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Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central (PDQ\u00ae)\u2013Versi\u00f3n para profesionales de salud

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Informaci\u00f3n general sobre los tumores del sistema nervioso central

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Incidencia y mortalidad

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Los tumores de enc\u00e9falo (encef\u00e1licos o cerebrales), representan del 85 % al 90 % de todos los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).[1] N\u00famero estimado de casos nuevos y defunciones por tumores de enc\u00e9falo y otros tumores del sistema nervioso en los Estados Unidos en 2025:[2]

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  • Casos nuevos: 24 820.
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  • Defunciones: 18 330.
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Seg\u00fan los datos de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, de 2017 a 2021, se calcul\u00f3 que la incidencia combinada de tumores de enc\u00e9falo y otros tumores del SNC en los Estados Unidos fue de 6,2 casos por 100 000 personas por a\u00f1o. La tasa de mortalidad fue de 4,4 muertes por 100 000 personas por a\u00f1o, de acuerdo con las muertes ajustadas por edad desde 2018 hasta 2022.[3] A escala mundial, se diagnosticaron cerca de 321 476 casos nuevos de tumores de enc\u00e9falo y otros tumores del SNC en el a\u00f1o 2022, con un c\u00e1lculo de 248 305 defunciones.[4]

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En general, la incidencia de tumores primarios del SNC es m\u00e1s alta en personas blancas que en personas negras, y la mortalidad es m\u00e1s alta en los hombres que en las mujeres.[3]

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Los tumores primarios de enc\u00e9falo son los siguientes en orden de frecuencia decreciente:[1]

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  • Astrocitomas anapl\u00e1sicos y glioblastomas (38 % de los tumores primarios de enc\u00e9falo).
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  • Meningiomas y otros tumores mesenquimatosos (27 % de los tumores primarios de enc\u00e9falo).
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  • Tumores de hip\u00f3fisis (hipofisarios).
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  • Schwannomas.
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  • Linfomas del SNC.
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  • Oligodendrogliomas.
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  • Ependimomas.
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  • Astrocitomas de grado bajo.
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  • Meduloblastomas.
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Los tumores primarios de m\u00e9dula espinal son los siguientes en orden de frecuencia decreciente:

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  • Schwannomas, meningiomas y ependimomas (79 % de los tumores primarios de m\u00e9dula espinal).
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  • Sarcomas.
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  • Astrocitomas.
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  • Tumores vasculares.
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  • Cordomas.
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Los tumores primarios de enc\u00e9falo casi nunca se diseminan a otras \u00e1reas del cuerpo, pero se pueden diseminar a otras partes del enc\u00e9falo y el eje raqu\u00eddeo.

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Caracter\u00edsticas anat\u00f3micas

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\n Ampliar \n \"Dibujo \n
\n Anatom\u00eda del interior del enc\u00e9falo. La regi\u00f3n supratentorial contiene el cerebro, los ventr\u00edculos (el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se muestra en azul), el plexo coroideo, el hipot\u00e1lamo, la gl\u00e1ndula pineal, la hip\u00f3fisis y el nervio \u00f3ptico. La regi\u00f3n infratentorial contiene el cerebelo y el tronco encef\u00e1lico. \n
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Factores de riesgo

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Son pocas las observaciones definitivas sobre las causas ambientales u ocupacionales de los tumores primarios del SNC.[1]

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Los siguientes son posibles factores de riesgo de este tipo de tumores:

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  • Es posible que la exposici\u00f3n al cloruro de vinilo sea un factor de riesgo de glioma.
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  • La infecci\u00f3n por el virus de Epstein-Barr se ha relacionado con la etiopatogenia del linfoma primario del SNC.
    • \n
  • Las personas que reciben trasplantes y los pacientes con s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presentan un riesgo mucho m\u00e1s alto de linfoma primario del SNC.[1,5] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.
    • \n
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Los s\u00edndromes tumorales familiares y las anomal\u00edas cromos\u00f3micas que se relacionan con las neoplasias del SNC son las siguientes:[6,7]

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  • Neurofibromatosis de tipo 1 (17q11).
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  • Neurofibromatosis de tipo 2 (22q12).
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  • Enfermedad de Von Hippel-Lindau (3p25-26).
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  • Esclerosis tuberosa (9q34, 16p13).
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  • S\u00edndrome de Li-Fraumeni (17p13).
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  • S\u00edndrome de Turcot de tipo 1 (3p21, 7p22).
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  • S\u00edndrome de Turcot de tipo 2 (5q21).
    • \n
  • S\u00edndrome del carcinoma nevoide de c\u00e9lulas basales (9q22.3).
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Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas

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El cuadro cl\u00ednico inicial de varios tumores de enc\u00e9falo se entiende mejor al tener en cuenta el origen anat\u00f3mico de los signos y los s\u00edntomas.[1]

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Los signos y s\u00edntomas generales son los siguientes:

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  • Cefaleas.
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  • Convulsiones.
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  • Alteraciones visuales.
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  • S\u00edntomas gastrointestinales como p\u00e9rdida del apetito, n\u00e1useas y v\u00f3mitos.
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  • Cambios en la personalidad, el estado de \u00e1nimo, la capacidad mental y la concentraci\u00f3n.
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Las convulsiones son el s\u00edntoma inicial del cuadro cl\u00ednico en aproximadamente el 20 % de los pacientes que tienen tumores de enc\u00e9falo supratentoriales y es posible que precedan el diagn\u00f3stico cl\u00ednico por meses o a\u00f1os en pacientes con tumores de crecimiento lento. Entre todos los pacientes con tumores de enc\u00e9falo, el 70 % de los que tienen tumores primarios parenquimatosos y el 40 % de los que tienen tumores metast\u00e1sicos presentan convulsiones en alg\u00fan momento de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica.[8]

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Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica

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Para todos los tumores de enc\u00e9falo (ya sean primarios, metast\u00e1sicos, malignos o benignos) se debe establecer el diagn\u00f3stico diferencial de otras lesiones compresivas con manifestaciones cl\u00ednicas parecidas, como abscesos, anomal\u00edas arteriovenosas e infartos.[9]

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Pruebas con im\u00e1genes

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La tomograf\u00eda computarizada (TC) contrastada y las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM) tienen funciones complementarias en el diagn\u00f3stico de las neoplasias del SNC.[1,9,10]

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  • La rapidez con que se puede realizar la TC es conveniente para evaluar a los pacientes inestables desde el punto de vista cl\u00ednico. La TC es mejor para detectar calcificaciones, lesiones en el cr\u00e1neo y hemorragias hiperagudas (sangrado de menos de 24 horas de evoluci\u00f3n) y contribuye con el diagn\u00f3stico diferencial y el tratamiento inmediato.
    • \n
  • La IRM ofrece mejor resoluci\u00f3n de los tejidos blandos. La IRM es mejor para detectar lesiones isodensas, realces tumorales y otras manifestaciones relacionadas como edema, todas las fases de los estados hemorr\u00e1gicos (excepto la fase hiperaguda) y los infartos. La IRM de calidad alta es la prueba diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n para la evaluaci\u00f3n intra y extramedular de las lesiones de m\u00e9dula espinal.[1]
    • \n
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La tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico (TCEFU) y la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (TEP) pueden ser \u00fatiles para diferenciar la recidiva tumoral de la necrosis por radiaci\u00f3n.[9]

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Biopsia

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Es fundamental llevar a cabo la confirmaci\u00f3n por biopsia a fin de corroborar la presunci\u00f3n diagn\u00f3stica de un tumor primario de enc\u00e9falo, ya sea antes de la cirug\u00eda mediante una biopsia con aguja o en el momento de la resecci\u00f3n quir\u00fargica. La excepci\u00f3n son los casos en los que la evidencia cl\u00ednica y radiol\u00f3gica se\u00f1ala con claridad la presencia de un tumor benigno, cuyo abordaje puede incorporar vigilancia activa sin biopsia ni tratamiento. En otros casos, los patrones radiol\u00f3gicos son enga\u00f1osos y se necesita una biopsia confirmatoria para descartar otras causas de lesiones compresivas, como un c\u00e1ncer metast\u00e1sico o una infecci\u00f3n.

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Es posible utilizar t\u00e9cnicas estereot\u00e1cticas guiadas por TC o IRM para colocar una aguja, de forma inocua y precisa, en casi todos las partes del enc\u00e9falo.

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Factores pron\u00f3sticos

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Se han identificado varias anomal\u00edas gen\u00e9ticas que son factores pron\u00f3sticos importantes de los gliomas difusos (astrocitoma, oligodendroglioma, glioma mixto y glioblastoma), y estas alteraciones pueden servir de orientaci\u00f3n para el tratamiento de los pacientes. Las alteraciones espec\u00edficas son las siguientes:

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  • Metilaci\u00f3n del DNA del promotor del gen MGMT.
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  • Variantes del gen IDH1 o el gen IDH2.
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  • Codeleci\u00f3n de los cromosomas 1p y 19q.
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Otros factores pron\u00f3sticos que confieren un pron\u00f3stico precario son los siguientes:[11,12]

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  • Edad mayor de 40 a\u00f1os.
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  • Enfermedad progresiva.
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  • Tama\u00f1o del tumor mayor a 5 cm.
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  • Tumor que cruza la l\u00ednea media.
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  • Realce con contraste en la IRM.
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  • Estado funcional seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (\u22651).
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  • S\u00edntomas neurol\u00f3gicos.
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  • Resecci\u00f3n macrosc\u00f3pica incompleta.
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En un an\u00e1lisis exploratorio de 318 pacientes con glioma de grado bajo tratados con radioterapia sola o quimioterapia con temozolomida sola, se notificaron los siguientes resultados para pacientes con una combinaci\u00f3n de estos factores pron\u00f3sticos:[11]

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  1. Supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) m\u00e1s prolongada en pacientes con variantes de IDH, sin la codeleci\u00f3n 1p/19q cuando recibieron radioterapia (cociente de riesgos instant\u00e1neos, 1,86; intervalo de confianza 95 %, 1,21\u20132,87; orden logar\u00edtmico, P = 0,0043).
    2. \n
  2. No hubo diferencias significativas relacionadas con el tratamiento en la SSP de los pacientes con variantes de IDH y la codeleci\u00f3n 1p/19q, ni de los pacientes que ten\u00edan tumores con IDH natural.
    3. \n
  3. Los pacientes que ten\u00edan tumores con IDH natural presentaron el pron\u00f3stico m\u00e1s precario con independencia del tipo de tratamiento.
    4. \n
  4. Los pacientes con tumores que exhib\u00edan variantes de IDH y la codeleci\u00f3n 1p/19q tuvieron el mejor pron\u00f3stico.
    5. \n
  5. En los tumores de grado bajo, el promotor de la O6-metilguanina-ADN\u2013 metiltransferasa (MGMT) estaba metilado en los siguientes casos: \n
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      \n
    • Todas las variantes de IDH con codeleci\u00f3n 1p/19q (45/45).
      • \n
    • La mayor\u00eda, aunque no todas (86 %, 62/72), las variantes de IDH sin la codeleci\u00f3n 1p/19q.
      • \n
    • El 56 % (5/9) de los casos con IDH natural.
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    6. \n
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Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central seg\u00fan el tipo de tumor.

