no es palpable.	<20	Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 3 + 4 (2).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
\u2013T1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete \u22645 % del tejido resecado.
\u2013T1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete >5 % del tejido resecado.
\u2013T1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la pr\u00f3stata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la pr\u00f3stata.
\u2013cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la pr\u00f3stata.
\u2013cT2b = tumor con compromiso de m\u00e1s de la mitad de un lado de la pr\u00f3stata, pero no de ambos lados.
\u2013cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la pr\u00f3stata.
pT2 = tumor limitado al \u00f3rgano.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.
IIC	T1\u20132, N0, M0	Consultar las descripciones previas para T1\u20132, N0, M0 en el estadio IIB.	<20	Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 3 (3).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
T1\u20132, N0, M0	Consultar las descripciones previas para T1\u20132, N0, M0 en el estadio IIB.	<20	Puntaje de Gleason, 8; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).

\n Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIIC \n a \n
Estadio	TNM	Descripci\u00f3nb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patr\u00f3n de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; cT = T cl\u00ednico; PSA = ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico; pT = T patol\u00f3gico.
aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715\u201326.
Las explicaciones de los super\u00edndices b a g est\u00e1n al final del Cuadro 5.
IIIA	T1\u20132, N0, M0	Consultar las descripciones de T1\u20132, N0, M0 para el estadio IIB en el Cuadro 3.	\u226520	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 3 + 4 (2).
Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 3 (3).
Puntaje de Gleason, 8; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
IIIB	T3\u20134, N0, M0	cT3 = tumor extraprost\u00e1tico sin fijaci\u00f3n ni invasi\u00f3n de estructuras adyacentes.	Cualquier valor	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
\u2013cT3a = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica (unilateral o bilateral).	Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 3 + 4 (2).
\u2013cT3b = tumor con invasi\u00f3n de una ves\u00edcula seminal o ambas.	Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 3 (3).
pT3 = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica.	Puntaje de Gleason, 8; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
\u2013pT3a = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica (unilateral o bilateral) o invasi\u00f3n microsc\u00f3pica del cuello vesical.
\u2013pT3b = tumor con invasi\u00f3n de una ves\u00edcula seminal o ambas.
cT4 o pT4= tumor con fijaci\u00f3n o invasi\u00f3n de estructuras adyacentes diferentes a las ves\u00edculas seminales, como el esf\u00ednter externo, el recto, la vejiga, los m\u00fasculos elevadores o la pared p\u00e9lvica.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.
IIIC	Cualquier T, N0, M0	TX = tumor primario no evaluable.	Cualquier valor	Puntaje de Gleason, 9 o 10; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5 (5).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor asintom\u00e1tico en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y no es palpable.
\u2013T1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete \u22645 % del tejido resecado.
\u2013T1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histol\u00f3gico y compromete >5 % del tejido resecado.
\u2013T1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la pr\u00f3stata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la pr\u00f3stata.
\u2013cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la pr\u00f3stata.
\u2013cT2b = tumor con compromiso de m\u00e1s de la mitad de un lado de la pr\u00f3stata, pero no de ambos lados.
\u2013cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la pr\u00f3stata.
\u2013pT2 = tumor limitado al \u00f3rgano.
cT3 = tumor extraprost\u00e1tico sin fijaci\u00f3n ni invasi\u00f3n de estructuras adyacentes.
\u2013cT3a = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica (unilateral o bilateral).
\u2013cT3b = tumor con invasi\u00f3n de una ves\u00edcula seminal o ambas.
pT3 = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica.
\u2013pT3a = diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica (unilateral o bilateral) o invasi\u00f3n microsc\u00f3pica del cuello vesical.
\u2013pT3b = tumor con invasi\u00f3n de una ves\u00edcula seminal o ambas.
cT4 o pT4= tumor con fijaci\u00f3n o invasi\u00f3n de estructuras adyacentes diferentes a las ves\u00edculas seminales, como el esf\u00ednter externo, el recto, la vejiga, los m\u00fasculos elevadores o la pared p\u00e9lvica.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.

\n Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IVA y IVB \n a \n
Estadio	TNM	Descripci\u00f3nb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patr\u00f3n de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linf\u00e1tico regional; M = met\u00e1stasis a distancia; cT = T cl\u00ednico; PSA = ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico; pT = T patol\u00f3gico.
aAdaptaci\u00f3n de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715\u201326.
bCuando no se disponga del PSA o del grupo de grado, el agrupamiento se determinar\u00e1 de acuerdo con la categor\u00eda T y el valor del PSA o el grupo de grado, seg\u00fan el que est\u00e9 disponible.
cNo hay una clasificaci\u00f3n patol\u00f3gica para T1.
dEl compromiso del margen quir\u00fargico se deber\u00e1 registrar mediante un descriptor R1, que indica enfermedad residual microsc\u00f3pica.
eCuando hay m\u00e1s de un sitio de met\u00e1stasis, se usa la categor\u00eda m\u00e1s avanzada. M1c es la categor\u00eda m\u00e1s avanzada.
fSe usan los valores del PSA para asignar esta categor\u00eda.
gRecientemente el sistema de Gleason se sintetiz\u00f3 en los llamados grupos de grado.[27]
IVA	Cualquier T, N1, M0	Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Consultar la categor\u00eda de cualquier valor de PSA para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Puntaje de Gleason, \u22646; patr\u00f3n de Gleason, \u22643 + 3 (1).	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 3 + 4 (2).
Puntaje de Gleason, 7; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 3 (3).
N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales.	Puntaje de Gleason, 8; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
M0 = sin met\u00e1stasis a distancia.	Puntaje de Gleason, 9 o 10; patr\u00f3n de Gleason, 4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5 (5).
IVB	Cualquier T, cualquier N, M1	Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Consultar la categor\u00eda de cualquier valor de PSA para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Cualquier puntaje de Gleason; patr\u00f3n de Gleason (grupo de grado) consultar las descripciones del estadio IVA.	\n \n Ampliar \n $\"C\u00e1ncer$ \n
NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables.
N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales.
N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales.
M1 = met\u00e1stasis a distancia.
\u2013M1a = met\u00e1stasis ganglionares no regionales.
\u2013M1b = met\u00e1stasis \u00f3seas.
\u2013M1c = met\u00e1stasis en otros sitios, con enfermedad \u00f3sea o sin esta.

Bibliograf\u00eda

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

\n \n

Las modalidades de tratamiento local se relacionan con una supervivencia sin enfermedad (SSE) prolongada para muchos pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado, pero a menudo no son curativas para pacientes con tumores localmente extensos. Debido a que el uso de las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas vigentes lleva a la subestadificaci\u00f3n (incluso cuando en el examen cl\u00ednico el c\u00e1ncer parece estar localizado en la gl\u00e1ndula prost\u00e1tica), algunos pacientes presentan tumores diseminados despu\u00e9s del tratamiento local con cirug\u00eda o radiaci\u00f3n.

Las opciones de tratamiento para cada estadio del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata se presentan en el Cuadro 6.

\n Cuadro 6. Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata por estadio \n
Estadio (definiciones TNM)	Opciones de tratamiento
RHE = radioterapia de haz externo; LH-RH = hormona liberadora de hormona luteinizante; PARP = poli-(ADP-ribosa)\u2013polimerasa; RTUP = resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata.
C\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I	Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)
Prostatectom\u00eda radical
Radioterapia de haz externo
Implante intersticial de radiois\u00f3topos
Terapia fotodin\u00e1mica (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Bicalutamida (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
C\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II	Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)
Prostatectom\u00eda radical
Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Implante intersticial de radiois\u00f3topos
Criocirug\u00eda (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Terapia con haz de protones (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Terapia fotodin\u00e1mica (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Terapia hormonal neoadyuvante (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Bicalutamida (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
C\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III	Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Modificaciones hormonales con radioterapia o sin esta
Prostatectom\u00eda radical, con radioterapia de haz externo o sin esta
Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)
Criocirug\u00eda (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Terapia con haz de protones (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
Bicalutamida (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica)
C\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV	Modificaciones hormonales
Bisfosfonatos
Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta
Radioterapia paliativa
Cirug\u00eda paliativa con resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata
Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)
C\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante	Quimioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a las hormonas o resistente a estas
Inmunoterapia
Terapia radiofarmac\u00e9utica
Inhibidores de PARP para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM
Terapia hormonal con inhibidores de PARP para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM

Los efectos secundarios de cada abordaje de tratamiento se describen a continuaci\u00f3n en las secciones correspondientes. Hay grandes variaciones en los efectos adversos autonotificados para cada una de las opciones de atenci\u00f3n de los pacientes con enfermedad cl\u00ednica localizada, y hay pocas comparaciones directas de opciones como la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo), la prostatectom\u00eda radical y la radioterapia. Las diferencias en los efectos adversos cumplen una funci\u00f3n importante cuando el paciente elige entre varias opciones de tratamiento. Se han descrito comparaciones detalladas de estos efectos adversos en estudios de cohortes poblacionales, aunque los per\u00edodos de seguimiento fueron relativamente breves (2 a 3 a\u00f1os).[1,2]

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

Para los pacientes de edad avanzada asintom\u00e1ticos o que tienen una enfermedad simult\u00e1nea, quiz\u00e1s se justifique un abordaje de observaci\u00f3n rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[3,4] La espera cautelosa, la observaci\u00f3n, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son t\u00e9rminos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intenci\u00f3n curativa.

La conducta expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son los t\u00e9rminos que se usan con mayor frecuencia, pero en la bibliograf\u00eda m\u00e9dica no siempre se diferencian con claridad, lo que dificulta la interpretaci\u00f3n de los resultados. El concepto general de la conducta expectante es el seguimiento del estado del paciente y la administraci\u00f3n de atenci\u00f3n paliativa cuando se necesita para aliviar los s\u00edntomas de progresi\u00f3n tumoral. No hay un intento planificado de administrar un tratamiento curativo en ning\u00fan momento del seguimiento. Por ejemplo, es posible que se use la resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTUP) o la terapia hormonal para aliviar una obstrucci\u00f3n uretral relacionada con el tumor cuando haya crecimiento tumoral local y la terapia hormonal o la radiaci\u00f3n \u00f3sea quiz\u00e1s se usen para aliviar el dolor producido por las met\u00e1stasis. La prostatectom\u00eda radical se compar\u00f3 con la conducta expectante o la vigilancia activa (seguimiento activo) en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadio cl\u00ednicos T1b, T1c o T2).[5] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Prostatectom\u00eda radical.

Por el contrario, la estrategia base de la vigilancia activa (seguimiento activo) es diferir el tratamiento de la enfermedad cl\u00ednicamente localizada, pero hacer controles peri\u00f3dicos con el fin de iniciar tratamiento local con intenci\u00f3n curativa si el paciente presenta cualquier signo de progresi\u00f3n tumoral.[6-9] La intenci\u00f3n es evitar las complicaciones del tratamiento en los hombres que tienen una enfermedad de crecimiento lento o sin progresi\u00f3n, y al mismo tiempo mantener la posibilidad de curarlos si el tumor progresa. Con frecuencia, la vigilancia activa (seguimiento activo) incluyen los siguientes aspectos:

Consultas m\u00e9dicas peri\u00f3dicas.
Ex\u00e1menes digitales del recto.
Pruebas del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA).
Ecograf\u00edas transrectales (en algunas series).
Biopsias transrectales con aguja (en algunas series).

Los criterios de selecci\u00f3n de los pacientes, los intervalos entre las evaluaciones, el tipo de pruebas espec\u00edficas y los criterios de intervenci\u00f3n son arbitrarios y no se han establecido en ensayos controlados.

En los Estados Unidos, como en otros entornos donde se usan mucho los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA, los resultados del tratamiento conservador del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado son muy favorables. En conjunto, los hombres atendidos mediante conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), de acuerdo con diversos criterios en cada estudio, presentaron tasas de mortalidad espec\u00edficas por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata muy favorables que oscilan entre el 1 % y el 10 % (las tasas son m\u00e1s favorables en las series m\u00e1s recientes).[10-18] Por lo tanto, la mayor\u00eda de los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata identificado mediante ex\u00e1menes de detecci\u00f3n son aptos para someterse a vigilancia activa (seguimiento activo) de modo que se reserva el tratamiento definitivo para el momento en que presentan signos de progresi\u00f3n tumoral. Esto se observ\u00f3 con suma claridad en el gran ensayo aleatorizado Prostate Testing for Cancer Treatment (ProtecT [NCT02044172 y ISRCTN20141297]) en el que se compar\u00f3 el seguimiento activo, la prostatectom\u00eda radical y la radioterapia.[19] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Prostatectom\u00eda radical.

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II.

Prostatectom\u00eda radical

La prostatectom\u00eda radical a menudo se reserva para los pacientes que cumplen con las siguientes condiciones:[20-22]

Tienen buena salud y eligen una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.
Tienen un tumor limitado a la pr\u00f3stata (estadio I y estadio II).

La prostatectom\u00eda abierta se puede realizar con un abordaje quir\u00fargico perineal o retrop\u00fabico. El abordaje perineal exige una incisi\u00f3n separada para la disecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos. La linfadenectom\u00eda laparosc\u00f3pica es t\u00e9cnicamente posible.[23] La prostatectom\u00eda rob\u00f3tica es una alternativa a la prostatectom\u00eda abierta y se ha vuelto la t\u00e9cnica m\u00e1s com\u00fan en pa\u00edses desarrollados. En manos expertas, los resultados funcionales de la prostatectom\u00eda abierta y rob\u00f3tica son muy similares, por lo menos a corto y mediano plazo. En un ensayo aleatorizado con 308 hombres aptos para prostatectom\u00eda, se encontr\u00f3 que los resultados urinarios, sexuales y de funcionamiento intestinal fueron similares cuando se compar\u00f3 la cirug\u00eda abierta retrop\u00fabica y la cirug\u00eda rob\u00f3tica al cabo de una mediana de seguimiento de 24 meses.[24] El tama\u00f1o de la muestra y la duraci\u00f3n del seguimiento fueron muy bajos como para detectar diferencias importantes en los resultados del c\u00e1ncer.

Cuando se encuentran ganglios peque\u00f1os bien diferenciados, la incidencia de compromiso ganglionar es menor del 20 %, y es posible omitir la disecci\u00f3n ganglionar p\u00e9lvica.[25] La disecci\u00f3n ganglionar p\u00e9lvica es m\u00e1s importante para los tumores m\u00e1s grandes menos diferenciados. En estos casos, la disecci\u00f3n ganglionar p\u00e9lvica por v\u00eda abierta o laparosc\u00f3pica no tiene una utilidad terap\u00e9utica, pero evita la morbilidad relacionada con la prostatectom\u00eda en pacientes con compromiso ganglionar. Por lo general, no se lleva a cabo una prostatectom\u00eda radical si se encuentran met\u00e1stasis en la evaluaci\u00f3n de la muestra congelada de los ganglios linf\u00e1ticos; en estos pacientes se debe considerar la participaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos en curso o la administraci\u00f3n de radioterapia para control sintom\u00e1tico.

No se ha establecido la funci\u00f3n de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[26,27]

Despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical, la evaluaci\u00f3n patol\u00f3gica permite estratificar la extensi\u00f3n del tumor en los siguientes tipos:

Enfermedad con m\u00e1rgenes comprometidos: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando hay compromiso tumoral en los m\u00e1rgenes de la pieza quir\u00fargica.[10,28,29] No se han notificado de manera sistem\u00e1tica los resultados cl\u00ednicos de pacientes con m\u00e1rgenes quir\u00fargicos comprometidos.
Enfermedad limitada a la pieza quir\u00fargica: la incidencia de enfermedad recidivante aumenta cuando hay tumor fuera de la pieza quir\u00fargica (extracapsular).[10,28]
Enfermedad confinada al \u00f3rgano: los pacientes con enfermedad extraprost\u00e1tica (no confinada al \u00f3rgano) son aptos para participar en ensayos cl\u00ednicos como, por ejemplo, el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTOG-9601 (NCT00002874), que ya se complet\u00f3. En estos ensayos se incluy\u00f3 la evaluaci\u00f3n de la administraci\u00f3n de radiaci\u00f3n posoperatoria, medicamentos citot\u00f3xicos y terapia hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) o antiandr\u00f3genos.

Prostatectom\u00eda radical comparada con otras opciones de tratamiento

En 1993, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n estructurada de la bibliograf\u00eda de 144 art\u00edculos en un intento por comparar las siguientes tres estrategias de tratamiento principales para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado:[30]

Prostatectom\u00eda radical.
Radioterapia definitiva.
Observaci\u00f3n (conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo]).

Los autores concluyeron que las deficiencias de notificaci\u00f3n y de los factores de selecci\u00f3n de todas las series obstaculizaron una comparaci\u00f3n v\u00e1lida de la eficacia de las tres estrategias de tratamiento.

En una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda de series de casos de pacientes con enfermedad localizada cl\u00ednicamente palpable, los autores encontraron que las tasas de supervivencia espec\u00edficas por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os fueron mejores en las series de prostatectom\u00eda radical (cerca del 93 %), peores en las series de radioterapia (cerca del 75 %) e intermedias con tratamiento diferido (cerca del 85 %).[31] Debido a que es muy improbable que la radioterapia empeore la supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad, la explicaci\u00f3n m\u00e1s factible es que los factores de selecci\u00f3n influyen en el tratamiento elegido. Estos factores de selecci\u00f3n hacen que las comparaciones de las estrategias terap\u00e9uticas sean imprecisas.[32]

En ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, se compar\u00f3 la prostatectom\u00eda radical con la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo) en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios cl\u00ednicos T1b, T1c o T2) y se obtuvieron resultados contradictorios. Es posible que la diferencia en los resultados se deba al modo en que se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico de los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Evidencia (prostatectom\u00eda radical vs. conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo]):

En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado realizado en Suecia en la \u00e9poca anterior a los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA, se asign\u00f3 al azar a 695 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a someterse a prostatectom\u00eda radical vs. conducta expectante. El diagn\u00f3stico se determin\u00f3 a partir de la detecci\u00f3n con la prueba de PSA en solo el 5 % de los hombres del ensayo. Por lo tanto, estos hombres ten\u00edan una enfermedad local m\u00e1s extensa que lo caracter\u00edstico para los casos de diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en los Estados Unidos.[33-35] \n
\n
- La mortalidad general acumulada a los 18 a\u00f1os fue del 56,1 % en el grupo de prostatectom\u00eda radical y del 68,9 % en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, 5,1\u201320,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR]_{de muerte} 0,71; IC 95 %, 0,59\u20130,86).[35][Nivel de evidencia A1]
- La incidencia acumulada de mortalidad por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a los 18 a\u00f1os fue del 17,7 % versus el 28,7 % (diferencia absoluta, 11,0 %; IC 95 %, 4,5\u201317,5 puntos porcentuales; RR_{de muerte} por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, 0,56; IC 95 %, 0,41\u20130,77).[35]
- En un an\u00e1lisis de subconjunto posterior, la mejor\u00eda en la mortalidad general y espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata relacionada con una prostatectom\u00eda radical se restringi\u00f3 a hombres menores de 65 a\u00f1os.
\n
El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407) es un ensayo aleatorizado que se condujo en la era de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA en el que se comparaba de manera directa la prostatectom\u00eda radical y la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asign\u00f3 al azar a 731 hombres de 75 a\u00f1os o menos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado (estadio T1\u20132, NX, M0, con PSA sangu\u00edneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 a\u00f1os a someterse a una prostatectom\u00eda radical o a conducta expectante.[5,36,37][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- Cerca del 50 % de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante ex\u00e1menes de detecci\u00f3n.
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 12,7 a\u00f1os (intervalo hasta cerca de 19,5 a\u00f1os), la mortalidad por cualquier causa fue del 61,3 % en el grupo de prostatectom\u00eda vs. el 66,8 % en el grupo de conducta expectante; la diferencia absoluta fue de 5,5 puntos porcentuales (IC 95 %, -1,5\u201312,4), que no fue estad\u00edsticamente significativa (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,84; IC 95 %, 0,70\u20131,01). La mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata fue del 7,4 % vs. 11,4 %, y tampoco fue estad\u00edsticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,3\u20131,02).
- Si bien el grupo de observaci\u00f3n recibi\u00f3 con m\u00e1s frecuencia el tratamiento para la progresi\u00f3n de la enfermedad, en la mayor\u00eda de los casos fue para la progresi\u00f3n asintom\u00e1tica, local o bioqu\u00edmica (PSA).
- Seg\u00fan lo previsto, la incontinencia urinaria y la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil o sexual fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de prostatectom\u00eda durante al menos 10 a\u00f1os de seguimiento. Las diferencias absolutas en el uso de toallas urinarias absorbentes notificado por los pacientes fueron m\u00e1s altas en el grupo de cirug\u00eda, con m\u00e1s de 30 puntos porcentuales en todos los momentos de evaluaci\u00f3n durante por lo menos 10 a\u00f1os. Las limitaciones en las actividades de la vida diaria relacionadas con la enfermedad o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirug\u00eda que para el grupo de observaci\u00f3n hasta 2 a\u00f1os despu\u00e9s, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
\n
En el ensayo ProtecT (NCT02044172 y ISRCTN20141297), se someti\u00f3 a 82 429 hombres a la prueba de PSA y se diagnostic\u00f3 c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado a 2664 hombres. De ellos, 1643 (mediana de edad de 62 a\u00f1os, intervalo de 50 a 69 a\u00f1os) otorgaron consentimiento para su asignaci\u00f3n al azar a grupos de comparaci\u00f3n de seguimiento activo, prostatectom\u00eda radical (con conservaci\u00f3n nerviosa, en lo posible) y radioterapia de haz externo conformada tridimensional (74 Gy en 37 fracciones). El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[19] \n
\n
1. Tras una mediana de seguimiento de 10 a\u00f1os, hubo 17 muertes por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, sin diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los 3 grupos del estudio (P = 0,48). Las tasas de supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os fueron del 98,8 % en el grupo de vigilancia activa, el 99,0 % en el grupo de prostatectom\u00eda radical y el 99,6 % en el grupo de radioterapia.[19][Nivel de evidencia A1]
2. Del mismo modo, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue casi id\u00e9ntica en los 3 grupos del estudio: 10,9 muertes en el grupo de vigilancia activa, 10,1 en el grupo de prostatectom\u00eda radical y 10,3 en el grupo de radioterapia por 1000 a\u00f1os-persona (P = 0,87).[19][Nivel de evidencia A1]
3. Hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la progresi\u00f3n a enfermedad metast\u00e1sica en los grupos de tratamiento (33 de los 545 hombres en el grupo de vigilancia activa; 13 de los 553 en el grupo de prostatectom\u00eda radical; 16 de 545 en el grupo de radioterapia) que empezaron a surgir despu\u00e9s de 4 a\u00f1os, pero estas diferencias no se tradujeron en diferencias de mortalidad despu\u00e9s de los 10 a\u00f1os de seguimiento. A lo largo de los 10 a\u00f1os, el 52 % de los pacientes necesitaron alg\u00fan tipo de intervenci\u00f3n activa.
4. Como se esperaba, hubo diferencias considerables en los desenlaces notificados por los pacientes entre los 3 abordajes terap\u00e9uticos.[38][Nivel de evidencia A3] En un estudio secundario sobre los desenlaces notificados por los pacientes hasta 6 a\u00f1os despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n se revelaron los siguientes resultados: \n
  \n
  - Los hombres en el grupo de prostatectom\u00eda radical presentaron tasas considerables de incontinencia urinaria (por ejemplo, el 46 % notificaron el uso de una o m\u00e1s toallas absorbentes al d\u00eda a los 6 meses y el 17 % a los 6 a\u00f1os); en los otros 2 grupos del estudio se notificaron muy pocos casos de incontinencia urinaria.
  - El funcionamiento sexual tambi\u00e9n fue peor en el grupo de prostatectom\u00eda radical (por ejemplo, a los 6 meses, el 12 % de los hombres notificaron tener erecciones firmes para el coito, en comparaci\u00f3n con el 22 % en el grupo de radioterapia y el 52 % en el grupo de vigilancia activa).
  - El funcionamiento intestinal, sin embargo, fue peor en el grupo de radioterapia (por ejemplo, alrededor del 5 % notific\u00f3 heces sanguinolentas al menos la mitad del tiempo a partir de los 2 a\u00f1os; esto no se notific\u00f3 en el grupo de prostatectom\u00eda radical ni en el grupo de vigilancia activa).
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Complicaciones de la prostatectom\u00eda radical

Las complicaciones de la prostatectom\u00eda radical son las siguientes:

Morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia general y un procedimiento quir\u00fargico mayor.[39-41]
Incontinencia urinaria e impotencia.[42-49]
Acortamiento del pene.[50-52]
Hernia inguinal.[53-57]
Incontinencia fecal.[58]

Los resultados funcionales de la prostatectom\u00eda radical con respecto al funcionamiento sexual, urinario, intestinal y la calidad de vida (CV) relacionada con la salud son similares si el procedimiento es retrop\u00fabico abierto, laparosc\u00f3pico o si se hace una prostatectom\u00eda radical rob\u00f3tica.[59]

Morbilidad y mortalidad relacionadas con la prostatectom\u00eda radical

En un an\u00e1lisis de los archivos de Medicare sobre 101 604 prostatectom\u00edas radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994, se observaron los siguientes resultados:[39]

Tasa de mortalidad operatoria a 30 d\u00edas del 0,5 %.
Tasa de reingreso hospitalario del 4,5 %.
Tasa de complicaciones graves del 28,6 %.

Durante el per\u00edodo del estudio, estas tasas disminuyeron en el 30 %, 8 % y 12 %, respectivamente.[39]

Los siguientes desenlaces se relacionaron con prostatectom\u00edas que se llevaron a cabo en hospitales donde se hacen menos procedimientos en comparaci\u00f3n con hospitales donde se hacen m\u00e1s procedimientos:[40,41]

Tasas m\u00e1s altas de mortalidad posoperatoria a los 30 d\u00edas.
Complicaciones quir\u00fargicas agudas m\u00e1s graves.
Estad\u00edas hospitalarias m\u00e1s prolongadas.
Tasas m\u00e1s altas de reingreso hospitalario.

Las tasas de morbilidad y mortalidad operatorias aumentan con la edad. La comorbilidad, en especial la enfermedad cardiovascular subyacente y los antecedentes de accidente cerebrovascular explican una parte del aumento de mortalidad relacionada con la edad a los 30 d\u00edas de la cirug\u00eda.

En una cohorte de todos los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sometidos a prostatectom\u00eda radical entre 1990 y 1999 en Ontario, se predijo que los hombres de 75 a\u00f1os sin comorbilidades tendr\u00edan una mortalidad a 30 d\u00edas del 0,74 %. Adem\u00e1s, las tasas de complicaciones quir\u00fargicas a los 30 d\u00edas dependieron m\u00e1s de la comorbilidad que de la edad (es decir, alrededor del 5 % para hombres sin afecciones com\u00f3rbidas vs. el 40 % para hombres con \u22654 afecciones com\u00f3rbidas subyacentes).[41]

Incontinencia urinaria e impotencia

La incontinencia urinaria y la impotencia son posibles complicaciones de una prostatectom\u00eda radical y se han estudiado en m\u00faltiples estudios.

Evidencia (incontinencia urinaria e impotencia posteriores a una prostatectom\u00eda radical):

En una gran serie de casos de hombres sometidos a una prostatectom\u00eda radical con t\u00e9cnica anat\u00f3mica (conservaci\u00f3n nerviosa), se notificaron los siguientes resultados:[43] \n
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- Alrededor del 6 % de los hombres necesitaron usar toallas absorbentes para la incontinencia urinaria; adem\u00e1s, otra proporci\u00f3n desconocida de hombres presentaron goteo posmiccional ocasional.
- Cerca del 40 % al 65 % de los hombres con potencia sexual antes de la cirug\u00eda conservaron una potencia adecuada para la penetraci\u00f3n vaginal y el coito. La conservaci\u00f3n de la potencia con esta t\u00e9cnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente; sin embargo, es posible que la operaci\u00f3n produzca un d\u00e9ficit por lo menos parcial en casi todos los pacientes.
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En una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectom\u00eda radical entre 1998 y 1990, se notific\u00f3 m\u00e1s morbilidad que en la serie de casos notificada antes.[44] \n
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- M\u00e1s del 30 % de los hombres notificaron que necesitaban toallas absorbentes o pinzas para la incontinencia urinaria y el 63 % de todos los pacientes notificaron incontinencia urinaria en el momento de la encuesta.
- Cerca del 60 % de los hombres notificaron ausencia de erecciones desde la cirug\u00eda; casi el 90 % de los hombres notificaron ausencia de erecciones adecuadas para el coito durante el mes anterior a la encuesta.
- Alrededor del 28 % de los pacientes notificaron que se sometieron a seguimiento y tratamiento del c\u00e1ncer con radioterapia o terapia hormonal durante los 4 a\u00f1os posteriores a la prostatectom\u00eda.
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En un estudio longitudinal de cohorte poblacional (Prostate Cancer Outcomes Study) se incluyeron 901 hombres de 55 a 74 a\u00f1os sometidos a prostatectom\u00eda radical reciente por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[45] \n
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- De todos los hombres, el 15,4 % presentaban incontinencia urinaria frecuente o totalmente 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda.
- De los participantes del estudio, el 20,4 % usaban toallas absorbentes para mantenerse secos.
- De todos los hombres, el 79,3 % notificaron incapacidad de mantener una erecci\u00f3n adecuada para el coito.
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En una encuesta transversal de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tratados con prostatectom\u00eda radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un sistema de seguro m\u00e9dico, se notificaron muchos casos de disfunci\u00f3n sexual y urinaria en el grupo de prostatectom\u00eda.[46] \n
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- Los resultados notificados por los pacientes fueron congruentes con los de la encuesta nacional de Medicare.
- Adem\u00e1s, aunque la potencia estad\u00edstica fue limitada, las diferencias en la disfunci\u00f3n sexual y urinaria de los hombres sometidos a una prostatectom\u00eda radical para conservar el funcionamiento nervioso y los hombres sometidos a una prostatectom\u00eda radical est\u00e1ndar no fueron estad\u00edsticamente significativas. Este tema necesita m\u00e1s estudio.
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En series de casos de 93, 459 y 89 hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical por cirujanos con experiencia, se observaron tasas de impotencia altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se hicieron preguntas detalladas sobre la potencia sexual de los encuestados; sin embargo, en promedio, los hombres de estas series de casos eran m\u00e1s j\u00f3venes que los encuestados de Medicare.[47-49] En una de las series de casos se us\u00f3 el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[47] La tasa de incontinencia urinaria en esa serie tambi\u00e9n fue similar a la de la encuesta de Medicare.

A menudo, se notifican diferencias entre las encuestas poblacionales y las series de casos de centros individuales. Las razones de estas diferencias podr\u00edan obedecer a los siguientes aspectos:

Diferencias de edad entre las poblaciones.
Experiencia quir\u00fargica en los centros notificadores m\u00e1s grandes.
Factores relacionados con la selecci\u00f3n de pacientes.
Sesgo de publicaci\u00f3n de las series con resultados favorables.
Diferentes m\u00e9todos de recolecci\u00f3n de informaci\u00f3n de los pacientes.

Acortamiento del pene

En las series de casos de hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n de la longitud del pene (1\u20132 cm en promedio).[50-52] La consecuencia funcional del acortamiento no est\u00e1 bien estudiada, pero es evidente en algunos hombres.

En un registro de hombres con una concentraci\u00f3n del PSA en aumento despu\u00e9s del tratamiento inicial de un c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado, 19 de 510 hombres (3,7 %) sometidos a prostatectom\u00eda radical se quejaron por la reducci\u00f3n del tama\u00f1o del pene.[60] Sin embargo, los datos se basan en informes m\u00e9dicos de quejas de pacientes en lugar de una entrevista directa con el paciente o la medici\u00f3n de la longitud del pene antes y despu\u00e9s del tratamiento. Adem\u00e1s, la muestra del estudio se limit\u00f3 a los pacientes con recidiva tumoral confirmada o presunta, lo que dificulta la generalizaci\u00f3n.

Se notific\u00f3 recuperaci\u00f3n de la longitud del pene al tama\u00f1o preoperatorio al cabo de 1 a 2 a\u00f1os en algunas de las series de casos con seguimiento longitudinal, pero no en todas las series.[61]

Hernia inguinal

Se notific\u00f3 que la hernia inguinal es una complicaci\u00f3n de la prostatectom\u00eda radical.