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Bibliograf\u00eda
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    \n
  1. Mehta M, Vogelbaum MA, Chang S, et al.: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1700-49.
    2. \n
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2025. American Cancer Society, 2025. Available online. Last accessed January 16, 2025.
    3. \n
  3. National Cancer Institute: SEER Cancer Stat Facts: Brain and Other Nervous System Cancer. Bethesda, Md: National Cancer Institute. Available online. Last accessed January 24, 2025.
    4. \n
  4. Bray F, Laversanne M, Sung H, et al.: Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 74 (3): 229-263, 2024. [PUBMED Abstract]
    5. \n
  5. Schabet M: Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 43 (3): 199-201, 1999. [PUBMED Abstract]
    6. \n
  6. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, et al.: Primary brain tumours in adults. Lancet 361 (9354): 323-31, 2003. [PUBMED Abstract]
    7. \n
  7. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. International Agency for Research on Cancer, 2000.
    8. \n
  8. Cloughesy T, Selch MT, Liau L: Brain. In: Haskell CM: Cancer Treatment. 5th ed. WB Saunders Co, 2001, pp 1106-42.
    9. \n
  9. Hutter A, Schwetye KE, Bierhals AJ, et al.: Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 13 (2): 237-50, x-xi, 2003. [PUBMED Abstract]
    10. \n
  10. Ricci PE: Imaging of adult brain tumors. Neuroimaging Clin N Am 9 (4): 651-69, 1999. [PUBMED Abstract]
    11. \n
  11. Baumert BG, Hegi ME, van den Bent MJ, et al.: Temozolomide chemotherapy versus radiotherapy in high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 17 (11): 1521-1532, 2016. [PUBMED Abstract]
    12. \n
  12. Reijneveld JC, Taphoorn MJ, Coens C, et al.: Health-related quality of life in patients with high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 17 (11): 1533-1542, 2016. [PUBMED Abstract]
    13. \n
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Clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud de los tumores primarios del sistema nervioso central

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Esta clasificaci\u00f3n parte de la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central (SNC).[1] El sistema de la OMS incorpora e interrelaciona las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas, citogen\u00e9ticas, de gen\u00e9tica molecular y los marcadores inmunol\u00f3gicos en un intento por formular una clasificaci\u00f3n celular que aplique en forma universal y que sea v\u00e1lida para el pron\u00f3stico. Se dejaron de lado los intentos anteriores para crear una clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio, met\u00e1stasis) debido a los siguientes motivos:[2]

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  • El tama\u00f1o del tumor (T) es menos relevante que sus caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas y ubicaci\u00f3n.
    • \n
  • El estado ganglionar (N) no corresponde porque no hay sistema linf\u00e1tico en el enc\u00e9falo ni en la m\u00e9dula espinal.
    • \n
  • La diseminaci\u00f3n por met\u00e1stasis (M) casi nunca se corresponde debido a que la mayor\u00eda de pacientes con neoplasias del SNC no viven lo suficiente como para presentar enfermedad metast\u00e1sica.
    • \n
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La clasificaci\u00f3n de la OMS de los tumores del SNC establece una escala de grados de malignidad de acuerdo con las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas del tumor.[3]

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  • Grado I de la OMS. Incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, con frecuencia, su naturaleza es de perfil bajo y es posible la cura mediante resecci\u00f3n quir\u00fargica sola.
    • \n
  • Grado II de la OMS. Incluye lesiones que por lo general son infiltrantes y de actividad mit\u00f3tica baja, pero recidivan con mayor frecuencia que los tumores malignos de grado I despu\u00e9s del tratamiento local. Algunos tipos de tumores tienden a progresar a grados m\u00e1s altos de malignidad.
    • \n
  • Grado III de la OMS. Incluye lesiones con hallazgos histol\u00f3gicos de neoplasia maligna, incluso atipia nuclear y aumento de la actividad mit\u00f3tica. Estas lesiones tienen caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas anapl\u00e1sicas y capacidad de infiltraci\u00f3n. Por lo habitual, se tratan con terapia adyuvante intensiva.
    • \n
  • Grado IV de la OMS. Incluye lesiones con actividad mit\u00f3tica, propensas a necrosis y, en general, se relacionan con progresi\u00f3n r\u00e1pida antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda y con desenlaces mortales. Estas lesiones por lo habitual se tratan con terapia adyuvante intensiva.
    • \n
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En el Cuadro 1 se indican los tipos y grados tumorales.[4] No se incluyen los tumores limitados al sistema nervioso perif\u00e9rico. Las caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas, los m\u00e9todos de clasificaci\u00f3n, la incidencia y lo que se sabe sobre las causas espec\u00edficas de cada tipo de tumor se describen en detalle en otro lugar.[4,5]

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\n Cuadro 1. Grados de la OMS para los tumores del sistema nervioso central \n a \n
 IIIIIIIV
aReproducci\u00f3n autorizada de Louis, DN, Ohgaki H, Wiestler, OD, Cavenee, WK. World Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System. IARC, Lyon, 2007.
Tumores astroc\u00edticos
Astrocitoma subependimario de c\u00e9lulas gigantesX   
Astrocitoma piloc\u00edticoX   
Astrocitoma pilomixoide X  
Astrocitoma difuso X  
Xantoastrocitoma pleom\u00f3rfico X  
Astrocitoma anapl\u00e1sico  X 
Glioblastoma   X
Glioblastoma de c\u00e9lulas gigantes   X
Gliosarcoma   X
Tumores oligodendrogliales
Oligodendroglioma X  
Oligodendroglioma anapl\u00e1sico  X 
Tumores oligoastroc\u00edticos
Oligoastrocitoma X  
Oligoastrocitoma anapl\u00e1sico  X 
Tumores ependimarios
SubependimomaX   
Ependimoma mixopapilarX   
Ependimoma X  
Ependimoma anapl\u00e1sico  X 
Tumores de plexo coroideo
Papilomas de plexo coroideoX   
Papiloma at\u00edpico de plexo coroideo X  
Carcinoma de plexo coroideo  X 
Otros tumores neuroepiteliales
Glioma angioc\u00e9ntricoX   
Glioma cordoide del tercer ventr\u00edculo X  
Tumores neuronales y glioneurales mixtos
GangliocitomaX   
GangliogliomaX   
Ganglioma anapl\u00e1sico  X 
Astrocitoma desmopl\u00e1sico infantil y gangliogliomaX   
Tumor neuroepitelial disembriopl\u00e1sicoX   
Neurocitoma central X  
Neurocitoma extraventricular X  
Liponeurocitoma cerebeloso X  
Paraganglioma de la m\u00e9dula espinalX   
Tumor glioneuronal papilarX   
Tumor glioneuronal formador de rosetas del cuarto ventr\u00edculoX   
Tumores pineales
PineocitomaX   
Tumor del par\u00e9nquima pineal de diferenciaci\u00f3n intermedia XX 
Pineoblastoma   X
Tumor papilar de la regi\u00f3n pineal XX 
Tumores embrionarios
Meduloblastoma   X
Tumor neuroectod\u00e9rmico primitivo del SNC   X
Tumor teratoide rabdoide at\u00edpico   X
Tumores de los nervios craneales y raqu\u00eddeos
SchwannomaX   
NeurofibromaX   
PerineuriomaXXX 
Tumor maligno de vaina de nervio perif\u00e9rico XXX
Tumores men\u00edngeos
MeningiomaX   
Meningioma at\u00edpico X  
Meningioma anapl\u00e1sico o maligno  X 
Hemangiopericitoma X  
Hemangiopericitoma anapl\u00e1sico  X 
HemangioblastomaX   
Tumores de la regi\u00f3n selar
CraneofaringiomaX   
Tumor de c\u00e9lulas granulares de la neurohip\u00f3fisisX   
PituicitomaX   
Oncocitoma de c\u00e9lulas fusiformes de la adenohip\u00f3fisisX   
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Alteraciones gen\u00f3micas

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Las alteraciones en los genes BRAF, IDH1 e IDH2, y la codeleci\u00f3n gen\u00f3mica 1p/19q son anomal\u00edas caracter\u00edsticas en ciertos subtipos de gliomas. La evaluaci\u00f3n de la presencia de estas variantes contribuye con el diagn\u00f3stico y el pron\u00f3stico y la presencia de la codeleci\u00f3n 1p/19q predice la respuesta a la quimioterapia.

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En los astrocitomas piloc\u00edticos (grado I de la OMS), la duplicaci\u00f3n en t\u00e1ndem en 7q34, que lleva a la fusi\u00f3n g\u00e9nica KIAA1549::BRAF, se encuentra en cerca del 70 % de los astrocitomas piloc\u00edticos.[6-8] En otro 5 % al 9 % de estos tumores, se encuentran variantes de un solo nucle\u00f3tido activadoras de BRAF (V600E). En general, las anomal\u00edas de RAF se presentan en casi el 80 % de los astrocitomas piloc\u00edticos.

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Se observan variantes BRAFV600E (en casi un 60 %) en otros gliomas benignos, como el xantoastrocitoma pleom\u00f3rfico y el ganglioglioma, mientras que las duplicaciones en t\u00e1ndem de BRAF no se encuentran en estas variantes de gliomas.[9-11]

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La mayor\u00eda de los gliomas difusos de grados II y III de la OMS (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas) y del 5 % al 10 % de los glioblastomas (grado IV de la OMS) tienen variantes de un solo nucle\u00f3tido en la posici\u00f3n R132 de (IDH1) o, muy raras veces, en el cod\u00f3n an\u00e1logo en IDH2 (R172).[12-16] La presencia de una variante de IDH1 o IDH2 es un factor pron\u00f3stico bien establecido. Los pacientes con este tipo de variantes tumorales tienen una supervivencia significativamente m\u00e1s prolongada, con independencia del grado de la OMS o el subtipo histol\u00f3gico.

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Las deleciones de los cromosomas 1p y 19q ocurren por translocaci\u00f3n [17] y son frecuentes en los oligodendrogliomas. La codeleci\u00f3n 1p/19q es un factor pron\u00f3stico poderoso que a veces permite predecir la respuesta a la quimioterapia. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos.