Evidencia (hernia inguinal despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical):

En estudios de cohorte retrospectivos y en series de casos, se observ\u00f3 un aumento de la incidencia de hernia inguinal que oscila entre el 7 % y el 21 % en hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical; las tasas alcanzan su punto m\u00e1ximo en los 2 a\u00f1os posteriores a la cirug\u00eda.[53-57]
Los estudios observacionales indican que las tasas son m\u00e1s altas cuando se comparan con las tasas de hombres sometidos a biopsia de pr\u00f3stata sola, resecciones transuretrales y prostatectom\u00eda simple abierta por una enfermedad benigna;[53,54] o cuando se comparan con hombres de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sometidos a disecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos sola o radioterapia.[53,55,56]

Aunque las observaciones de aumento en las tasas de hernia inguinal despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical son uniformes, es posible que las tasas de detecci\u00f3n de hernias sean m\u00e1s altas en los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata controlados de cerca por ur\u00f3logos debido a la frecuencia de los ex\u00e1menes o los procedimientos diagn\u00f3sticos por im\u00e1genes (es decir, sesgo de detecci\u00f3n). Se debe comunicar a los hombres la posibilidad de que se presente esta complicaci\u00f3n despu\u00e9s de la prostatectom\u00eda.

Incontinencia fecal

La prostatectom\u00eda radical a veces causa incontinencia fecal; la incidencia var\u00eda de acuerdo con el m\u00e9todo quir\u00fargico.[58]

Evidencia (incontinencia fecal despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical):

En una muestra de una encuesta nacional de 907 hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical por lo menos 1 a\u00f1o antes de la encuesta, el 32 % de los hombres sometidos a una prostatectom\u00eda radical perineal (con conservaci\u00f3n nerviosa) y el 17 % de los hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical retrop\u00fabica notificaron que tuvieron episodios de incontinencia fecal. De los encuestados, el 10 % notific\u00f3 incontinencia fecal moderada y el 4 % notific\u00f3 incontinencia fecal cuantiosa. Menos del 15 % de los hombres con incontinencia fecal hab\u00edan notificado este s\u00edntoma al m\u00e9dico o a otro proveedor de atenci\u00f3n m\u00e9dica.[58]

Radioterapia y terapia radiofarmac\u00e9utica

Radioterapia de haz externo

En los pacientes aptos para radioterapia definitiva se debe confirmar el diagn\u00f3stico mediante an\u00e1lisis patol\u00f3gico cuando el c\u00e1ncer se encuentra limitado a la pr\u00f3stata o a los tejidos circundantes (fase I, fase II y fase III) en el examen cl\u00ednico. No se necesita estadificaci\u00f3n con laparotom\u00eda ni disecci\u00f3n ganglionar.

La radioterapia quiz\u00e1s sea una buena opci\u00f3n para pacientes con contraindicaciones m\u00e9dicas para la prostatectom\u00eda radical. En estos pacientes la tasa de complicaciones es aceptablemente baja si se controla con cuidado la t\u00e9cnica de administraci\u00f3n.[62]

Los resultados a largo plazo de la radioterapia dependen del estadio y se relacionan con la dosimetr\u00eda de la radiaci\u00f3n.

Evidencia (radioterapia de haz externo):

En una revisi\u00f3n retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia en megavoltaje, se observ\u00f3 que las tasas de supervivencia por causa espec\u00edfica a los 10 a\u00f1os variaron considerablemente seg\u00fan el estadio T: T1 (79 %), T2 (66 %), T3 (55 %) y T4 (22 %).[63] Un concentraci\u00f3n s\u00e9rica inicial de PSA mayor de 15 ng/ml es un factor pron\u00f3stico de fracaso de la radioterapia convencional.[64]
En varios estudios aleatorizados se demostr\u00f3 una mejor\u00eda en la ausencia de recidiva bioqu\u00edmica (seg\u00fan el PSA) con dosis m\u00e1s altas de radioterapia (74\u201379 Gy) en comparaci\u00f3n con dosis m\u00e1s bajas (64\u201370 Gy).[65-69][Nivel de evidencia B1] En ninguno de los estudios se observ\u00f3 un beneficio para la supervivencia por causa espec\u00edfica cuando se usaron dosis altas. \n
\n
- En el estudio MRC-RT01 [NCT00003290], se asign\u00f3 al azar a 843 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadios T1b a T3a, N0, M0 a recibir 64 Gy en 32 fracciones vs. 74 Gy en 37 fracciones mediante administraci\u00f3n conformada.[68] Los hombres en ambos grupos del estudio recibieron inyecciones neoadyuvantes de un agonista de la LH-RH cada 4 semanas durante 3 a 6 meses antes de recibir radioterapia y durante el curso de radioterapia. El estudio se dise\u00f1\u00f3 para detectar diferencias en las supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) bioqu\u00edmica y una diferencia del 15 % en la supervivencia general (SG).
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 10 a\u00f1os y a pesar de la mejora estad\u00edsticamente significativa de la SSP bioqu\u00edmica cuando se usaron las dosis m\u00e1s altas de radiaci\u00f3n, la tasa de SG a 10 a\u00f1os fue la misma en ambos grupos: 71 % (CRI, 0,99; IC 95 %, 0,77\u20131,28; P = 0,96). Tampoco hubo diferencias en la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.
- Asimismo, en el ensayo RTOG-0126 (NCT00033631), se asign\u00f3 al azar a 1532 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio cT1b a T2b (puntaje de Gleason de 2 a 6 y PSA de 10 a <20 ng/ml, o puntaje de Gleason de 7 y PSA de <15 ng/ml) para recibir 79,2 Gy en 44 fracciones en comparaci\u00f3n con 70,2 Gy en 39 fracciones (usando radioterapia conformada 3D o radioterapia de intensidad modulada [RTIM]).[69] Tras una mediana de seguimiento de 8,4 a\u00f1os (m\u00e1xima, 13,0 a\u00f1os) las tasas de SG a 8 a\u00f1os fueron del 76 % y 75 % (CRI, 1,00; IC 95 %, 0,83\u20131,20; P = 0,98). Sin embargo, la administraci\u00f3n de dosis altas de radiaci\u00f3n se relacion\u00f3 con un aumento de toxicidad tard\u00eda gastrointestinal y genitourinaria de grado 2 o m\u00e1s alto (21 % y 12 % con 79,2 Gy, y 15 % y 7 % con 70,2 Gy).
\n

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Prostatectom\u00eda radical comparada con otras opciones de tratamiento.

La radioterapia profil\u00e1ctica dirigida a los ganglios linf\u00e1ticos sin compromiso cl\u00ednico ni patol\u00f3gico al parecer no mejora la SG ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, como se observ\u00f3 en el ensayo RTOG-7706, por ejemplo.[70][Nivel de evidencia A1]

Radioterapia de haz externo hipofraccionada versus convencional

Los programas de administraci\u00f3n de radioterapia hipofraccionada que son m\u00e1s pr\u00e1cticos (menos fracciones con una dosis m\u00e1s alta por fracci\u00f3n) al parecer producen resultados similares a los programas de radiaci\u00f3n convencionales, por lo menos en cuanto a los resultados intermedios de SSE y la supervivencia sin fracaso terap\u00e9utico (grados de comprobaci\u00f3n bajos que no se sabe si se traducen en desenlaces cl\u00ednicos), y los datos iniciales de SG. Sin embargo, es posible que la radiaci\u00f3n hipofraccionada ocasione m\u00e1s toxicidad que las dosis est\u00e1ndar seg\u00fan el tipo de r\u00e9gimen de administraci\u00f3n que se utilice.[71]

Evidencia (radioterapia de haz externo convencional vs. hipofraccionada):

En un ensayo aleatorizado peque\u00f1o (esencialmente de un solo centro de tratamiento) se encontr\u00f3 que el hipofraccionamiento convencional no fue superior al fraccionamiento convencional.[72] En el ensayo, se asign\u00f3 al azar a 303 hombres evaluables para recibir una dosis total de 76 Gy de RTIM dividida en 38 fracciones de 2,0 Gy por fracci\u00f3n (RTIM convencional [RTIMC]) en comparaci\u00f3n con 70,2 Gy de RTIM dividida en 26 fracciones de 2,7 Gy por fracci\u00f3n (RTIM hipofraccionada [RTIMH]). \n
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- El criterio principal de valoraci\u00f3n fue el fracaso terap\u00e9utico con recidiva bioqu\u00edmica o cl\u00ednica. A los 5 a\u00f1os, las tasas de fracaso terap\u00e9utico con recidiva bioqu\u00edmica o qu\u00edmica en ambos grupos fueron del 21,4 % para el grupo de RTIMC (IC 95 %, 14,8\u201328,7 %) y del 23,3 % para el grupo de RTIMH (IC 95 %, 16,4\u201331,0 %; P = 0,75).
- De igual forma, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en los criterios secundarios de valoraci\u00f3n de la mortalidad general, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, el fracaso terap\u00e9utico con recidiva local en la pr\u00f3stata ni el fracaso terap\u00e9utico con recidiva a distancia, a pesar de que las tasas de mortalidad fueron bajas y el ensayo tuvo una potencia estad\u00edstica insuficiente para los criterios de valoraci\u00f3n de mortalidad.[72][Nivel de evidencia B1]
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En el ensayo CHHiP (NCT00392535), multic\u00e9ntrico y mucho m\u00e1s grande, se examin\u00f3 la radioterapia de intensidad modulada convencional o hipofraccionada de dosis alta en 3216 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Los hombres tuvieron c\u00e1ncer en estadios T1b\u2013T3a, N0, M0 y riesgo estimado de compromiso de ves\u00edcula seminal de menos del 30 % y fueron asignados al azar en una proporci\u00f3n 1:1:1 para recibir 74 Gy en 37 fracciones (grupo de fracci\u00f3n convencional), 60 Gy en 20 fracciones o 57 Gy en 19 fracciones.[73,74] El estudio se dise\u00f1\u00f3 como un estudio de ausencia de inferioridad. \n
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- El criterio principal de valoraci\u00f3n de fracaso terap\u00e9utico con recidiva bioqu\u00edmica o cl\u00ednica se notific\u00f3 despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 62,4 meses. Las tasas de supervivencia sin fracaso terap\u00e9utico a 5 a\u00f1os fueron del 88,3 % (convencional, grupo de 74 Gy), el 90,6 % (grupo de 60 Gy) y el 85,9 % (grupo de 57 Gy). El grupo de 60 Gy hipofraccionados cumpli\u00f3 con los criterios de ausencia de inferioridad en comparaci\u00f3n con el grupo de 74 Gy fraccionados, pero no fue as\u00ed para el grupo de 57 Gy.[74][Nivel de evidencia B1]
- Las tasas de mortalidad general fueron similares en los tres grupos: 9 %, 7 % y 8 %.[74][Nivel de evidencia A1]
- Se realiz\u00f3 un subestudio de CV con 2100 participantes en el que se observaron resultados casi id\u00e9nticos para los 3 grupos de tratamiento 2 a\u00f1os despu\u00e9s de la inclusi\u00f3n en el estudio (mediana de seguimiento, 50 meses).[73][Nivel de evidencia A3]
- El criterio principal de valoraci\u00f3n notificado por el paciente fueron las molestias intestinales. La frecuencia de las molestias moderadas fue del 5 %, el 6 % y el 5 % en los 3 grupos de estudio. Menos del 1 % de los hombres de cada grupo de estudio notificaron molestias graves.
- De igual forma, no hubo diferencias en ning\u00fan otro criterio secundario de valoraci\u00f3n, entre estos, CV general, molestias urinarias generales y molestias sexuales generales.
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En el ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico de fase III HYPRO (ISRCTN85138529) se inscribi\u00f3 a 820 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio o alto (estadios T1b\u2013T4, NX\u20130, MX\u20130). Se asignaron al azar para recibir radiaci\u00f3n convencional (78 Gy en 39 fracciones durante 8 semanas) o dosis de radiaci\u00f3n hipofraccionada (64,6 Gy en 19 fracciones durante 6,5 semanas) en un dise\u00f1o de ausencia de inferioridad para el hipofraccionamiento.[75,76] La mediana de seguimiento fue de 60 meses. \n
\n
- El criterio principal de valoraci\u00f3n, supervivencia sin reca\u00edda a 5 a\u00f1os, fue similar en los 2 grupos del estudio: el 80,5 % (IC 95 %, 75,7\u201384,4 %) con hipofraccionamiento vs. el 77,1 % (IC 95 %, 71,9\u201381,5 %) con fraccionamiento convencional (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,63\u20131,16; P = 0,36).[76][Nivel de evidencia B1] La tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os en los 2 grupos tambi\u00e9n fue similar: el 86,2 % (IC 95 %, 82,3\u201389,4 %) con hipofraccionamiento versus el 77,1 % (IC 95 %, 81,8\u201389,2 %) con fraccionamiento convencional (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,71\u20131,46; P = 0,92).[76][Nivel de evidencia A1]
- En cuanto a la toxicidad (criterios de valoraci\u00f3n clave de efectos t\u00f3xicos de grado 2 o mayor, de tipo genitourinario [GU] o gastrointestinal [GI] a los 3 a\u00f1os), no se logr\u00f3 determinar la ausencia de inferioridad de la radioterapia hipofraccionada despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 5 a\u00f1os: toxicidad GU acumulada del 41,3 % con radioterapia hipofraccionada versus el 39 % con la dosis de radioterapia convencional (CRI, 1,16; IC 90 %, 0,98\u20131,38); toxicidad GI de 21,9 versus el 17,7 % (CRI, 1,19; IC 90 %, 0,93\u20131,52).
- La toxicidad GU acumulada de grado 3 o mayor fue m\u00e1s com\u00fan en el grupo de hipofraccionamiento: el 19,0 % versus el 12,9 % (P = 0,02).
- La frecuencia de las deposiciones (\u22656 al d\u00eda) fue m\u00e1s alta en el grupo de hipofraccionamiento: el 7 % versus el 3 % (P = 0,034).
- En un subestudio de 322 hombres tratados con terapia androg\u00e9nica de corto plazo o sin esta y que se sometieron a una evaluaci\u00f3n inicial y al menos una evaluaci\u00f3n de seguimiento, se encontr\u00f3 que la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil fue similar entre los dos grupos durante los 3 a\u00f1os de seguimiento.[77]
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El RTOG inform\u00f3 sobre un ensayo de ausencia de inferioridad de 1115 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo (T1b\u2013T2c) que fueron asignados al azar a recibir radioterapia hipofraccionada (70 Gy en 28 fracciones durante 5,6 semanas) en comparaci\u00f3n con dosis de radioterapia convencional (73,8 Gy en 41 fracciones durante 8,2 semanas).[78] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 5,8 a\u00f1os, el grupo de radioterapia hipofraccionada cumpli\u00f3 con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad relacionado con la SSE: el 86,3 % con radioterapia hipofraccionada versus el 85,3 % con las dosis de radioterapia convencional (congruente con el CRI, <1,52; P < 0,001 para la hip\u00f3tesis de ausencia de inferioridad).[78][Nivel de evidencia B1]
- Hubo 49 muertes en el grupo de radioterapia hipofraccionada y 51 muertes en el grupo de dosis de radioterapia convencional (CRI para la SG, 0,95; dosis de radioterapia convencional vs. radioterapia hipofraccionada; IC 95 %, 0,64\u20131,41).
- No obstante, la toxicidad GI tard\u00eda de grado 2 o mayor fue m\u00e1s grave en el grupo de radioterapia hipofraccionada: el 22,4 % versus el 14,0 % (P = 0,002); tambi\u00e9n se present\u00f3 una tendencia hacia una toxicidad GU tard\u00eda m\u00e1s grave de grado 2 o mayor: el 29,7 % versus el 22,8 % (P = 0,06).
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En un ensayo multic\u00e9ntrico (NCT00304759), 1206 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio (T1\u20132a, puntaje de Gleason \u2264 6, PSA 10,1\u201320 ng/ml; T2b\u20132c, puntaje de Gleason \u22646, PSA \u2264 20 ng/ml; o T1\u20132, puntaje de Gleason = 7, PSA \u2264 20 ng/ml) se asignaron al azar en un ensayo con dise\u00f1o de ausencia de inferioridad para que recibieran radioterapia convencional (78 Gy en 39 fracciones) versus radioterapia hipofraccionada (60 Gy en 20 fracciones).[79] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 6 a\u00f1os (m\u00e1ximo de 10 a\u00f1os), el criterio principal de valoraci\u00f3n de fracaso terap\u00e9utico con recidiva bioqu\u00edmica o cl\u00ednica (87 %, reca\u00edda del PSA) fue casi id\u00e9ntico para todos los programas de radioterapia (85 % en ambos grupos; [SSE, IC 95 %, 82\u201388 %]; CRI, 0,96; IC 90 %, 0,77\u20131,20).[79][Nivel de evidencia B1]
- El ensayo tuvo una potencia muy inadecuada para detectar diferencias en la mortalidad general y la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Solo hubo 12 muertes por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en el grupo de radioterapia convencional y 10 muertes en el grupo de radioterapia hipofraccionada. Solo el 14 % de todas las defunciones se atribuyeron al c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.
- Los efectos t\u00f3xicos genitourinarios y gastrointestinales a corto y largo plazo fueron similares en ambos grupos del estudio.
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Braquiterapia

A los pacientes con las siguientes caracter\u00edsticas favorables a menudo se les ofrece la braquiterapia:

Puntaje de Gleason bajo.
Concentraci\u00f3n del PSA baja.
Tumores en estadios T1 o T2.

Se necesita m\u00e1s informaci\u00f3n y nuevos estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna en el control de la enfermedad y la CV, as\u00ed como para determinar el efecto en los resultados de la selecci\u00f3n de pacientes con caracter\u00edsticas favorables.[80][Nivel de evidencia C3]

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Terapia radiofarmac\u00e9utica

Radiaci\u00f3n de rayos \u03b1

El radio Ra 223 (223Ra) emite part\u00edculas \u03b1 (es decir, 2 protones y 2 neutrones unidos, de forma id\u00e9ntica a un n\u00facleo de helio) con una semivida de 11,4 d\u00edas. Se administra por v\u00eda intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma \u00f3seo reci\u00e9n formado. Las part\u00edculas \u03b1 de energ\u00eda alta tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. El uso de 223Ra mejor\u00f3 la SG de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico en el hueso. En un ensayo controlado aleatorizado con enmascaramiento doble, se asign\u00f3 al azar a 921 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sintom\u00e1tico resistente a la castraci\u00f3n, 2 o m\u00e1s met\u00e1stasis no viscerales, a recibir 223Ra versus placebo en una proporci\u00f3n 2:1. El uso de 223Ra mejor\u00f3 la SG de manera estad\u00edsticamente significativa (mediana de 14,9 vs. 11,3 meses), la tasa de episodios \u00f3seos sintom\u00e1ticos (33 % vs. 38 %), y la tasa de compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (4 % vs. 7 %).[81,82][Nivel de evidencia A1] La administraci\u00f3n de una dosis de 50 kBq por kilogramo de peso corporal cada 4 semanas en 6 inyecciones produjo efectos secundarios similares a los del placebo.

Complicaciones de la radioterapia

La radioterapia de haz externo (RHE) definitiva a veces produce cistitis, proctitis y enteritis agudas.[20,42,49,83-85] En general, estas afecciones son reversibles, aunque en ocasiones son cr\u00f3nicas y es infrecuente que exijan una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.[85]

En una encuesta transversal de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tratados con prostatectom\u00eda radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un entorno de seguro m\u00e9dico con atenci\u00f3n controlada, se notificaron muchos casos de disfunci\u00f3n sexual y urinaria en el grupo de prostatectom\u00eda.[46]

La radiaci\u00f3n tambi\u00e9n es cancer\u00edgena.[86-88] La RHE para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata se relaciona con un aumento del riesgo de c\u00e1ncer de vejiga y c\u00e1ncer gastrointestinal. La braquiterapia se relaciona con un aumento del riesgo de c\u00e1ncer de vejiga.

Reducci\u00f3n de las complicaciones

En la mayor\u00eda de los casos, la radioterapia permite conservar la potencia sexual a corto plazo, pero con el tiempo se deteriora.[85] En algunos hombres el citrato de sildenafilo es eficaz para el tratamiento de la disfunci\u00f3n sexual posterior a la radioterapia.

Evidencia (reducci\u00f3n de las complicaciones):

En un estudio aleatorizado, cruzado y controlado con placebo (RTOG-0215 [NCT00057759]), que ya se complet\u00f3, participaron 60 hombres sometidos a radioterapia por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado quienes notificaron disfunci\u00f3n er\u00e9ctil de inicio posterior a la radioterapia, entre ellos, el 55 % notific\u00f3 coito satisfactorio despu\u00e9s de consumir sildenafilo versus el 18 % despu\u00e9s de tomar un placebo (P < 0,001).[89][Nivel de evidencia A3]
En un ensayo aleatorizado (RTOG-0831 [NCT00931528]) de 121 hombres con funcionamiento er\u00e9ctil normal, se compar\u00f3 el tratamiento preventivo de tadalafilo (5 mg, v\u00eda oral [VO] al d\u00eda) y un placebo durante 24 semanas desde el comienzo de la RHE o la braquiterapia.[90][Nivel de evidencia A3] \n
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- No hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en el funcionamiento er\u00e9ctil espont\u00e1neo (criterio principal de valoraci\u00f3n) ni en otras medidas de funcionamiento sexual.
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Es posible disminuir la morbilidad mediante t\u00e9cnicas sofisticadas de radioterapia (como el uso de aceleradores lineales), simulaci\u00f3n y planificaci\u00f3n minuciosas del tratamiento.[91,92]

Evidencia (radioterapia conformada tridimensional vs. radioterapia convencional):

Se compararon los efectos secundarios de dosis similares de radioterapia conformada tridimensional y radioterapia convencional (dosis total, 60\u201364 Gy) en un estudio aleatorizado sin enmascaramiento.[92][Nivel de evidencia A3] \n
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- No se observaron diferencias en la morbilidad aguda, y los efectos secundarios tard\u00edos suficientemente graves como para exigir tratamiento hospitalario fueron infrecuentes con ambas t\u00e9cnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de proctitis leve o m\u00e1s grave fue menor en el grupo de radiaci\u00f3n conformada que en el grupo de tratamiento est\u00e1ndar (37 % vs.56 %; P = 0,004). Los s\u00edntomas urinarios fueron similares en los 2 grupos de tratamiento, as\u00ed como las tasas de control local del tumor y las tasas de SG a los 5 a\u00f1os de seguimiento.
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La radioterapia se puede administrar despu\u00e9s de la disecci\u00f3n ganglionar extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones, si se usa una t\u00e9cnica de radiaci\u00f3n muy controlada. El campo de tratamiento no debe incluir el \u00e1rea de la disecci\u00f3n ganglionar p\u00e9lvica. Si se hace la RTUP antes de la radioterapia, el riesgo de estenosis aumenta a un nivel superior al observado con la radioterapia sola; sin embargo, si la administraci\u00f3n de la radioterapia se difiere 4 a 6 semanas despu\u00e9s de la RTUP, el riesgo de estenosis es m\u00e1s bajo.[93-95] Se estableci\u00f3 una relaci\u00f3n entre la diseminaci\u00f3n tumoral y la RTUP que se hace antes del tratamiento definitivo para aliviar los s\u00edntomas obstructivos; sin embargo, en un an\u00e1lisis multivariante de casos con estadificaci\u00f3n patol\u00f3gica se indica que esta relaci\u00f3n quiz\u00e1s se debe al pron\u00f3stico subyacente desfavorable de los casos que necesitan una RTUP y no es consecuencia del procedimiento.[96]

Comparaci\u00f3n de las complicaciones de la radioterapia y la prostatectom\u00eda radical

En general, la prostatectom\u00eda radical se relaciona con una tasa m\u00e1s alta de incontinencia urinaria e impotencia sexual temprana, pero con una tasa m\u00e1s baja de incontinencia fecal y lesi\u00f3n rectal. Sin embargo, con el tiempo, las diferencias en la tasa de impotencia sexual disminuyen debido a que el riesgo aumenta con el tiempo trascurrido desde la radiaci\u00f3n. Muchos de los efectos secundarios de la terapia local definitiva para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata persisten incluso despu\u00e9s de m\u00e1s de 10 a\u00f1os; adem\u00e1s, los problemas urinarios y la impotencia sexual quiz\u00e1 empeoren con la edad.[97]

Evidencia (complicaciones de la prostatectom\u00eda radical vs radioterapia):

Se inform\u00f3 de una encuesta poblacional de beneficiarios de Medicare sometidos a radioterapia como tratamiento primario del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (similar al dise\u00f1o de la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a prostatectom\u00eda radical[44] descrito antes). En este estudio se observaron diferencias importantes en los perfiles de morbilidad posterior al tratamiento entre la cirug\u00eda y la radioterapia.[98] \n
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- Aunque los hombres sometidos a radioterapia ten\u00edan m\u00e1s a\u00f1os en el momento de la terapia inicial, fue menos probable que notificaran el uso de toallas absorbentes o pinzas para controlar la incontinencia urinaria (7 % vs. >30 %).
- Una proporci\u00f3n mayor de pacientes tratados con radioterapia antes de la cirug\u00eda notific\u00f3 erecciones adecuadas para el coito en el mes previo a la encuesta (hombres <70 a\u00f1os, el 33 % del grupo de radioterapia vs. el 11 % del grupo de cirug\u00eda sola; hombres \u226570 a\u00f1os, el 27 % del grupo de radioterapia vs. el 12 % del grupo de cirug\u00eda sola).
- Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia fueron m\u00e1s propensos a notificar problemas del funcionamiento intestinal, en especial, deposiciones frecuentes (10 % vs. 3 %).
- Al igual que los resultados de la encuesta de pacientes quir\u00fargicos, cerca del 24 % de los pacientes del grupo de radiaci\u00f3n notificaron que despu\u00e9s recibieron tratamiento adicional porque se confirm\u00f3 o se sospech\u00f3 un c\u00e1ncer persistente, o porque recidiv\u00f3 durante los 3 a\u00f1os siguientes al tratamiento primario.
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En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria con hombres de 55 a 74 a\u00f1os sometidos a prostatectom\u00eda radical (n = 1156) o RHE (n = 435), se intent\u00f3 comparar las complicaciones agudas y cr\u00f3nicas de las 2 estrategias de tratamiento despu\u00e9s de ajustar por las diferencias iniciales en las caracter\u00edsticas de los pacientes y su estado de salud.[99] \n
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- Con respecto a la morbilidad aguda relacionada con el tratamiento, se encontr\u00f3 que la prostatectom\u00eda radical se relacion\u00f3 con tasas m\u00e1s altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 % vs. 1,9 %) y tratamiento de estenosis urinarias (17,4 % vs. 7,2 %). La radioterapia se relacion\u00f3 con m\u00e1s prostatitis rectal aguda (18,7 % vs. 1,6 %).
- Con respecto a la morbilidad cr\u00f3nica relacionada con el tratamiento, se encontr\u00f3 que la prostatectom\u00eda radical se relacion\u00f3 con tasas m\u00e1s altas de incontinencia urinaria (9,6 % vs. 3,5 %) e impotencia (80 % vs. 62 %). La radioterapia se relacion\u00f3 con un poco m\u00e1s de deterioro en el funcionamiento intestinal.
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Terapia hormonal y sus complicaciones

Se usan varios abordajes hormonales para el tratamiento de los diferentes estadios del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Estos abordajes son los siguientes:

Acetato de abiraterona (a\u00f1adido a la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica).
Orquiectom\u00eda bilateral.
Terapia estrog\u00e9nica.
Terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante.
Terapia antiandrog\u00e9nica.
Terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica.
Terapia antisuprarrenal. \n
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- Ketoconazol.
- Aminoglutetimida.
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Acetato de abiraterona

Se demostr\u00f3 que el acetato de abiraterona mejora la SG cuando se a\u00f1ade a la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA) en los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio avanzado con enfermedad sensible a la castraci\u00f3n. El acetato de abiraterona por lo general se tolera bien; sin embargo, se relaciona con aumento de los efectos mineralocorticoides de grado 3 o 4 (hipertensi\u00f3n e hipopotasemia) en comparaci\u00f3n con la TPA sola.[100] Tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con aumento leve en los trastornos respiratorios.[101]

Orquiectom\u00eda bilateral

Los beneficios de la orquiectom\u00eda bilateral son los siguientes:[42]

Facilidad del procedimiento.
Cumplimiento terap\u00e9utico.
Reducci\u00f3n inmediata de las concentraciones de testosterona.
Bajo costo con respecto a las otras formas de TPA.

Las desventajas de la orquiectom\u00eda bilateral son las siguientes:[42,102]

Efectos psicol\u00f3gicos.
P\u00e9rdida de libido.
Impotencia menos reversible.
Sofocos.
Osteoporosis.[102]

La orquiectom\u00eda bilateral tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con un riesgo elevado de enfermedad coronaria e infarto de miocardio.[103-106]

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Sofocos y sudores nocturnos.

Terapia estrog\u00e9nica

Los estr\u00f3genos en dosis de 3 mg de dietilestilbestrol (DES) al d\u00eda producen concentraciones de testosterona en el punto de castraci\u00f3n. Al igual que la orquiectom\u00eda, el uso de estr\u00f3genos a veces causa p\u00e9rdida de libido e impotencia. Los estr\u00f3genos tambi\u00e9n pueden causar ginecomastia, para prevenir esta complicaci\u00f3n se administran dosis bajas de radioterapia profil\u00e1ctica dirigida a las mamas.

DES ya no se fabrica ni comercializa en los Estados Unidos, y ya casi no se usa debido al riesgo de efectos secundarios graves como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y embolia pulmonar.

Terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante

Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH), como leuprolida, goserelina y buserelina, disminuyen la testosterona a concentraciones en el punto de castraci\u00f3n. Al igual que la orquiectom\u00eda y la terapia estrog\u00e9nica, el uso de agonistas de la LH-RH causa impotencia, sofocos y p\u00e9rdida de libido. En ocasiones hay crecimiento tumoral transitorio que se puede prevenir con antiandr\u00f3genos o una terapia a corto plazo con dosis bajas de estr\u00f3genos durante varias semanas.

La evidencia indica que los agonistas de la LH-RH aumentan el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular; sin embargo, los resultados son contradictorios.[103-107]

Evidencia (agonistas de la LH-RH y enfermedad cardiovascular):

En un estudio poblacional del sistema del Departamento de Asuntos de los Veteranos, los agonistas de la LH-RH se relacionaron con un aumento del riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria, infarto de miocardio, muerte s\u00fabita y accidente cerebrovascular.[103-105]
En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis de la evidencia de 8 ensayos (4141 pacientes) de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico asignados al azar para recibir o no agonistas de la LH-RH, no se encontraron diferencias en las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular (11,0 vs. 11,2 %; RR_{de muerte} 0,93; IC del 95 %, 0,79\u20131,10; P = 0,41).[108] El seguimiento en esos estudios oscil\u00f3 entre 7,6 y 13,2 a\u00f1os. No se encontr\u00f3 exceso de riesgo para los agonistas de la LH-RH, con independencia de la duraci\u00f3n del tratamiento o la edad del paciente (mediana de edad de <70 o \u226570 a\u00f1os).

Terapia antiandrog\u00e9nica

Los antiandrog\u00e9nicos utilizados para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son la flutamida y la bicalutamida. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 11 ensayos aleatorizados, se compar\u00f3 la monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea y la castraci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica en 3060 hombres con enfermedad localmente avanzada, metast\u00e1sica o recidivante despu\u00e9s de tratamiento local.[109] El uso de monoterapia con un antiandr\u00f3geno no esteroideo disminuy\u00f3 la SG y aument\u00f3 la tasa de progresi\u00f3n tumoral cl\u00ednica y fracaso del tratamiento.[109][Nivel de evidencia A1]

El antiandr\u00f3geno puro flutamida a veces produce diarrea, sensibilidad mamaria y n\u00e1useas. En informes de casos se notificaron toxicidad hep\u00e1tica mortal y no mortal.[110] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Complicaciones gastrointestinales.

La bicalutamida a veces produce n\u00e1useas, sensibilidad mamaria, sofocos, p\u00e9rdida de libido e impotencia.[111] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar N\u00e1useas y v\u00f3mitos relacionados con el tratamiento del c\u00e1ncer y Sofocos y sudores nocturnos.

El antiandr\u00f3geno esteroideo acetato de megestrol inhibe de manera incompleta la producci\u00f3n de andr\u00f3genos y, por lo general, no se usa como tratamiento inicial.

Se necesitan m\u00e1s estudios para evaluar los efectos de las distintas terapias hormonales en la CV.[112]

Terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica

En una encuesta nacional de Medicare de hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y que se sometieron o no a privaci\u00f3n androg\u00e9nica (m\u00e9dica o quir\u00fargica), se observ\u00f3 que en el grupo de privaci\u00f3n androg\u00e9nica disminuyeron las siguientes 7 mediciones de calidad de vida relacionadas con la salud:[113][Nivel de evidencia C1]

Efecto del c\u00e1ncer y su tratamiento.
Preocupaciones relacionadas con la imagen corporal.
Salud mental.
Salud general.
Actividad.
Preocupaciones con respecto al c\u00e1ncer y la muerte.
Energ\u00eda.

La terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA) a veces causa osteoporosis y fracturas \u00f3seas. En una muestra poblacional de 50613 pacientes de Medicare de 66 a\u00f1os o m\u00e1s que fueron seguidos durante una mediana de 5,1 a\u00f1os, se observ\u00f3 que los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) u orquiectom\u00eda presentaron una tasa de fracturas \u00f3seas del 19,4 % en comparaci\u00f3n con el 12,6 % en los hombres que no recibieron terapia de privaci\u00f3n hormonal. El efecto fue similar en los hombres con enfermedad \u00f3sea metast\u00e1sica o sin esta.[114]

El uso de TPA se relaciona con quejas de acortamiento del pene, pero hay muy pocos datos sobre esta complicaci\u00f3n.[60] En un estudio de un registro de hombres con una concentraci\u00f3n del PSA en aumento despu\u00e9s del tratamiento inicial del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado seg\u00fan la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y que recibieron radioterapia con TPA, se encontr\u00f3 que 19 de 510 hombres (3,7 %) se quejaron de reducci\u00f3n del tama\u00f1o del pene. Ninguno de los 213 hombres tratados con radioterapia, pero sin TPA, se quej\u00f3 de cambios en el tama\u00f1o del pene. Sin embargo, los datos se basan en informes m\u00e9dicos de quejas de pacientes en lugar de una entrevista directa con el paciente o la medici\u00f3n de la longitud del pene antes y despu\u00e9s del tratamiento. Adem\u00e1s, la muestra del estudio se limit\u00f3 a los pacientes con recidiva tumoral confirmada o presunta, lo que dificulta la generalizaci\u00f3n.

En los ensayos aleatorizados controlados con placebo, se observ\u00f3 que el tratamiento de la osteoporosis con bisfosfonatos reduce el riesgo de fracturas \u00f3seas en los hombres sometidos a TPA por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (RR, 0,80 en un metan\u00e1lisis de 15 ensayos; IC 95 %:0,69\u20130,94). En el metan\u00e1lisis, el zoledronato tuvo el mayor efecto.[115]

El uso de TPA tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con aumento del riesgo de c\u00e1ncer colorrectal.

Evidencia (aumento del riesgo de c\u00e1ncer colorrectal):

En un estudio de la base de datos SEER de Medicare, los investigadores evaluaron el riesgo de c\u00e1ncer colorrectal subsiguiente en 107859 hombres de 67 a\u00f1os o m\u00e1s despu\u00e9s de un diagn\u00f3stico inicial de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[116] \n
\n
- Las tasas de c\u00e1ncer colorrectal por 1000 a\u00f1os-persona fueron de 6,3 (IC 95 %, 5,3\u20137,5) en los hombres sometidos a orquiectom\u00eda, de 4,4 (IC 95 %, 4,0\u20134,9) en los hombres tratados con agonistas de la GnRH, y de 3,7 (IC 95 %, 3,05\u20133,09) en los hombres que no recibieron privaci\u00f3n androg\u00e9nica.
- En los hombres tratados con agonistas de la GnRH, el riesgo aument\u00f3 con la duraci\u00f3n del tratamiento (P para la tendencia = 0,01).
\n

Terapia antisuprarrenal

Los medicamentos con efecto antisuprarrenal utilizados en el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son ketoconazol y aminoglutetimida. El uso a largo plazo de ketoconazol a veces produce impotencia, prurito, cambios en las u\u00f1as e insuficiencia suprarrenal. Por lo com\u00fan, la aminoglutetimida causa sedaci\u00f3n y erupciones cut\u00e1neas. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Prurito.

Criocirug\u00eda

La criocirug\u00eda o crioterapia, se encuentra en evaluaci\u00f3n para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. La criocirug\u00eda es una t\u00e9cnica quir\u00fargica que permite destruir las c\u00e9lulas cancerosas en el tejido prost\u00e1tico mediante el uso de criosondas que producen congelaci\u00f3n y descongelaci\u00f3n intermitentes.[117][Nivel de evidencia C1]; [118,119][Nivel de evidencia C3] La evidencia sobre su eficacia e inocuidad es limitada en comparaci\u00f3n con la prostatectom\u00eda est\u00e1ndar y la radioterapia; la t\u00e9cnica est\u00e1 en evoluci\u00f3n a fin de reducir la toxicidad local y la lesi\u00f3n al tejido normal. La evidencia sobre la eficacia es de baja calidad, y en la actualidad se restringe a datos de series de casos relativamente peque\u00f1as, de seguimiento corto y que utilizan criterios indirectos de valoraci\u00f3n de la eficacia.[120]

Los efectos t\u00f3xicos graves relacionados con la criocirug\u00eda incluyen lesi\u00f3n infravesical, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesi\u00f3n rectal. La impotencia es com\u00fan, oscila entre el 47 % y el 100 %.

La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del c\u00e1ncer a los 5 a\u00f1os de seguimiento var\u00edan en los centros notificadores; las series son peque\u00f1as en comparaci\u00f3n con las series de cirug\u00eda y radioterapia.[118,119] Otras complicaciones graves incluyen desprendimiento uretral, f\u00edstula o estenosis urinaria, y obstrucci\u00f3n del cuello vesical.[120]

Terapia con haz de protones

Hay inter\u00e9s en el uso de la terapia con haz de protones para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. La distribuci\u00f3n de la dosis de este tipo de radiaci\u00f3n de part\u00edculas cargadas mejora en teor\u00eda el cociente terap\u00e9utico de radiaci\u00f3n dirigida a la pr\u00f3stata, lo que permitir\u00eda aumentar la dosis de radiaci\u00f3n dirigida al tumor sin aumentar los efectos secundarios. No hay ensayos controlados aleatorizados en los que se compare la eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.

Terapia fotodin\u00e1mica

La terapia fotodin\u00e1mica vascular con un fotosensibilizador se prob\u00f3 en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo.[121]

Terapia hormonal neoadyuvante

No se ha establecido la funci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante.[26,27]

Bicalutamida

No se demostr\u00f3 que la bicalutamida mejorase la SG en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado o localmente avanzado.

Evidencia (bicalutamida):

El programa Early Prostate Cancer es un gran ensayo internacional aleatorizado y controlado con placebo en el que se compar\u00f3 la bicalutamida (150 mg VO al d\u00eda) acompa\u00f1ada de atenci\u00f3n est\u00e1ndar (prostatectom\u00eda radical, radioterapia o conducta expectante, seg\u00fan el uso habitual local) y el tratamiento est\u00e1ndar solo para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico localizado o localmente avanzado (T1\u20132, N0, y NX; T3\u20134; cualquier N o cualquier T, N+). Menos del 2 % de los 8113 hombres ten\u00edan enfermedad ganglionar confirmada.[122][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 7,4 a\u00f1os, no hubo diferencia en la SG del grupo de bicalutamida y de placebo (cerca del 76 % en ambos grupos [CRI, 0,99; IC 95 %, 0,91\u20131,09; P = 0,89]).
\n

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I

\n \n

Aspectos generales

El sistema de clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis) del American Joint Committee on Cancer define el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I de la siguiente forma:[1]

cT1a\u2013c, N0, M0, ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) <10 ng/ml, Gleason \u22646.
cT2a, N0, M0, PSA <10 ng/ml, Gleason \u22646.
pT2, N0, M0, PSA <10 ng/ml, Gleason \u22646.

La frecuencia del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico asintom\u00e1tico que se encuentra en la autopsia aumenta bastante con la edad; alcanza a entre el 50 % y el 60 % de los hombres de 90 a\u00f1os y m\u00e1s. Sin lugar a duda, el descubrimiento imprevisto de estos c\u00e1nceres ocultos durante una cirug\u00eda prost\u00e1tica por otro motivo explica que la supervivencia sea similar para los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I y la poblaci\u00f3n masculina sana, ajustada por edad.

Muchos c\u00e1nceres en estadio I est\u00e1n bien diferenciados el compromiso de la gl\u00e1ndula es focal (T1a, N0, M0); la mayor\u00eda no exige un tratamiento diferente al seguimiento riguroso.[2]

En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (50\u201360 a\u00f1os) que tienen una esperanza de vida prolongada, se debe considerar el tratamiento.[3] La prostatectom\u00eda radical, la radioterapia de haz externo (RHE), la colocaci\u00f3n de un implante intersticial de radiois\u00f3topos, la conducta expectante y la vigilancia activa (seguimiento activo) produjeron tasas de supervivencia similares en series seleccionadas no controladas. La edad, las comorbilidades y los deseos personales son factores para tener en cuenta para decidir si se inicia tratamiento.[3]

Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I

Las opciones de tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio I son las siguientes:

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).
Prostatectom\u00eda radical.
Radioterapia de haz externo.
Implante intersticial de radiois\u00f3topos.
Ecograf\u00eda enfocada de alta intensidad (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).[4-7]
Terapia fotodin\u00e1mica (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

Para los pacientes de edad avanzada asintom\u00e1ticos o que tienen una enfermedad simult\u00e1nea, se puede considerar un abordaje de observaci\u00f3n rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[8-10] La espera cautelosa, la observaci\u00f3n, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son t\u00e9rminos que indican una estrategia sin tratamiento inmediato con intenci\u00f3n curativa. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).

Evidencia (observaci\u00f3n con terapia hormonal diferida):

En un an\u00e1lisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado recibieron tratamiento conservador inicial y luego, terapia hormonal en el momento de la progresi\u00f3n sintom\u00e1tica de la enfermedad. \n
\n
- En este estudio, se observ\u00f3 que los pacientes con tumores de grado 1 o 2 tuvieron una supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad del 87 % a los 10 a\u00f1os y que su supervivencia general (SG) se acerc\u00f3 mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la poblaci\u00f3n general.[8]
\n

Prostatectom\u00eda radical

La prostatectom\u00eda radical, a menudo con linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica (con t\u00e9cnica de conservaci\u00f3n nerviosa para mantener la potencia, o sin esta), es el tratamiento con intenci\u00f3n curativa que se usa con mayor frecuencia.[11-13] La prostatectom\u00eda radical quiz\u00e1s sea muy dif\u00edcil de hacer despu\u00e9s de una resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTUP).

Debido a que entre el 40 % y el 50 % de los hombres con enfermedad limitada al \u00f3rgano en el examen cl\u00ednico tienen diseminaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de la c\u00e1psula prost\u00e1tica o los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos en el an\u00e1lisis patol\u00f3gico, se estudia la funci\u00f3n de la radioterapia adyuvante despu\u00e9s la prostatectom\u00eda.

Tambi\u00e9n se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para los pacientes con invasi\u00f3n tumoral de las ves\u00edculas seminales que se encuentra en el momento de la prostatectom\u00eda o que tienen una concentraci\u00f3n detectable del PSA m\u00e1s de 3 semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda.[14-16] Debido a que la duraci\u00f3n del seguimiento en los estudios disponibles todav\u00eda es relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO, sin embargo, esta s\u00ed reduce la recidiva local.[14] Es necesaria la planificaci\u00f3n cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Evidencia (prostatectom\u00eda radical seguida de radioterapia):

En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patol\u00f3gica T3, N0, M0, se compar\u00f3 la RHE posquir\u00fargica (60\u201364 Gy dirigidos a la fosa prost\u00e1tica en 30\u201332 fracciones) y la observaci\u00f3n.[15][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- Es posible que se afectara el criterio principal de valoraci\u00f3n, la supervivencia sin met\u00e1stasis, debido al control seriado del PSA y los subsecuentes an\u00e1lisis para determinar si hay met\u00e1stasis que se hacen cuando se encuentra aumento del PSA. Esto quiz\u00e1s produjo un sesgo a favor de la radioterapia en el an\u00e1lisis del criterio principal de valoraci\u00f3n, que se relacion\u00f3 con una tasa m\u00e1s baja de aumento del PSA. Aun as\u00ed, la supervivencia sin met\u00e1stasis no fue estad\u00edsticamente diferente entre los 2 grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 a\u00f1os, la mediana de supervivencia general fue de 14,7 a\u00f1os en el grupo de radioterapia vs. 13,8 a\u00f1os en el grupo de observaci\u00f3n (P = 0,16).
- Aunque las tasas de SG no fueron estad\u00edsticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho m\u00e1s altas en el grupo de radioterapia: complicaciones generales (23,8 % vs. 11,9 %), complicaciones rectales (3,3 % vs. 0 %) y tasas de estenosis uretral (17,8 % vs. 9,5 %).
- Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 a\u00f1os, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; cociente de riesgos instant\u00e1neos (CRI)_{de muerte} 0,72; IC del 95 %, 0,55\u20130,96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 74 % en el grupo de radioterapia y del 66 % en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin met\u00e1stasis estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 73 % y el 65 % (P = 0,16).[16][Nivel de evidencia A1]
\n
En otro ensayo aleatorizado se lleg\u00f3 a una conclusi\u00f3n distinta con respecto al efecto de la radioterapia posoperatoria en la SG.[17][Nivel de evidencia A1] En un ensayo de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC-22911 [NCT00002511]), participaron 1005 hombres de 75 a\u00f1os o menos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadios cl\u00ednicos T0 a T3 sometidos a prostatectom\u00eda, ellos se asignaron al azar a RTPO (60 Gy) u observaci\u00f3n, y tratamiento posterior diferido hasta la reca\u00edda bioqu\u00edmica o cl\u00ednica. El tratamiento recomendado para la recidiva local fue la radiaci\u00f3n. \n
\n
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 10,6 a\u00f1os (hasta 16,6 a\u00f1os), la tasa de supervivencia sin progresi\u00f3n bioqu\u00edmica fue m\u00e1s alta en el grupo de observaci\u00f3n (60,6 vs 41,1 %; CRI, 0,49, IC 95 %, 0,41\u20130,59; P < 0,0001). Las tasas de reca\u00edda locorregional fueron del 8,4 % vs. 17,3 % a favor de la radiaci\u00f3n inmediata (CRI, 0,45; IC 95 %, 0,32\u20130,68; P < 0,0001).
- Sin embargo, las grandes diferencias en la supervivencia sin reca\u00edda bioqu\u00edmica o recidiva local no se tradujeron en una ventaja en t\u00e9rminos de met\u00e1stasis a distancia (11,0 vs 11,3 %; CRI, 0,99; IC 95 %, 0,67\u20131,44; P = 0,94) ni para la SG (76,9 % con radiaci\u00f3n inmediata vs. 80,7 % con observaci\u00f3n; CRI, 1,18; IC 95 %, 0,91\u20131,53; P = 0,2). Tampoco hubo diferencia en la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (3,9 vs. 5,2 %; CRI, 0,78; IC 95 %, 0,46\u20131,33; P = 0,34).
- El riesgo acumulado a 10 a\u00f1os de toxicidad tard\u00eda grave (grado 3) en el grupo de radiaci\u00f3n inmediata fue del 5,3 % vs. el 2,5 % en el grupo de observaci\u00f3n (P = 0,52). Los efectos tard\u00edos adversos de cualquier grado tambi\u00e9n fueron m\u00e1s altos en el grupo de radiaci\u00f3n inmediata (70,8 vs. 59,7 %; P = 0,001).
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Se compar\u00f3 la prostatectom\u00eda radical con la conducta expectante o la vigilancia activa (seguimiento activo). Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Prostatectom\u00eda radical comparada con otras opciones de tratamiento.

Evidencia (prostatectom\u00eda radical comparada con conducta expectante):

El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407 [NCT00007644]) es un ensayo aleatorizado de la \u00e9poca de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA en el que se compar\u00f3 de forma directa la prostatectom\u00eda radical y la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asign\u00f3 al azar a 731 hombres de 75 a\u00f1os o menos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado (estadio T1\u20132, NX, M0, y PSA sangu\u00edneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 a\u00f1os a someterse a una prostatectom\u00eda radical o a conducta expectante.[18-20][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- Cerca del 50 % de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante ex\u00e1menes de detecci\u00f3n.
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 12,7 a\u00f1os (intervalo hasta cerca de 19,5 a\u00f1os), la mortalidad por cualquier causa fue del 61,3 % en el grupo de prostatectom\u00eda vs. el 66,8 % en el grupo de conducta expectante; la diferencia absoluta fue de 5,5 puntos porcentuales (IC 95 %, -1,5\u201312,4), y no fue estad\u00edsticamente significativa (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,84; IC 95 %, 0,70\u20131,01). La mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata fue del 7,4 % vs. el 11,4 %, y tampoco fue estad\u00edsticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,3\u20131,02).
- Si bien el grupo de observaci\u00f3n recibi\u00f3 con m\u00e1s frecuencia el tratamiento para la progresi\u00f3n de la enfermedad, en la mayor\u00eda de los casos fue para la progresi\u00f3n asintom\u00e1tica, local o bioqu\u00edmica (PSA).
- Seg\u00fan lo previsto, la incontinencia urinaria y la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil o sexual fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de prostatectom\u00eda durante por lo menos 10 a\u00f1os de seguimiento. Las diferencias absolutas en el uso de toallas urinarias absorbentes notificado por los pacientes fueron m\u00e1s altas en el grupo de cirug\u00eda, con m\u00e1s de 30 puntos porcentuales en todos los momentos de evaluaci\u00f3n durante por lo menos 10 a\u00f1os. Las limitaciones en las actividades de la vida diaria relacionadas con la enfermedad o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirug\u00eda que para el grupo de observaci\u00f3n hasta 2 a\u00f1os despu\u00e9s, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
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Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opci\u00f3n de tratamiento utilizada con intenci\u00f3n curativa.[21-25] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas despu\u00e9s de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[26] Se debe considerar la terapia hormonal adyuvante para los pacientes con tumores voluminosos T2b o T2c.[27,28]

Evidencia (RHE con terapia hormonal adyuvante o sin esta):

En el ensayo RTOG-7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-7706), la radioterapia profil\u00e1ctica dirigida a los ganglios linf\u00e1ticos sin compromiso cl\u00ednico ni patol\u00f3gico al parecer no mejora la SG ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[29][Nivel de evidencia A1]
En el ensayo aleatorizado de fase III RTOG-9413 (NCT00769548) se incluy\u00f3 a 1323 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado, PSA elevado y riesgo estimado de afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos del 15 %. Los pacientes se asignaron al azar a 1 de los 4 grupos de tratamiento: radioterapia p\u00e9lvica total con terapia hormonal neoadyuvante y concurrente; radioterapia sola dirigida a la pr\u00f3stata con terapia hormonal neoadyuvante y concurrente; radioterapia p\u00e9lvica total con terapia hormonal adyuvante; o radioterapia sola dirigida a la pelvis con terapia hormonal adyuvante.[30]; [31][Nivel de evidencia B1] \n
\n
- Las tasas de SG y de reca\u00edda del PSA no fueron significativamente diferentes, aunque en el ensayo RTOG-9413 se observ\u00f3 aumento de la SSP a los 4 a\u00f1os para los pacientes con un riesgo estimado del 15 % de compromiso ganglionar que recibieron radioterapia p\u00e9lvica total en comparaci\u00f3n con radioterapia sola dirigida a la pr\u00f3stata.
\n
En un ensayo aleatorizado, se asign\u00f3 a 875 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico localmente avanzado (tumores T1b\u2013T2 con diferenciaci\u00f3n moderada o pobre, o tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante 3 meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante y flutamida a largo plazo (250 mg VO 3 veces al d\u00eda), con RHE o sin esta.[28][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- Del grupo del estudio, el 19 % ten\u00eda un tumor en estadio T2 y el 78 % ten\u00eda un tumor en estadio T3. A los 10 a\u00f1os, la mortalidad general (29,6 vs. 39,4 %; IC 95 % para la diferencia, 0,8\u201318,8 %) y la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (11,9 vs. 23,9 %; IC 95 % para la diferencia, 4,9\u201319,1 %) favoreci\u00f3 el uso de la combinaci\u00f3n de terapia hormonal y radioterapia.
- Aunque la flutamida quiz\u00e1s no se considere una monoterapia hormonal est\u00e1ndar en el entorno de tumores T2 o T3, la radioterapia produjo una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia espec\u00edfica del tumor incluso cuando se us\u00f3 esta monoterapia. Este an\u00e1lisis se basa en la suposici\u00f3n de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer. La radioterapia no se administr\u00f3 de acuerdo con los est\u00e1ndares actuales de dosis y t\u00e9cnica.
\n

Implante intersticial de radiois\u00f3topos

La colocaci\u00f3n de un implante intersticial de radiois\u00f3topos (es decir yodo I 125 [125I], paladio e iridio Ir 192) mediante una t\u00e9cnica transperineal guiada por ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada se usa para pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectom\u00eda radical o la RHE.[32,33]; [34][Nivel de evidencia C3]

Los factores para considerar la utilizaci\u00f3n de los implantes intersticiales son los siguientes:

La colocaci\u00f3n del implante es una cirug\u00eda ambulatoria.
Se notificaron tasas de conservaci\u00f3n de la potencia sexual del 86 % al 92 %.[32,34] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual fueron del 10 % al 40 % con prostatectom\u00eda radical y del 40 % al 60 % con RHE.
Los efectos secundarios caracter\u00edsticos de los implantes intersticiales son transitorios, entre ellos, polaquiuria, urgencia miccional y, con menos frecuencia, retenci\u00f3n urinaria.
A veces se produce ulceraci\u00f3n rectal. En una serie, se observ\u00f3 una tasa actuarial a 2 a\u00f1os de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10 % y un riesgo de ulceraci\u00f3n rectal del 12 %. Este riesgo disminuy\u00f3 de manera inversa con la experiencia del cirujano y la modificaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n.[32]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

La colocaci\u00f3n manual de un implante retrop\u00fabico de 125I se relacion\u00f3 con un aumento de fracaso terap\u00e9utico local y tasa de complicaciones; [35,36] en la actualidad este procedimiento es infrecuente.

Terapia fotodin\u00e1mica

La terapia fotodin\u00e1mica vascular con un fotosensibilizador se prob\u00f3 en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo. En el ensayo aleatorizado sin anonimato CLIN1001 PCM301 (NCT01310894), se asign\u00f3 al azar a 413 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo (tumor en estadio T1\u2013T2c, PSA \u226410 ng/ml y, en general, puntaje de Gleason 3 + 3) para someterse a vigilancia activa o recibir un fotosensibilizador, padeliporfina (4 mg/kg intravenosos [IV] durante 10 minutos y fibras \u00f3pticas colocadas en el \u00e1rea objetivo de la pr\u00f3stata y activadas con rayo l\u00e1ser de 753 nm a 150 mW/cm durante 22 minutos y 15 segundos).[37] La mediana de tiempo hasta la progresi\u00f3n local de la enfermedad fue de 28,3 meses para los pacientes que recibieron padeliporfina y de 14,1 meses para los pacientes del grupo de vigilancia activa (CRI, 0,34; IC 95 %, 0,24\u20130,46; P = 0,0001).[37][Nivel de evidencia B1] No obstante, es posible que la poblaci\u00f3n de pacientes aptos para recibir terapia fotodin\u00e1mica sea muy peque\u00f1a de modo que quiz\u00e1s se produce sobretratamiento de hombres con enfermedad de riesgo muy bajo e infratratamiento de hombres con enfermedad de riesgo m\u00e1s alto.[38]

Ensayos cl\u00ednicos en curso

Realizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.

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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II

\n \n

Aspectos generales

Estadio IIA

cT1a\u2013c, N0, M0, ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) \u226510 <20 ng/ml, Gleason \u22646.
cT2a, N0, M0, PSA \u226510 <20 ng/ml, Gleason \u22646.
pT2, N0, M0, PSA \u226510 <20 ng/ml, Gleason \u22646.
cT2b\u2013c, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason \u22646.

Estadio IIB

T1\u20132, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason 7.

Estadio IIC

T1\u20132, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason 7 y 8.

La prostatectom\u00eda, la radioterapia de haz externo (RHE) y el implante intersticial de radiois\u00f3topos se emplean para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II, en apariencia con efectos terap\u00e9uticos similares. La prostatectom\u00eda radical y la radioterapia producen tasas de supervivencia similares despu\u00e9s de un per\u00edodo m\u00e1ximo de 10 a\u00f1os de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectom\u00eda radical se relaciona con una supervivencia a 15 a\u00f1os comparable con la una poblaci\u00f3n de la misma edad sin c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[2] Por desgracia, no hay de ensayos aleatorizados comparativos de seguimiento prolongado para estos m\u00e9todos de tratamiento.

Los pacientes con un c\u00e1ncer peque\u00f1o palpable (T2a, N0 y M0) tienen mejor pron\u00f3stico que los pacientes con compromiso de ambos lados de la gl\u00e1ndula prost\u00e1tica (T2c, N0 y M0). Los pacientes sin met\u00e1stasis ganglionares en la linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica tienen un pron\u00f3stico m\u00e1s favorable que los pacientes que no se someten a procedimiento de estadificaci\u00f3n; sin embargo, esto es consecuencia de la selecci\u00f3n de pacientes con un pron\u00f3stico m\u00e1s favorable.

Se deben considerar los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento, como impotencia, incontinencia y lesi\u00f3n intestinal, para determinar el tipo de tratamiento.

El ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico cambia como lo hacen los marcadores de progresi\u00f3n tumoral

A menudo, se piensa que los cambios en el ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) indican una progresi\u00f3n tumoral. A pesar de que un marcador o caracter\u00edstica tumoral siempre se relacionen con un riesgo alto de progresi\u00f3n del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata o de muerte, estos quiz\u00e1s no sirvan como factores pron\u00f3sticos y tengan una utilidad muy limitada para la toma de decisiones terap\u00e9uticas.

El valor inicial y la tasa de cambio del PSA se relacionaron con met\u00e1stasis posterior o muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en una cohorte de 267 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado sometidos a conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se compar\u00f3 la prostatectom\u00eda radical con la conducta expectante.[3,4] A pesar de ello, la exactitud para clasificar a los hombres en un grupo de c\u00e1ncer inactivo y otro grupo de c\u00e1ncer progresivo fue deficiente para todos los valores de corte y las tasas de cambio del PSA analizados.

Bisfosfonatos y riesgo de met\u00e1stasis \u00f3seas

Los pacientes con enfermedad no metast\u00e1sica localmente avanzada (T2\u2013T4, N0\u2013N1 y M0) est\u00e1n en riesgo de met\u00e1stasis \u00f3seas. Los bisfosfonatos est\u00e1n en estudio como estrategia para disminuir este riesgo.

Evidencia (bisfosfonatos y riesgo de met\u00e1stasis \u00f3seas):

En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) se evalu\u00f3 un r\u00e9gimen de 5 a\u00f1os de tratamiento con el bisfosfonato de primera generaci\u00f3n clodronato en dosis altas por v\u00eda oral (2080 mg diarios). No se encontr\u00f3 un efecto favorable de la terapia con clodronato en la supervivencia ni en el tiempo transcurrido hasta que se presentara una met\u00e1stasis \u00f3sea sintom\u00e1tica.[5][Nivel de evidencia A1]

Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II

Las opciones de tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II son las siguientes:

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).
Prostatectom\u00eda radical.
Radioterapia de haz externo, con terapia hormonal o sin esta.
Implante intersticial de radiois\u00f3topos.
Criocirug\u00eda percut\u00e1nea guiada por ecograf\u00eda (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).
Ecograf\u00eda enfocada de alta intensidad (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).
Radioterapia con haz de protones (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).
Terapia fotodin\u00e1mica (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).

Los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II son candidatos aptos para participar en ensayos cl\u00ednicos, incluso en los que se investiga la terapia hormonal neoadyuvante seguida por una prostatectom\u00eda radical.

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

Para los pacientes de edad avanzada asintom\u00e1ticos o que tienen una enfermedad simult\u00e1nea, se puede considerar un abordaje de observaci\u00f3n rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[6-8] La espera cautelosa, la observaci\u00f3n, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son t\u00e9rminos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intenci\u00f3n curativa. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Evidencia (observaci\u00f3n con terapia hormonal diferida):

En un an\u00e1lisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado recibieron tratamiento conservador inicial y luego, terapia hormonal en el momento de la progresi\u00f3n sintom\u00e1tica de la enfermedad.[6] \n
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- Los pacientes con tumores con diferenciaci\u00f3n buena o moderada tuvieron una supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad del 87 % a los 10 a\u00f1os. La supervivencia general (SG) se acerc\u00f3 mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la poblaci\u00f3n general.
- La edad, las comorbilidades y los deseos personales son factores para tener en cuenta para decidir si se inicia tratamiento.
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Prostatectom\u00eda radical

La prostatectom\u00eda radical, a menudo con linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica (con t\u00e9cnica de conservaci\u00f3n nerviosa para mantener la potencia, o sin esta), es el tratamiento con intenci\u00f3n curativa que se usa con mayor frecuencia.[2,9,10] La prostatectom\u00eda radical quiz\u00e1s sea muy dif\u00edcil de hacer despu\u00e9s de una resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTUP).

Tambi\u00e9n se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para los pacientes con invasi\u00f3n tumoral de las ves\u00edculas seminales que se encuentra en el momento de la prostatectom\u00eda o que tienen una concentraci\u00f3n detectable del PSA m\u00e1s de 3 semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda.[11-13] Debido a que la duraci\u00f3n del seguimiento en los estudios disponibles todav\u00eda es relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO, sin embargo, esta s\u00ed reduce la recidiva local.[11] Es necesaria la planificaci\u00f3n cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.