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Estas anomal\u00edas gen\u00e9ticas tienen una posible utilidad diagn\u00f3stica. La presencia de variantes de IDH1 y IDH2 permitir\u00eda diferenciar los gliomas difusos de otros gliomas, que con frecuencia, presentan alteraciones gen\u00e9ticas en BRAF, y de la astrocitosis reactiva benigna.[18] La mayor\u00eda (90 %) de las variantes de IDH en los gliomas producen una substituci\u00f3n de R132H, que se puede detectar con un anticuerpo monoclonal con sensibilidad y especificidad altas. Una prueba de inmunohistoqu\u00edmica r\u00e1pida con el anticuerpo espec\u00edfico para la variante de IDH1 facilita el an\u00e1lisis diagn\u00f3stico.[19]

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Otros tumores del SNC se relacionan con patrones caracter\u00edsticos de oncogenes alterados, anormalidades en los genes supresores de tumores y anomal\u00edas cromos\u00f3micas. Los s\u00edndromes tumorales familiares con anomal\u00edas cromos\u00f3micas definidas se relacionan con gliomas.

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Bibliograf\u00eda
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    16. \n
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    17. \n
  17. Jenkins RB, Blair H, Ballman KV, et al.: A t(1;19)(q10;p10) mediates the combined deletions of 1p and 19q and predicts a better prognosis of patients with oligodendroglioma. Cancer Res 66 (20): 9852-61, 2006. [PUBMED Abstract]
    18. \n
  18. Camelo-Piragua S, Jansen M, Ganguly A, et al.: A sensitive and specific diagnostic panel to distinguish diffuse astrocytoma from astrocytosis: chromosome 7 gain with mutant isocitrate dehydrogenase 1 and p53. J Neuropathol Exp Neurol 70 (2): 110-5, 2011. [PUBMED Abstract]
    19. \n
  19. Capper D, Weissert S, Balss J, et al.: Characterization of R132H mutation-specific IDH1 antibody binding in brain tumors. Brain Pathol 20 (1): 245-54, 2010. [PUBMED Abstract]
    20. \n
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central

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Tumores primarios del sistema nervioso central

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En esta secci\u00f3n se explican las modalidades generales de tratamiento para los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). Para obtener una descripci\u00f3n de las opciones de tratamiento espec\u00edficas para cada tipo de tumor, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central seg\u00fan el tipo de tumor.

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Las opciones de radioterapia y quimioterapia var\u00edan seg\u00fan las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas y la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica del tumor en el SNC. En el caso del glioblastoma, el tratamiento est\u00e1ndar es la modalidad combinada de extirpaci\u00f3n, radiaci\u00f3n y quimioterapia. Los astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas anapl\u00e1sicos representan solo una proporci\u00f3n peque\u00f1a de los gliomas del SNC; por lo tanto, los ensayos cl\u00ednicos de fase III circunscritos a este tipo de tumores en general no son pr\u00e1cticos. La evoluci\u00f3n natural de este tipo de tumores es variable de acuerdo con factores histol\u00f3gicos y moleculares; por lo tanto, las directrices de tratamiento para estos tumores est\u00e1n en evoluci\u00f3n. El tratamiento con implantaci\u00f3n quir\u00fargica de obleas de pol\u00edmero impregnadas con carmustina combinado con radioterapia de haz externo (RHE) posoperatoria tal vez desempe\u00f1e una funci\u00f3n terap\u00e9utica en algunos pacientes con gliomas de grado alto (grados III y IV).[1]

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Las opciones de tratamiento para los tumores primarios del sistema nervioso central son las siguientes:

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Cirug\u00eda

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Por lo general, se intenta la resecci\u00f3n quir\u00fargica total o parcial, en la mayor\u00eda de los tipos de tumores del SNC y en casi todas las localizaciones, teniendo en cuenta las limitaciones de conservar el funcionamiento neurol\u00f3gico y la salud general del paciente. Esta pr\u00e1ctica se fundamenta en la evidencia observacional que indica que la supervivencia es mejor en pacientes sometidos a resecci\u00f3n tumoral que en aquellos sometidos a una biopsia cerrada sola.[2,3] No se ha evaluado el beneficio de la resecci\u00f3n en ensayos aleatorizados. Es posible que se presente un sesgo de selecci\u00f3n en los estudios de observaci\u00f3n a pesar de los esfuerzos por ajustar las diferencias de los pacientes con el fin de orientar la decisi\u00f3n de resecar el tumor; por lo tanto la diferencia real entre el desenlace de la cirug\u00eda radical y la biopsia sola quiz\u00e1s no sea tan grande como se observ\u00f3 en los estudios retrospectivos.[3]

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Una excepci\u00f3n para la resecci\u00f3n es el caso de tumores de localizaci\u00f3n muy profunda como los gliomas de la protuberancia, que se diagnostican por las manifestaciones cl\u00ednicas y se tratan sin cirug\u00eda inicial casi el 50 % de las veces. Sin embargo, en la mayor\u00eda de los casos se prefiere el diagn\u00f3stico mediante biopsia. La biopsia estereot\u00e1ctica a veces se emplea para las lesiones que son dif\u00edciles de alcanzar y resecar.

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Los objetivos principales de la resecci\u00f3n quir\u00fargica son los siguientes:[4]

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    \n
  • Establecer el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico.
    • \n
  • Disminuir la presi\u00f3n intracraneal al extirpar la mayor cantidad de tumor posible de forma inocua con el fin de conservar el funcionamiento neurol\u00f3gico.
    • \n
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Casi nunca se pueden resecar por completo los tumores malignos intraparenquimatosos primarios mediante cirug\u00eda sola. Por lo tanto, se han creado t\u00e9cnicas intraoperatorias para lograr un equilibrio entre la mayor extirpaci\u00f3n posible del tumor en la medida en que sea pr\u00e1ctico y la conservaci\u00f3n del estado funcional. Por ejemplo, es posible realizar craneotom\u00edas y resecciones estereot\u00e1cticas de los gliomas primarios en pacientes que cooperan mientras est\u00e1n despiertos, con una evaluaci\u00f3n en tiempo real del funcionamiento neurol\u00f3gico.[5] Los siguientes son ejemplos de evaluaciones neurol\u00f3gicas intraoperatorias:

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  • La resecci\u00f3n avanza hasta que se observe una se\u00f1al de anormalidad en la imagen por resonancia magn\u00e9tica (IRM) que se utiliza para controlar el alcance de la cirug\u00eda y lograr la resecci\u00f3n completa, o contin\u00faa hasta que se manifieste una disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica sutil (por ejemplo, una disminuci\u00f3n leve en los movimientos motores alternantes r\u00e1pidos o anomia).
    • \n
  • Cuando el tumor est\u00e1 ubicado en los centros del lenguaje de la corteza o cerca de ellos, es posible realizar una cartograf\u00eda intraoperatoria del lenguaje mediante una interrupci\u00f3n del discurso inducida por una descarga de electrodos mientras se le pide al paciente que cuente o lea algo.[6]
    • \n
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Como suele ocurrir con varias operaciones especializadas [7,8] en las que hay relaci\u00f3n entre la mortalidad posoperatoria y el n\u00famero de procedimientos realizados, la mortalidad posoperatoria de los pacientes sometidos a cirug\u00eda de tumores primarios de enc\u00e9falo quiz\u00e1s est\u00e9 relacionada con el volumen de casos en el hospital o del cirujano.[9] Un equipo de investigadores analiz\u00f3 la base de datos sobre alta hospitalaria de la Nationwide Inpatient Sample de los a\u00f1os de 1988 a 2000, que incluy\u00f3 un 20 % de hospitalizaciones en instituciones no federales de los Estados Unidos, y notific\u00f3 lo siguiente:[9]

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    \n
  • Los hospitales con un volumen alto de pacientes tienen tasas de mortalidad intrahospitalaria inferiores despu\u00e9s de craneotom\u00edas por tumores primarios de enc\u00e9falo (oportunidad relativa [OR], 0,75 para un n\u00famero de casos 10 veces mayor; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,62\u20130,90) y despu\u00e9s de biopsias con aguja (OR, 0,54; IC 95 %, 0,35\u20130,83).
    • \n
  • Aunque no hubo un umbral espec\u00edfico definido para los desenlaces de mortalidad por todas las causas entre los hospitales de volumen bajo de casos y los de volumen alto de casos, la mortalidad intrahospitalaria relacionada con una craneotom\u00eda fue del 4,5 % en los hospitales con 5 procedimientos o menos por a\u00f1o y, fue del 1,5 % en hospitales con 42 procedimientos como m\u00ednimo por a\u00f1o.
    • \n
  • Las tasas de mortalidad intrahospitalaria disminuyeron durante los a\u00f1os de estudio (quiz\u00e1s porque la proporci\u00f3n de operaciones electivas, que no eran urgentes, aument\u00f3 del 45 % al 57 %), pero la disminuci\u00f3n fue m\u00e1s r\u00e1pida en los hospitales con volumen alto de casos que en los hospitales con un volumen bajo de casos.
    • \n
  • Los pacientes de cirujanos con un volumen alto de casos tuvieron tasas de mortalidad intrahospitalaria inferiores despu\u00e9s de la craneotom\u00eda (OR, 0,60; IC 95 %, 0,45\u20130,79).
    • \n
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Del mismo modo que en cualquier estudio de la relaci\u00f3n entre el volumen de casos y los desenlaces, es posible que estos resultados no sean causales a pesar del ajuste por variables m\u00faltiples. Esto se debe a factores de confusi\u00f3n residuales como los patrones de derivaci\u00f3n, los seguros m\u00e9dicos privados y la elecci\u00f3n de los pacientes.

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Radioterapia

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Tumores de grado alto
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La radioterapia cumple una funci\u00f3n importante en el tratamiento de los pacientes con gliomas de grado alto.

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Evidencia (radioterapia posoperatoria [RTPO]):

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    \n
  1. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis de 5 ensayos aleatorizados (m\u00e1s un ensayo con distribuci\u00f3n por fecha de nacimiento) se compar\u00f3 la RTPO con el tratamiento sin radioterapia y se observ\u00f3 que la radioterapia present\u00f3 una ventaja de supervivencia estad\u00edsticamente significativa (cociente de riesgos, 0,81; IC 95 %, 0,74\u20130,88).[10][Nivel de evidencia A1]
    2. \n
  2. En un ensayo aleatorizado en el que se compar\u00f3 60 Gy (30 fracciones en 6 semanas) con 45 Gy (25 fracciones en 4 semanas), se observ\u00f3 que la supervivencia en el primer grupo fue mejor (mediana de supervivencia de 12 meses vs. 9 meses; cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,81; IC 95 %, 0,66\u20130,99). La dosis est\u00e1ndar aceptada de RHE para los gliomas malignos es de 60 Gy.[11][Nivel de evidencia A1]
    3. \n
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La RHE que utiliza radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D) o radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se considera una t\u00e9cnica aceptada de administraci\u00f3n de radioterapia. Se acostumbra utilizar m\u00e1rgenes de 2 cm a 3 cm en los vol\u00famenes de IRM (potenciada en T1 y con recuperaci\u00f3n de la inversi\u00f3n atenuada de fluido [FLAIR]) para configurar el volumen de tratamiento planificado.