Evidencia (prostatectom\u00eda radical seguida de radioterapia):

En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patol\u00f3gica T3, N0, M0, se compar\u00f3 la RHE posquir\u00fargica (60\u201364 Gy dirigidos a la fosa prost\u00e1tica en 30\u201332 fracciones) y la observaci\u00f3n.[12][Nivel de evidencia A1] \n
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- Es posible que el criterio principal de valoraci\u00f3n, la supervivencia sin met\u00e1stasis, se afectara debido al control seriado del PSA y los subsecuentes an\u00e1lisis para determinar si hay met\u00e1stasis que se hacen cuando se encuentra aumento del PSA. Esto quiz\u00e1s produjo un sesgo a favor de la radioterapia en el an\u00e1lisis del criterio principal de valoraci\u00f3n, que se relacion\u00f3 con una tasa m\u00e1s baja de aumento del PSA. Aun as\u00ed, la supervivencia sin met\u00e1stasis no fue estad\u00edsticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 a\u00f1os, la mediana de supervivencia general fue de 14,7 a\u00f1os en el grupo de radioterapia vs. 13,8 a\u00f1os en el grupo de observaci\u00f3n (P = 0,16).
- Aunque las tasas de SG no fueron estad\u00edsticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho m\u00e1s altas en el grupo de radioterapia en comparaci\u00f3n con el grupo de observaci\u00f3n: complicaciones generales (23,8 vs. 11,9 %), complicaciones rectales (3,3 vs. 0 %) y tasas de estenosis uretral (17,8 vs. 9,5 %).
- Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 a\u00f1os, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; cociente de riesgos instant\u00e1neos (CRI)_{de muerte} 0,72; IC del 95 %, 0,55\u20130,96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 74 % en el grupo de radioterapia y del 66 % en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin met\u00e1stasis estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 73 % y el 65 % (P = 0,16).[13][Nivel de evidencia A1]
\n

Evidencia (comparaci\u00f3n directa entre la prostatectom\u00eda radical, la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo) y la radioterapia de haz externo):

En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado realizado en Suecia en la \u00e9poca anterior a los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA, se asign\u00f3 al azar a 695 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a someterse a prostatectom\u00eda radical vs. conducta expectante. El diagn\u00f3stico se determin\u00f3 a partir de la detecci\u00f3n con la prueba de PSA en solo el 5 % de los hombres del ensayo. Por lo tanto, estos hombres ten\u00edan una enfermedad local m\u00e1s extensa que lo caracter\u00edstico para los casos de diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en los Estados Unidos.[14-16] \n
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- La mortalidad general acumulada a los 18 a\u00f1os fue del 46,1 % en el grupo de prostatectom\u00eda radical y del 52,7 % en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, 5,1\u201320,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR]_{de muerte} 0,71; IC 95 %, 0,59\u20130,86).[16][Nivel de evidencia A1]
- La incidencia acumulada de mortalidad por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a los 18 a\u00f1os fue del 17,7 % versus el 28,7 % (diferencia absoluta, 11,0 %; IC 95 %, 4,5\u201317,5 puntos porcentuales; RR_{de muerte} por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, 0,56; IC 95 %, 0,41\u20130,77).[16]
- En un an\u00e1lisis de subconjunto posterior, la mejor\u00eda en la mortalidad general y espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata relacionada con una prostatectom\u00eda radical se restringi\u00f3 a hombres menores de 65 a\u00f1os.
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El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407) es un ensayo aleatorizado que se condujo en la era de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n con la prueba de PSA en el que se comparaba de manera directa la prostatectom\u00eda radical y la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asign\u00f3 al azar a 731 hombres de 75 a\u00f1os o menos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado (estadio T1\u20132, NX, M0, y PSA sangu\u00edneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 a\u00f1os a someterse a una prostatectom\u00eda radical o a conducta expectante.[17-19][Nivel de evidencia A1] \n
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- Cerca del 50 % de los hombres ten\u00edan tumores palpables.
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 12,7 a\u00f1os (intervalo hasta cerca de 19,5 a\u00f1os), la mortalidad por cualquier causa fue del 61,3 % en el grupo de prostatectom\u00eda radical vs. el 66,8 % en el grupo de conducta expectante; la diferencia absoluta fue de 5,5 puntos porcentuales (IC 95 %, -1,5\u201312,4), y no fue estad\u00edsticamente significativa (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,84; IC 95 %, 0,70\u20131,01). La mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata fue del 7,4 % vs. el 11,4 %, y tampoco fue estad\u00edsticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,3\u20131,02).
- Si bien el grupo de observaci\u00f3n recibi\u00f3 de manera m\u00e1s frecuente tratamiento para la progresi\u00f3n de la enfermedad, en su mayor\u00eda fue para un progresi\u00f3n asintom\u00e1tica, local o bioqu\u00edmica (PSA).
- Seg\u00fan lo previsto, la incontinencia urinaria y la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil o sexual fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de prostatectom\u00eda durante por lo menos 10 a\u00f1os de seguimiento. Las diferencias absolutas en el uso de toallas urinarias absorbentes notificado por los pacientes fueron m\u00e1s altas en el grupo de cirug\u00eda, con m\u00e1s de 30 puntos porcentuales en todos los momentos de evaluaci\u00f3n durante por lo menos 10 a\u00f1os. Las limitaciones en las actividades de la vida diaria relacionadas con la enfermedad o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirug\u00eda que para el grupo de observaci\u00f3n hasta 2 a\u00f1os despu\u00e9s, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
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En el ensayo ProtecT (NCT02044172 y ISRCTN20141297), 82 429 hombres se sometieron a la prueba de PSA, y luego se diagnostic\u00f3 c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado a 2664 hombres. Entre los diagnosticados, 1643 (mediana de edad de 62 a\u00f1os, intervalo de 50 a 69 a\u00f1os) otorgaron consentimiento para una asignaci\u00f3n al azar a grupos de comparaci\u00f3n de seguimiento activo, prostatectom\u00eda radical (con conservaci\u00f3n nerviosa, en lo posible) y radioterapia de haz externo conformada 3D (74 Gy en 37 fracciones). El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[20] \n
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1. Tras una mediana de seguimiento de 10 a\u00f1os, hubo 17 muertes por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, sin diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los 3 grupos del estudio (P = 0,48). Las tasas de supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os fueron del 98,8 % en el grupo de vigilancia activa, el 99,0 % en el grupo de prostatectom\u00eda radical y el 99,6 % en el grupo de radioterapia.[20][Nivel de evidencia A1]
2. Del mismo modo, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue casi id\u00e9ntica en los 3 grupos del estudio: 10,9 muertes en el grupo de vigilancia activa, 10,1 en el grupo de prostatectom\u00eda radical y 10,3 en el grupo de radioterapia por 1000 a\u00f1os-persona (P = 0,87).[20][Nivel de evidencia A1]
3. Hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la progresi\u00f3n a enfermedad metast\u00e1sica en los grupos de tratamiento (33 de los 545 hombres en el grupo de vigilancia activa; 13 de los 553 hombres en el grupo de prostatectom\u00eda radical; 16 de los 515 hombres en el grupo de radioterapia) que empezaron a emerger despu\u00e9s de 4 a\u00f1os, pero estas diferencias no se tradujeron en diferencias en la mortalidad despu\u00e9s de 10 a\u00f1os de seguimiento. A lo largo de los 10 a\u00f1os, el 52 % de los pacientes necesitaron alg\u00fan tipo de intervenci\u00f3n activa.
4. Como se esperaba, hubo diferencias considerables en los desenlaces notificados por los pacientes entre los 3 abordajes terap\u00e9uticos.[21][Nivel de evidencia A3] En un estudio secundario sobre los desenlaces notificados por los pacientes hasta 6 a\u00f1os despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n se revelaron los siguientes datos: \n
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  - Los hombres en el grupo de prostatectom\u00eda radical presentaron tasas considerables de incontinencia urinaria (por ejemplo, el 46 % notificaron el uso de una o m\u00e1s toallas absorbentes al d\u00eda a los 6 meses y el 17 % a los 6 a\u00f1os); en los otros 2 grupos del estudio se notificaron muy pocos casos de incontinencia urinaria.
  - El funcionamiento sexual tambi\u00e9n fue peor en el grupo de prostatectom\u00eda radical (por ejemplo, a los 6 meses, el 12 % de los hombres notificaron tener erecciones firmes para el coito, en comparaci\u00f3n con el 22 % en el grupo de radioterapia y el 52 % en el grupo de vigilancia activa).
  - El funcionamiento intestinal, sin embargo, fue peor en el grupo de radioterapia (por ejemplo, alrededor del 5 % notific\u00f3 heces sanguinolentas al menos la mitad del tiempo a partir de los 2 a\u00f1os; esto no se notific\u00f3 en el grupo de prostatectom\u00eda radical ni en el grupo de vigilancia activa).
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Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opci\u00f3n de tratamiento que se usa a menudo con intenci\u00f3n curativa.[22-26] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas despu\u00e9s de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[27] Se debe considerar la terapia hormonal adyuvante para los pacientes con tumores voluminosos T2b o T2c.[28]

La Agency for Health Care Policy and Research (ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analiz\u00f3 la funci\u00f3n de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. La mayor\u00eda de los pacientes ten\u00edan una enfermedad m\u00e1s avanzada, pero los pacientes con tumores voluminosos T2b a T2c se incluyeron en los estudios en los que se reevalu\u00f3 la utilidad de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Evidencia (RHE, con terapia hormonal adyuvante o sin esta):

Ensayo 7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-7706).[29][Nivel de evidencia A1] \n
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- La radioterapia profil\u00e1ctica dirigida a los ganglios linf\u00e1ticos sin compromiso cl\u00ednico ni patol\u00f3gico al parecer no mejora la SG ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.
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Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413 [NCT00769548]).[30,31][Nivel de evidencia B1] \n
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- Las tasas de SG y de reca\u00edda del PSA no fueron significativamente diferentes, aunque en el ensayo RTOG-9413 se observ\u00f3 aumento de la SSP a los 4 a\u00f1os para los pacientes con un riesgo estimado del 15 % de compromiso ganglionar que recibieron radioterapia p\u00e9lvica total en comparaci\u00f3n con radioterapia sola dirigida a la pr\u00f3stata.
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En un ensayo aleatorizado, se asign\u00f3 a 875 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico localmente avanzado (tumores T1b\u2013T2 con diferenciaci\u00f3n moderada o pobre, o tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante 3 meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante y flutamida a largo plazo (250 mg VO 3 veces al d\u00eda), con RHE o sin esta.[32][Nivel de evidencia A1] \n
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- Del grupo del estudio, el 19 % ten\u00eda un tumor en estadio T2 y el 78 % ten\u00eda un tumor en estadio T3. A los 10 a\u00f1os, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4 %; IC 95 % para la diferencia, 0,8\u201318,8 %) como la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (11,9 vs. 23,9 %; IC 95 % para la diferencia, 4,9 \u201319,1 %) favorecieron la combinaci\u00f3n de terapia hormonal y radioterapia.
- Aunque la flutamida quiz\u00e1s no se considere una monoterapia hormonal est\u00e1ndar en el entorno de tumores T2 o T3, la radioterapia produjo una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia espec\u00edfica del tumor incluso cuando se us\u00f3 esta monoterapia. Este an\u00e1lisis se basa en la suposici\u00f3n de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer. La radioterapia no se administr\u00f3 de acuerdo con los est\u00e1ndares actuales de dosis y t\u00e9cnica.
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En otro ensayo se compar\u00f3 la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA, un agonista de la LH-RH u orquiectom\u00eda) y la TPA con radioterapia (65\u201369 Gy dirigidos a la pr\u00f3stata con una t\u00e9cnica de caja de 4 campos, incluso 45 Gy dirigidos a toda la pelvis, las ves\u00edculas seminales y los ganglios il\u00edacos externos o internos, a menos que el resultado del an\u00e1lisis histol\u00f3gico de los ganglios linf\u00e1ticos fuera negativo). En este ensayo, NCIC (CTG PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633]) del National Cancer Institute of Canada, se asign\u00f3 al azar a 1205 pacientes de riesgo alto (PSA >40 ng/ml o PSA >20 ng/ml y puntaje de Gleason \u22658), T2 (12\u201313 % de los pacientes), T3 (83 % de los pacientes) y T4 (4\u20135 % de los pacientes) con enfermedad en estadios cl\u00ednicos o patol\u00f3gico N0, M0.[33,34][Nivel de evidencia A1] \n
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- En el momento de una mediana de seguimiento de 8 a\u00f1os (m\u00e1ximo, 13 a\u00f1os), la SG fue superior en el grupo de TPA y radioterapia (CRI_{de muerte} 0,77; IC 95 %, 0,57\u20130,85; P = 0,001). La tasa de SG a los 10 a\u00f1os fue del 55 % para el grupo de TPA y radioterapia versus el 49 % para el grupo de TPA sola.
- Aunque la radioterapia produjo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en todos los grupos de estudio a los 24 meses y en adelante.[35]
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Se public\u00f3 un metan\u00e1lisis de la evidencia de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados en el que se compar\u00f3 la radioterapia sola y la radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica prolongada. En el metan\u00e1lisis se encontr\u00f3 una diferencia en la SG a 5 a\u00f1os a favor de la radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica continua (un agonista de la LH-RH u orquiectom\u00eda) en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95 %, 0,479\u20130,831).[28][Nivel de evidencia A1]
En un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privaci\u00f3n androg\u00e9nica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad.[36][Nivel de evidencia A1] En un ensayo multic\u00e9ntrico, 630 hombres con c\u00e1ncer en estadios II a IVA (estadio cl\u00ednico T3\u2013T4, PSA >20 ng/ml o puntaje de Gleason >7) recibieron 70 Gy de radiaci\u00f3n en 35 fracciones adem\u00e1s de 18 o 36 meses acetato de goserelina. \n
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- Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,4 a\u00f1os, la SG fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio (62 % a los 10 a\u00f1os; CRI_{de muerte}, 1,02; IC 95 %, 0,81\u20131,29; P = 0,8), al igual que la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (CRI_{de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata}, 0,95; IC 95 %, 0,58\u20130,55; P = 0,8).
- La calidad de vida general fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el inter\u00e9s sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses.[36][Nivel de evidencia A3]
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En un metan\u00e1lisis de 7 ensayos controlados aleatorizados de comparaci\u00f3n de la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) y la terapia hormonal diferida (agonista de la LH-RH o antiandr\u00f3genos) en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado tratados con prostatectom\u00eda, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), se observ\u00f3 una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo, 0,86; IC 95 %; 0,82\u20130,91).[37][Nivel de evidencia A1]
Se observ\u00f3 que la terapia androg\u00e9nica neoadyuvante de corto plazo administrada antes y durante la radioterapia produjo un beneficio en por lo menos algunos pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado. En un ensayo aleatorizado sin anonimato (RTOG-9408 [NCT00002597]), 1979 hombres con tumores no metast\u00e1sicos en estadios T1b\u2013c, T2a o T2b y una concentraci\u00f3n del PSA de 20 ng/ml o menor, se asignaron al azar a recibir radioterapia (dosis de 66,6 Gy dirigida a la pr\u00f3stata en fracciones diarias de 1,8 Gy) sin TPA, o radioterapia con 4 meses de TPA desde 2 meses antes de la radioterapia (flutamida, 250 mg VO 3 veces al d\u00eda, y goserelina, 3,6 mg v\u00eda subcut\u00e1nea [SC] mensual o leuprolida, 7,5 mg intramuscular). La mediana de seguimiento fue de 9 a\u00f1os.[38][Nivel de evidencia A1] \n
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- La tasa de SG a los 10 a\u00f1os fue del 57 % en el grupo de radiaci\u00f3n sola y del 62 % en el grupo de terapia combinada (CRI_{de muerte} 1,17; IC 95 %, 1,01\u20131,35; P = 0,03).
- En un an\u00e1lisis posterior, no hubo una interacci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre el efecto del tratamiento y la categor\u00eda inicial de riesgo de los pacientes. Sin embargo, se encontr\u00f3 un beneficio escaso o casi nulo del tratamiento combinado para los pacientes en la categor\u00eda de riesgo m\u00e1s bajo (puntaje de Gleason \u22646, PSA \u226410 ng/ml y estadio cl\u00ednico \u2264T2a).
- El beneficio en la SG fue m\u00e1s evidente para los hombres con tumores de riesgo intermedio (puntaje de Gleason 7; puntaje de Gleason \u22646 y PSA >10 ng/ml; o estadio cl\u00ednico T2b).
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En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se evalu\u00f3 la duraci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con c\u00e1ncer no metast\u00e1sico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy dirigidos a la pr\u00f3stata y las ves\u00edculas seminales, pero sin incluir los ganglios linf\u00e1ticos regionales).[39] En el marco de un dise\u00f1o sin anonimato, los pacientes se asignaron al azar a recibir radioterapia sola, 3 meses de terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (TPAN) (goserelina, 3,6 mg SC mensual y flutamida, 250 mg VO 3 veces al d\u00eda) comenzando 2 meses antes de la radioterapia, o 6 meses de TPAN comenzando 5 meses antes de la radioterapia.[39][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 10,6 a\u00f1os, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre el grupo de radiaci\u00f3n sola y el grupo de radiaci\u00f3n con 3 meses de TPAN.
- Sin embargo, en el grupo de 6 meses de TPAN la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y la mortalidad por cualquier causa fueron mejores que en el grupo de radiaci\u00f3n sola; la mortalidad por cualquier causa a 10 a\u00f1os fue del 29,2 % vs. el 42,5 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48\u20130,83; P = 0,0008).
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En otro ensayo (RTOG-9910 [NCT00005044]) se puso a prueba la duraci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante. En este ensayo participaron 1489 hombres aptos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio (T1b\u20134, puntaje de Gleason 2\u20136 y PSA >10, pero \u2264100 ng/ml; T1b\u20134, puntaje de Gleason 7 y PSA <20; o T1b\u20131c, puntaje de Gleason 8\u201310 y PSA <20) y sin indicios de met\u00e1stasis. Los hombres se asignaron al azar a recibir un ciclo corto de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (un agonista de la LH-RH y bicalutamida o flutamida durante 8 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante la radioterapia) o un ciclo prolongado de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (28 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante la radioterapia). Ambos grupos recibieron 70,2 Gy de radiaci\u00f3n dirigida a la pr\u00f3stata en 39 fracciones diarias y 46,8 Gy dirigidos a los ganglios linf\u00e1ticos il\u00edacos.[40][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de 9,4 a\u00f1os, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os, que fue el criterio principal de valoraci\u00f3n, fue baja en ambos grupos del estudio: el 5 % versus el 4 % (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,48\u20131,39).[40][Nivel de evidencia A1]
- No se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la mortalidad general o en la progresi\u00f3n locorregional de la enfermedad.[40][Nivel de evidencia A1]
- Tampoco hubo un efecto diferencial evidente de la duraci\u00f3n de la privaci\u00f3n androg\u00e9nica en ninguno de los subconjuntos de grupos de riesgo.
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La adici\u00f3n de la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica a la RHE puede beneficiar a los hombres con riesgo elevado de recidiva de la enfermedad y de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (RTOG-9202 [NCT00767286]).

Implante intersticial de radiois\u00f3topos

La colocaci\u00f3n de un implante intersticial de radiois\u00f3topos (es decir yodo I 125 [125I], paladio e iridio) mediante una t\u00e9cnica transperineal guiada por ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada, se utiliza en pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectom\u00eda radical o la RHE.[41,42]; [43][Nivel de evidencia C3]

Los factores para considerar la utilizaci\u00f3n de los implantes intersticiales son los siguientes:

La colocaci\u00f3n del implante es una cirug\u00eda ambulatoria.
Se notificaron tasas de conservaci\u00f3n de la potencia sexual del 86 % al 92 %.[41,43] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual fueron del 10 % al 40 % con prostatectom\u00eda radical y del 40 % al 60 % con RHE.
Los efectos secundarios caracter\u00edsticos de los implantes intersticiales son transitorios, entre ellos, polaquiuria, urgencia miccional y, con menos frecuencia, retenci\u00f3n urinaria.
A veces se produce ulceraci\u00f3n rectal.[41] En una serie, se observ\u00f3 una tasa actuarial a 2 a\u00f1os de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10 % y un riesgo de ulceraci\u00f3n rectal del 12 %. Este riesgo disminuy\u00f3 de manera inversa con la experiencia del cirujano y la modificaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n.[44]

Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.

La colocaci\u00f3n manual de un implante retrop\u00fabico de 125I se relacion\u00f3 con un aumento de fracaso terap\u00e9utico local y tasa de complicaciones; [44,45] en la actualidad este procedimiento es infrecuente.

Criocirug\u00eda percut\u00e1nea guiada por ecograf\u00eda

La criocirug\u00eda es una t\u00e9cnica quir\u00fargica que permite destruir las c\u00e9lulas cancerosas en el tejido prost\u00e1tico mediante el uso de criosondas que producen congelaci\u00f3n y descongelaci\u00f3n intermitentes.[46][Nivel de evidencia C1]; [47,48][Nivel de evidencia C3] El uso de criocirug\u00eda est\u00e1 menos arraigado que la prostatectom\u00eda est\u00e1ndar y sus resultados a largo plazo no se han establecido tan bien como los de la prostatectom\u00eda o la radioterapia. Los efectos t\u00f3xicos graves son los siguientes:

Lesi\u00f3n infravesical.
Incontinencia urinaria.
Impotencia sexual.
Lesi\u00f3n rectal.

Ecograf\u00eda enfocada de alta intensidad

En series de casos se notific\u00f3 que el uso de la ecograf\u00eda enfocada de alta intensidad produce buen control local de la enfermedad. Sin embargo, no se compar\u00f3 de manera directa con tratamiento m\u00e1s est\u00e1ndar, y la experiencia con esta t\u00e9cnica es m\u00e1s limitada.[49-51]

Radioterapia con haz de protones

Hay un inter\u00e9s creciente en el uso de la radioterapia con haz de protones para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Aunque la distribuci\u00f3n de la dosis de esta forma de radiaci\u00f3n de part\u00edculas cargadas tiene el potencial de mejorar el cociente terap\u00e9utico de radiaci\u00f3n dirigida a la pr\u00f3stata, lo que permite un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no se han notificado ensayos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.

Terapia fotodin\u00e1mica

La terapia fotodin\u00e1mica vascular con un fotosensibilizador se prob\u00f3 en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo. En el ensayo aleatorizado sin anonimato CLIN1001 PCM301 (NCT01310894), se asign\u00f3 al azar a 413 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo bajo (tumor en estadio T1\u2013T2c, PSA \u226410 ng/ml y, en general, puntaje de Gleason 3 + 3) para someterse a vigilancia activa o recibir un fotosensibilizador, padeliporfina (4 mg/kg intravenosos [IV] durante 10 minutos y fibras \u00f3pticas colocadas en el \u00e1rea objetivo de la pr\u00f3stata y activadas con rayo l\u00e1ser de 753 nm a 150 mW/cm durante 22 minutos y 15 segundos).[52] La mediana de tiempo hasta la progresi\u00f3n local de la enfermedad fue de 28,3 meses para los pacientes que recibieron padeliporfina y de 14,1 meses para los pacientes asignados al grupo de vigilancia activa (CRI, 0,34; IC 95 %, 0,24\u20130,46; P = 0,0001).[52][Nivel de evidencia B1] No obstante, es posible que la poblaci\u00f3n de pacientes aptos para recibir terapia fotodin\u00e1mica sea muy peque\u00f1a de modo que quiz\u00e1s se produce sobretratamiento de hombres con enfermedad de riesgo muy bajo e infratratamiento de hombres con enfermedad de riesgo m\u00e1s alto.[53]

Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III

\n \n

Aspectos generales

Estadio IIIA

T1\u20132, N0, M0, ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) \u226520 ng/ml, Gleason \u22646\u20138.

Estadio IIIB

T3\u20134, N0, M0, cualquier valor del PSA, Gleason \u22646\u20138.

Estadio IIIC

Cualquier T, N0, M0, cualquier valor del PSA, Gleason 9 o 10.

La diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica con invasi\u00f3n microsc\u00f3pica del cuello vesical (T4) se incluye en T3a.

La terapia de haz externo (RHE), el implante intersticial de radiois\u00f3topos y la prostatectom\u00eda radical se usan para tratar el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III.[2] El pron\u00f3stico cambia bastante de acuerdo con la evaluaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos regionales y la comprobaci\u00f3n de ausencia de compromiso ganglionar.

La RHE con acelerador lineal es el tratamiento m\u00e1s com\u00fan para los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III y hay series grandes que respaldan su eficacia para lograr control local de la enfermedad y supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] Los resultados de la prostatectom\u00eda radical en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III son muy inferiores a los resultados en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II. El implante intersticial de radiois\u00f3topos es t\u00e9cnicamente dif\u00edcil cuando los tumores son grandes.

Se deben tener en cuenta los s\u00edntomas del paciente relacionados con el c\u00e1ncer, la edad y las enfermedades concomitantes antes de decidir un plan de tratamiento. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia a quienes se les dio seguimiento durante 20 a\u00f1os, el 47 % murieron por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y el 44 % murieron por enfermedades intercurrentes sin indicios de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[4]

Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III

Las opciones de tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III son las siguientes:

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

Se debe considerar el uso de la radioterapia de haz externo (RHE) sola,[3-7] los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) o de la orquiectom\u00eda acompa\u00f1ados de RHE.[8-16] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas despu\u00e9s de la resecci\u00f3n transuretral para reducir la incidencia de estenosis.[17]

Se debe considerar el uso de la terapia hormonal con radioterapia, en especial para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[8,9] En varios estudios se investig\u00f3 su uso en pacientes con enfermedad localmente avanzada.

Evidencia (RHE con terapia hormonal o sin esta):

Las tasas de supervivencia general (SG) y de reca\u00edda del PSA no fueron significativamente diferentes, aunque en el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTOG-9413 se observ\u00f3 aumento de la SSP a los 4 a\u00f1os para los pacientes con un riesgo estimado del 15 % de compromiso ganglionar que recibieron radioterapia p\u00e9lvica total en comparaci\u00f3n con radioterapia sola dirigida a la pr\u00f3stata.[18]; [19][Nivel de evidencia B1]
En un ensayo aleatorizado, se asign\u00f3 a 875 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico localmente avanzado (tumores T1b\u2013T2 con diferenciaci\u00f3n moderada o pobre, o tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante 3 meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante y flutamida a largo plazo (250 mg VO 3 veces al d\u00eda), con RHE o sin esta. Del grupo del estudio, el 19 % ten\u00eda un tumor en estadio T2 y el 78 % ten\u00eda un tumor en estadio T3.[20][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- A los 10 a\u00f1os, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4 %; intervalo de confianza [IC] 95 % para la diferencia, 0,8\u20138,8 %) y la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (11,9 vs. 23,9 %; IC 95 % para la diferencia, 4,9\u201319,1 %) favorecieron la combinaci\u00f3n de terapia hormonal y radioterapia.
- Aunque la flutamida quiz\u00e1s no se considere una monoterapia hormonal est\u00e1ndar en el entorno de tumores T2 o T3, la radioterapia produjo una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia espec\u00edfica del tumor incluso cuando se us\u00f3 esta monoterapia. Este an\u00e1lisis se basa en la suposici\u00f3n de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer. La radioterapia no se administr\u00f3 de acuerdo con los est\u00e1ndares actuales de dosis y t\u00e9cnica.
\n
En otro ensayo se compar\u00f3 la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA, un agonista de la LH-RH u orquiectom\u00eda) y la TPA con radioterapia (65\u201369 Gy dirigidos a la pr\u00f3stata con una t\u00e9cnica de caja de 4 campos, incluso 45 Gy dirigidos a toda la pelvis, las ves\u00edculas seminales y los ganglios il\u00edacos externos o internos, a menos que el resultado del an\u00e1lisis histol\u00f3gico de los ganglios linf\u00e1ticos fuera negativo). En este ensayo, NCIC (CTG PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633]) del National Cancer Institute of Canada, se asign\u00f3 al azar a 1205 pacientes de riesgo alto (PSA >40 ng/ml o PSA >20 ng/ml y puntaje de Gleason \u22658), T2 (12\u201313 % de los pacientes), T3 (83 % de los pacientes) y T4 (4\u20135 % de los pacientes) con enfermedad en estadios cl\u00ednicos o patol\u00f3gico N0, M0.[21,22][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- En el momento de una mediana de seguimiento de 8 a\u00f1os (m\u00e1ximo, 13 a\u00f1os), la SG fue superior en el grupo de TPA y radioterapia (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI]_{de muerte} 0,77; IC 95 %, 0,57\u20130,85; P = 0,001). La tasa de SG a los 10 a\u00f1os fue del 55 % para el grupo de TPA y radioterapia versus el 49 % para el grupo de TPA sola.
- Aunque la radioterapia produjo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida (CV) fue la misma en todos los grupos de estudio a los 24 meses y en adelante.[23]
\n
El RTOG realiz\u00f3 un ensayo aleatorizado prospectivo (RTOG-8531) en pacientes con enfermedad T3, N0 o cualquier T, N1, M0, que recibieron radioterapia p\u00e9lvica o prost\u00e1tica y luego se asignaron al azar para recibir goserelina adyuvante inmediata u observaci\u00f3n con la administraci\u00f3n de goserelina en el momento de la reca\u00edda. En los pacientes asignados a recibir goserelina adyuvante, la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco empez\u00f3 durante la \u00faltima semana del ciclo de radioterapia y continu\u00f3 de manera indefinida o hasta la presentaci\u00f3n de signos de progresi\u00f3n.[24][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- La tasa actuarial de SG a 10 a\u00f1os para la poblaci\u00f3n evaluable de 945 pacientes fue del 49 % en el grupo adyuvante y del 39 % en el grupo de observaci\u00f3n (P = 0,002). Tambi\u00e9n mejor\u00f3 la tasa actuarial de fracaso terap\u00e9utico local a 10 a\u00f1os (23 vs. 38 %, P = < 0,001).
\n
La European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) tambi\u00e9n realiz\u00f3 un ensayo similar. Se asign\u00f3 al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud), N0\u2013NX o T3, T4, N0 a recibir radioterapia p\u00e9lvica o prost\u00e1tica, o radioterapia id\u00e9ntica y goserelina adyuvante (con acetato de ciproterona durante 1 mes) que se inici\u00f3 al mismo tiempo que la radioterapia y se continu\u00f3 durante 3 a\u00f1os. Se realiz\u00f3 el seguimiento de los 401 pacientes aptos para el an\u00e1lisis durante una mediana de 9,1 a\u00f1os.[10,25][Niveles de evidencia A1 y B1] \n
\n
- Los c\u00e1lculos de Kaplan-Meier de las tasas de SG a 10 a\u00f1os fueron del 58,1 % para el grupo de goserelina adyuvante y del 39,8 % (P = 0,0004) para el grupo de radiaci\u00f3n sola. De modo semejante, las tasas de SSE a 10 a\u00f1os (47,7 vs. 22,7 %, P < 0,0001) y las tasas de control local (94,0 vs. 76,5 %, P < 0,001) a 10 a\u00f1os favorecieron al grupo de terapia adyuvante.[10,25]
- En 2 estudios m\u00e1s peque\u00f1os (78 y 91 pacientes) se observaron resultados similares.[26,27]
\n
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR; ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analiz\u00f3 la funci\u00f3n de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un metan\u00e1lisis de la evidencia de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados se compar\u00f3 la radioterapia sola y la radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica prolongada (terapia con un agonista de la LH-RH u orquiectom\u00eda). La mayor\u00eda de los pacientes presentaban enfermedad m\u00e1s avanzada, pero se incluyeron en el estudio los pacientes con tumores voluminosos T2b.[11][Nivel de evidencia A1] \n
\n
- En el metan\u00e1lisis se encontr\u00f3 una diferencia en la SG a 5 a\u00f1os a favor de la radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica continua en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95 %, 0,479\u20130,831).[11]
\n
Adem\u00e1s, el RTOG condujo un estudio (RTOG-8610) de pacientes con tumores voluminosos localizados (T2b, T2c, T3 o T4) y compromiso ganglionar por debajo de la cadena il\u00edaca com\u00fan o sin este. Se asign\u00f3 al azar a 456 hombres a recibir radioterapia sola o radioterapia con ablaci\u00f3n androg\u00e9nica, que se inici\u00f3 8 semanas antes de la radioterapia y continu\u00f3 por 16 semanas. En el ensayo se evalu\u00f3 solo la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia a largo plazo como se hizo en los estudios de la AHCPR.[12,28] \n
\n
- A los 10 a\u00f1os, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la SG; sin embargo, las tasas de mortalidad espec\u00edfica por la enfermedad (23 vs. 36 %) y las tasas de SSE (11 vs. 3 %) favorecieron el grupo de tratamiento combinado.[12][Nivel de evidencia A1]
\n
En un an\u00e1lisis de subconjunto de los ensayos RTOG-8610 y RTOG-8531, en el que participaron 575 pacientes con enfermedad T3, N0, M0, se indic\u00f3 que el tratamiento hormonal a largo plazo mejora la tasa de SSE bioqu\u00edmica y la supervivencia por causa espec\u00edfica en comparaci\u00f3n con el tratamiento hormonal a corto plazo.[29]
Este resultado se confirm\u00f3 en el RTOG-9202 (NCT00767286), en el que se notific\u00f3 que la radioterapia con 28 meses de privaci\u00f3n androg\u00e9nica produjo unas tasas de supervivencia espec\u00edfica por la enfermedad a 10 a\u00f1os m\u00e1s prolongadas (23 vs. 13 %; P < 0,0001) pero no mejor\u00f3 la tasa de SG (53,9 vs. 51,6 %; P = 36).[13] \n
\n
- En un an\u00e1lisis no programado de un subgrupo del estudio, se encontr\u00f3 mejora de la SG cuando se us\u00f3 privaci\u00f3n androg\u00e9nica m\u00e1s prolongada (28 vs. 4 meses) (45 vs. 32 %; P = 0,0061) en hombres con c\u00e1nceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.
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En un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privaci\u00f3n androg\u00e9nica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad.[30] [Nivel de evidencia A1] En el ensayo, 630 hombres con c\u00e1ncer en estadios II a IVA (estadio cl\u00ednico T3\u2013T4, PSA >20 ng/ml o puntaje de Gleason >7) recibieron 70 Gy de radiaci\u00f3n en 35 fracciones adem\u00e1s de 18 o 36 meses acetato de goserelina. \n
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- Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,4 a\u00f1os, la SG fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio (62 % a los 10 a\u00f1os; CRI_{de muerte}, 1,02; IC 95 %, 0,81\u20131,29; P = 0,8), al igual que la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (CRI_{de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata}, 0,95; IC 95 %, 0,58\u20130,55; P = 0,8).
- La calidad de vida general fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el inter\u00e9s sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses.[30][Nivel de evidencia A3]
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Del mismo modo, en un metan\u00e1lisis de 7 ensayos controlados aleatorizados de comparaci\u00f3n de la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) y la terapia hormonal diferida (agonista de la LH-RH o antiandr\u00f3genos) en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado tratados con prostatectom\u00eda, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), se observ\u00f3 una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo, 0,86; IC 95 %; 0,82\u20130,91).[31][Nivel de evidencia A1]
En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se evalu\u00f3 la duraci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con c\u00e1ncer no metast\u00e1sico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy dirigidos a la pr\u00f3stata y las ves\u00edculas seminales, pero sin incluir los ganglios linf\u00e1ticos regionales). En el marco de un dise\u00f1o sin anonimato, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, 3 meses de terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (TPAN) (goserelina, 3,6 mg subcut\u00e1nea mensual y flutamida, 250 mg VO 3 veces al d\u00eda) comenzando 2 meses antes de la radioterapia, o 6 meses de TPAN comenzando 5 meses antes de la radioterapia.[14][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 10,6 a\u00f1os, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre el grupo de radiaci\u00f3n sola y el grupo de radiaci\u00f3n con tres meses de TPAN.
- Sin embargo, el grupo de 6 meses de TPAN mostr\u00f3 mejores resultados para la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y la mortalidad por cualquier causa en comparaci\u00f3n con el grupo de radiaci\u00f3n sola; la mortalidad por cualquier causa a 10 a\u00f1os fue del 29,2 % vs. 42,5 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48\u20130,83; P = 0,0008).
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En otro ensayo (RTOG-9910 [NCT00005044]) se puso a prueba la duraci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante. En este ensayo participaron 1489 hombres aptos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio (T1b\u20134, puntaje de Gleason 2\u20136 y PSA >10, pero \u2264100 ng/ml; T1b\u20134, puntaje de Gleason 7 y PSA <20; o T1b\u20131c, puntaje de Gleason 8\u201310 y PSA <20) y sin indicios de met\u00e1stasis. Los hombres se asignaron al azar a recibir un ciclo corto de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (un agonista de la LH-RH con bicalutamida o flutamida durante 8 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta) o un ciclo prolongado de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (28 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta). Ambos grupos recibieron 70,2 Gy de radiaci\u00f3n dirigida a la pr\u00f3stata en 39 fracciones diarias y 46,8 Gy dirigidos a los ganglios linf\u00e1ticos il\u00edacos.[32][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de 9,4 a\u00f1os, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os, que fue el criterio principal de valoraci\u00f3n, fue baja en ambos grupos del estudio: el 5 % versus el 4 % (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,48\u20131,39).[32][Nivel de evidencia A1]
- No se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la mortalidad general o en la progresi\u00f3n locorregional de la enfermedad.[32][Nivel de evidencia A1]
- Tampoco hubo un efecto diferencial evidente de la duraci\u00f3n de la privaci\u00f3n androg\u00e9nica en ninguno de los subconjuntos de grupos de riesgo.
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Modificaciones hormonales con radioterapia o sin esta

Las modificaciones hormonales (orquiectom\u00eda o agonistas de la LH-RH) se pueden usar para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III.[33][Nivel de evidencia A1]

En algunos datos se indica que es posible mejorar la eficacia de la orquiectom\u00eda o los agonistas de LH-LH mediante la adici\u00f3n de acetato de abiraterona para los hombres con tumores localmente avanzados. En el ensayo aleatorizado sin anonimato STAMPEDE (NCT00268476), 1917 hombres (alrededor del 95 % con diagn\u00f3stico reciente; el 50 % con enfermedad metast\u00e1sica y el 50 % con enfermedad localmente avanzada o enfermedad con compromiso ganglionar) se trataron con TPA sola o TPA con acetato de abiraterona (1000 mg VO al d\u00eda) y prednisolona (5 mg por VO al d\u00eda).[34] La radioterapia local se consider\u00f3 obligatoria despu\u00e9s de 6 a 9 meses para los hombres sin met\u00e1stasis ni compromiso ganglionar, y opcional para los pacientes sin met\u00e1stasis pero con compromiso ganglionar. La terapia hormonal se limit\u00f3 a los 2 a\u00f1os o hasta el momento de progresi\u00f3n de la enfermedad. Se plane\u00f3 la administraci\u00f3n de radioterapia a cerca del 40 % de los participantes del estudio.

Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 40 meses, la tasa de SG a 3 a\u00f1os fue del 83 % en el grupo de abiraterona en comparaci\u00f3n con 76 % en el grupo que solo recibi\u00f3 TPA (CRI_{de muerte} 0,63; IC 95 %, 0,52\u20130,76; P = 0,001).[34][Nivel de evidencia A1] Aunque no se identific\u00f3 evidencia clara de heterogeneidad en las diferencias relativas del tratamiento de la enfermedad metast\u00e1sica versus la enfermedad no metast\u00e1sica, las diferencias absolutas fueron mucho m\u00e1s bajas para los hombres con enfermedad no metast\u00e1sica y no fueron estad\u00edsticamente significativas, quiz\u00e1s por un seguimiento corto (CRI_{de muerte}, 0,75; IC 95 %, 0,49-1,18).
Las otras diferencias importantes de la toxicidad relacionada con la abiraterona en comparaci\u00f3n con la TPA sola fueron la hipertensi\u00f3n (5 vs. 1 %), el aumento leve de las concentraciones sangu\u00edneas de aminotransferasas (6 vs. <1 %) y los trastornos respiratorios (5 vs. 2 %).

La monoterapia antiandrog\u00e9nica tambi\u00e9n se evalu\u00f3 en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado como una alternativa a la castraci\u00f3n.

Evidencia (monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea vs. castraci\u00f3n quir\u00fargica o cl\u00ednica):

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 11 ensayos aleatorizados, se compar\u00f3 la monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea y la castraci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica en 3060 hombres con enfermedad localmente avanzada, metast\u00e1sica o recidivante despu\u00e9s de tratamiento local.[35] El uso de monoterapia con un antiandr\u00f3geno no esteroideo disminuy\u00f3 la SG y aument\u00f3 la tasa de progresi\u00f3n tumoral cl\u00ednica y fracaso del tratamiento.[35][Nivel de evidencia A1]

Evidencia (orquiectom\u00eda vs. agonistas de la LH-RH):

En un estudio aleatorizado de equivalencia de 480 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castraci\u00f3n tuvieron una mediana de SG de 70 meses, mientras que los tratados con bicalutamida (150 mg al d\u00eda) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI, 1,05, IC 95 %, 0,81\u20131,36), los resultados no cumplieron con los criterios predefinidos de equivalencia.[[36][Nivel de evidencia A1]

Terapia hormonal inmediata versus diferida

En los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectom\u00eda radical o radioterapia, o que no quiere recibir estos tratamientos, se compar\u00f3 la terapia hormonal inmediata con la terapia diferida (es decir, conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo] con terapia hormonal en el momento de la progresi\u00f3n).

Evidencia (terapia hormonal inmediata versus diferida):

En un ensayo aleatorizado se analiz\u00f3 el tratamiento hormonal inmediato (orquiectom\u00eda o un an\u00e1logo de la LH-RH) versus el tratamiento diferido en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado o metast\u00e1sico asintom\u00e1tico.[33][Nivel de evidencia A1] \n
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- Los resultados iniciales mostraron mejores SG y supervivencia espec\u00edfica para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata con el tratamiento inmediato. Posteriormente, se perdi\u00f3 la significaci\u00f3n estad\u00edstica cuando se registr\u00f3 en forma resumida.[37]
- La incidencia de fracturas patol\u00f3gicas, compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal y obstrucci\u00f3n uretral tambi\u00e9n fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.
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En otro ensayo, 197 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectom\u00eda bilateral en el momento del diagn\u00f3stico o en el momento de progresi\u00f3n sintom\u00e1tica (o nuevas met\u00e1stasis con probabilidad de causar s\u00edntomas).[38][Nivel de evidencia A1] \n
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- No se observ\u00f3 una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la SG durante el per\u00edodo de seguimiento de 12 a\u00f1os.
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En el ensayo EORTC-30891 (NCT01819285), se asign\u00f3 al azar a 985 pacientes con diagn\u00f3stico reciente de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio T0\u20134, N0\u20132, M0 y una mediana de edad de 73 a\u00f1os a someterse a privaci\u00f3n androg\u00e9nica, ya fuera inmediata o en el momento de la progresi\u00f3n sintom\u00e1tica de la enfermedad. El estudio se dise\u00f1\u00f3 para demostrar la ausencia de inferioridad del tratamiento diferido en comparaci\u00f3n con el tratamiento inmediato en relaci\u00f3n con la SG.[39][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 7,8 a\u00f1os, alrededor del 50 % de los pacientes del grupo de tratamiento diferido comenzaron la terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica.
- La mediana de SG en el grupo de tratamiento inmediato fue de 7,4 a\u00f1os y en el grupo de tratamiento diferido fue de 6,5 a\u00f1os, lo que correspondi\u00f3 a un CRI de mortalidad de 1,25 (IC 95 %, 1,05\u20131,48) que no cumpli\u00f3 con los criterios de ausencia de inferioridad.
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Terapia hormonal continua versus intermitente

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV, la privaci\u00f3n androg\u00e9nica con terapia hormonal, por lo general, se administra de forma continua hasta la progresi\u00f3n de la enfermedad. Algunos investigadores propusieron la privaci\u00f3n intermitente de andr\u00f3genos como una estrategia para lograr la m\u00e1xima citorreducci\u00f3n tumoral, seguida de un per\u00edodo sin tratamiento para permitir la repoblaci\u00f3n tumoral con c\u00e9lulas sensibles a las hormonas. En teor\u00eda, esta estrategia producir\u00eda mayor sensibilidad hormonal en el tumor durante un per\u00edodo m\u00e1s largo. En un modelo animal se observ\u00f3 que la privaci\u00f3n intermitente de andr\u00f3genos (PIA) a veces prolonga la duraci\u00f3n de la dependencia androg\u00e9nica de los tumores sensibles a las hormonas.[40]

Evidencia (terapia hormonal continua versus intermitente):

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 15 ensayos aleatorizados de comparaci\u00f3n de la privaci\u00f3n continua de andr\u00f3genos versus la PIA en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado o recidivante, no se encontraron diferencias significativas en la SG notificada en 8 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,93\u20131,11); la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata notificada en 5 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,87\u20131,19); o la supervivencia sin progresi\u00f3n notificada en 4 ensayos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,84\u20131,05). El metan\u00e1lisis cumpli\u00f3 con los criterios predefinidos de ausencia de inferioridad de la SG (l\u00edmite superior de 1,15 para el CRI_{de muerte} 1,15).[41][Nivel de evidencia A1] Sin embargo, los 15 estudios, menos uno, ten\u00edan un riesgo alto o impreciso de sesgos de acuerdo con los criterios predefinidos. \n
\n
- Se inform\u00f3 de una diferencia m\u00ednima en la CV notificada por los pacientes, pero en la mayor\u00eda de los ensayos se encontr\u00f3 mejor funcionamiento sexual y f\u00edsico en los pacientes de los grupos de PIA.
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Prostatectom\u00eda radical, con radioterapia de haz externo o sin esta

La prostatectom\u00eda radical se puede administrar con RHE o sin esta (en pacientes muy seleccionados).[42] Debido a que entre el 40 % y el 50 % de los hombres con enfermedad limitada al \u00f3rgano en el examen cl\u00ednico tienen diseminaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de la c\u00e1psula prost\u00e1tica o los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos en el an\u00e1lisis patol\u00f3gico, se estudia la funci\u00f3n de la radioterapia adyuvante despu\u00e9s la prostatectom\u00eda.

Evidencia (prostatectom\u00eda radical con RHE o sin esta):

En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patol\u00f3gica T3, N0, M0, se compar\u00f3 la RHE posquir\u00fargica (60\u201364 Gy dirigidos a la fosa prost\u00e1tica en 30\u201332 fracciones) y la observaci\u00f3n.[43,44] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 a\u00f1os, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; CRI_{de muerte}, 0,72; IC 95 %, 0,55\u20130,96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 74 % en el grupo de radioterapia y del 66 % en el grupo de control.
- Las tasas de supervivencia sin met\u00e1stasis estimadas a 10 a\u00f1os fueron del 73 % y el 65 % (P = 0,16).[44][Nivel de evidencia A1]
- Las tasas de complicaciones fueron mucho m\u00e1s altas en el grupo de radioterapia en comparaci\u00f3n con el grupo de observaci\u00f3n: complicaciones generales (23,8 vs. 11,9 %), complicaciones rectales (3,3 vs. 0 %) y tasas de estenosis uretral (17,8 vs. 9,5 %).
- No se ha establecido la funci\u00f3n de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[45,46] Adem\u00e1s, los cambios morfol\u00f3gicos inducidos por la ablaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante a veces complican la evaluaci\u00f3n de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos y el compromiso capsular.[47]
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Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

La observaci\u00f3n rigurosa sin tratamiento inmediato se puede utilizar para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III.[48,49]

Para los pacientes de edad avanzada asintom\u00e1ticos o que tienen una enfermedad simult\u00e1nea, se puede considerar un abordaje de observaci\u00f3n rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[50-52] La espera cautelosa, la observaci\u00f3n, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son t\u00e9rminos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intenci\u00f3n curativa. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

Tratamiento de los s\u00edntomas

Debido a que muchos pacientes en estadio III presentan s\u00edntomas urinarios, el control sintom\u00e1tico es importante para determinar el tratamiento. Las siguientes modalidades de tratamiento se usan para mejorar el control local de la enfermedad y los s\u00edntomas derivados:

Radioterapia.
Modificaci\u00f3n hormonal.
Cirug\u00eda paliativa (resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata).
Implante intersticial combinado con radioterapia de haz externo.
Formas alternativas de radioterapia (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).
Criocirug\u00eda percut\u00e1nea guiada por ecograf\u00eda (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).

Radioterapia

Es posible usar radioterapia.[3-6] La radioterapia de haz externo (RHE) dise\u00f1ada para disminuir la exposici\u00f3n de los tejidos normales mediante m\u00e9todos como la planificaci\u00f3n conformada tridimensional con tomograf\u00eda computarizada (TC) est\u00e1 en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica.

Modificaci\u00f3n hormonal

Las modificaciones hormonales utilizadas de manera eficaz como tratamiento inicial del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son las siguientes:

Orquiectom\u00eda.
Leuprolida u otros agonistas de la LH-RH (es decir, goserelina) en preparaciones de administraci\u00f3n diaria o de liberaci\u00f3n prolongada. Estos medicamentos a veces producen exacerbaci\u00f3n sintom\u00e1tica por crecimiento tumoral transitorio.
Estr\u00f3genos (el dietilestilbestrol [DES] ya no est\u00e1 disponible en los Estados Unidos).
Antiandr\u00f3genos no esteroideos (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandr\u00f3genos esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona).

En un metan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV (con predominio del estadio IV), se lleg\u00f3 a las siguientes conclusiones:[53][Nivel de evidencia A1]

La tasa de SG a los 2 a\u00f1os con cualquiera de los agonistas de la LH-RH fue similar al tratamiento con orquiectom\u00eda o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26; IC 95 %, 0,92\u20131,39).
Las tasas de supervivencia a los 2 a\u00f1os fueron similares o peores en el grupo de antiandr\u00f3genos no esteroideos que en el grupo de orquiectom\u00eda (CRI 1,22, IC 95 %, 0,99\u20131,50).
La tasa de abandono del tratamiento, cuando se usa como criterio sustituto de efectos adversos fue m\u00e1s baja en el grupo de agonistas de la LH-RH (0\u20134 %) que en el grupo de antiandr\u00f3genos no esteroideos (4\u201310 %).

Implante intersticial combinado con radioterapia de haz externo

La implantaci\u00f3n intersticial combinada con RHE se usa en pacientes T3 seleccionados, pero hay poca informaci\u00f3n disponible.[54]

Formas alternativas de radioterapia

Se emplean formas alternativas de radioterapia en los ensayos cl\u00ednicos.

En un ensayo aleatorizado del RTOG, se notific\u00f3 mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrones y fotones) comparada con la radioterapia de fotones est\u00e1ndar.[55]
En un estudio aleatorizado posterior del mismo grupo, se compar\u00f3 la radioterapia de neutrones r\u00e1pidos con la radioterapia de fotones est\u00e1ndar. El control locorregional mejor\u00f3 con el tratamiento de neutrones, pero no se observ\u00f3 diferencia en la SG, aunque el seguimiento fue m\u00e1s corto en este ensayo. Se observaron menos complicaciones con el uso de un colimador multil\u00e1minas.[56]

La radioterapia con haz de protones tambi\u00e9n est\u00e1 en investigaci\u00f3n.[57]

Criocirug\u00eda percut\u00e1nea guiada por ecograf\u00eda

La criocirug\u00eda percut\u00e1nea guiada por ecograf\u00eda est\u00e1 en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica.

La criocirug\u00eda es una t\u00e9cnica quir\u00fargica en desarrollo que permite destruir las c\u00e9lulas cancerosas en el tejido prost\u00e1tico mediante el uso de criosondas que producen congelaci\u00f3n y descongelaci\u00f3n intermitentes.[58][Nivel de evidencia C1]; [59]; [60][Nivel de evidencia C3] El uso de criocirug\u00eda est\u00e1 menos arraigado que la prostatectom\u00eda est\u00e1ndar y sus resultados a largo plazo no se han establecido tan bien como los de la prostatectom\u00eda o la radioterapia. Los efectos t\u00f3xicos incluyen da\u00f1o a la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesi\u00f3n rectal. La t\u00e9cnica de criocirug\u00eda est\u00e1 en desarrollo. La impotencia es com\u00fan. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del c\u00e1ncer a los 5 a\u00f1os de seguimiento var\u00edan en los centros notificadores; las series son peque\u00f1as en comparaci\u00f3n con las series de cirug\u00eda y radioterapia.[59,60]

Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV

\n \n

Aspectos generales

Estadio IVA

Cualquier T, N1, M0, cualquier valor del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) y cualquier puntaje de Gleason.

Estadio IVB

Cualquier T, N0, M1, cualquier valor del PSA y cualquier puntaje de Gleason.

La diseminaci\u00f3n extraprost\u00e1tica con invasi\u00f3n microsc\u00f3pica del cuello vesical (T4) se incluye en T3a.

La selecci\u00f3n del tratamiento depende de los siguientes factores:

Edad.
Enfermedades coexistentes.
S\u00edntomas.
La presencia de met\u00e1stasis a distancia (m\u00e1s a menudo, \u00f3sea) o solo un compromiso de los ganglios linf\u00e1ticos regionales.

Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes se originan en las v\u00edas urinarias o en las met\u00e1stasis \u00f3seas. La paliaci\u00f3n de los s\u00edntomas de las v\u00edas urinarias con la resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTUP) o radioterapia, y la paliaci\u00f3n de los s\u00edntomas de las met\u00e1stasis \u00f3seas con radioterapia o terapia hormonal son una parte importante del tratamiento de estos pacientes. Los bisfosfonatos tambi\u00e9n se usan para el tratamiento de las met\u00e1stasis \u00f3seas.[2]

Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV

Las opciones de tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV son las siguientes:

Modificaciones hormonales.
Modificaciones hormonales con quimioterapia.
Bisfosfonatos.
Radioterapia de haz externo, con terapia hormonal o sin esta.
Radioterapia paliativa.
Cirug\u00eda paliativa con resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata.
Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).
Prostatectom\u00eda radical con orquiectom\u00eda inmediata (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).

Modificaciones hormonales

La terapia hormonal es el pilar del tratamiento para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico. La cura es muy infrecuente, pero se producen respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes en la mayor\u00eda de los pacientes. Lo esencial de la terapia hormonal para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es la castraci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica para detener la producci\u00f3n de testosterona en los test\u00edculos. A menudo esto se conoce como terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA) y se logra con orquiectom\u00eda bilateral o mediante la administraci\u00f3n de agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). El abordaje exclusivamente hormonal m\u00e1s eficaz incluye una combinaci\u00f3n de TPA y uno de los siguientes f\u00e1rmacos:

Acetato de abiraterona, un inhibidor del citocromo P450c17 que es una enzima fundamental para la bios\u00edntesis de andr\u00f3genos.
Apalutamida, un antagonista del receptor de andr\u00f3geno.
Enzalutamida, un antagonista del receptor de andr\u00f3geno.

En ensayos aleatorizados controlados se notific\u00f3 que la terapia combinada con cualquiera de estos f\u00e1rmacos y TPA produce una supervivencia general m\u00e1s prolongada que la TPA sola.

En un ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, LATITUDE (NCT01715285), a 1199 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico de riesgo alto sensible a la castraci\u00f3n se les administr\u00f3 TPA, acetato de abiraterona (1000 mg por VO al d\u00eda) y prednisona (5 mg VO al d\u00eda) o TPA con placebos de abiraterona y prednisona.[3] La enfermedad de riesgo alto se defini\u00f3 por la presencia de por lo menos 2 de los 3 factores siguientes: Puntaje de Gleason de 8 o mayor; 3 o m\u00e1s lesiones \u00f3seas, o met\u00e1stasis viscerales medibles. \n
\n
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 30,4 meses, se interrumpi\u00f3 el ensayo porque se encontr\u00f3 un beneficio expl\u00edcito de la supervivencia general (SG) en el grupo de estudio de abiraterona: mediana de supervivencia no alcanzada versus 34,7 meses (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,62; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,51\u20130,76; P <0,001).[3][Nivel de evidencia A1]
- La terapia con abiraterona se toler\u00f3 bien, pero aumentaron los efectos mineralocorticoides de hipertensi\u00f3n o hipopotasemia de grado 3 o 5 en comparaci\u00f3n con el grupo de estudio de placebo.
- En un conjunto de desenlaces autonotificados e informaci\u00f3n sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se observaron beneficios cl\u00ednicos en la progresi\u00f3n del dolor, los s\u00edntomas relacionados con el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, la fatiga, el deterioro funcional y la CVRS general en el grupo de acetato de abiraterona en comparaci\u00f3n con el grupo de placebo.[4][Nivel de evidencia A3]
\n
En el ensayo aleatorizado sin anonimato STAMPEDE (NCT00268476), 1917 hombres (alrededor del 95 % con diagn\u00f3stico reciente; del 50 % con enfermedad metast\u00e1sica y del 50 % con enfermedad localmente avanzada o enfermedad con compromiso ganglionar) se trataron con TPA sola o TPA con acetato de abiraterona (1000 mg VO al d\u00eda) y prednisolona (5 mg por VO al d\u00eda).[5] La radioterapia local se consider\u00f3 obligatoria despu\u00e9s de 6 a 9 meses para los hombres sin met\u00e1stasis ni compromiso ganglionar, y opcional para los pacientes sin met\u00e1stasis pero con compromiso ganglionar. La terapia hormonal se limit\u00f3 a los 2 a\u00f1os o hasta el momento de progresi\u00f3n de la enfermedad. Se plane\u00f3 la administraci\u00f3n de radioterapia a cerca del 40 % de los participantes del estudio. \n
\n
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 40 meses, la tasa de SG a 3 a\u00f1os fue del 83 % en el grupo de abiraterona en comparaci\u00f3n con el 76 % en el grupo que solo recibi\u00f3 TPA (CRI_{de muerte} 0,63; IC 95 %, 0,52\u20130,76; P = 0,001).[5][Nivel de evidencia A1] Aunque no se identific\u00f3 evidencia clara de heterogeneidad en las diferencias relativas del tratamiento de la enfermedad metast\u00e1sica versus la enfermedad no metast\u00e1sica, las diferencias absolutas fueron mucho m\u00e1s bajas para los hombres con enfermedad no metast\u00e1sica y no fueron estad\u00edsticamente significativas, quiz\u00e1s por un seguimiento corto (CRI_{de muerte} 0,75; IC 95 %, 0,49-1,18).
- Las otras diferencias importantes de la toxicidad relacionada con la abiraterona en comparaci\u00f3n con la TPA sola fueron la hipertensi\u00f3n (5 vs. 1 %), el aumento leve de las concentraciones sangu\u00edneas de aminotransferasas (6 vs. <1 %) y los trastornos respiratorios (5 vs. 2 %).
\n
En el ensayo aleatorizado controlado con enmascaramiento doble de fase III TITAN (NCT02489318), 1052 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a la castraci\u00f3n se asignaron al azar a recibir TPA sola o TPA con apalutamida (240 mg VO al d\u00eda) o placebo.[6] \n
\n
- La tasa de SG a 2 a\u00f1os fue del 82,4 % en el grupo de apalutamida y del 73,5 % en el grupo de placebo (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,51\u22120,89).
- La supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) radiogr\u00e1fica fue del 68,2 % en el grupo de apalutamida y del 47,5 % en el grupo de placebo (CRI, 0,48; IC 95 %, 0,39\u22120,60).
- Se notificaron efectos adversos de grado 3 o 4 en el 42,2 % de los pacientes del grupo de apalutamida y el 40,8 % de los pacientes del grupo de placebo.
- La apalutamida se relacion\u00f3 con aumento del riesgo de crisis convulsivas, de manera que los hombres con antecedentes o predisposici\u00f3n a crisis convulsivas se excluyeron del este ensayo.
\n
En el ensayo aleatorizado controlado sin anonimato de fase III ENZAMET (NCT02446405), 1125 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a la castraci\u00f3n se asignaron al azar a recibir TPA sola o TPA con enzalutamida (160 mg VO al d\u00eda).[7] \n
\n
1. La tasa del SG a 3 a\u00f1os fue del 80 % en el grupo de terapia combinada y del 72 % en el grupo de monoterapia de TPA (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,52\u22120,86).
2. La SSP seg\u00fan PSA (CRI, 0,39, P < 0,001) y la SSP cl\u00ednica (CRI, 0,40; P < 0,001) tambi\u00e9n fueron m\u00e1s prolongadas en el grupo de terapia combinada.
3. Se notificaron efectos adversos graves en el 42 % de los pacientes del grupo de enzalutamida en comparaci\u00f3n con el 34 % en el grupo de monoterapia. \n
  \n
  - El tratamiento se discontinu\u00f3 de manera m\u00e1s frecuente en el grupo de enzalutamida (33 vs. 14), y las crisis convulsivas y la fatiga fueron m\u00e1s comunes en el grupo de enzalutamida: 7 hombres (1 %) presentaron crisis convulsivas en el grupo de enzalutamida versus ninguno en el grupo de TPA sola.
  - En el grupo de terapia combinada el 6 % notific\u00f3 fatiga de grado 3 a 4 en comparaci\u00f3n con el 1% en el grupo de TPA sola.
  \n
\n

Las modificaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son las siguientes:[8]

Orquiectom\u00eda sola o con un bloqueador androg\u00e9nico como se us\u00f3 en el ensayo del Southwest Oncology Group (SWOG-8894).
Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LH-RH), como leuprolida en preparaciones de administraci\u00f3n diaria o de liberaci\u00f3n prolongada. Estos medicamentos a veces producen exacerbaci\u00f3n sintom\u00e1tica por crecimiento tumoral transitorio; por lo tanto, se debe considerar el uso simult\u00e1neo de antiandr\u00f3genos cuando hay dolor hep\u00e1tico, obstrucci\u00f3n ureteral o compresi\u00f3n inminente de la m\u00e9dula espinal.[9-12][Nivel de evidencia A1]
Leuprolida y flutamida;[13] sin embargo, no hay metan\u00e1lisis en el que se demuestre eficacia de la adici\u00f3n de un antiandr\u00f3geno a la leuprolida para mejorar la supervivencia.[14]
Estr\u00f3genos (dietilestilbestrol [DES], clorotrianiseno, etinilestradiol, estr\u00f3genos conjugados-USP y difosfato de dietilestilbestrol).

En algunas series, las concentraciones pretratamiento del PSA se relacionaron de manera inversa con el tiempo sin progresi\u00f3n de la enfermedad en los pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico que recibieron terapia hormonal. Despu\u00e9s del inicio de la terapia hormonal, la reducci\u00f3n de PSA hasta una concentraci\u00f3n indetectable proporciona informaci\u00f3n sobre la duraci\u00f3n del estado sin progresi\u00f3n de la enfermedad; sin embargo, es posible que una disminuci\u00f3n de PSA menor del 80 % no sea predictiva.[15]

La orquiectom\u00eda y los estr\u00f3genos producen resultados similares, y la selecci\u00f3n de uno u otro depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad relacionada con los efectos secundarios previstos. Los estr\u00f3genos se relacionan con el inicio o exacerbaci\u00f3n de una enfermedad cardiovascular, en especial, cuando se usan en dosis altas. El DES en dosis de 1 mg al d\u00eda no se relaciona con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como las que se presentan con dosis m\u00e1s altas; sin embargo, el uso de DES disminuy\u00f3 a causa de la toxicidad cardiovascular.

Las consecuencias psicol\u00f3gicas de una orquiectom\u00eda son causa de rechazo de este tratamiento en muchos pacientes; muchos optar\u00e1n por un tratamiento alternativo si es eficaz.[16] No se indic\u00f3 el uso de orquiectom\u00eda combinada con estr\u00f3genos sea superior a cualquiera de los tratamientos solos.[17]

Una gran proporci\u00f3n de hombres presentan sofocos despu\u00e9s de la orquiectom\u00eda bilateral o el tratamiento con agonistas de la LH-RH. Los sofocos pueden persistir por a\u00f1os.[18] Se notificaron diferentes grados de control sintom\u00e1tico con DES, clonidina, acetato de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona.

Despu\u00e9s de la progresi\u00f3n tumoral durante el tratamiento con una forma de modificaci\u00f3n hormonal, es poco com\u00fan que ocurra una respuesta tumoral objetiva con cualquier otra forma de modificaci\u00f3n hormonal.[19] Sin embargo, en algunos estudios se indica que la interrupci\u00f3n de la flutamida (con administraci\u00f3n de aminoglutetimida o sin esta) se relaciona con una disminuci\u00f3n del PSA y que es necesario vigilar esta respuesta antes de iniciar un nuevo tratamiento.[20-22] Las dosis bajas de prednisona alivian los s\u00edntomas en alrededor del 33 % de los casos.[23] Hay abordajes de tratamiento hormonal nuevos, como la inhibici\u00f3n de los receptores androg\u00e9nicos, que mejoraron la SG y la calidad de vida (CV) despu\u00e9s de la progresi\u00f3n tumoral durante TPA. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas.

Terapia hormonal inmediata versus diferida

Para algunos pacientes que permanecen asintom\u00e1ticos quiz\u00e1s sea apropiado hacer una observaci\u00f3n rigurosa sin tratamiento inmediato.