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El aumento gradual en la dosis mediante radiocirug\u00eda no ha mejorado los desenlaces. En un ensayo aleatorizado se prob\u00f3 la radiocirug\u00eda como un refuerzo que se a\u00f1adi\u00f3 a la RHE est\u00e1ndar, pero en el ensayo no se encontr\u00f3 mejora de la supervivencia, la calidad de vida o el patr\u00f3n de reca\u00eddas, en comparaci\u00f3n con la RHE sin dicho refuerzo.[12,13]

\n

La braquiterapia se ha utilizado para administrar dosis altas de radiaci\u00f3n local dirigida al tumor mientras que se protege el tejido encef\u00e1lico normal. No obstante, este m\u00e9todo es exigente desde el punto de vista t\u00e9cnico y se usa menos debido al advenimiento de la RCT-3D y la RTIM.

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Tumores de grado bajo
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Las opciones de tratamiento para pacientes con gliomas de grado bajo (es decir, astrocitoma de grado bajo, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos) no est\u00e1n tan claras como en el caso de los tumores de grado alto e incluyen la observaci\u00f3n, la RTPO y la quimioterapia con temozolomida.

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Evidencia (RTPO vs. observaci\u00f3n):

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    \n
  1. La European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) aleatoriz\u00f3 a 311 pacientes con gliomas de grado bajo para someterse a radiaci\u00f3n u observaci\u00f3n en el ensayo EORTC-22845.[14,15] En la revisi\u00f3n centralizada de patolog\u00eda, se inform\u00f3 que cerca del 25 % de pacientes en el ensayo ten\u00eda tumores de grado alto. La mayor\u00eda de pacientes del grupo de control recibieron radioterapia en el momento de la progresi\u00f3n. \n
    \n
      \n
    • Despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 93 meses, la mediana de supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) fue de 5,3 a\u00f1os en el grupo de radiaci\u00f3n versus 3,4 a\u00f1os en el grupo de control (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,45\u20130,77).[14,15][Nivel de evidencia B1]
      • \n
    • No se observ\u00f3 diferencia en la supervivencia general (SG). La mediana de supervivencia fue de 7,4 a\u00f1os en el grupo de radiaci\u00f3n y de 7,2 a\u00f1os en el grupo de control (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,71\u20131,34; P = 0,87).[14,15][Nivel de evidencia A1] La causa fue una supervivencia m\u00e1s larga despu\u00e9s de la progresi\u00f3n en el grupo de control (3,4 a\u00f1os) que en el grupo de radiaci\u00f3n (1,0 a\u00f1o) (P < 0,0001).
      • \n
    • En la investigaci\u00f3n no se recopilaron mediciones confiables sobre la calidad de vida, por lo que no est\u00e1 claro si el retraso en la reca\u00edda inicial del grupo de radioterapia implica una mejora del funcionamiento o de la calidad de vida.
      • \n
    \n
    2. \n
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Evidencia (RTPO versus temozolomida para pacientes con tumores de grado bajo, grado II de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) con al menos una caracter\u00edstica de riesgo alto):

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    \n
  1. En el ensayo EORTC 22033-26033 (NCT00182819) participaron 707 pacientes con glioma de grado bajo (astrocitoma, oligoastrocitoma u oligodendroglioma de grado II de la OMS) y al menos una caracter\u00edstica de riesgo alto (edad >40 a\u00f1os, enfermedad progresiva, tama\u00f1o del tumor >5 cm, tumor que cruza la l\u00ednea media o s\u00edntomas neurol\u00f3gicos). Los pacientes se asignaron al azar para recibir radioterapia (n = 240) o quimioterapia con temozolomida (n = 237). La radioterapia consisti\u00f3 en el tratamiento conformado (hasta 50,4 Gy; 28 dosis de 1,8 Gy diarios, 5 d\u00edas por semana, hasta por 6,5 semanas). La quimioterapia fue dosis densas de temozolomida oral (75 mg/m2 diarias por 21 d\u00edas, repetidas cada 28 d\u00edas [1 ciclo], por un m\u00e1ximo de 12 ciclos).[16,17] \n
    \n
      \n
    1. No hubo diferencias significativas en la SSP (criterio principal de valoraci\u00f3n) ni en la calidad de vida relacionada con la salud (criterio secundario de valoraci\u00f3n).
      2. \n
    2. Al cabo de una mediana de seguimiento de 48 meses, (intervalo intercuart\u00edlico, 31\u201356) la mediana de SSP fue de 39 meses (IC 95 %, 35\u201344) en el grupo de temozolomida y de 46 meses (IC 95 %, 40\u201356) en el grupo de radioterapia (CRI no ajustado, 1,16; IC 95 %, 0,9\u20131,5; P = 0,22).[16][Nivel de evidencia B1]
      3. \n
    3. En un an\u00e1lisis exploratorio de 318 pacientes definidos de forma molecular, se encontr\u00f3 que los pacientes con variantes del gen IDH sin la codeleci\u00f3n 1p/19q exhibieron una SSP significativamente m\u00e1s prolongada cuando recibieron radioterapia (CRI, 1,86; IC 95 %, 1,21\u20132,87; orden logar\u00edtmico; P = 0,0043).
      4. \n
    4. No hubo diferencias significativas relacionadas con el tratamiento en la SSP de los pacientes con variantes de IDH y la codeleci\u00f3n 1p/19q, y tumores con IDH natural.
      5. \n
    5. Los pacientes que ten\u00edan tumores con IDH natural presentaron el pron\u00f3stico m\u00e1s precario con independencia del tipo de tratamiento.
      6. \n
    6. Los pacientes con tumores que exhib\u00edan variantes de IDH y la codeleci\u00f3n 1p/19q tuvieron el mejor pron\u00f3stico.
      7. \n
    7. El estado del promotor de la O6-metilguanina-ADN\u2013metiltransferasa (MGMT) estaba metilado en los siguientes casos: \n
      \n
        \n
      • Todas las variantes de IDH con codeleci\u00f3n 1p/19q (45/45).
        • \n
      • En 62 de 72 (86 %) variantes de IDH sin la codeleci\u00f3n 1p/19q.
        • \n
      • En 59 (56 %) de los casos con IDH natural.
        • \n
      \n
      8. \n
    \n
    2. \n
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Progresi\u00f3n de la enfermedad, neoplasias secundarias o recidivas
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No se cuenta con ensayos aleatorizados que permitan delimitar la funci\u00f3n de repetir la radiaci\u00f3n despu\u00e9s de la progresi\u00f3n de la enfermedad o la formaci\u00f3n de c\u00e1nceres causados por la radiaci\u00f3n. La bibliograf\u00eda se limita a series de casos retrospectivos peque\u00f1as, lo que dificulta la interpretaci\u00f3n.[18] Hay que tener cautela cuando se toma la decisi\u00f3n de repetir la radiaci\u00f3n debido al riesgo de alteraciones neurocognitivas y necrosis causada por radiaci\u00f3n. Una ventaja de la radiocirug\u00eda es que mediante esta se pueden administrar dosis terap\u00e9uticas a los tumores recidivantes para los que se necesitar\u00eda irradiar de nuevo, con dosis que superan los l\u00edmites tolerables, al tejido encef\u00e1lico ya irradiado con anterioridad.

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Quimioterapia

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Quimioterapia sist\u00e9mica
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Durante muchos a\u00f1os, la nitrosourea carmustina ([biscloroetilnitrosourea] BCNU) fue el f\u00e1rmaco de quimioterapia est\u00e1ndar que se adicionaba a la cirug\u00eda y radioterapia para los gliomas malignos, de acuerdo con un ensayo aleatorizado (RTOG-8302) del Therapy Oncology Group (RTOG).[19][Nivel de evidencia A1] En un metan\u00e1lisis de datos individuales de pacientes provenientes de 12 ensayos aleatorizados, se confirm\u00f3 un efecto peque\u00f1o en la supervivencia gracias al uso de reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos con nitrosoureas en los gliomas malignos (CRI combinadode muerte, 0,85; IC 95 %, 0,78\u20130,91).[20]

\n

En un ensayo multic\u00e9ntrico grande (NCT00006353) de pacientes con glioblastoma, llevado a cabo por el EORTC-National Cancer Institute of Canada, se inform\u00f3 de una ventaja en la supervivencia cuando se administr\u00f3 la temozolomida en adici\u00f3n a radioterapia.[21,22][Nivel de evidencia A1] A partir de estos resultados, la temozolomida oral reemplaz\u00f3 a BCNU como la quimioterapia sist\u00e9mica est\u00e1ndar para los gliomas malignos. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los glioblastomas.

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Los resultados a largo plazo de los ensayos aleatorizados de gliomas de riesgo alto y grado bajo (grado II de la OMS) [23][Nivel de evidencia A1] y de tumores oligodendrogliales anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS) [24,25][Nivel de evidencia A1] mostraron que la adici\u00f3n de quimioterapia con procarbazina, lomustina y vincristina (PCV) a la radioterapia despu\u00e9s de una cirug\u00eda prolonga la supervivencia. Se debe tener en cuenta la radiaci\u00f3n y la quimioterapia con PCV en los pacientes aptos para recibir tratamiento. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central seg\u00fan el tipo de tumor.

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Quimioterapia localizada (oblea de carmustina)
\n

La idea de administrar dosis altas de quimioterapia, al mismo tiempo que se evita la toxicidad sist\u00e9mica, es atractiva debido a que la mortalidad de los gliomas malignos casi siempre resulta por la incapacidad para controlar la enfermedad intracraneal y no por las met\u00e1stasis a distancia. Con este fin se cre\u00f3 una oblea de carmustina biodegradable. Las obleas contienen 3,85 % de carmustina, y se puede implantar hasta 8 obleas en el lecho tumoral durante la resecci\u00f3n abierta con el fin de administrar una dosis total de 7,7 mg por oblea (m\u00e1ximo 61,6 mg por paciente) en el transcurso de 2 a 3 semanas.

\n

En 2 ensayos aleatorizados y controlados con placebo sobre este m\u00e9todo de administraci\u00f3n focalizada de un f\u00e1rmaco, se observ\u00f3 una ventaja para la SG que se relacion\u00f3 con las obleas de carmustina versus radioterapia sola. En ambos ensayos, el l\u00edmite superior de edad de los pacientes fue de 65 a\u00f1os.