Evidencia (terapia hormonal inmediata versus diferida):

En un metan\u00e1lisis de 7 ensayos controlados aleatorizados en los que se compar\u00f3 el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o neoadyuvante) y el tratamiento hormonal diferido (agonistas de LH-RH o antiandr\u00f3genos) en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado tratados con prostatectom\u00eda, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), se observ\u00f3 una mejor\u00eda de la mortalidad general con el tratamiento temprano (riesgo relativo: 0,86, IC 95 %, 0,82\u20130,91).[24][Nivel de evidencia A1]
En un ensayo aleatorizado peque\u00f1o con 98 hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical y linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica, en quienes se encontraron met\u00e1stasis ganglionares (estadio T1\u20132, N1, M0), la terapia hormonal inmediata continua del agonista de la LH-RH goserelina y la orquiectom\u00eda se compararon con la terapia diferida hasta que se document\u00f3 una progresi\u00f3n de la enfermedad.[25][Nivel de evidencia A1]; [26] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 11,9 a\u00f1os, la SG (P = 0,04) y la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (P = 0,004) fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata.
- A los 10 a\u00f1os, la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue del 80 % versus el 60 % en el grupo de terapia diferida.[27]
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En otro ensayo (RTOG-8531) con casi el doble de pacientes asignados al azar, no se encontr\u00f3 diferencia en la SG entre la modificaci\u00f3n hormonal temprana y diferida.[28]
La terapia hormonal inmediata con goserelina u orquiectom\u00eda tambi\u00e9n se compar\u00f3 con la terapia hormonal diferida para la progresi\u00f3n de la enfermedad cl\u00ednica en un ensayo aleatorizado (EORTC-30846) de hombres con compromiso ganglionar regional, pero sin indicios cl\u00ednicos de met\u00e1stasis (cualquier T, N+, M0). Ninguno de los 234 hombres se hab\u00eda sometido a prostatectom\u00eda o radioterapia prost\u00e1tica.[29][Nivel de evidencia A1] \n
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- Luego de una mediana de seguimiento de 8,7 a\u00f1os, el CRI para la SG en el grupo de terapia hormonal diferida versus inmediata fue de 1,23 (IC 95 % 0,88\u20131,71).
- No se encontr\u00f3 una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la SG entre la terapia hormonal diferida e inmediata, pero el ensayo no tuvo suficiente potencia como para detectar diferencias peque\u00f1as o moderadas.
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En un estudio aleatorizado de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico localmente avanzado o metast\u00e1sico asintom\u00e1tico, se evalu\u00f3 el tratamiento hormonal inmediato (por ejemplo, orquiectom\u00eda o un an\u00e1logo de la LH-RH) versus el tratamiento diferido (por ejemplo, conducta expectante y terapia hormonal en el momento de progresi\u00f3n de la enfermedad).[30][Nivel de evidencia A1] \n
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- En los resultados iniciales se observ\u00f3 mejor\u00eda de la SG y la supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata con el tratamiento inmediato.
- La incidencia de fracturas patol\u00f3gicas, compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal y obstrucci\u00f3n uretral tambi\u00e9n fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.
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En otro ensayo, 197 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectom\u00eda bilateral en el momento del diagn\u00f3stico o en el momento de progresi\u00f3n sintom\u00e1tica (o nuevas met\u00e1stasis con probabilidad de causar s\u00edntomas).[31][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de 12 a\u00f1os de seguimiento, no se observaron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la SG.
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Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante o antiandr\u00f3genos

Los abordajes que usan agonistas de la LH-RH o antiandr\u00f3genos en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV produjeron tasas de respuesta similares a otros tratamientos hormonales.[9,32]

Evidencia (agonistas de la LH-RH o antiandr\u00f3genos):

En un ensayo aleatorizado, el agonista de la LH-RH leuprolida (1 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea [SC] al d\u00eda) fue tan eficaz como DES (3 mg VO al d\u00eda) en pacientes con cualquier T, cualquier N, M1, pero produjo menos ginecomastia, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y tromboembolias.[10]
En otros estudios aleatorizados, el agonista de la HL-HL goserelina de liberaci\u00f3n prolongada fue tan eficaz como la orquiectom\u00eda [11,33,34] o el DES en dosis de 3 mg al d\u00eda.[32] Una preparaci\u00f3n de liberaci\u00f3n prolongada de leuprolida con equivalencia terap\u00e9utica a la administraci\u00f3n diaria de leuprolida est\u00e1 disponible para administraci\u00f3n mensual o trimestral.
En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 11 ensayos aleatorizados, se compar\u00f3 la monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea y la castraci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica en 3060 hombres con enfermedad localmente avanzada, metast\u00e1sica o recidivante despu\u00e9s de tratamiento local.[35] El uso de monoterapia con un antiandr\u00f3geno no esteroideo disminuy\u00f3 la SG y aument\u00f3 la tasa de progresi\u00f3n tumoral cl\u00ednica y fracaso del tratamiento.[35][Nivel de evidencia A1]
En un estudio aleatorizado peque\u00f1o en el que se compar\u00f3 1 mg de DES VO 3 veces al d\u00eda con 250 mg de flutamida 3 veces al d\u00eda en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico, se observaron tasas de respuesta similares con ambos reg\u00edmenes, pero la supervivencia fue m\u00e1s larga con DES. Hubo m\u00e1s episodios cardiovasculares y tromboemb\u00f3licos en el grupo de DES, pero las diferencias estuvieron en el l\u00edmite de significaci\u00f3n estad\u00edstica,[36][Nivel de evidencia A1] Se han probado varias combinaciones de terapia hormonal.

Bloqueo androg\u00e9nico m\u00e1ximo

Sobre la base de que las gl\u00e1ndulas suprarrenales contin\u00faan produciendo andr\u00f3genos despu\u00e9s de la castraci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica, se realizaron estudios de series de casos en los que se a\u00f1adi\u00f3 terapia antiandrog\u00e9nica a la castraci\u00f3n. Los resultados de las series de casos fueron prometedores y condujeron al uso generalizado de la estrategia que se conoce como bloqueo androg\u00e9nico m\u00e1ximo (BAM) o total. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados posteriores ponen en duda la eficacia de a\u00f1adir un antiandr\u00f3geno a la castraci\u00f3n.

Evidencia (BAM):

En un ensayo controlado aleatorizado grande en el que se compar\u00f3 la orquiectom\u00eda bilateral con el antiandr\u00f3geno flutamida o un placebo, no se notific\u00f3 diferencia en la SG.[37][Nivel de evidencia A1] \n
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- Aunque se indic\u00f3 que el BAM mejoraba el criterio de valoraci\u00f3n m\u00e1s subjetivo de tasa de respuesta, en la evaluaci\u00f3n prospectiva se encontr\u00f3 que la calidad de vida fue m\u00e1s precaria en el grupo de flutamida que en el grupo placebo, sobre todo debido a m\u00e1s diarrea y un funcionamiento emocional deficiente en el grupo tratado con flutamida.[38][Nivel de evidencia A3]
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En un metan\u00e1lisis de 27 ensayos aleatorizados con 8275 pacientes en el que se compar\u00f3 la castraci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica convencional y la combinaci\u00f3n de castraci\u00f3n, BAM y uso prolongado de un antiandr\u00f3geno (flutamida, acetato de ciproterona o nilutamida), no se observ\u00f3 una mejor\u00eda estad\u00edsticamente significativa de la supervivencia relacionada con el BAM.[14][Nivel de evidencia A1]
Cuando en un an\u00e1lisis de subconjuntos se compar\u00f3 la privaci\u00f3n androg\u00e9nica versus la combinaci\u00f3n de privaci\u00f3n androg\u00e9nica y nilutamida o flutamida, se encontr\u00f3 que la tasa absoluta de supervivencia a 5 a\u00f1os fue mejor en el grupo de terapia combinada (2,9 % mejor, IC 95 %, 0,3\u20135,5); sin embargo, cuando se compar\u00f3 la privaci\u00f3n androg\u00e9nica versus la combinaci\u00f3n de privaci\u00f3n androg\u00e9nica y acetato de ciproterona, la tendencia absoluta de la supervivencia a los 5 a\u00f1os fue peor en el grupo de terapia combinada (2,8 % peor, IC 95 %, -7,6 a +2,0).[14]
La Agency for Health Care Policy and Research (ahora Agency for Healthcare Research and Quality) condujo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la evidencia de los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados disponibles sobre monoterapias hormonales y bloqueo androg\u00e9nico total, a cargo de un centro de medicina basada en la evidencia, el Technology Evaluation Center de la Blue Cross and Blue Shield Association. En un metan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV (con predominio del estadio IV), se lleg\u00f3 a las siguientes conclusiones:[39][Nivel de evidencia A1] \n
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- La SG a los 2 a\u00f1os con cualquiera de los agonistas de la LH-RH fue similar al tratamiento con orquiectom\u00eda o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26, IC 95 %, 0,92\u20131,39).
- Las tasas de supervivencia a los 2 a\u00f1os fueron similares o peores en el grupo de antiandr\u00f3genos no esteroideos que en el grupo de orquiectom\u00eda (CRI 1,22, IC 95 %, 0,99\u20131,50).
- La tasa de abandono del tratamiento, cuando se usa como criterio sustituto de efectos adversos fue m\u00e1s baja en el grupo de agonistas de la LH-RH (0\u20134 %) que en el grupo de antiandr\u00f3genos no esteroideos (4\u201310 %).
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El bloqueo androg\u00e9nico total no mostr\u00f3 mayor utilidad que la terapia hormonal sola y el paciente lo tolero menos. Adem\u00e1s, la evidencia se consider\u00f3 insuficiente para determinar si los hombres con diagn\u00f3stico reciente de enfermedad metast\u00e1sica asintom\u00e1tica se deben someter a terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica inmediata o deber\u00edan posponer la terapia hasta que presenten signos o s\u00edntomas de progresi\u00f3n.[40]

Terapia hormonal continua versus intermitente

Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III o estadio IV, la privaci\u00f3n androg\u00e9nica con terapia hormonal se administra a menudo de forma continua hasta la progresi\u00f3n de la enfermedad. Otra opci\u00f3n es usar la privaci\u00f3n intermitente de andr\u00f3genos como una estrategia para lograr la m\u00e1xima citorreducci\u00f3n tumoral, seguida de un per\u00edodo sin tratamiento para permitir fases de descanso farmacol\u00f3gico. Se ha propuesto la posibilidad de que esta estrategia produzca mayor sensibilidad hormonal en el tumor durante un per\u00edodo m\u00e1s largo. En un modelo animal se observ\u00f3 que la privaci\u00f3n intermitente de andr\u00f3genos (PIA), a veces, prolonga la duraci\u00f3n de la dependencia androg\u00e9nica de los tumores sensibles a las hormonas.[41] Sin embargo, en los ensayos controlados aleatorizados en humanos no se ha logrado apoyar la hip\u00f3tesis de que la PIA demorar\u00eda la aparici\u00f3n de la enfermedad resistente a la castraci\u00f3n. Los beneficios de la PIA, si es que los hay, son del \u00e1mbito del funcionamiento f\u00edsico y sexual.

Evidencia (terapia hormonal continua versus intermitente):

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 15 ensayos aleatorizados en los que se compar\u00f3 la TPA continua y la PIA en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado o recidivante, no se encontraron diferencias significativas en la SG notificada en 8 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,93\u20131,11); la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata notificada en 5 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,87\u20131,19); o la SSP notificada en 4 ensayos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,84\u20131,05). El metan\u00e1lisis cumpli\u00f3 con los criterios predefinidos de ausencia de inferioridad de la SG (l\u00edmite superior de 1,15 para el CRI_{de muerte} 1,15).[42][Nivel de evidencia A1] Sin embargo, los 15 estudios, menos uno, ten\u00edan un riesgo alto o impreciso de sesgos de acuerdo con los criterios predefinidos. \n
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- Se inform\u00f3 de una diferencia m\u00ednima en la CV notificada por los pacientes, pero en la mayor\u00eda de los ensayos se encontr\u00f3 mejor funcionamiento sexual y f\u00edsico en los pacientes de los grupos de PIA.
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Modificaciones hormonales con quimioterapia

En ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, se observ\u00f3 que la SG mejor\u00f3 al agregar quimioterapia en comparaci\u00f3n con el uso de TPA sola, con una eficacia comparable a la de la terapia hormonal de TPA y acetato de abiraterona. Sin embargo, los 2 abordajes no se han comparado de manera directa en un ensayo aleatorizado.

La adici\u00f3n de docetaxel se prob\u00f3 en combinaci\u00f3n con terapia hormonal prolongada como tratamiento de primera l\u00ednea del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico y se demostr\u00f3 que mejora los resultados m\u00e1s que la terapia hormonal sola. Esta informaci\u00f3n se resumi\u00f3 en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados sobre c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a las hormonas.[43]

Evidencia (modificaciones hormonales con quimioterapia):

En el an\u00e1lisis de 3 ensayos aleatorizados (3206 hombres), el CRI_{de muerte} relacionado con la adici\u00f3n de docetaxel a la atenci\u00f3n est\u00e1ndar fue de 0,77 (IC 95 %, 0,68\u20130,87; P < 0,0001), lo que representa una mejora absoluta de la supervivencia a 4 a\u00f1os de 9 % (IC 95 %, 5\u201314).[43][Nivel de evidencia A1]
En el estudio CHAARTED (NCT00309985), se asign\u00f3 al azar a 790 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas para recibir TPA con docetaxel (75 mg/m2 intravenoso [IV] cada 3 semanas durante 6 ciclos), o sin este.[44,45] Se permiti\u00f3 el antecedente de TPA adyuvante si se administr\u00f3 durante un m\u00e1ximo de 12 meses y la progresi\u00f3n se present\u00f3 dentro de los 12 meses de terminar esta terapia. Los pacientes se estratificaron de forma prospectiva en un grupo de enfermedad de volumen alto (met\u00e1stasis viscerales o por lo menos 4 lesiones \u00f3seas, una de estas fuera la columna vertebral o la pelvis) y un grupo de enfermedad de volumen bajo. Seg\u00fan esta definici\u00f3n, el 65 % de los pacientes presentaban enfermedad de volumen alto. \n
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- Luego de una mediana de seguimiento de 53,7 meses, la mediana de SG en el grupo de TPA y docetaxel fue de 57,6 meses, y en el grupo de TPA sola fue de 47,2 meses (CRI_{de muerte} 0,72; IC del 95 %, 0,59\u20130,89; P = 0,018).[45][Nivel de evidencia A1]
- Solo se observ\u00f3 ventaja de supervivencia en pacientes con enfermedad de volumen alto. En el grupo de enfermedad de volumen alto, hubo una mejora inequ\u00edvoca en la mediana de SG (61,2 vs. 34,4 meses) (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,50\u20130,79; P < 0,001). Sin embargo, no se observ\u00f3 diferencia en la supervivencia de los hombres con enfermedad de volumen bajo (mediana de SG, 63,5 meses vs. no alcanzada) (CRI, 1,04; IC 95 %, 0,70\u20131,55; P = 0,86). La prueba de heterogeneidad de la eficacia fue estad\u00edsticamente significativa (P = 0,033).
- En la comparaci\u00f3n de CV entre los dos grupos de estudio, medida mediante la escala Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACT-P), no se encontr\u00f3 que la diferencia superara la diferencia m\u00ednima importante definida de forma prospectiva, en ning\u00fan punto de los 12 meses de evaluaci\u00f3n planificada.[46]
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Bisfosfonatos

Adem\u00e1s de la terapia hormonal, tambi\u00e9n se evalu\u00f3 el tratamiento adyuvante con bisfosfonatos.[47]

Evidencia (bisfosfonatos):

En el ensayo MRC-PR05, 311 hombres con met\u00e1stasis \u00f3seas que comenzaban a responder a la terapia hormonal est\u00e1ndar se asignaron al azar a clodronato de sodio oral (2080 mg al d\u00eda) o placebo id\u00e9ntico durante m\u00e1ximo de 3 a\u00f1os.[47][Nivel de evidencia A1] \n
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- Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,5 a\u00f1os, la SG fue mejor en el grupo de clodronato: CRI_{de muerte} 0,77 (IC 95 %, 0,60\u20130,98; P = 0,032).
- Las tasas de supervivencia a 5 y 10 a\u00f1os fueron de 30 y 17 % en el grupo de clodronato versus 21 y 9 % en el grupo de placebo.
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En un estudio paralelo (MRC-PR04) de hombres con enfermedad localmente avanzada, pero no metast\u00e1sica, no se observaron beneficios relacionados con el clodronato.
El CALGB-90202 [NCT00079001] fue un ensayo controlado aleatorizado en el que se compar\u00f3 el \u00e1cido zoledr\u00f3nico (4 mg IV cada 4 semanas) y un placebo en 645 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a la privaci\u00f3n androg\u00e9nica que ten\u00edan met\u00e1stasis \u00f3seas. Los pacientes con progresi\u00f3n de la enfermedad y resistencia a la terapia hormonal recibieron \u00e1cido zoledr\u00f3nico sin enmascaramiento del tratamiento.[48][Nivel de evidencia B1] \n
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- No hubo diferencia entre los dos grupos de estudio en cuanto al criterio principal de valoraci\u00f3n de complicaciones \u00f3seas (definidas como fracturas cl\u00ednicas, compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal, los episodios que exigieran tratamiento paliativo de radiaci\u00f3n o cirug\u00eda \u00f3sea y los casos de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata) despu\u00e9s de un seguimiento m\u00e1ximo de 7 a\u00f1os.
- Tampoco hubo diferencias en la SSP ni en la SG.
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En otro ensayo aleatorizado de resultados nulos, (STAMPEDE [NCT00268476]), 1245 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado (M0) o metast\u00e1sico (M1) tratados al inicio con terapia hormonal a largo plazo, se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 2:1:1 a 1 de 3 grupos: grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar, grupo de celecoxib (400 mg 2 veces al d\u00eda durante 1 a\u00f1o) y grupo de celecoxib con \u00e1cido zoledr\u00f3nico (4 mg IV durante 6 ciclos de 3 semanas y luego ciclos de 4 semanas durante 2 a\u00f1os).[49] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 69 meses, no se detect\u00f3 mejora en la supervivencia del grupo de celecoxib solo o celecoxib con \u00e1cido zoledr\u00f3nico.
- Aunque la supervivencia fue mejor para los pacientes de enfermedad M que recibieron celecoxib y \u00e1cido zoledr\u00f3nico en comparaci\u00f3n con los pacientes de enfermedad M1 que recibieron la atenci\u00f3n est\u00e1ndar (CRI_{de muerte} 0,78; IC 95 %, 0,62\u20130,98), no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la prueba oficial de interacci\u00f3n del estado metast\u00e1sico; por lo tanto, se contempla que este resultado inesperado genere nuevas hip\u00f3tesis.
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Bisfosfonatos y disminuci\u00f3n del riesgo de met\u00e1stasis \u00f3seas

Los pacientes con enfermedad localmente avanzada no metast\u00e1sica (T2\u2013T4, N0\u2013N1 y M0) est\u00e1n en riesgo de presentar met\u00e1stasis \u00f3seas y se estudia el uso de bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) de un r\u00e9gimen de 5 a\u00f1os de tratamiento con el bisfosfonato de primera generaci\u00f3n clodronato en dosis altas por v\u00eda oral (2080 mg diarios), no se encontr\u00f3 un efecto favorable en la supervivencia ni en el tiempo transcurrido hasta que se presentara una met\u00e1stasis \u00f3sea sintom\u00e1tica.[50][Nivel de evidencia A1]

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) se puede usar para intentar la curaci\u00f3n de algunos pacientes en estadio M0 muy seleccionados.[51,52] La radioterapia definitiva se deber\u00e1 postergar hasta 4 a 6 semanas despu\u00e9s de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[53]

Adem\u00e1s de RHE, se deber\u00e1 considerar el uso de terapia hormonal.[40,54]

Evidencia (radioterapia con terapia hormonal o sin esta):

En un centro de medicina basada en la evidencia Blue Cross and Blue Shield Asociaci\u00f3n Technology Evaluation Center de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), se condujo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados disponibles en los que se compara la radioterapia sola y la combinaci\u00f3n de radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica prolongada.[40][Nivel de evidencia A1] En los grupos estudiados se incluy\u00f3 a algunos pacientes con tumores voluminosos T2b. \n
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- En el metan\u00e1lisis se encontr\u00f3 una diferencia en la SG a 5 a\u00f1os a favor de la radioterapia con privaci\u00f3n androg\u00e9nica continua (un agonista de la LH-RH u orquiectom\u00eda) en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48\u20130,83).
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En un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privaci\u00f3n androg\u00e9nica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia espec\u00edfica de la enfermedad.[55] [Nivel de evidencia A1] En el ensayo, 630 hombres con c\u00e1ncer en estadios II a IVA (estadio cl\u00ednico T3\u2013T4, PSA >20 ng/ml o puntaje de Gleason >7) recibieron 70 Gy de radiaci\u00f3n en 35 fracciones adem\u00e1s de 18 o 36 meses acetato de goserelina. \n
\n
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,4 a\u00f1os, la SG fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio (62 % a los 10 a\u00f1os; CRI_{de muerte}, 1,02; IC 95 %, 0,81\u20131,29; P = 0,8), al igual que la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (CRI_{de muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata}, 0,95; IC 95 %, 0,58\u20130,55; P = 0,8).
- La calidad de vida general fue casi id\u00e9ntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el inter\u00e9s sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses.[55][Nivel de evidencia A3]
\n
La duraci\u00f3n \u00f3ptima de la terapia hormonal neoadyuvante se estudi\u00f3 en un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]) en 818 hombres con c\u00e1ncer no metast\u00e1sico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy dirigidos a la pr\u00f3stata y las ves\u00edculas seminales, pero sin incluir los ganglios linf\u00e1ticos regionales). Los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, 3 meses de terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (TPAN) (goserelina, 3,6 mg SC mensual y flutamida, 250 mg VO 3 veces al d\u00eda) comenzando 2 meses antes de la radioterapia, o 6 meses de TPAN comenzando 5 meses antes de la radioterapia.[54][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 10,6 a\u00f1os, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre el grupo de radiaci\u00f3n sola y el grupo de radiaci\u00f3n con 3 meses de TPAN.
- Sin embargo, el grupo de 6 meses de TPAN mostr\u00f3 mejores resultados para la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y la mortalidad por cualquier causa en comparaci\u00f3n con el grupo de radiaci\u00f3n sola; la mortalidad por cualquier causa a 10 a\u00f1os fue de 29,2 vs. 42,5 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48\u20130,83; P = 0,0008).
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En otro ensayo (RTOG-9910 [NCT00005044]) se puso a prueba la duraci\u00f3n de la terapia hormonal neoadyuvante. En este ensayo participaron 1489 hombres aptos con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio (T1b\u20134, puntaje de Gleason 2\u20136 y PSA >10, pero \u2264100 ng/ml; T1b\u20134, puntaje de Gleason 7 y PSA <20; o T1b\u20131c, puntaje de Gleason 8\u201310 y PSA <20) y sin indicios de met\u00e1stasis. Los hombres se asignaron al azar a recibir un ciclo corto de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (un agonista de la LH-RH con bicalutamida o flutamida durante 8 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta) o un ciclo prolongado de privaci\u00f3n androg\u00e9nica neoadyuvante (28 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta). Ambos grupos recibieron 70,2 Gy de radiaci\u00f3n dirigida a la pr\u00f3stata en 39 fracciones diarias y 46,8 Gy dirigidos a los ganglios linf\u00e1ticos il\u00edacos.[56][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de 9,4 a\u00f1os, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a 10 a\u00f1os (criterio principal de valoraci\u00f3n) fue baja en ambos grupos del estudio: el 5 % versus el 4 % (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,48\u20131,39).[56][Nivel de evidencia A1]
- No se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la mortalidad general o en la progresi\u00f3n locorregional de la enfermedad.[56][Nivel de evidencia A1]
- Tampoco hubo un efecto diferencial evidente de la duraci\u00f3n de la privaci\u00f3n androg\u00e9nica en ninguno de los subconjuntos de grupos de riesgo.
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Radioterapia paliativa

Una sola fracci\u00f3n de 8 Gy produjo beneficios similares en t\u00e9rminos de alivio del dolor \u00f3seo y CV que las fracciones m\u00faltiples (3 Gy \u00d7 10), como se prob\u00f3 en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[57]; [58][Nivel de evidencia A3] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar El dolor y el c\u00e1ncer.

Cirug\u00eda paliativa con resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata

La resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTUP) a veces es \u00fatil para aliviar una obstrucci\u00f3n urinaria como parte de la atenci\u00f3n paliativa por un c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio avanzado.

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

Observaci\u00f3n rigurosa sin tratamiento inmediato (para pacientes asintom\u00e1ticos seleccionados).[59]

Prostatectom\u00eda radical con orquiectom\u00eda inmediata

En una revisi\u00f3n retrospectiva no controlada de una serie grande de pacientes con enfermedad T, N1\u20133, M0, tratados en la Mayo Clinic con prostatectom\u00eda radical y orquiectom\u00eda simult\u00e1neas, se encontr\u00f3 que el tratamiento se relacion\u00f3 con intervalos de tiempo hasta la progresi\u00f3n local y a distancia; sin embargo, no se demostr\u00f3 mejora de la SG.[60] Los aspectos relacionados con la selecci\u00f3n de pacientes dificultan la interpretaci\u00f3n de estos estudios.

Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas

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Aspectos generales

El tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas depende de muchos factores, como los siguientes:

Tratamiento previo.
Sitio de recidiva.
Enfermedades coexistentes.
Estado particular de cada paciente.

La radioterapia definitiva se puede administrar a los pacientes que con recidiva local de la enfermedad despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda.[1-4] En un ensayo aleatorizado (RTOG-9601 [NCT00002874]) se observ\u00f3 una mejora de la supervivencia general (SG) y la supervivencia espec\u00edfica al c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cuando se us\u00f3 una combinaci\u00f3n de dosis altas de bicalutamida y radioterapia, en comparaci\u00f3n con radioterapia sola para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y recidiva local despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical.[5]

En el ensayo, 760 hombres tratados inicialmente con prostatectom\u00eda radical para tumores en estadios T2 o T3, con concentraciones detectables del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) de 0,2 a 4,0 ng/ml, pero sin indicios de met\u00e1stasis, se asignaron al azar para recibir radiaci\u00f3n (64,8 Gy en 36 fracciones) y bicalutamida (150 mg VO al d\u00eda) o placebo durante 24 meses. La mediana del intervalo desde la cirug\u00eda hasta que el PSA fuera detectable fue de 1,4 a\u00f1os, y la mediana del intervalo desde la cirug\u00eda hasta la aleatorizaci\u00f3n fue de 2,1 a\u00f1os. La mediana de seguimiento fue de 13 a\u00f1os.
La tasa actuarial de SG a 12 a\u00f1os fue del 76,3 % en el grupo de bicalutamida vs. el 71,3 % en el grupo de placebo (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,77; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59\u20130,99; P = 0,04).[5][Nivel de evidencia A1]
La mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a los 12 a\u00f1os fue del 5,8 % (bicalutamida) versus el 13,4 % (placebo), (CRI, 0,49; IC 95 %, 0,32\u20130,74); P < 0,001).[5][Nivel de evidencia A1]
La mayor\u00eda de los efectos t\u00f3xicos relacionados con el tratamiento fueron similares en ambos grupos, con excepci\u00f3n de la ginecomastia, que se present\u00f3 en el 69,7 % de los hombres que recibieron bicalutamida versus el 10,9 % en aquellos que recibieron placebo. Es posible mitigar este efecto secundario mediante la irradiaci\u00f3n profil\u00e1ctica de la mama, pero no se us\u00f3 en este estudio debido al dise\u00f1o con enmascaramiento doble.

Algunos pacientes que presentan recidiva local despu\u00e9s de la radioterapia definitiva se recuperan con prostatectom\u00eda.[6] Sin embargo, solo el 10 % de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia presentar\u00e1n una recidiva local aislada. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad a menudo se logra con terapia hormonal, con una mediana de supervivencia espec\u00edfica por c\u00e1ncer de 6 a\u00f1os despu\u00e9s del fracaso terap\u00e9utico local.[7]

Cuando la recidiva despu\u00e9s de la radioterapia se trata con ablaci\u00f3n crioquir\u00fargica es com\u00fan que la tasa de complicaciones sea alta. Esta t\u00e9cnica todav\u00eda est\u00e1 en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica.[8]

La terapia hormonal se utiliza para tratar a la mayor\u00eda de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirug\u00eda o radioterapia. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Opciones de tratamiento est\u00e1ndar del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio IV.

Terapia hormonal inmediata versus diferida

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de la terapia hormonal inmediata (bicalutamida o agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [LH-RH]) y la radiaci\u00f3n en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y recidiva local despu\u00e9s de la prostatectom\u00eda radical, consultar la secci\u00f3n Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.

El PSA se utiliza a menudo para controlar a los pacientes despu\u00e9s del tratamiento inicial con intenci\u00f3n curativa; el PSA elevado o en aumento es un desencadenante com\u00fan de tratamiento adicional, incluso en los hombres asintom\u00e1ticos. A pesar de que esta situaci\u00f3n es muy com\u00fan, no est\u00e1 claro si administrar tratamientos adicionales debido a una concentraci\u00f3n del PSA en aumento en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata prolonga la SG. La calidad de la evidencia es limitada.

Despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical, la detecci\u00f3n de concentraciones del PSA permite identificar a los pacientes con riesgo elevado de fracaso terap\u00e9utico con recidiva local o enfermedad metast\u00e1sica;[9] sin embargo, una proporci\u00f3n importante de pacientes con una concentraci\u00f3n del PSA elevada o en aumento despu\u00e9s de la cirug\u00eda, permanece sin s\u00edntomas cl\u00ednicos durante per\u00edodos prolongados.[10] Por ejemplo, en un an\u00e1lisis retrospectivo de casi 2000 hombres sometidos a prostatectom\u00eda radical con intenci\u00f3n curativa y en seguimiento durante una media de 5,3 a\u00f1os, se encontr\u00f3 que 315 hombres (15 %) ten\u00edan una concentraci\u00f3n del PSA anormal de 0,2 ng/ml o m\u00e1s, que se considera un signo de recidiva bioqu\u00edmica.[11] \n
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- De estos 315 hombres, 103 (34 %) manifestaron una recidiva cl\u00ednica.
- La mediana de tiempo hasta que se presentaran met\u00e1stasis cl\u00ednicas despu\u00e9s de la recidiva bioqu\u00edmica fue de 8 a\u00f1os.
- Despu\u00e9s de que los hombres presentaron enfermedad metast\u00e1sica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 a\u00f1os adicionales.
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Del mismo modo, despu\u00e9s de la radioterapia con intenci\u00f3n curativa, el PSA elevado de manera persistente o en aumento a veces es un factor pron\u00f3stico de recidiva cl\u00ednica de la enfermedad. Sin embargo, en las series de casos notificadas se usaron muchas definiciones de la reca\u00edda del PSA. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formul\u00f3 criterios sobre este tema.[12,13] No se conocen las consecuencias en la SG de usar distintas definiciones de reca\u00edda del PSA y, al igual que ocurre en las series quir\u00fargicas, es posible que muchas reca\u00eddas bioqu\u00edmicas (aumento del PSA solo) no se manifiesten cl\u00ednicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[14,15]
En un ensayo aleatorizado (PMCC-VCOG-PR-0103 [NCT00110162 ]) de terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica (TPA) en hombres que recibieron tratamiento curativo, pero que ten\u00edan concentraciones del PSA en aumento, se proporcionan evidencia de la mejora de la SG relacionada con la terapia inmediata versus la terapia diferida.[16] El estudio tuvo algunas limitaciones importantes. \n
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1. Dos grupos de hombres se asignaron al azar y sin anonimato a recibir TPA inmediata o TPA diferida (al menos 2 a\u00f1os de retraso): \n
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  - El grupo 1 incluy\u00f3 a los hombres que presentaron reca\u00edda del PSA despu\u00e9s del tratamiento curativo (89 % de la poblaci\u00f3n del estudio).
  - El grupo 2 incluy\u00f3 a los hombres asintom\u00e1ticos que no se consideraron aptos para el tratamiento curativo debido a la edad, comorbilidades o una enfermedad local avanzada (11 % de la poblaci\u00f3n en estudio).
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  Se proyect\u00f3 la inclusi\u00f3n de 750 pacientes; pero el ensayo se cerr\u00f3 con 293 pacientes debido a una inscripci\u00f3n lenta.
2. En el an\u00e1lisis combinado de los grupos 1 y 2 realizado despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 5 a\u00f1os, la tasa de SG a 5 a\u00f1os fue del 86,4 % en el grupo de TPA diferida versus el 91,2 % en el grupo de TPA inmediata (orden logar\u00edtmico P = 0,047).[16][Nivel de evidencia A1] Despu\u00e9s de un ajuste completo de acuerdo con las caracter\u00edsticas iniciales, el CRI de la SG fue de 0,54 (IC 95 %, 0,27\u20131,06; P = 0,074).
3. En el an\u00e1lisis del grupo 1 solo (recidiva de TPA despu\u00e9s del tratamiento curativo, N = 261), la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os estimada fue del 78,2 % versus el 84,3 % con TPA diferida versus inmediata (orden logar\u00edtmico P = 0,10; CRI con ajuste completo, 0,59; IC 95 %, 0,26\u20131,30, P = 0,19).
4. La toxicidad fue m\u00e1s alta en el grupo de TPA inmediata comparado con el grupo de terapia diferida. Se notificaron efectos adversos graves (grado 4) en el 42 % de los pacientes del grupo de estudio de TPA inmediata versus el 31 % de los pacientes del grupo de terapia diferida. La calidad de vida (CV) se redujo hasta el 6,1 % (considerado un descenso peque\u00f1o pero cl\u00ednicamente significativo) con la TPA inmediata vs. el 3 % con la TPA diferida (que se consider\u00f3 un descenso insignificante); la diferencia no fue estad\u00edsticamente significativa (P = 0,14).[16] La actividad sexual fue m\u00e1s baja y los s\u00edntomas hormonales (sofocos y pezones hipersensibles o agrandados) fueron peores en el grupo de TPA inmediata en comparaci\u00f3n con el grupo de TPA diferida; estas diferencias fueron significativas desde el punto de vista estad\u00edstico y cl\u00ednico.[17]
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Terapia hormonal para la enfermedad recidivante

Terapia hormonal continua versus intermitente

La mayor\u00eda de los hombres que reciben tratamiento para una recidiva despu\u00e9s de la terapia local inicial son asintom\u00e1ticos, y la recidiva se detecta por un aumento del PSA. Es posible que la terapia de privaci\u00f3n intermitente de andr\u00f3genos (PIA) se utilice como una alternativa a la TPA continua (PAC) para mejorar la CV y disminuir la duraci\u00f3n de los efectos secundarios de la terapia hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.