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Evidencia (oblea de carmustina):

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    \n
  1. Se cerr\u00f3 un ensayo peque\u00f1o debido a la falta de continuidad en la disponibilidad de las obleas de carmustina, despu\u00e9s de la inscripci\u00f3n de 32 pacientes con gliomas de grado alto.[26] \n
    \n
      \n
    • Aunque la SG fue mejor en el grupo de oblea de carmustina (mediana de 58,1 vs. 39,9 semanas; P = 0,012), los grupos del estudio estaban desequilibrados (solo 11 de 16 pacientes del grupo de oblea de carmustina vs. 16 de 16 pacientes del grupo de oblea placebo ten\u00edan glioblastomas de grado IV).
      • \n
    \n
    2. \n
  2. Un estudio multic\u00e9ntrico de 240 pacientes con gliomas primarios malignos, 207 de los cuales presentaban glioblastoma, result\u00f3 ser m\u00e1s informativo.[27,28] En el momento de la cirug\u00eda inicial, los pacientes recibieron obleas de carmustina u obleas de placebo, seguidas de radioterapia (55\u201360 Gy). No se permiti\u00f3 el tratamiento sist\u00e9mico hasta que se presentara una recidiva, con excepci\u00f3n de los casos de oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos (n = 9). A diferencia del primer ensayo, las caracter\u00edsticas de los pacientes estaban bien distribuidas entre los grupos del estudio. \n
    \n
      \n
    • La mediana de supervivencia en los 2 grupos fue de 13,8 meses en aquellos pacientes tratados con obleas de carmustina versus 11,6 meses en los pacientes tratados con placebo (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,56\u20130,96; P = 0,017).
      • \n
    \n
    3. \n
  3. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica donde se combinaron ambos estudios [26-28] se calcul\u00f3 un CRI de mortalidad general de 0,65; IC 95 %, 0,48\u20130,86; P = 0,003.[29][Nivel de evidencia A1]
    4. \n
\n
\n
\n
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\n

Vigilancia activa

\n

La vigilancia activa es adecuada en determinadas circunstancias. Dado el uso creciente de m\u00e9todos sensibles de neuroimaginolog\u00eda, ha aumentado la detecci\u00f3n de los meningiomas asintom\u00e1ticos de grado bajo; la mayor\u00eda exhiben un crecimiento m\u00ednimo y a menudo es posible observarlos con inocuidad, mientras se pospone el tratamiento, hasta que crezcan o produzcan s\u00edntomas.[30,31]

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Tratamiento complementario

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Se ha utilizado la dexametasona, el manitol y la furosemida para tratar el edema peritumoral de los tumores encef\u00e1licos. La administraci\u00f3n de anticonvulsivos es obligatoria en los pacientes con convulsiones.[4]

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\n
\n
Bibliograf\u00eda
\n
    \n
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    14. \n
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    17. \n
  17. Reijneveld JC, Taphoorn MJ, Coens C, et al.: Health-related quality of life in patients with high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 17 (11): 1533-1542, 2016. [PUBMED Abstract]
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    22. \n
  22. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al.: Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol 10 (5): 459-66, 2009. [PUBMED Abstract]
    23. \n
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    24. \n
  24. van den Bent MJ, Brandes AA, Taphoorn MJ, et al.: Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy in newly diagnosed anaplastic oligodendroglioma: long-term follow-up of EORTC brain tumor group study 26951. J Clin Oncol 31 (3): 344-50, 2013. [PUBMED Abstract]
    25. \n
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    26. \n
  26. Valtonen S, Timonen U, Toivanen P, et al.: Interstitial chemotherapy with carmustine-loaded polymers for high-grade gliomas: a randomized double-blind study. Neurosurgery 41 (1): 44-8; discussion 48-9, 1997. [PUBMED Abstract]
    27. \n
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    28. \n
  28. Westphal M, Ram Z, Riddle V, et al.: Gliadel wafer in initial surgery for malignant glioma: long-term follow-up of a multicenter controlled trial. Acta Neurochir (Wien) 148 (3): 269-75; discussion 275, 2006. [PUBMED Abstract]
    29. \n
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    30. \n
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    31. \n
  31. Yano S, Kuratsu J; Kumamoto Brain Tumor Research Group: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg 105 (4): 538-43, 2006. [PUBMED Abstract]
    32. \n
\n
\n
\n

Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central seg\u00fan el tipo de tumor

\n
\n
\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n
\n Cuadro 2. Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central seg\u00fan el tipo de tumor \n
Tipo de tumorOpciones de tratamiento
Tumores astroc\u00edticos
\u2014Gliomas del tronco encef\u00e1lico Radioterapia
\u2014Tumores astroc\u00edticos pineales Cirug\u00eda con radioterapia
Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado m\u00e1s alto
\u2014Astrocitomas piloc\u00edticos Cirug\u00eda sola
Cirug\u00eda seguida de radioterapia
\u2014Astrocitomas difusos (grado II de la OMS) Cirug\u00eda con radioterapia o sin esta
Cirug\u00eda seguida de radioterapia y quimioterapia
\u2014Astrocitomas anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS) Cirug\u00eda y radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Cirug\u00eda con quimioterapia
\u2014Glioblastomas Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia
Cirug\u00eda con radioterapia
Implante de pol\u00edmero impregnado con carmustina
Radioterapia y quimioterapia simult\u00e1neas
Tumores oligodendrogliales
\u2014Oligodendrogliomas Cirug\u00eda con radioterapia o sin esta
Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia
\u2014Oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos Cirug\u00eda y radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Gliomas mixtos Cirug\u00eda y radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Tumores ependimarios
\u2014Tumores ependimarios de grados I y II Cirug\u00eda sola
Cirug\u00eda seguida de radioterapia
\u2014Ependimoma anapl\u00e1sico Cirug\u00eda con radioterapia
Tumores de c\u00e9lulas embrionarias
\u2014Meduloblastomas Cirug\u00eda con radioterapia craneoespinal
Tumores de par\u00e9nquima pinealCirug\u00eda con radioterapia (para pineocitoma)
Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia (para pineoblastoma)
Tumores men\u00edngeos
\u2014Meningiomas de grado I Vigilancia activa con tratamiento diferido
Cirug\u00eda
Radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica
Cirug\u00eda con radioterapia
Radioterapia fraccionada
\u2014Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III Cirug\u00eda con radioterapia
Tumores de c\u00e9lulas germinativas Depende de factores m\u00faltiples
Tumores de la regi\u00f3n selar
\u2014Craneofaringiomas Cirug\u00eda sola
Citorreducci\u00f3n quir\u00fargica con radioterapia
\n
\n

Tratamiento de los tumores astroc\u00edticos

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\n

Tratamiento de los gliomas del tronco encef\u00e1lico

\n

Los pacientes con gliomas del tronco encef\u00e1lico tienen pron\u00f3sticos relativamente precarios que se relacionan con las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas (cuando se realizan biopsias), la ubicaci\u00f3n y el alcance del tumor. En los estudios, la mediana de supervivencia general de los pacientes oscil\u00f3 entre 44 a 74 semanas.

\n

La opci\u00f3n de tratamiento para los gliomas del tronco encef\u00e1lico es la siguiente:

\n
\n
    \n
  1. Radioterapia.
    2. \n
\n
\n
\n
\n

Tratamiento de los tumores astroc\u00edticos pineales

\n

Seg\u00fan el grado de anaplasia, los pacientes con astrocitomas pineales tienen pron\u00f3sticos variables. Los pacientes con tumores de grados m\u00e1s altos tienen pron\u00f3sticos m\u00e1s precarios.

\n

Las opciones de tratamiento para los tumores astroc\u00edticos pineales son las siguientes:

\n
\n
    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia para el astrocitoma pineal.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado m\u00e1s alto.
    3. \n
\n
\n
\n
\n

Tratamiento de los astrocitomas piloc\u00edticos

\n

Este tipo de tumor astroc\u00edtico se clasifica como de grado I seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) y, a menudo, es curable.

\n

Las opciones de tratamiento para los astrocitomas piloc\u00edticos son las siguientes:

\n
\n
    \n
  1. Cirug\u00eda sola si el tumor se puede resecar por completo.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda seguida de radioterapia cuando se sabe que hay tumor residual o hay indicios de que lo hay.
    3. \n
\n
\n
\n
\n

Tratamiento de los astrocitomas difusos

\n

Este tumor astroc\u00edtico de grado II de la OMS se cura con menor frecuencia que el astrocitoma piloc\u00edtico.

\n

Las opciones de tratamiento para los astrocitomas difusos (grado II de la OMS) son las siguientes:

\n
\n
    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia, o sin esta.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda seguida de radioterapia y quimioterapia.
    3. \n
\n
\n

Hay pol\u00e9mica en cuanto al momento oportuno de la radioterapia despu\u00e9s de una cirug\u00eda. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tumores de grado bajo.

\n
\n
    \n
  • La radioterapia mejor\u00f3 la supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) en los pacientes que recibieron radioterapia temprana en el ensayo EORTC-22845 de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los oligodendrogliomas.[1][Nivel de evidencia A1]
    • \n
  • En el mismo ensayo, no se encontr\u00f3 diferencia en la supervivencia general (SG) de los pacientes que recibieron radioterapia despu\u00e9s de una cirug\u00eda y los que recibieron radioterapia en el momento de la progresi\u00f3n de la enfermedad.[1][Nivel de evidencia A1]
    • \n
\n
\n

Algunos m\u00e9dicos utilizan la cirug\u00eda sola si un paciente presenta factores cl\u00ednicos que representan un riesgo bajo, como edad menor de 40 a\u00f1os y falta de realce con contraste en una tomograf\u00eda computarizada.[2]

\n

Evidencia (cirug\u00eda seguida de radioterapia y quimioterapia):

\n
\n
    \n
  1. En los pacientes con tumores de grado bajo (grado II de la OMS), que se consideran de riesgo alto, se recomienda la radioterapia seguida de 6 ciclos de quimioterapia con vincristina (PCV). Esta recomendaci\u00f3n surge a partir de los resultados de un seguimiento a largo plazo de un ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) que empez\u00f3 en 1986, el ensayo aleatorizado (RTOG 9802 [NCT00003375]).[3][Nivel de evidencia A1] En este ensayo, se defini\u00f3 a los pacientes con glioma de grado bajo y riesgo alto como aquellos entre 18 y 39 a\u00f1os sometidos a biopsia o resecci\u00f3n subtotal, o pacientes de 40 a\u00f1os o m\u00e1s. Estos pacientes se asignaron al azar para recibir 54 Gy de radioterapia o radioterapia seguida de 6 ciclos de quimioterapia con PCV. \n
    \n
      \n
    1. Al complementar la radioterapia con PCV se logr\u00f3 aumentar la mediana de SSP de 4,0 a 10,4 a\u00f1os (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI], 0,50; P = 0,002) y la mediana de SG de 7,8 a 13,3 a\u00f1os (CRI, 0,59; P = 0,03).
      2. \n
    2. Es de destacar que en el estudio RTOG 9802 participaron pacientes con diversos tipos de tumores, como astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos. \n
      \n
        \n
      • En un an\u00e1lisis multivariante ajustado seg\u00fan el riesgo, se describi\u00f3 que la mejor supervivencia se present\u00f3 en aquellos pacientes tratados con PCV y que ten\u00edan caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas oligodendrogliales. En un an\u00e1lisis de subgrupos seg\u00fan el tipo histol\u00f3gico se indic\u00f3 que la adici\u00f3n de PCV benefici\u00f3 principalmente a los pacientes con tumores oligodendrogliales, aunque estos datos no se han validado.[4]
        • \n
      • La mediana de SG del grupo de PCV versus el de control no se logr\u00f3, en comparaci\u00f3n con 10,8 a\u00f1os en los oligodendrogliomas (P = 0,008), 11,4 a\u00f1os versus 5,9 a\u00f1os en los oligoastrocitomas (P = 0,05), y 7,7 a\u00f1os versus 4,4 a\u00f1os en los astrocitomas (P = 0,31).
        • \n
      \n
      3. \n
    \n
    2. \n
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El descubrimiento de las variantes de IDH1 y IDH2 en los gliomas difusos ha sido de gran ayuda para identificar aquellos pacientes con enfermedad de riesgo alto. En estudios retrospectivos grandes se ha observado que las variantes de IDH1 y IDH2 son factores pron\u00f3sticos independientes decisivos de la mejora en la supervivencia.[5-9] La mayor\u00eda de los gliomas de grados II y III de la OMS tienen variantes de IDH1 y IDH2,[6,10,11] por lo tanto, esas variantes se deben incluir en la evaluaci\u00f3n de los pacientes de riesgo alto. No se ha presentado la informaci\u00f3n sobre la correlaci\u00f3n molecular del ensayo RTOG 98-02, que podr\u00eda aclarar cu\u00e1les pacientes se benefician m\u00e1s de la adici\u00f3n de PCV.

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Tratamiento de los astrocitomas anapl\u00e1sicos

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Los pacientes con astrocitomas anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS) tienen una tasa de curaci\u00f3n baja con el tratamiento est\u00e1ndar local.

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Las opciones de tratamiento para los astrocitomas anapl\u00e1sicos son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda y radioterapia, con quimioterapia o sin esta.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con quimioterapia.
    3. \n
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Un subgrupo de astrocitomas anapl\u00e1sicos es de gran malignidad; con frecuencia, estos tumores se tratan de la misma forma que los glioblastomas, con cirug\u00eda y radiaci\u00f3n y, a menudo, con quimioterapia. No obstante, no se ha establecido el tratamiento \u00f3ptimo para estos tumores. Est\u00e1n en curso 2 ensayos aleatorizados de fase III solo para pacientes con gliomas anapl\u00e1sicos (NCT00626990 y NCT00887146); aunque la informaci\u00f3n de eficacia no est\u00e1 disponible. No se conoce si la mejora de la supervivencia de los pacientes con glioblastomas tratados con quimioterapia se puede extrapolar a los pacientes con astrocitomas anapl\u00e1sicos.

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Entre el 50 % y el 70 % de los astrocitomas anapl\u00e1sicos presentan variantes de IDH1 y IDH2 que se relacionan en forma independiente con mejora significativa de la supervivencia.[6,9] La evaluaci\u00f3n del estado de las variantes de IDH1 y IDH2 puede orientar la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento.

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Evidencia (cirug\u00eda con radioterapia o quimioterapia):

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    \n
  1. La radiaci\u00f3n posoperatoria sola se compar\u00f3 con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes con gliomas anapl\u00e1sicos (entre estos, 144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), quienes cambiaron a otras modalidades de tratamiento en el momento en que presentaron progresi\u00f3n tumoral. De los 139 pacientes aleatorizados para someterse a radioterapia, se asign\u00f3 al azar a 135 para recibir quimioterapia con PCV o temozolomida en monoterapia (aleatorizaci\u00f3n de 2:1:1) durante 32 semanas.[12][Niveles de evidencia A1 y B1] \n
    \n
      \n
    • El orden de administraci\u00f3n de las modalidades no afect\u00f3 la SG, ni el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT).
      • \n
    • No se presentaron diferencias en el TFT ni la SG de los grupos de tratamiento.
      • \n
    \n
    2. \n
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Los pacientes con astrocitomas anapl\u00e1sicos son aptos para participar en ensayos cl\u00ednicos dise\u00f1ados para mejorar el control local mediante la incorporaci\u00f3n de modalidades terap\u00e9uticas nuevas al tratamiento est\u00e1ndar. Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento de los glioblastomas

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En los pacientes con glioblastoma (grado IV de la OMS), la tasa de curaci\u00f3n del tratamiento local est\u00e1ndar es muy baja.

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La metilaci\u00f3n del promotor del gen de la enzima reparadora del DNA MGMT es un factor pron\u00f3stico independiente de la mejora en la supervivencia de pacientes con glioblastoma de diagn\u00f3stico reciente.[13,14] La metilaci\u00f3n del promotor MGMT y la inactivaci\u00f3n concomitante de la actividad de reparaci\u00f3n enzim\u00e1tica del DNA tambi\u00e9n permiten pronosticar la respuesta a la quimioterapia con temozolomida.[13] No obstante, los datos cl\u00ednicos sobre la funci\u00f3n pron\u00f3stica de la metilaci\u00f3n del promotor de MGMT no son definitivos.

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Las opciones de tratamiento para pacientes con glioblastoma reci\u00e9n diagnosticado son las siguientes:

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  1. Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con radioterapia.
    3. \n
  3. Implantaci\u00f3n de pol\u00edmero impregnado con carmustina en la cirug\u00eda inicial.
    4. \n
  4. Radioterapia y quimioterapia simult\u00e1nea.
    5. \n
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El tratamiento est\u00e1ndar para pacientes con diagn\u00f3stico reciente de glioblastoma es cirug\u00eda seguida de radioterapia simult\u00e1nea y temozolomida diaria y, luego, 6 ciclos de temozolomida. La adici\u00f3n de bevacizumab a la radioterapia y temozolomida no mejor\u00f3 la SG.

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Evidencia (cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia):

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    \n
  1. El tratamiento est\u00e1ndar se bas\u00f3 en un ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico (NCT00006353) grande llevado a cabo por la EORTC y el National Cancer Institute of Canada (NCIC). En este ensayo se inform\u00f3 sobre un beneficio en la supervivencia con la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de radioterapia y temozolomida, en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola.[15,16][Nivel de evidencia A1] En este estudio, 573 pacientes con glioblastoma se asignaron al azar para recibir radiaci\u00f3n est\u00e1ndar sola (60 Gy, 2 Gy por fracci\u00f3n, en 6 semanas) dirigida a un volumen tumoral con m\u00e1rgenes de 2 cm a 3 cm o con temozolomida (75 mg/m2 oral diarios durante la radioterapia y hasta por 49 d\u00edas, seguida de una interrupci\u00f3n de 4 semanas y, luego, hasta 6 ciclos de 5 dosis diarias cada 28 d\u00edas, con dosis de 150 mg/m2, que se aumentaron hasta 200 mg/m2 despu\u00e9s del primer ciclo). \n
    \n
      \n
    1. La SG fue mejor, de manera estad\u00edsticamente significativa, en el grupo de radioterapia combinada con temozolomida (CRIde muerte, 0,6; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,5\u20130,7; la tasa de SG a 3 a\u00f1os fue del 16,0 % en el grupo de radioterapia con temozolomida vs. 4,4 % en el grupo de radioterapia sola).
      2. \n
    2. Se llev\u00f3 a cabo un estudio complementario del ensayo EORTC-NCIC para hacer una correlaci\u00f3n molecular en un estudio de subgrupos y se encontr\u00f3 evidencia s\u00f3lida de la relaci\u00f3n entre la inactivaci\u00f3n epigen\u00e9tica del gen de reparaci\u00f3n del DNA MGMT causada por la metilaci\u00f3n del DNA del promotor, y el aumento de la SG en pacientes con diagn\u00f3stico nuevo de glioblastoma.[13] \n
      \n
        \n
      • La metilaci\u00f3n del promotor de MGMT fue un factor independiente de pron\u00f3stico favorable (CRI, 0,45; IC 95 %, 0,32\u20130,61; P de orden logar\u00edtmico < 0,001).
        • \n
      • La mediana de SG para los pacientes con metilaci\u00f3n de MGMT fue de 18,2 meses (IC 95 %, 15,5\u201322,0), comparada con 12,2 meses (IC 95 %, 11,4\u201313,5) en los pacientes sin metilaci\u00f3n de MGMT.
        • \n
      \n
      3. \n
    \n
    2. \n
  2. Con el fin de evaluar si la temozolomida prolongada (dosis densa) mejoraba la reacci\u00f3n al tratamiento en pacientes con diagn\u00f3stico nuevo de glioblastoma, la RTOG, la EORTC y el North Central Cancer Therapy Group llevaron a cabo un ensayo aleatorizado, multic\u00e9ntrico, de fase III denominado RTOG 0525 (NCT00304031), en el que se compar\u00f3 el tratamiento est\u00e1ndar adyuvante con temozolomida (d\u00edas 1\u20135 de un ciclo de 28 d\u00edas) con un esquema de dosis densa (d\u00edas 1\u201321 de un ciclo de 28 d\u00edas). Se trat\u00f3 a todos los pacientes con cirug\u00eda seguida de radioterapia y temozolomida diaria de forma simult\u00e1nea. Los pacientes se asignaron al azar para recibir temozolomida est\u00e1ndar adyuvante o la temozolomida en dosis densas.[14][Nivel de evidencia A1] \n
    \n
      \n
    • En los 833 pacientes aleatorizados no se observaron diferencias estad\u00edsticamente significativas entre la temozolomida est\u00e1ndar y de dosis densa en cuanto a la mediana de SG (16,6 meses de temozolomida est\u00e1ndar vs. 14,9 meses de dosis densas de temozolomida; CRI, 1,03; P = 0,63) o en la mediana de SSP (5,5 vs. 6,7 meses; CRI, 0,87; P = 0,06).
      • \n
    • Se pronostic\u00f3 que la temozolomida prolongada, que reduce el MGMT intracelular, tendr\u00eda mayor eficacia en los tumores con metilaci\u00f3n del promotor de MGMT. Para evaluar esto en forma retrospectiva, el estado del MGMT se defini\u00f3 en el 86 % de los pacientes aleatorizados. No se observaron diferencias de eficacia en los subgrupos de MGMT metilado o MGMT sin metilaci\u00f3n. No hubo beneficio de supervivencia al utilizar la temozolomida en dosis densas versus dosis est\u00e1ndar en pacientes con diagn\u00f3stico reciente de glioblastoma, con independencia del estado de MGMT. Sin embargo, en este estudio se confirm\u00f3 el importante efecto pron\u00f3stico de la metilaci\u00f3n de MGMT porque la mediana de SG fue de 21,2 meses (IC 95 %, 17,9\u201324,8) en pacientes con metilaci\u00f3n versus 14 meses (CRI, 1,74; IC 95 %, 12,9\u201314,7; P < 0,001) en aquellos sin metilaci\u00f3n.
      • \n
    • No obstante, todav\u00eda hace falta determinar la eficacia de las dosis densas de temozolomida en los pacientes con glioblastoma recidivante.
      • \n
    \n
    3. \n
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Evidencia (cirug\u00eda y quimiorradioterapia con bevacizumab, o sin este):

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En 2013, se publicaron los datos definitivos de 2 ensayos aleatorizados de fase III, controlados con placebo, con enmascaramiento doble y multic\u00e9ntricos de bevacizumab en pacientes con un diagn\u00f3stico nuevo de glioblastoma: RTOG 0825 (NCT00884741) y el ensayo auspiciado por Roche, AVAglio (NCT00943826).[17,18][Nivel de evidencia A1] El bevacizumab no mejor\u00f3 la SG en ning\u00fan ensayo.