En un ensayo controlado aleatorizado con dise\u00f1o de ausencia de inferioridad se abord\u00f3 esta pregunta cl\u00ednica con la participaci\u00f3n de 1386 hombres que presentaban un aumento de las concentraciones del PSA (>3 ng/ml, y testosterona s\u00e9rica >5 nmol/l) m\u00e1s de 1 a\u00f1o despu\u00e9s de la radioterapia primaria o de rescate para c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado.[18][Niveles de evidencia A1 y A3] \n
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- El grupo de TPA se someti\u00f3 a ciclos de tratamiento de 8 meses con un agonista de la LH-RH (combinado con un antiandr\u00f3geno no esteroideo durante por lo menos las primeras 4 semanas), que se volvi\u00f3 a administrar si la concentraci\u00f3n de PSA exced\u00eda 10 ng/ml. El estudio se dise\u00f1\u00f3 con una potencia para detectar (95 % de confianza) una tasa de SG un 8 % m\u00e1s baja en el grupo de PIA que en el grupo de PAC a los 7 a\u00f1os.
- Tras una mediana de seguimiento de 6,9 a\u00f1os (seguimiento m\u00e1ximo de 11,2 a\u00f1os), la SG de los dos grupos fue casi id\u00e9ntica y el estudio se interrumpi\u00f3 (mediana de supervivencia 8,8 vs. 9,1 a\u00f1os; CRI_{de muerte} 1,02; IC 95 %, 0,86-1,21). Esto cumpli\u00f3 con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad.
- En un an\u00e1lisis retrospectivo, la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tambi\u00e9n fue similar en los dos grupos (CRI, 1,18; IC 95 %, 0,90\u20131,55; P = 0,24). Adem\u00e1s, la PIA fue estad\u00edsticamente mejor que la PAC en varios aspectos de la CV, como sofocos, deseo sexual y s\u00edntomas urinarios. Los pacientes del grupo de PIA recibieron tratamiento durante una mediana de 15,4 meses en comparaci\u00f3n con 43,9 meses en el grupo de PAC.
- El estudio no eval\u00faa si se extiende la supervivencia cuando se inicia cualquier tipo de TPA para un PSA elevado despu\u00e9s del tratamiento local inicial en comparaci\u00f3n con una TPA diferida hasta la progresi\u00f3n sintom\u00e1tica. Cabe destacar, que el 59 % de todas las muertes no se relacionaron con el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y que el 14 % de todos los pacientes murieron por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.
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En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica se analizaron 15 ensayos aleatorizados de comparaci\u00f3n de la PAC en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado o recidivante. No se encontraron diferencias significativas en la SG notificada en 8 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,93\u20131,11); la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata notificada en 5 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,87\u20131,19); o la supervivencia sin progresi\u00f3n notificada en 4 ensayos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,84\u20131,05). El metan\u00e1lisis cumpli\u00f3 con los criterios predefinidos de ausencia de inferioridad de la SG (l\u00edmite superior de 1,15 para el CRI de 1,15).[19][Nivel de evidencia A1] Sin embargo, los 15 estudios, menos uno, ten\u00edan un riesgo alto o impreciso de sesgos de acuerdo con los criterios predefinidos. \n
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- Se inform\u00f3 de una diferencia m\u00ednima en la CV notificada por los pacientes, pero en la mayor\u00eda de los ensayos se encontr\u00f3 mejor funcionamiento sexual y f\u00edsico en los pacientes de los grupos de PIA.
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Terapia antiandrog\u00e9nica no esteroide con terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica o sin esta

La enzalutamida se prob\u00f3 con leuprolida, o sin esta, en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a las hormonas, no metast\u00e1sico desde el punto de vista cl\u00ednico y riesgo alto de recidiva bioqu\u00edmica (definida como un tiempo de duplicaci\u00f3n del PSA \u22649 meses y un PSA >2 ng/ml por encima de la cifra m\u00ednima despu\u00e9s de la radioterapia, o un PSA >1 ng/ml despu\u00e9s de una prostatectom\u00eda radical con radioterapia posoperatoria o sin esta; M0 seg\u00fan las pruebas con im\u00e1genes convencionales). [Nota: En la pr\u00e1ctica, se recomienda que estos pacientes se sometan a estadificaci\u00f3n mediante tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones-tomograf\u00eda computada del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico de membrana (PSMA).]

En el ensayo de fase III EMBARK (NCT02319837) se incluyeron 1068 hombres. Los pacientes hab\u00edan recibido tratamiento definitivo mediante prostatectom\u00eda radical o radioterapia con intenci\u00f3n curativa, presentaron un r\u00e1pido aumento del PSA y no eran aptos para la terapia de rescate dirigida a la pelvis. Los pacientes se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 1:1:1 a recibir enzalutamida (160 mg por v\u00eda oral diarios) con enmascaramiento y leuprolida, placebo con enmascaramiento (por v\u00eda oral diarios) y leuprolida, o enzalutamida (160 mg por v\u00eda oral diarios) en monoterapia sin enmascaramiento.[20] \n
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- Al cabo de 60,7 meses de seguimiento, la combinaci\u00f3n de enzalutamida y leuprolida fue superior a la monoterapia de leuprolida para el criterio principal de valoraci\u00f3n de supervivencia sin met\u00e1stasis a 5 a\u00f1os (87,3 vs. 71,4 %; CRI, 0,42; IC 95 %, 0,30\u20130,61; P < 0,001). Al cabo de 60,7 meses de seguimiento, la monoterapia de enzalutamida fue superior a la monoterapia de leuprolida para un importante criterio de valoraci\u00f3n secundario de supervivencia sin met\u00e1stasis a 5 a\u00f1os (80,0 vs. 71,4 %; CRI, 0,63; IC 95 %, 0,46\u20130,87; P < 0,005).[20][Nivel de evidencia B1]
- Los datos de SG no eran definitivos, pero en el momento del informe, el 12 % de las muertes correspond\u00edan a la poblaci\u00f3n general, el 3,4 % al grupo de la combinaci\u00f3n de enzalutamida y leuprolida, el 6,1 % al grupo de monoterapia de leuprolida y el 5,4 % al grupo de monoterapia de enzalutamida.
- La interrupci\u00f3n del tratamiento en todos los grupos ocurri\u00f3 en la semana 36, siempre y cuando el PSA alcanzara concentraciones indetectables (<0,2 ng/ml). El tratamiento se pudo reiniciar seg\u00fan los grupos de tratamiento asignados cuando el PSA aument\u00f3 a >2,0 ng/ml en los pacientes que se hab\u00edan sometido a una prostatectom\u00eda previa, o >5,0 ng/ml en los pacientes que se hab\u00edan sometido a radioterapia. En el grupo de la combinaci\u00f3n de enzalutamida y leuprolida, el 90,9 % de los pacientes interrumpi\u00f3 el tratamiento durante una mediana de 20,2 meses. En el grupo de monoterapia de leuprolida, el 67,8 % de los pacientes suspendi\u00f3 el tratamiento durante una mediana de 16,8 meses. En el grupo de monoterapia de enzalutamida, el 85,9 % de los pacientes suspendi\u00f3 el tratamiento durante una mediana de 11,1 meses.
- No hubo diferencias importantes entre los grupos en las mediciones de CV.
- No se notificaron nuevos signos de toxicidad.
- Los efectos t\u00f3xicos de grado 3 o superior por cualquier efecto adverso fueron del 46,5 % en el grupo de la combinaci\u00f3n de enzalutamida y leuprolida, del 42,7 % en el grupo de leuprolida en monoterapia y del 50,0 % en el grupo de enzalutamida en monoterapia.
- Los efectos adversos m\u00e1s frecuentes en el grupo de la combinaci\u00f3n y en el grupo de leuprolida en monoterapia fueron los sofocos y la fatiga. Los efectos adversos m\u00e1s frecuentes en el grupo de enzalutamida en monoterapia fueron la ginecomastia, los sofocos y la fatiga.
- Los efectos adversos que despertaron especial inter\u00e9s incluyeron fracturas, deterioro cognitivo y de la memoria, y convulsiones. Tuvieron fracturas el 18,4 % de los pacientes en el grupo de la combinaci\u00f3n, el 13,6 % de los pacientes en el grupo de leuprolida en monoterapia y el 11 % de los pacientes en el grupo de enzalutamida en monoterapia. Se observ\u00f3 deterioro cognitivo y de la memoria en el 15 % de los pacientes en el grupo de la combinaci\u00f3n, el 6,5 % de los pacientes en el grupo de leuprolida en monoterapia y el 14,1 % de los pacientes en el grupo de enzalutamida en monoterapia. Presentaron convulsiones el 1,1 % de los pacientes en el grupo de la combinaci\u00f3n, el 0 % de los pacientes en el grupo de leuprolida en monoterapia y el 0,8 % de los pacientes en el grupo de enzalutamida en monoterapia.
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Monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea versus castraci\u00f3n quir\u00fargica o cl\u00ednica

En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la evidencia, se compar\u00f3 la monoterapia antiandrog\u00e9nica no esteroidea y la castraci\u00f3n quir\u00fargica o cl\u00ednica con datos de 11 ensayos aleatorizados con 3060 hombres de enfermedad localmente avanzada, metast\u00e1sica o recidivante despu\u00e9s de tratamiento local.[21] La monoterapia de antiandr\u00f3genos no esteroideos disminuy\u00f3 la SG y aument\u00f3 la tasa de progresi\u00f3n cl\u00ednica y fracaso del tratamiento.[21][Nivel de evidencia A1]

Abordajes hormonales

Como se se\u00f1al\u00f3 anteriormente, en los estudios se demostr\u00f3 que la quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel, y la inmunoterapia con sipuleucel-T prolongan la SG en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a las hormonas o resistente a estas. Sin embargo, la terapia hormonal tambi\u00e9n demostr\u00f3 que mejora la supervivencia, incluso en hombres con progresi\u00f3n de la enfermedad despu\u00e9s de otras formas de terapia hormonal o quimioterapia. Algunas formas de terapia hormonal son eficaces para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas.

Debido a que no se cuenta con estudios comparativos directos, no hay ensayos que ayuden a decidir cu\u00e1l de estos f\u00e1rmacos se debe utilizar primero o en qu\u00e9 secuencia.

Incluso entre pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas, se encontr\u00f3 cierta heterogeneidad en el pron\u00f3stico y en la retenci\u00f3n de la sensibilidad hormonal. En estos pacientes con enfermedad \u00f3sea sintom\u00e1tica, varios factores se relacionan con un pron\u00f3stico deteriorado: estado funcional precario, fosfatasa alcalina elevada, creatinina s\u00e9rica anormal y respuesta anterior breve (<1 a\u00f1o) a la terapia hormonal.[22] La concentraci\u00f3n absoluta del PSA al inicio del tratamiento en pacientes con c\u00e1ncer recidivante o resistentes a las hormonas no ha demostrado tener importancia pron\u00f3stica.[23]

Algunos pacientes cuya enfermedad progres\u00f3 durante el bloqueo androg\u00e9nico combinado responden a diversas terapias hormonales de segunda l\u00ednea. La aminoglutetimida, la hidrocortisona, la privaci\u00f3n con flutamida, la progesterona, el ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del PSA en entre el 14 % y el 60 % de los pacientes y, cuando se evaluaron las respuestas cl\u00ednicas tambi\u00e9n produjeron respuestas en entre el 0 % y el 25 % de los casos. La duraci\u00f3n de estas respuestas del PSA oscil\u00f3 entre 2 y 4 meses.[24] Las tasas de supervivencia son similares cuando el ketoconazol y la hidrocortisona se inician al mismo tiempo que se suspende la privaci\u00f3n de andr\u00f3genos (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) o cuando se inician en el momento de elevaci\u00f3n del PSA despu\u00e9s de un ensayo inicial de interrupci\u00f3n de los antiandr\u00f3genos, como se observ\u00f3 en el ensayo CLB-9583 (NCT00002760).[25][Nivel de evidencia A1] Los datos sobre el valor predictivo de los cambios en el PSA durante la administraci\u00f3n de la quimioterapia son contradictorios.[23,26]

Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estr\u00f3genos como tratamiento primario por lo general mantienen concentraciones de testosterona en el punto de castraci\u00f3n. En un estudio del ECOG se observ\u00f3 una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privaci\u00f3n androg\u00e9nica primaria;[9] sin embargo, en otro estudio del SWOG (antes Southwest Oncology Group) no se observ\u00f3 una ventaja del bloqueo androg\u00e9nico continuo.[27]

Evidencia (abordajes hormonales para la enfermedad progresiva resistente a la castraci\u00f3n en pacientes que no han recibido quimioterapia):

El acetato de abiraterona es un inhibidor de la bios\u00edntesis de andr\u00f3genos que bloquea el citocromo P450c17 (CYP17). La abiraterona tiene efectos mineralocorticoides que aumentan la incidencia de retenci\u00f3n h\u00eddrica y edema, hipopotasemia, hipertensi\u00f3n y disfunci\u00f3n card\u00edaca. Adem\u00e1s, la abiraterona se relaciona con hepatotoxicidad.[28] Sin embargo, los efectos t\u00f3xicos de la abiraterona son leves cuando se comparan con otros tratamientos. En un ensayo con enmascaramiento doble y controlado con placebo, se administr\u00f3 prednisona (5 mg VO 2 veces al d\u00eda) y acetato de abiraterona (1000 mg VO 1 vez al d\u00eda) o placebo a 1088 hombres con enfermedad progresiva resistente a las hormonas (testosterona s\u00e9rica <50 ng por decilitro durante el tratamiento antiandrog\u00e9nico previo) sin quimioterapia previa y con estado funcional (EF) del ECOG de 0 a 1.[29,30][Nivel de evidencia A1] Los criterios coprimarios de valoraci\u00f3n fueron la SSP radiol\u00f3gica y la SG. Se planearon cuatro an\u00e1lisis secuenciales. \n
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- En el segundo an\u00e1lisis interino, despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 22,2 meses, el estudio se detuvo y un comit\u00e9 de supervisi\u00f3n de datos lo desenmascar\u00f3 tras la evaluaci\u00f3n de la eficacia y la inocuidad agregadas. En ese momento, la SSP radiol\u00f3gica hab\u00eda alcanzado el l\u00edmite de interrupci\u00f3n preespecificado a favor de la abiraterona (mediana de SSP de 16,5 vs. 8,3 meses CRI, 0,53; IC 95 %, 0,45\u20130,62; P < 0,001).
- En el cuarto y \u00faltimo an\u00e1lisis, en el momento de una mediana de seguimiento de 49,2 meses (60 meses como m\u00e1ximo), hab\u00edan muerto el 65 % de los pacientes del grupo de acetato de abiraterona y el 71 % de los pacientes del grupo de placebo (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,70\u20130,93; P = 0,033). La mediana de SG fue de 34,7 vs. 30.3 meses.[30][Nivel de evidencia A1]
- La mediana de tiempo hasta el deterioro de la CV relacionada con la salud fue prolongada en el grupo de estudio de abiraterona de acuerdo con el puntaje total de la evaluaci\u00f3n del Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate Version 4 (FACT-P) (12,7 vs. 8,3 meses; CRI, 0,78; IC 95 %, 0,66\u20130,92; P = 0,003) y la subescala espec\u00edfica de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (11,1 vs. 5,8 meses; CRI, 0,70; IC 95 %, 0,60\u20130,83; P < 0,0001).[31][Nivel de evidencia A3]
- Adem\u00e1s, los pacientes en el grupo de estudio de abiraterona tuvieron medianas m\u00e1s largas, y estad\u00edsticamente significativas para los per\u00edodos de tiempo hasta el uso de opioides para el dolor, el inicio de la quimioterapia citot\u00f3xica o el empeoramiento del EF y el aumento de la concentraci\u00f3n del PSA.[29,31][Niveles de evidencia A3 y B1]
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Se observ\u00f3 que la enzalutamida, un antagonista del receptor androg\u00e9nico, aumenta la SG y la CV en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico que progres\u00f3 pese a la TPA. En el estudio PREVAIL (NCT01212991), se asign\u00f3 al azar a 1717 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, asintom\u00e1ticos o con s\u00edntomas leves pese a la TPA, a recibir enzalutamida (160 mg VO al d\u00eda) versus placebo.[32-34][Niveles de evidencia A1 y A3] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 22 meses, se suspendi\u00f3 el estudio debido a beneficio de SG en el grupo de estudio de enzalutamida (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,6\u20130,84; P < 0,001). La proporci\u00f3n de hombres que muri\u00f3 fue de 28 versus 35 %, y la mediana de SG fue de 32,4 versus 30,2 meses.
- La mediana de tiempo hasta el deterioro de la CV general, medida por el puntaje FACT-P fue de 11,3 en el grupo de enzalutamida y de 5,6 meses en el grupo de placebo (P < 0,001). Tambi\u00e9n aument\u00f3 el tiempo hasta el primer episodio \u00f3seo que exigiera una intervenci\u00f3n cl\u00ednica.[32,33][Niveles de evidencia A3 y B1]
- Los efectos adversos de grado 3 o m\u00e1s graves fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de enzalutamida (43 vs. 37 %), principalmente debido a diferencias en hipertensi\u00f3n, fatiga y ca\u00eddas. Debido a que los pacientes que recibieron enzalutamida se asignaron al tratamiento por un promedio de 1 a\u00f1o m\u00e1s que los que recibieron placebo, la duraci\u00f3n de la respuesta fue m\u00e1s prolongada en los pacientes que recibieron enzalutamida; esta diferencia quiz\u00e1s contribuy\u00f3 al aumento de efectos adversos.
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La enzalutamida tambi\u00e9n se estudi\u00f3 en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a las hormonas sin met\u00e1stasis cl\u00ednicas (definido como tiempo de duplicaci\u00f3n del PSA \u226410 meses durante terapia hormonal).[35] \n
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- En el ensayo con enmascaramiento doble de fase III PROSPER (NCT02003924), 1401 hombres sin met\u00e1stasis cl\u00ednicas en las im\u00e1genes, pero con aumento r\u00e1pido del PSA, se asignaron al azar en una proporci\u00f3n de 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg VO al d\u00eda) o un placebo. Despu\u00e9s de un seguimiento de hasta 41 meses, la enzalutamida demostr\u00f3 superioridad en el criterio primario de valoraci\u00f3n, supervivencia sin met\u00e1stasis: 77 versus 51 % (mediana 36,6 vs. 14,7 meses; CRI, 0,29; IC 95 %, 0,24\u20130,35; P < 0,001).[35][Nivel de evidencia B1]
- Los datos de SG no estaban completos, pero al momento del informe, 11 % de los hombres hab\u00edan muerto en el grupo de enzalutamida versus 13 % en el grupo de placebo.
- La tasa de disminuci\u00f3n de la CV relacionada con la salud fue igual entre ambos grupos.
- Los efectos t\u00f3xicos de grado 3 o superior fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de enzalutamida: 31 versus 23 %.
- Tambi\u00e9n se presentaron n\u00fameros excesivos en varios efectos adversos de inter\u00e9s especial porque se hab\u00edan notificado antes en pacientes tratados con enzalutamida. Estos eventos incluyeron casos de hipertensi\u00f3n (12 vs. 5 %), episodios cardiovasculares mayores (5 vs. 3 %) y trastornos disfunci\u00f3n mental (5 vs. 2 %).
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El hecho de continuar la enzalutamida en pacientes que cambiaron a recibir abiraterona debido a progresi\u00f3n, y que ten\u00edan c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y PSA en aumento mientras recib\u00edan enzalutamida, no mejor\u00f3 la tasa de SSP o progresi\u00f3n cl\u00ednica. Esta estrategia se prob\u00f3 en el ensayo aleatorizado PLATO (NCT01995513).[36][Nivel de evidencia B1]
La apalutamida, un antagonista del receptor androg\u00e9nico, se evalu\u00f3 en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata no metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n (definido como duplicaci\u00f3n del PSA de \u226410 meses durante la privaci\u00f3n de andr\u00f3genos).[37] En el ensayo, se asign\u00f3 al azar a 1207 hombres, en una proporci\u00f3n 2:1, a recibir apalutamida (240 mg VO) o placebo. Todos los pacientes continuaron con su TPA previa. \n
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- Luego de una mediana de seguimiento de 20,3 meses, la supervivencia sin met\u00e1stasis fue de 40,5 meses en el grupo de apalutamida comparada con 16,2 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,28; IC 95 %, 0,23\u20130,35; P < 0,001).[37][Nivel de evidencia B1]
- Se observ\u00f3 una tendencia a la mejora de la SG en el grupo de apalutamida, pero esta no alcanz\u00f3 el nivel de significaci\u00f3n estad\u00edstica en el momento del informe (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,47\u20131,04; P = 0,07).
- Aument\u00f3 el n\u00famero de efectos t\u00f3xicos relacionados con el tratamiento de apalutamida, como los siguientes: fracturas \u00f3seas (11,7 vs. 6,5 %), hipotiroidismo (8,1 vs. 2,0 %), fatiga (30,4 vs. 21,1 %), hipertensi\u00f3n (24,8 vs. 19,8 %), exantema (23,8 vs. 5,5 %), diarrea (20,3 vs. 15,1 %), p\u00e9rdida de peso (16,1 vs. 6,3 %), artralgias (15,9 vs. 7,5 %) y ca\u00eddas (15,6 vs. 9,0 %).
- En un an\u00e1lisis exploratorio predeterminado, la CV en el tiempo fue similar en los grupos de apalutamida y placebo. La CV se evalu\u00f3 de forma general y en todas las subescalas del cuestionario FACT-P y el cuestionario de EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles (EQ-5D-3L).[38][Nivel de evidencia A3]
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La darolutamida, otro antagonista del receptor de andr\u00f3geno, prolong\u00f3 la supervivencia sin met\u00e1stasis y la SG en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n no metast\u00e1sico.[39,40] Una caracter\u00edstica distintiva de la darolutamida es su baja penetraci\u00f3n en la barrera hematoencef\u00e1lica. La Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprob\u00f3 la darolutamida espec\u00edficamente para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n no metast\u00e1sico, una ficha t\u00e9cnica m\u00e1s limitada en comparaci\u00f3n con la enzalutamida y la apalutamida.
En un ensayo controlado aleatorizado participaron 1509 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n no metast\u00e1sico, un PSA en aumento y un valor de testosterona en nivel de castraci\u00f3n. Los pacientes fueron asignados al azar en una proporci\u00f3n de 2:1 para recibir darolutamida o placebo mientras continuaban con la TDA.[39,40]
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- La tasa de SG a 3 a\u00f1os fue del 83 % para los pacientes que recibieron darolutamida (IC 95 %, 80\u201386 %) y del 77 % para los pacientes que recibieron placebo (IC 95 %, 72\u201381 %).[39,40][Nivel de evidencia A1]
- El grupo de darolutamida tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con una mayor supervivencia sin met\u00e1stasis (CRI, 0,41; IC 95%, 0,34\u20130,50).
- La CV notificada por los pacientes fue similar en los 2 grupos y las diferencias favorecieron al grupo de darolutamida. Hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas a favor de la darolutamida para las medidas de dolor, bienestar y s\u00edntomas urinarios, pero las diferencias no alcanzaron niveles cl\u00ednicos significativos.
- En contraste con los estudios de enzalutamida y apalutamida, la darolutamida no se relacion\u00f3 con una mayor incidencia de ca\u00eddas o fracturas, hipertensi\u00f3n o efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central en comparaci\u00f3n con el placebo.
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Evidencia (abordajes hormonales para la enfermedad progresiva en pacientes que recibieron quimioterapia):

Los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico que presentaron progresi\u00f3n bioqu\u00edmica o cl\u00ednica despu\u00e9s del tratamiento con docetaxel (N = 1195) se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 2:1 a recibir acetato de abiraterona (1000 mg) (n = 797) o placebo (n = 398) por v\u00eda oral 1 vez al d\u00eda (COU-AA-301 [NCT00638690]). Ambos grupos recibieron prednisona (5 mg VO 2 veces al d\u00eda).[41][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, el ensayo se interrumpi\u00f3 cuando en un an\u00e1lisis interino se observ\u00f3 una ventaja de la SG en el grupo de abiraterona. El informe final del ensayo se public\u00f3 despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 20,2 meses.
- La mediana de SG fue de 15,8 meses en el grupo de abiraterona vs. 11,2 meses en el grupo de placebo (CRI_{de muerte} 0,74; IC 95 %, 0,64\u20130,86; P < 0,0001).
- En comparaci\u00f3n con el placebo, la abiraterona tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con una prolongaci\u00f3n en la mediana de tiempo transcurrido hasta el deterioro del puntaje de CV FACT-P (59,9 vs. 36,1 semanas, P < 0,0001), y una mejora cl\u00ednica importante en la CV de los hombres con deterioro del estado funcional al principio del ensayo (48 vs. 32 %, P < 0,0001).[42][Nivel de evidencia A3]
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La enzalutamida aument\u00f3 la supervivencia en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata progresivo que recibieron TPA y docetaxel. En un ensayo con enmascaramiento doble controlado con placebo, se asign\u00f3 al azar a 1129 hombres en una proporci\u00f3n 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg VO al d\u00eda) versus placebo.[43-46] Niveles de evidencia A1 y A3] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 14,4 meses, el estudio se interrumpi\u00f3 en el momento del \u00fanico an\u00e1lisis interino planificado porque en el grupo de enzalutamida se present\u00f3 una mejora de la SG, el criterio principal de valoraci\u00f3n (mediana de SG, 18,4 meses; IC 95 %, 17,3 no alcanzado todav\u00eda vs. 13,6 meses; IC 95 %, 11,3\u201315,8; CRI_{de muerte} 0,63; IC 95 %, 0,53\u20130,75; P < 0,001). Adem\u00e1s, la CV, medida con el cuestionario FACT-P, fue superior en el grupo de enzalutamida, as\u00ed como el tiempo hasta el primer episodio \u00f3seo relacionado.[44,46]
- Se notific\u00f3 una crisis convulsiva en 5 de los 800 hombres del grupo de enzalutamida y ninguna en el grupo de placebo; sin embargo, no est\u00e1 clara su relaci\u00f3n con la enzalutamida. De las crisis convulsivas notificadas, 2 pacientes presentaban met\u00e1stasis encef\u00e1lica, un paciente acababa de recibir lidoca\u00edna intravenosa (IV) y una crisis convulsiva no se presenci\u00f3.
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Prevenci\u00f3n de las met\u00e1stasis \u00f3seas

Las met\u00e1stasis \u00f3seas dolorosas pueden ser un problema grave para los pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Se han estudiado muchas estrategias de paliaci\u00f3n, como las siguientes:[47-51]

Radioterapia de haz externo.
Radion\u00faclidos con afinidad por el tejido \u00f3seo (cloruro de estroncio Sr 89 [89Sr]).
Denosumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el funcionamiento de los osteoclastos).
Analg\u00e9sicos.
Corticoesteroides.
Bisfosfonatos.

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar El dolor y el c\u00e1ncer.