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Se present\u00f3 un cruce significativo en ambos ensayos. Alrededor del 40 % de los pacientes de RTOG 0825 y cerca del 30 % de los pacientes de AVAglio recibieron bevacizumab en el momento en que manifestaron el primer indicio de progresi\u00f3n de la enfermedad.

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    \n
  1. RTOG 0825 (NCT00884741): los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento est\u00e1ndar (quimiorradiaci\u00f3n con temozolomida) o tratamiento est\u00e1ndar con bevacizumab. Los criterios de valoraci\u00f3n coprimarios fueron la SG y la SSP.[17][Nivel de evidencia A1] \n
    \n
      \n
    • El bevacizumab no mejor\u00f3 la SG (la mediana de SG fue de 16\u201317 meses en cada grupo). Sin embargo, aument\u00f3 la mediana de SSP (10,7 meses en el grupo de bevacizumab vs. 7,3 meses en el grupo de placebo; CRI, 0,79; P = 0,007).
      • \n
    • El resultado de SSP en el ensayo RTOG 0825 no alcanz\u00f3 el nivel de significaci\u00f3n predeterminado (P = 0,004).
      • \n
    \n
    2. \n
  2. AVAglio (NCT00943826): los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento est\u00e1ndar (quimiorradioterapia con temozolomida) o tratamiento est\u00e1ndar con bevacizumab. Los criterios de valoraci\u00f3n coprimarios fueron la SG y la SSP.[18][Nivel de evidencia A1] \n
    \n
      \n
    • El bevacizumab no mejor\u00f3 la SG (la mediana de SG fue de 16\u201317 meses en cada grupo). Sin embargo, mejor\u00f3 la mediana de SSP (10,6 meses en el grupo de bevacizumab vs. 6,2 meses en el grupo placebo; CRI, 0,64; P < 0,0001).
      • \n
    • El resultado de la SSP fue estad\u00edsticamente significativo y se relacion\u00f3 con un beneficio cl\u00ednico porque los pacientes que recibieron bevacizumab continuaron funcionando en forma independiente durante m\u00e1s tiempo (9,0 meses en el grupo de bevacizumab vs. 6,0 meses en el grupo de tratamiento est\u00e1ndar) y el tiempo transcurrido hasta el deterioro, seg\u00fan la escala de rendimiento de Karnofsky, fue mayor (CRI, 0,65; P < 0,0001).
      • \n
    • Los pacientes que recibieron bevacizumab tambi\u00e9n se demoraron m\u00e1s en iniciar corticoesteroides (12,3 meses vs. 3,7 meses; CRI, 0,71; P = 0,002), y en aquellos que ya estaban recibiendo estos medicamentos, un mayor n\u00famero de pacientes pudo suspenderlos (66 % en el grupo de bevacizumab vs. 47 % en el grupo de tratamiento est\u00e1ndar).
      • \n
    \n
    3. \n
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Los 2 ensayos presentaron resultados contradictorios en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los desenlaces neurocognitivos. En las pruebas obligatorias sobre la CVRS del ensayo AVAglio, se encontr\u00f3 que los pacientes tratados con bevacizumab presentaron mejora en la CVRS; pero en las pruebas opcionales del RTOG 0825 los pacientes tratados con bevacizumab presentaron mayor deterioro de la CVRS notificada por el paciente, as\u00ed como del funcionamiento neurocognitivo. No est\u00e1n claras las razones para estas discrepancias.

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Seg\u00fan estos resultados, no hay evidencia definitiva que indique que la adici\u00f3n de bevacizumab al tratamiento est\u00e1ndar beneficie a todos los pacientes con diagn\u00f3stico nuevo de glioblastoma. Determinados subgrupos podr\u00edan beneficiarse de la adici\u00f3n de bevacizumab, pero esto todav\u00eda se desconoce.

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Los pacientes con glioblastomas son aptos para participar en ensayos cl\u00ednicos dise\u00f1ados para mejorar el control local mediante la inclusi\u00f3n de modalidades terap\u00e9uticas nuevas en el tratamiento est\u00e1ndar. Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento de los tumores oligodendrogliales

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Tratamiento de los oligodendrogliomas

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Por lo general, los pacientes que tienen oligodendrogliomas (grado II de la OMS) tienen pron\u00f3sticos m\u00e1s favorables que los pacientes con astrocitomas difusos. En particular, la supervivencia es mucho m\u00e1s larga en aquellos pacientes que tienen oligodendrogliomas con la codeleci\u00f3n 1p/19q.[3] La mayor parte de los oligodendrogliomas progresan con el tiempo.

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Las opciones de tratamiento para los oligodendrogliomas son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia, o sin esta.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia.
    3. \n
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Hay pol\u00e9mica sobre el momento apropiado de administrar la radioterapia despu\u00e9s de una cirug\u00eda. En un estudio (EORTC-22845) de 300 pacientes con gliomas de grado bajo sometidos a cirug\u00eda, se asignaron los pacientes al azar a radioterapia o a espera vigilante. No se observ\u00f3 diferencia en la SG entre los 2 grupos.[1][Nivel de evidencia A1] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tumores de grado bajo.

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Para los tumores de grado bajo (grado II de la OMS) considerados de riesgo alto, se recomienda la opci\u00f3n de radioterapia seguida por 6 ciclos de quimioterapia PCV a partir de los resultados del seguimiento a largo plazo de RTOG-9802, un ensayo aleatorizado de gliomas de grado bajo y riesgo alto.[3][Nivel de evidencia A1] Cabe destacar que en el RTOG-9802 se inscribieron pacientes con una variedad de tumores, entre ellos, astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos. En un an\u00e1lisis de subgrupos retrospectivo la adici\u00f3n de PCV solo benefici\u00f3 a los pacientes con tumores oligodendrogliales.[4] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los astrocitomas difusos.

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El descubrimiento de las variantes de IDH1 e IDH2, que son factores pron\u00f3sticos independientes de mejora significativa en la supervivencia en los casos de gliomas difusos, ha ayudado mucho a identificar pacientes con enfermedad de riesgo alto. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los astrocitomas difusos. Adem\u00e1s, una proporci\u00f3n alta de los oligodendrogliomas de grado II de la OMS presentan la codeleci\u00f3n 1p/19q, que es un factor pron\u00f3stico decisivo de mejora en la supervivencia.[19-21] Por lo tanto, la presencia de variantes de IDH1 y IDH2 y la codeleci\u00f3n 1p/19q se deben incluir en la evaluaci\u00f3n del riesgo alto. No se ha presentado la informaci\u00f3n sobre la correlaci\u00f3n molecular del ensayo RTOG-9802, esta podr\u00eda aclarar cu\u00e1les pacientes se benefician m\u00e1s de la adici\u00f3n de PCV.

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Tratamiento de los oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos

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Los pacientes con oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS) tienen una tasa de curaci\u00f3n baja con el tratamiento est\u00e1ndar local, pero, por lo general, su pron\u00f3stico es mejor que el de los pacientes con astrocitomas anapl\u00e1sicos. El pron\u00f3stico es mejor, de modo particular, en los pacientes con la codeleci\u00f3n 1p/19q, la cual se presenta en la mayor\u00eda de estos tumores. Est\u00e1n en curso 2 ensayos aleatorizados de fase III solo para pacientes con gliomas anapl\u00e1sicos (NCT00626990 y NCT00887146); aunque, la informaci\u00f3n de eficacia todav\u00eda no est\u00e1 disponible. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los astrocitomas anapl\u00e1sicos. Estos pacientes son aptos para participar en ensayos cl\u00ednicos dise\u00f1ados para mejorar el control local mediante la inclusi\u00f3n de modalidades terap\u00e9uticas nuevas.

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Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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La opci\u00f3n de tratamiento para los oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos es la siguiente:

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    \n
  1. Cirug\u00eda y radioterapia, con quimioterapia o sin esta.[22]
    2. \n
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Evidencia (cirug\u00eda seguida de radioterapia con quimioterapia, o sin esta):

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    \n
  1. En los resultados definitivos del EORTC Brain Tumor Group Study 26951 (NCT00002840), un estudio aleatorizado de fase III con 11,7 a\u00f1os de seguimiento, se observ\u00f3 aumento de la SG y SSP en pacientes con tumores oligodendrogliales anapl\u00e1sicos y tratamiento de 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con PCV despu\u00e9s de la radioterapia, en comparaci\u00f3n con la radioterapia sola.[23][Nivel de evidencia A1] \n
    \n
      \n
    • La SG fue significativamente m\u00e1s prolongada en el grupo de radioterapia y PCV (42,3 meses vs. 30,6 meses; CRI, 0,75; IC 95 %, 0,60\u20130,95).
      • \n
    • Los pacientes que ten\u00edan tumores con la codeleci\u00f3n 1p/19q obtuvieron m\u00e1s beneficio de la quimioterapia adyuvante con PCV que aquellos con tumores sin la codeleci\u00f3n 1p/19q.[23]
      • \n
    \n
    2. \n
  2. Por el contrario, en el ensayo RTOG (RTOG-9402 [NCT00002569]) no se observaron diferencias en la mediana de supervivencia seg\u00fan el grupo de tratamiento en la comparaci\u00f3n de un r\u00e9gimen de quimioterapia intensiva de 8 semanas con PCV seguida inmediatamente de radioterapia dirigida al campo comprometido y radioterapia sola.[24] \n
    \n
      \n
    • En un an\u00e1lisis de subgrupos no planificado, los pacientes con oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos y astrocitomas anapl\u00e1sicos mixtos y la codeleci\u00f3n 1p/19q tuvieron una mediana de supervivencia de 14,7 a\u00f1os versus 7,3 a\u00f1os (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,37\u20130,95; P = 0,03).
      • \n
    • En los pacientes con tumores que no presentaban la codeleci\u00f3n, no se observaron diferencias en la mediana de supervivencia seg\u00fan el grupo de tratamiento (2,6 vs. 2,7 a\u00f1os; CRI, 0,85; IC 95 %, 0,58\u20131,23; P = 0,39).[24][Nivel de evidencia A1]
      • \n
    \n
    3. \n
  3. La radioterapia posoperatoria sola se compar\u00f3 con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes con gliomas anapl\u00e1sicos (entre estos, 144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), quienes cambiaron a otras modalidades de tratamiento en el momento en que presentaron progresi\u00f3n tumoral. De los 139 pacientes aleatorizados para someterse a radioterapia, se asign\u00f3 al azar a 135 para recibir quimioterapia con PCV o temozolomida en monoterapia (aleatorizaci\u00f3n de 2:1:1) durante 32 semanas.[12][Niveles de evidencia A1 y B1]. \n
    \n
      \n
    • En los grupos de tratamiento no se presentaron diferencias en la TFT o SG y estas tampoco resultaron afectadas por el orden de las modalidades de tratamiento.
      • \n
    \n
    4. \n
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A partir de estos datos, el estudio CODEL (NCT00887146) se cancel\u00f3 de manera anticipada. En este estudio los pacientes se asignaron al azar para recibir radioterapia sola (grupo de control), radioterapia con temozolomida y temozolomida sola (grupo exploratorio), porque la radioterapia sola dej\u00f3 de considerarse un tratamiento adecuado para los pacientes con oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos y la codeleci\u00f3n 1p/19q.[25] No se ha comparado la temozolomida con la quimioterapia PCV para los oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos, aunque en el contexto de los gliomas anapl\u00e1sicos de grado III no se observ\u00f3 diferencia en la supervivencia entre la quimioterapia PCV y la temozolomida.[12,26]

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No se sabe si la combinaci\u00f3n de radiaci\u00f3n y quimioterapia produce mejores desenlaces que la modalidad de tratamiento secuencial.