Evidencia (paliaci\u00f3n de las met\u00e1stasis \u00f3seas mediante radioterapia):

La radioterapia de haz externo (RHE) puede ser muy \u00fatil para la paliaci\u00f3n del dolor \u00f3seo. Una sola fracci\u00f3n de 8 Gy produjo beneficios similares en t\u00e9rminos de alivio del dolor \u00f3seo y CV que las fracciones m\u00faltiples (3 Gy \u00d7 10), como en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[52,53][Nivel de evidencia A3]

Evidencia (paliaci\u00f3n de las met\u00e1stasis \u00f3seas con cloruro de estroncio):

El uso de radiois\u00f3topos, como el 89Sr, ha sido eficaz como tratamiento paliativo para algunos pacientes con met\u00e1stasis osteobl\u00e1sticas. El 89Sr en monoterapia disminuye el dolor \u00f3seo en 80 % de los pacientes tratados.[54]

Se hizo un ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico de una dosis IV \u00fanica de 89Sr (150 MBq: 4 mCi) versus RHE paliativa en hombres con met\u00e1stasis \u00f3seas dolorosas de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, a pesar del tratamiento hormonal.[55][Nivel de evidencia A1]; [56] \n
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- Se observaron tasas de respuesta subjetiva al dolor similares en ambos grupos: 34,7 % para el 89Sr vs. 33,3 % para la RHE sola.
- La SG fue mejor en el grupo de RHE que en el de 89Sr (P = 0,046; mediana de supervivencia, 11,0 vs. 7,2 meses).
- No se observaron diferencias estad\u00edsticamente significativas en el tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n subjetiva o la SSP.
- Cuando se us\u00f3 como un complemento de la RHE, el 89Sr logr\u00f3 retrasar la progresi\u00f3n de la enfermedad y reducir la necesidad de analg\u00e9sicos, en comparaci\u00f3n con la RHE sola.
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Evidencia (paliaci\u00f3n o prevenci\u00f3n de las met\u00e1stasis \u00f3seas con denosumab):

En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (NCT00321620) se compar\u00f3 el denosumab con el \u00e1cido zoledr\u00f3nico para la prevenci\u00f3n de episodios \u00f3seos (fracturas patol\u00f3gicas, compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal o la necesidad de radioterapia o cirug\u00eda \u00f3seas paliativas) en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente al tratamiento hormonal que ten\u00edan por lo menos una met\u00e1stasis \u00f3sea.[47] \n
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- La mediana de tiempo hasta el primer episodio \u00f3seo fue de 20,7 meses en el grupo de denosumab y de 17,1 meses en el grupo de \u00e1cido zoledr\u00f3nico (CRI, 0,82, IC 95 %, 0,71\u20130,95).
- Se notificaron efectos adversos graves en el 63 % de los pacientes que recibieron denosumab versus el 60 % de los pacientes que recibieron \u00e1cido zoledr\u00f3nico. La incidencia acumulada de osteonecrosis mandibular fue baja en ambos grupos del estudio (2 % en el grupo de denosumab vs. 1 % en el grupo de \u00e1cido zoledr\u00f3nico). Hubo toxicidad de grado 3 a 4 y no hubo diferencia en la supervivencia. La incidencia de hipocalcemia fue m\u00e1s alta en el grupo de denosumab (13 vs. 6 %).[57]
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En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, se incluy\u00f3 a 1432 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n sin indicio de met\u00e1stasis. Los pacientes recibieron denosumab (120 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea cada 4 semanas) para prevenir la met\u00e1stasis \u00f3sea (sintom\u00e1tica o no sintom\u00e1tica).[57][Nivel de evidencia B1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 20 meses, la mediana de supervivencia sin met\u00e1stasis \u00f3sea fue de 29,5 versus 25,2 meses en el grupo de denosumab vs. el grupo de placebo (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,73\u20130,98; P = 0,028).
- Se notificaron met\u00e1stasis \u00f3seas sintom\u00e1ticas en 69 (10 %) pacientes del grupo de denosumab versus 96 (13 %) pacientes del grupo de placebo (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,49\u20130,92; P = 0,01).
- No hubo diferencias en la SG entre los dos grupos.
- Se present\u00f3 osteonecrosis en 33 (5 %) de los hombres en el grupo de denosumab, pero no en el grupo de placebo. Se present\u00f3 hipocalcemia en 12 (2 %) de los hombres del grupo de denosumab versus 2 (<1 %) de los hombres del grupo de placebo, y se present\u00f3 retenci\u00f3n urinaria en 54 (8 %) de los hombres del grupo de denosumab versus 31 (4 %) de los hombres del grupo de placebo.
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Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante

Las opciones de tratamiento para los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante son las siguientes:

Quimioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a las hormonas o resistente a estas

Evidencia (quimioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sensible a las hormonas o resistente a estas):

En un ensayo aleatorizado se observ\u00f3 mejor control del dolor en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a las hormonas tratados con mitoxantrona y prednisona en comparaci\u00f3n con prednisona sola.[58] Las diferencias en la SG o la medida de CV general entre los dos tratamientos no fueron estad\u00edsticamente significativas.
El docetaxel mejor\u00f3 la SG en comparaci\u00f3n con la mitoxantrona. En un ensayo aleatorizado de pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a las hormonas, se compararon tres grupos de tratamiento: docetaxel (75 mg/m2 cada 3 semanas), docetaxel (30 mg/m2 semanal durante 5 de cada 6 semanas) y mitoxantrona (12 mg/m2 cada 3 semanas). Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg, 2 veces al d\u00eda). Los pacientes en los grupos de docetaxel tambi\u00e9n recibieron dosis altas de dexametasona como pretratamiento antes de cada administraci\u00f3n de docetaxel (8 mg administrados 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del r\u00e9gimen de 3 semanas; 8 mg administrados 1 hora antes del r\u00e9gimen de 5 de cada 6 semanas).[59] \n
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- La SG a los 3 a\u00f1os en el grupo de docetaxel cada 3 semanas fue mejor (18,6 %) que en el grupo de mitoxantrona, y la diferencia fue estad\u00edsticamente significativa (13,5 %, CRI_{de muerte} 0,79; IC 95 %, 0,67-0,93).
- Sin embargo, la tasa de SG para el r\u00e9gimen de docetaxel de 5 de cada 6 semanas fue del 16,8 %, que no fue mejor ni estad\u00edsticamente significativa que la SG de mitoxantrona.
- La CV tambi\u00e9n fue superior en el grupo de docetaxel que en el de mitoxantrona (P = 0,009).[60][Niveles de evidencia A1 y A3]
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En otro ensayo aleatorizado de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a las hormonas, se compar\u00f3 un r\u00e9gimen de 3 semanas de estramustina (280 mg VO 3 veces al d\u00eda, los d\u00edas 1 a 5, warfarina diaria y 325 mg de aspirina para prevenir la trombosis vascular), y docetaxel (60 mg/m2 por v\u00eda IV el d\u00eda 2, precedidos por dexametasona [20 mg, 3 veces a partir de la noche anterior]) con r\u00e9gimen de mitoxantrona (12 mg/m2 IV cada 3 semanas) y prednisona (5 mg al d\u00eda).[61][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue de 17,5 meses en el grupo de estramustina y docetaxel versus 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (CRI_{de muerte} 0,80; IC 95 %, 0,67\u20130,97; P = 0,02).
- Las medidas de CV general y paliaci\u00f3n del dolor fueron similares en los 2 grupos de tratamiento.[62][Nivel de evidencia A3]
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Se compar\u00f3 un r\u00e9gimen de 2 semanas de docetaxel con un r\u00e9gimen de 3 semanas. La SG fue mejor en el r\u00e9gimen de 2 semanas y la toxicidad hematol\u00f3gica fue menor.[63][Nivel de evidencia A1] \n
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- En el estudio, se asign\u00f3 al azar a 361 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas para recibir un r\u00e9gimen de 2 semanas de docetaxel (50 mg/m2 IV) o un r\u00e9gimen de 3 semanas (75 mg/m2 IV) hasta la progresi\u00f3n. Adem\u00e1s, todos los pacientes recibieron prednisolona (10 mg VO al d\u00eda) y dexametasona (7,5\u20138,0 mg al d\u00eda), desde el d\u00eda anterior a la dosis de docetaxel y durante 1 o 2 d\u00edas m\u00e1s. Se excluyeron del an\u00e1lisis 15 de los pacientes asignados al azar (4,2 %), porque en retrospectiva se consideraron inadmisibles o retiraron su consentimiento.
- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 18 meses, hubo una peque\u00f1a diferencia en el tiempo hasta el fracaso terap\u00e9utico, el criterio principal de valoraci\u00f3n del estudio (5,6 meses [IC 95 %, 5,0\u20136,2] vs. 4,9 meses [IC 95 %, 4,5\u20135,4]; P = 0,014). Sin embargo, hubo una diferencia m\u00e1s grande en la mediana de SG, un criterio secundario de valoraci\u00f3n, a favor del r\u00e9gimen de 2 semanas (19,5 meses [IC 95 %, 15,9\u201323,1] vs. 17,0 meses [IC 95 %, 15,0\u201319,1]; P = 0,02).
- Hubo una tasa m\u00e1s baja de neutropenia de grado 3 a 4 con el r\u00e9gimen de 2 semanas (36 vs. 53 %; P < 0,0001), as\u00ed como una tasa m\u00e1s baja de neutropenia febril (4 vs. 14 %; P = 0,001).
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El uso de cabazitaxel y docetaxel produjo resultados similares de SG en los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n que no hab\u00edan recibido quimioterapia previa.[64] \n
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- En el estudio FIRSTANA (NCT00309985), se asign\u00f3 al azar (proporci\u00f3n 1:1:1) a 1168 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas para recibir cabazitaxel 20 mg/m2, cabazitaxel 25 mg/m2, o docetaxel 75 mg/m2 IV cada 3 semanas (y prednisona 10 mg VO al d\u00eda) hasta la progresi\u00f3n de la enfermedad. La mediana de SG fue similar en los tres grupos de estudio, sin diferencias estad\u00edsticamente significativas (24,5 vs. 25,2 vs. 24,3 meses, respectivamente), con curvas de supervivencia pr\u00e1cticamente superpuestas.[64][Nivel de evidencia A1]
- No obstante, se presentaron efectos t\u00f3xicos diversos en los grupos de tratamiento; las tasas de efectos adversos que precisaron tratamiento urgente fueron del 41,2 %, 60,1 % y 46,0 %, respectivamente.
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En pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n o a las hormonas cuya enfermedad progresi\u00f3n durante o despu\u00e9s del tratamiento con docetaxel, el uso de cabazitaxel mejor\u00f3 la supervivencia en comparaci\u00f3n con la mitoxantrona en un ensayo aleatorizado (NCT00417079).[65] En este ensayo, se trat\u00f3 a 755 hombres con prednisona (10 mg VO al d\u00eda) y se los asign\u00f3 al azar a recibir cabazitaxel (25 mg/m2 IV) o mitoxantrona (12 mg/m2 IV) cada 3 semanas.[65][Nivel de evidencia A1] \n
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- La mediana de SG fue de 15,1 meses en el grupo de cabazitaxel y de 12,7 meses en el grupo de mitoxantrona (CRI_{de muerte} 0,70; IC 95 %, 0,59\u20130,83; P < 0,001).
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En un ensayo aleatorizado de ausencia de inferioridad se compar\u00f3 el cabazitaxel (20 mg/m2 IV cada 3 semanas) y cabazitaxel (25 mg/m2 IV cada 3 semanas) en una poblaci\u00f3n similar de 1200 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n o a las hormonas que recibieron antes docetaxel. La dosis m\u00e1s baja de cabazitaxel cumpli\u00f3 con los criterios de ausencia de inferioridad con receptor a la SG (CRI_{de muerte,} 1,024; l\u00edmite superior del IC, 1,184), pero produjo menor toxicidad.[66][Nivel de evidencia A1]

Otros reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos que producen mejor\u00eda subjetiva de los s\u00edntomas y disminuci\u00f3n en la concentraci\u00f3n del PSA son los siguientes:[67][Nivel de evidencia C2]; [68]

Paclitaxel.
Estramustina y etop\u00f3sido.
Estramustina y vinblastina.
Estramustina y paclitaxel.

En un estudio se indic\u00f3 que los pacientes con tumores que exhiben diferenciaci\u00f3n neuroendocrina responden mejor a la quimioterapia.[69]

Inmunoterapia

Se observ\u00f3 que el sipuleucel-T, una inmunoterapia celular activa, aument\u00f3 la SG en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a las hormonas. El sipuleucel-T contiene c\u00e9lulas mononucleares de sangre perif\u00e9rica aut\u00f3gena expuestas ex vivo a una prote\u00edna de fusi\u00f3n recombinante (PA2024) compuesta de fosfatasa \u00e1cida prost\u00e1tica unida con un factor estimulante de colonias de granulocitos y macr\u00f3fagos.

Los efectos secundarios suelen producirse por la liberaci\u00f3n de citocinas e incluyen escalofr\u00edos, fiebre, cefalea, mialgia, sudoraci\u00f3n y s\u00edntomas parecidos a la gripe, por lo general, en las primeras 24 horas de la infusi\u00f3n. No se ha observado un aumento de trastornos autoinmunitarios o de segundas neoplasias malignas.[70]

Evidencia (inmunoterapia):

En el ensayo m\u00e1s grande (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment: IMPACT [NCT00065442]), se asign\u00f3 al azar en una proporci\u00f3n de 2:1 a 512 pacientes con enfermedad metast\u00e1sica resistente a las hormonas a recibir sipuleucel-T (n = 341) versus placebo (n = 171) mediante una infusi\u00f3n IV de 60 minutos cada 2 semanas en 3 dosis.[71] Los pacientes con met\u00e1stasis viscerales, fracturas \u00f3seas patol\u00f3gicas o estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) menor de 0\u20131 se excluyeron del estudio. En el momento en que se documentara la progresi\u00f3n de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo pod\u00edan recibir, seg\u00fan el criterio del m\u00e9dico, infusiones elaboradas con las mismas especificaciones que el sipuleucel-T, pero con c\u00e9lulas crioconservadas en el momento en que se prepar\u00f3 el placebo (63,7 % de los pacientes tratados con placebo recibieron estas transfusiones). El tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n de la enfermedad y el tiempo hasta el dolor relacionado con la enfermedad fueron los criterios principales de valoraci\u00f3n iniciales, pero el criterio primario de valoraci\u00f3n se cambi\u00f3 antes de desenmascararse el estudio debido a las diferencias de supervivencia en dos ensayos anteriores de dise\u00f1o similar (que se describen m\u00e1s adelante).[71][Nivel de evidencia A1] \n
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- Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 34,1 meses, la mortalidad general fue del 61,6 % en el grupo de sipuleucel-T versus el 70,8 % en el grupo placebo (CRI_{de muerte} 0,78; IC 95 %, 0,61\u20130,98; P = 0,03). Sin embargo, la mejor\u00eda de la supervivencia no se acompa\u00f1\u00f3 de efectos antitumorales mensurables.
- No hubo diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de progresi\u00f3n de la enfermedad. En 2011, el precio calculado de sipuleucel-T fue de 93 000 d\u00f3lares para un curso de 1 mes de tratamiento. Esto se traduce en un costo calculado de unos 276 000 d\u00f3lares por a\u00f1o de vida ganado.[72]
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Los mismos investigadores antes hab\u00edan conducido 2 ensayos m\u00e1s peque\u00f1os (D9901 y D9902A [NCT00005947]) de dise\u00f1o casi id\u00e9ntico al estudio IMPACT.[73,74] \n
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- Los resultados combinados de los 2 ensayos m\u00e1s peque\u00f1os con un total de 225 pacientes asignados al azar en una proporci\u00f3n de 2:1 a sipuleucel-T o a placebo fueron similares a los del ensayo IMPACT. El CRI_{de muerte} fue de 0,67 (IC 95 % 0,49\u20130,91), pero las tasas de tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n no fueron estad\u00edsticamente significativas.
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Es posible que las dosis bajas de prednisona controlen los s\u00edntomas en algunos pacientes.[75]

Evidencia (dosis bajas de prednisona como paliativo):

Se condujo una comparaci\u00f3n aleatorizada de prednisona (5 mg 4 veces al d\u00eda) y flutamida (250 mg 3 veces al d\u00eda) con pacientes con progresi\u00f3n de la enfermedad despu\u00e9s de la terapia de ablaci\u00f3n de andr\u00f3genos (castraci\u00f3n o un agonista de LH-RH).[76] \n
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- La prednisona y la flutamida produjeron resultados similares de SG, respuesta sintom\u00e1tica, respuesta del PSA y tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n. Sin embargo, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas con respecto al dolor, las n\u00e1useas, los v\u00f3mitos, y la diarrea en los pacientes tratados con prednisona. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar El dolor y el c\u00e1ncer, N\u00e1useas y v\u00f3mitos relacionados con el tratamiento del c\u00e1ncer y Complicaciones gastrointestinales.
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En los ensayos cl\u00ednicos en curso se contin\u00faa explorando la utilidad de la quimioterapia para estos pacientes.[10-13,58,67-69]

Terapia radiofarmac\u00e9utica

Radioterapia de rayos \u03b1

Evidencia (radiaci\u00f3n de rayos \u03b1):

En un ensayo controlado con placebo, 921 hombres de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sintom\u00e1tico resistente a la castraci\u00f3n, con 2 o m\u00e1s met\u00e1stasis \u00f3seas, pero sin met\u00e1stasis viscerales, se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 2:1 a recibir 6 inyecciones de 223Ra en dosis de 50 kBq por kg de masa corporal cada 4 semanas, o un placebo. Todos los participantes del estudio hab\u00edan recibido docetaxel antes, estaban demasiado enfermos como para recibirlo o rechazaron el tratamiento con docetaxel.[77,78] \n
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- La mediana de SG fue de 14,9 meses en el grupo de 223Ra versus 11,3 meses en el grupo placebo (CRI_{de mortalidad} , 0,70; IC 95 %, 0,58\u20130,83; P < 0,001).[77][Nivel de evidencia A1]
- Las tasas de episodios \u00f3seos sintom\u00e1ticos (33 vs. 38 %) y compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (4 vs. 7 %) tambi\u00e9n mejoraron significativamente desde el punto de vista estad\u00edstico.
- La CV, medida de manera prospectiva tambi\u00e9n mejor\u00f3 en el grupo de 223Ra (25 vs. 16 % de los pacientes presentaron \u226510 puntos de mejor\u00eda en una escala de 0 a 156; P = 0,02).[77][Nivel de evidencia A3]
- Con la administraci\u00f3n de 6 inyecciones de 223Ra en dosis de 50 kBq por kg de peso corporal cada 4 semanas, los efectos secundarios fueron similares a los del grupo de placebo.
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Radioterapia de rayos \u03b2

El lutecio Lu 177 vipivotida tetraxet\u00e1n (177Lu-PSMA-617) emite part\u00edculas \u03b2. Es una sustancia terap\u00e9utica que tiene enlazada una fracci\u00f3n que se une al PSMA. Se administra por v\u00eda intravenosa en una dosis de 7,4 GBq (200 mCi) cada 6 semanas por un m\u00e1ximo de 6 dosis.

Evidencia (radioterapia de rayos \u03b2):

En el estudio de fase III internacional sin enmascaramiento VISION (NCT03511664) se incluyeron 831 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n que ya se hab\u00edan tratado con terapia dirigida para receptor de andr\u00f3geno y con quimioterapia a base de taxanos. Los pacientes aptos para participar deb\u00edan tener al menos una lesi\u00f3n positiva para PSMA y no presentar una lesi\u00f3n metast\u00e1sica negativa para PSMA dominante, mediante el uso de sustancias aprobadas para pruebas de im\u00e1genes con PSMA. Los pacientes se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 2:1 para recibir 177Lu-PSMA-617 cada 6 semanas durante 4 a 6 ciclos con la atenci\u00f3n est\u00e1ndar permitida por el protocolo, o solo atenci\u00f3n est\u00e1ndar. Esta incluy\u00f3 abiraterona, enzalutamida, bisfosfonatos, radioterapia, denosumab y glucocorticoides, y excluy\u00f3 quimioterapia, inmunoterapia, 223Ra y medicamentos en etapa de investigaci\u00f3n en el momento en el que se dise\u00f1\u00f3 el ensayo (por ejemplo, olaparib). Los criterios de valoraci\u00f3n principales sustitutos fueron la SSP evaluada mediante pruebas con im\u00e1genes y la SG.[79] \n
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- La mediana de seguimiento fue de 20,9 meses. La mediana de SSP determinada mediante im\u00e1genes fue de 8,7 meses en el grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar y de 3,4 meses en el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar sola (CRI_{progresi\u00f3n o muerte}, 0,40; 99,2 % IC, 0,29\u20130,57; P < 0,001). La mediana de SG fue de 15,3 meses en el grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar y de 11,3 meses en el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar sola (CRI_muerte, 0,62; IC 95 %, 0,52\u20130,74; P < 0,001).[79][Nivel de evidencia A1]
- Todos los criterios de evaluaci\u00f3n secundarios favorecieron de manera significativa al grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar, incluso la mediana de tiempo hasta el primer evento \u00f3seo sintom\u00e1tico o la muerte (11,5 vs. 6,8 meses; CRI, 0,50; IC 95 %, 0,40\u20130,62; P < 0,001).
- Los eventos adversos m\u00e1s frecuentes en el grupo 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar fueron fatiga, boca seca y n\u00e1useas; y casi todos fueron de grado 1 o 2. Se presentaron eventos adversos de grado 3 o superior en el 52,7 % de los pacientes del grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar y en el 38 % de los pacientes en el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar sola. El evento adverso de grado 3 o superior m\u00e1s com\u00fan en el grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar fue la anemia (12,9 vs. 4,9 % en el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar sola).
- Se observ\u00f3 un empeoramiento retardado de la CV relacionada con la salud en el grupo de 177Lu-PSMA-617 con atenci\u00f3n est\u00e1ndar versus el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar sola, incluso en los puntajes de FACT-P (CRI, 0,54; 0,45\u20130,66), puntajes de intensidad del dolor BPI-SF (CRI, 0,52; 0,42\u20130,63) y puntajes de utilidad EQ-5D-5L (CRI, 0,65; 0,54\u20130,78).[80]
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La evidencia respalda el uso de 177Lu-PSMA-617 despu\u00e9s del tratamiento con taxanos y despu\u00e9s de la terapia de andr\u00f3genos. Su beneficio tambi\u00e9n se est\u00e1 evaluando en otros entornos.

Inhibidores de PARP para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM

Olaparib

Evidencia (olaparib):

El inhibidor de PARP olaparib se prob\u00f3 en un ensayo abierto, controlado aleatorizado de fase III y sin anonimato en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de 1 de los 15 genes preespecificados relacionados con la reparaci\u00f3n de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga, como BRCA1 o BRCA2. Los hombres recibieron antes enzalutamida, abiraterona o ambos, con quimioterapia previa con taxanos o sin esta.[81] El ensayo incluy\u00f3 a 387 hombres y los asign\u00f3 al azar en una proporci\u00f3n de 2:1 para recibir olaparib (300 mg 2 veces al d\u00eda) o la elecci\u00f3n del m\u00e9dico de enzalutamida o abiraterona con prednisona.
La cohorte A incluy\u00f3 245 pacientes con al menos una variante de BRCA1, BRCA2 o ATM. La cohorte B incluy\u00f3 a 142 pacientes con al menos una variante de uno de los otros 12 genes preespecificados.
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- La mediana de SG en la cohorte A fue de 19,1 meses para los pacientes que recibieron olaparib y de 14,7 meses para los pacientes que recibieron el r\u00e9gimen de control (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,50\u20130,97). Un an\u00e1lisis de sensibilidad que ajust\u00f3 el cruce a olaparib en el grupo de control inform\u00f3 de un CRI de 0,42 (IC 95 %, 0,19\u20130,91).
- No hubo beneficio significativo en la SG en la cohorte B.
- No hubo beneficio significativo en la SG en la poblaci\u00f3n general.
- Los efectos adversos m\u00e1s frecuentes en los pacientes que recibieron olaparib fueron anemia (50 %), n\u00e1useas (43 %) y fatiga o astenia (42 %).
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Terapia hormonal con inhibidores de PARP para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM

Inhibidores de PARP como tratamiento de primera l\u00ednea para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1 o BRCA2

Evidencia (olaparib con abiraterona y prednisona [o prednisolona]):

En el ensayo de fase III aleatorizado con doble enmascaramiento PROpel (NCT03732820) se estudi\u00f3 el inhibidor de PARP olaparib con abiraterona y prednisona (o prednisolona) como tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n. En el ensayo, 796 pacientes se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 1:1 para recibir (1) olaparib (300 mg 2 veces al d\u00eda) con abiraterona (1000 mg 1 vez al d\u00eda) y prednisona o prednisolona (5 mg 2 veces al d\u00eda) o (2) placebo con abiraterona (1000 mg 1 vez al d\u00eda) y prednisona o prednisolona (5 mg 2 veces al d\u00eda). Se excluy\u00f3 el tratamiento sist\u00e9mico previo para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n, pero se permiti\u00f3 el tratamiento previo con docetaxel para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible al tratamiento hormonal. La presencia de variantes de los genes reparadores de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga de tumores (incluso BRCA) se determin\u00f3 de manera retrospectiva usando tejido tumoral y DNA tumoral circulante (ctDNA). En el dise\u00f1o del estudio no se evaluaron de manera retrospectiva las variantes de los genes reparadores de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga ni de BRCA, tampoco se estratific\u00f3 la aleatorizaci\u00f3n seg\u00fan el estado de los biomarcadores. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la SSP radiogr\u00e1fica evaluada por el investigador.[82] \n
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- En la poblaci\u00f3n por intenci\u00f3n de tratar (ITT), la mediana de SSP radiogr\u00e1fica fue de 24,8 meses en el grupo de olaparib y de 16,6 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,54\u20130,81).
- En un an\u00e1lisis exploratorio del subgrupo de pacientes con enfermedad con alteraciones de BRCA (n = 85, 11 % de la poblaci\u00f3n ITT), la mediana de SSP radiogr\u00e1fica observada no se alcanz\u00f3 en el grupo de olaparib y fue de 8 meses en el grupo de placebo (CRI_{SSP radiogr\u00e1fica},0,24; IC 95 %, 0,12\u20130,45; y CRI_SG, 0,30; IC 95 %, 0,74\u20131,14).[82,83][Nivel de evidencia B1]
- Los datos del an\u00e1lisis exploratorio indicaron que el beneficio de la SSP radiogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n ITT se pod\u00eda atribuir sobre todo al estado de alteraci\u00f3n de BRCA. Por lo tanto, la FDA solo aprob\u00f3 este medicamento para pacientes con enfermedad que presenta alteraciones de BRCA.
- La SG, un criterio secundario de valoraci\u00f3n, no present\u00f3 diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en el an\u00e1lisis final predefinido. La mediana de SG fue de 42,1 meses en el grupo de olaparib y de 36,5 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,67\u20131,00; P = 0,054).[84]
- Se presentaron eventos adversos de grado 3 o superior en el 41 % de los pacientes del grupo de olaparib y en el 34 % de los pacientes del grupo de placebo. La anemia fue el evento adverso de grado 3 o superior m\u00e1s frecuente (presente en el 3 % de los pacientes del grupo de olaparib y en el 16 % del grupo de placebo). De los pacientes con anemia que necesitaron al menos una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, el 18 % pertenec\u00eda al grupo de olaparib y el 4 % al grupo de placebo.
- Los puntajes del cuestionario FACT-P fueron similares entre los grupos de tratamiento, lo que indica que no hubo un detrimento significativo en la CV relacionada con la salud de los pacientes al a\u00f1adir olaparib con abiraterona.
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Inhibidores de PARP como tratamiento de primera l\u00ednea para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de genes reparadores de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga

Evidencia (talazoparib con enzalutamida):

En el estudio de fase III, con doble enmascaramiento, aleatorizado, de m\u00faltiples cohortes TALAPRO-2 (NCT03395197) se evalu\u00f3 la combinaci\u00f3n de un inhibidor de PARP, talazoparib, con enzalutamida como terapia de primera l\u00ednea en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n. En el ensayo se inscribieron dos cohortes en las que los pacientes se evaluaron prospectivamente para detectar variantes de los genes reparadores de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga (ATM, ATR, BRCA1, BRCA2, CDK12, CHEK2, FANCA, MLH1, MRE11, NBN, PALB2 y RAD51C) en el tejido tumoral y en el ctDNA. Los pacientes se asignaron al azar en una proporci\u00f3n 1:1 para recibir talazoparib (0,5 mg 1 vez al d\u00eda) o placebo con enzalutamida (160 mg 1 vez al d\u00eda). Se excluy\u00f3 el tratamiento sist\u00e9mico previo para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n. Se permiti\u00f3 el tratamiento previo con docetaxel y abiraterona para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico sensible a la castraci\u00f3n. Los resultados de las cohortes combinadas de la poblaci\u00f3n con alteraciones en genes reparadores de la recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga incluyeron a 399 pacientes. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la SSP radiogr\u00e1fica.[85,86] \n
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- La mediana de SSP radiogr\u00e1fica no se alcanz\u00f3 en el grupo de talazoparib con enzalutamida, y fue de 13,8 meses en el grupo de placebo con enzalutamida (CRI, 0,45;IC 95 %, 0,33\u20130,61; P < 0,0001). En los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y alteraci\u00f3n de BRCA (n = 155) el CRI_{SSP radiogr\u00e1fica} fue de 0,20 (IC 95 %, 0,11\u20130,36). La mediana de seguimiento para la SSP radiogr\u00e1fica fue de 17,5 meses en el grupo de talazoparib y de 16,8 meses en el grupo de placebo.[85,86][Nivel de evidencia B1]
- Se presentaron eventos adversos de grado 3 o superior en el 68 % de los pacientes del grupo de talazoparib con enzalutamida y en el 40 % de los pacientes del grupo de placebo con enzalutamida.
- El evento adverso de grado 3 o superior m\u00e1s frecuente fue anemia (41 % en el grupo de talazoparib y 5 % en el grupo placebo). El 39 % de los pacientes del grupo de talazoparib necesit\u00f3 una transfusi\u00f3n.
- El tratamiento de talazoparib con enzalutamida prolong\u00f3 de manera significativa el tiempo hasta el deterioro definitivo cl\u00ednicamente significativo, en comparaci\u00f3n con el tratamiento con placebo y enzalutamida (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,49\u20130,97; P = 0,032).
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Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Duchesne GM, Woo HH, King M, et al.: Health-related quality of life for immediate versus delayed androgen-deprivation therapy in patients with asymptomatic, non-curable prostate cancer (TROG 03.06 and VCOG PR 01-03 [TOAD]): a randomised, multicentre, non-blinded, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9): 1192-1201, 2017. [PUBMED Abstract]
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Smith MR, Saad F, Coleman R, et al.: Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 379 (9810): 39-46, 2012. [PUBMED Abstract]
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Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, et al.: Phase III Study Comparing a Reduced Dose of Cabazitaxel (20 mg/m(2)) and the Currently Approved Dose (25 mg/m(2)) in Postdocetaxel Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer-PROSELICA. J Clin Oncol 35 (28): 3198-3206, 2017. [PUBMED Abstract]
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Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al.: Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 385 (12): 1091-1103, 2021. [PUBMED Abstract]
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Agarwal N, Azad AA, Carles J, et al.: Talazoparib plus enzalutamide in men with first-line metastatic castration-resistant prostate cancer (TALAPRO-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 402 (10398): 291-303, 2023. [PUBMED Abstract]
Fizazi K, Azad AA, Matsubara N, et al.: First-line talazoparib with enzalutamide in HRR-deficient metastatic castration-resistant prostate cancer: the phase 3 TALAPRO-2 trial. Nat Med 30 (1): 257-264, 2024. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliogr\u00e1ficas clave para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

Los miembros del Consejo Editorial del PDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliogr\u00e1ficas por su importancia en el entorno del tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensi\u00f3n actual sobre las opciones de tratamiento para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. A continuaci\u00f3n, se indican las secciones del sumario en las que se citaron las referencias.

Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, et al.: Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 371 (5): 424-33, 2014.[PUBMED Abstract]
Citada en:
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\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Berthold DR, Pond GR, Soban F, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 26 (2): 242-5, 2008.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al.: Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 370 (10): 932-42, 2014.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II
\n
de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al.: Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 376 (9747): 1147-54, 2010.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al.: Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302 (11): 1202-9, 2009.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Informaci\u00f3n general sobre el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
- Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
\n
Mason MD, Parulekar WR, Sydes MR, et al.: Final Report of the Intergroup Randomized Study of Combined Androgen-Deprivation Therapy Plus Radiotherapy Versus Androgen-Deprivation Therapy Alone in Locally Advanced Prostate Cancer. J Clin Oncol 33 (19): 2143-50, 2015.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio II
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio III
\n
Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, et al.: Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 96 (18): 1358-67, 2004.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
\n
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al.: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 281 (17): 1591-7, 1999.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Informaci\u00f3n general sobre el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata
\n
Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, et al.: Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 16 (2): 152-60, 2015.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
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Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al.: Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 367 (13): 1187-97, 2012.[PUBMED Abstract]
Citada en:
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\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson N, et al.: Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evid Rep Technol Assess (Summ) (4): i-x, 1-246, I1-36, passim, 1999.[PUBMED Abstract]
Citada en:
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\n
Sternberg CN, Castellano D, Daugaard G, et al.: Abiraterone acetate for patients with metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after chemotherapy: final analysis of a multicentre, open-label, early-access protocol trial. Lancet Oncol 15 (11): 1263-8, 2014.[PUBMED Abstract]
Citada en:
\n
\n
- Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas
\n
Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al.: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 181 (3): 956-62, 2009.[PUBMED Abstract]
Citada en:
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\n
\n
Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012.[PUBMED Abstract]
Citada en:
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Actualizaciones m\u00e1s recientes a este resumen (04/11/2025)

Los res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Informaci\u00f3n general sobre el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

Se revis\u00f3 el texto para indicar que la tasa de supervivencia relativa a 5 a\u00f1os para los hombres con un diagn\u00f3stico en los Estados Unidos entre 2014 y 2020 de enfermedad local o regional super\u00f3 el 99 % y en el caso de enfermedad a distancia, la tasa fue del 37 %.

Se actualizaron las estad\u00edsticas con el n\u00famero estimado de casos nuevos y defunciones para 2025 (se cit\u00f3 a la American Cancer Society como referencia 2).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata

Se revis\u00f3 el Cuadro 6, Opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata por estadio, para incluir la terapia hormonal con inhibidores de poli-(ADP-ribosa)\u2013polimerasa (PARP) para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM como una opci\u00f3n de tratamiento para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante.

Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante sensible a las hormonas o resistente a estas

Se revis\u00f3 la lista de opciones de tratamiento para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recidivante.

Se a\u00f1adi\u00f3 Radioterapia de rayos \u03b2 como subsecci\u00f3n nueva.

Se a\u00f1adi\u00f3 Terapia hormonal con inhibidores de PARP para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico resistente a la castraci\u00f3n y variantes de BRCA1, BRCA2 o ATM como subsecci\u00f3n nueva.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacci\u00f3n y actualizaci\u00f3n de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisi\u00f3n independiente de la bibliograf\u00eda m\u00e9dica y no representa las pol\u00edticas del NCI ni de los NIH. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las pol\u00edticas relativas a los res\u00famenes y la funci\u00f3n de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualizaci\u00f3n, consultar Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ e Informaci\u00f3n del PDQ\u00ae sobre el c\u00e1ncer dirigida a profesionales de la salud.

Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ

Prop\u00f3sito de este resumen

Este resumen de informaci\u00f3n del PDQ sobre el c\u00e1ncer dirigido a profesionales de la salud proporciona informaci\u00f3n integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. El objetivo es servir como fuente de informaci\u00f3n y ayuda para los profesionales cl\u00ednicos durante la atenci\u00f3n de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atenci\u00f3n sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), revisa este resumen de manera peri\u00f3dica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica independiente y no constituye una declaraci\u00f3n de pol\u00edtica del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

Si el art\u00edculo se debe analizar en una reuni\u00f3n del consejo.
Si conviene a\u00f1adir texto acerca del art\u00edculo.
Si se debe reemplazar o actualizar un art\u00edculo que ya se cit\u00f3.

Los cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son:

Juskaran S. Chadha, DO (Moffitt Cancer Center)
Jad Chahoud, MD, MPH (Moffitt Cancer Center)
Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Joseph J. Park, MD (Duke University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podr\u00e1 identificar como un resumen de informaci\u00f3n sobre c\u00e1ncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera peri\u00f3dica. Por otra parte, se permitir\u00e1 que un autor escriba una oraci\u00f3n como \u201cEn el resumen del PDQ del NCI de informaci\u00f3n sobre la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]\u201d.

Se sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/pro/tratamiento-prostata-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.

Cl\u00e1usula sobre el descargo de responsabilidad

Seg\u00fan la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como \u201cest\u00e1ndar\u201d o \u201cen evaluaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.

Comun\u00edquese con el Instituto Nacional del C\u00e1ncer

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.

Actualizaci\u00f3n: 11 de abril de 2025

\n This content is provided by the National Cancer Institute (www.cancer.gov) \n