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Una proporci\u00f3n alta de los oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos presenta variantes de IDH1 y IDH2 y la codeleci\u00f3n 1p/19q; ambos son factores pron\u00f3sticos decisivos de mejora de la supervivencia. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los astrocitomas difusos.[23,24] Adem\u00e1s, en el an\u00e1lisis retrospectivo de los ensayos de fase III descritos antes, se observ\u00f3 que la quimioterapia PCV permite pronosticar desenlaces. Por lo tanto, la evaluaci\u00f3n de estos marcadores moleculares puede facilitar las decisiones de tratamiento en pacientes con oligodendrogliomas anapl\u00e1sicos.

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Tratamiento de los gliomas mixtos

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Los pacientes con tumores neurogliales mixtos, como oligoastrocitomas (grado II de la OMS) y oligoastrocitomas anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS), tienen un pron\u00f3stico muy variable que depende del estado de los genes IDH1 y IDH2 y de los cromosomas 1p/19q.[27-29] Por lo tanto, el tratamiento \u00f3ptimo para estos tumores como grupo es incierto. A menudo, se tratan en forma semejante a los tumores astroc\u00edticos porque un subgrupo de estos tumores tiene desenlaces parecidos a los tumores astroc\u00edticos de grado III de la OMS o los glioblastomas de grado IV de la OMS. Se deben hacer pruebas con estos marcadores moleculares que tienen importancia pron\u00f3stica bien establecida, lo cual puede facilitar la orientaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n del riesgo y el tratamiento subsiguiente.

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La opci\u00f3n de tratamiento para los gliomas mixtos es la siguiente:

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    \n
  1. Cirug\u00eda m\u00e1s radioterapia, con quimioterapia o sin esta.
    2. \n
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Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los tumores astroc\u00edticos, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los tumores astroc\u00edticos.

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Tratamiento de los tumores ependimarios

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Es frecuente que se logre la curaci\u00f3n de los tumores ependimarios (grado I de la OMS) y ependimomas (grado II de la OMS), es decir, subependimomas y ependimomas mixopapilares.

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Las opciones de tratamiento para los tumores ependimarios de grados I y II son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda sola si el tumor se puede resecar por completo.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda seguida de radioterapia cuando se sabe que hay tumor residual o hay indicios de que lo hay.
    3. \n
\n
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Los pacientes con ependimomas anapl\u00e1sicos (grado III de la OMS) tienen un pron\u00f3stico variable que depende de la localizaci\u00f3n y el alcance de la enfermedad. A menudo, aunque no siempre, los pacientes con ependimomas anapl\u00e1sicos tienen pron\u00f3sticos m\u00e1s precarios que aquellos con tumores ependimarios de grado bajo.

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La opci\u00f3n de tratamiento para los ependimomas anapl\u00e1sicos es la siguiente:

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    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia.[30]
    2. \n
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Tratamiento de los tumores de c\u00e9lulas embrionarias (meduloblastomas)

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El meduloblastoma se produce principalmente en ni\u00f1os, pero puede presentarse.[31] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.

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Las opciones de tratamiento para los meduloblastomas son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia craneoespinal para los pacientes con pron\u00f3stico favorable.[32]
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con radioterapia craneoespinal y varios reg\u00edmenes de quimioterapia para los pacientes con enfermedad de riesgo desfavorable (en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica).[32]
    3. \n
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Tratamiento de los tumores de par\u00e9nquima pineal

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Los pineocitomas (grado II de la OMS), los pineoblastomas (grado IV de la OMS) y los tumores de par\u00e9nquima pineal de diferenciaci\u00f3n intermedia son tumores diversos que necesitan de consideraciones especiales. Los pineocitomas son tumores de crecimiento lento con pron\u00f3stico variable.

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Los pineoblastomas crecen m\u00e1s r\u00e1pido y los pacientes con estos tumores tienen pron\u00f3sticos m\u00e1s precarios. Los tumores de par\u00e9nquima pineal con diferenciaci\u00f3n intermedia presentan crecimiento y comportamiento cl\u00ednico impredecibles.

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Las opciones de tratamiento para los tumores de par\u00e9nquima pineal son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia para pineocitoma.
    2. \n
  2. Cirug\u00eda con radioterapia y quimioterapia para pineoblastoma.
    3. \n
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Tratamiento de los tumores men\u00edngeos

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Por lo general, los meningiomas de grado I de la OMS son curables cuando se pueden resecar. Dado el uso creciente de m\u00e9todos sensibles de neuroimaginolog\u00eda, ha aumentado la detecci\u00f3n de los meningiomas asintom\u00e1ticos de grado bajo. La mayor\u00eda exhiben un crecimiento m\u00ednimo y a menudo es posible observarlos con inocuidad, mientras se pospone el tratamiento, hasta que crezcan o produzcan s\u00edntomas.[33,34]

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Las opciones de tratamiento para los tumores men\u00edngeos son las siguientes:

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    \n
  1. Vigilancia activa con tratamiento diferido, en especial para los tumores asintom\u00e1ticos descubiertos por casualidad.[33,34]
    2. \n
  2. Cirug\u00eda.
    3. \n
  3. Radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica para los tumores menores de 3 cm.
    4. \n
  4. Cirug\u00eda con radioterapia en casos determinados, como en pacientes con enfermedad residual o indicios de esta, o en quienes presentan recidiva tras una cirug\u00eda anterior.
    5. \n
  5. Radioterapia fraccionada en pacientes con tumores irresecables.[35]
    6. \n
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El pron\u00f3stico es m\u00e1s precario para los pacientes con meningiomas de grado II de la OMS (at\u00edpico, de c\u00e9lulas claras y cordoide), meningiomas de grado III de la OMS (anapl\u00e1sico/maligno, rabdoide y papilar) y hemangiopericitomas, que el pron\u00f3stico de pacientes con meningiomas de grado bajo debido a que es menos frecuente que sea posible la resecci\u00f3n total, y la capacidad de proliferaci\u00f3n es mayor.

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La opci\u00f3n de tratamiento para los meningiomas de grados II y III y los hemangiopericitomas es la siguiente:

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    \n
  1. Cirug\u00eda con radioterapia.
    2. \n
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Tratamiento de los tumores de c\u00e9lulas germinativas

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El pron\u00f3stico y tratamiento de los pacientes con tumores de c\u00e9lulas germinativas (que incluye a germinomas, carcinomas embrionarios, coriocarcinomas y teratomas) depende de las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas del tumor, la ubicaci\u00f3n del mismo, la presencia y concentraci\u00f3n de marcadores biol\u00f3gicos, as\u00ed como la factibilidad de la resecci\u00f3n quir\u00fargica.

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Tratamiento de los tumores de la regi\u00f3n selar

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Es frecuente que los craneofaringiomas (grado I de la OMS) sean curables.

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Las opciones de tratamiento para los craneofaringiomas son las siguientes:

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    \n
  1. Cirug\u00eda sola si el tumor se puede resecar por completo.
    2. \n
  2. Citorreducci\u00f3n quir\u00fargica con radioterapia si el tumor es irresecable.
    3. \n
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Opciones de tratamiento en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica para los tumores primarios del sistema nervioso central

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Los pacientes con tumores del sistema nervioso central (SNC) que casi nunca son curables o que son irresecables deben considerar la participaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos. Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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La radiaci\u00f3n de part\u00edculas pesadas, como el tratamiento con haz de protones, tiene la ventaja te\u00f3rica de administrar dosis altas de radiaci\u00f3n ionizante al lecho tumoral, mientras que evita el tejido encef\u00e1lico circundante. Los datos de esta t\u00e9cnica en investigaci\u00f3n son preliminares y no est\u00e1n disponibles en forma generalizada.

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Las terapias biol\u00f3gicas nuevas en evaluaci\u00f3n cl\u00ednica para pacientes con tumores del sistema nervioso central son las siguientes:[36]

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  • Vacunaci\u00f3n con c\u00e9lulas dendr\u00edticas.[37]
    • \n
  • Inhibidores de receptores tirosina\u2013cinasa.[38]
    • \n
  • Inhibidores de la farnesil\u2013transferasa.
    • \n
  • Tratamiento g\u00e9nico viral.[39,40]
    • \n
  • Virus oncol\u00edticos.
    • \n
  • Inhibidores del receptor de factor de crecimiento epid\u00e9rmico.
    • \n
  • Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.[36]
    • \n
  • Otros f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos.
    • \n
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Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Realizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.

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Bibliograf\u00eda
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  1. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al.: Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 366 (9490): 985-90, 2005. [PUBMED Abstract]
    2. \n
  2. Kaye AH, Walker DG: Low grade astrocytomas: controversies in management. J Clin Neurosci 7 (6): 475-83, 2000. [PUBMED Abstract]
    3. \n
  3. Buckner JC, Pugh SL, Shaw EG, et al.: Phase III study of radiation therapy with or without procarbazine, CCNU, and vincristine (PCV) in low-grade glioma: RTOG 9802 with Alliance, ECOG, and SWOG. [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 5): A-2000, 2014.
    4. \n
  4. Buckner JC, Shaw E, Pugh S, et al.: R9802: Phase III study of radiation therapy with or without procarbazine, CCNU, and vincristine (PCV) in low-grade glioma: Results by histologic type. [Abstract] Neuro Oncol 16 (Suppl 5): A-AT-13, v11, 2014.
    5. \n
  5. Parsons DW, Jones S, Zhang X, et al.: An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme. Science 321 (5897): 1807-12, 2008. [PUBMED Abstract]
    6. \n
  6. Yan H, Parsons DW, Jin G, et al.: IDH1 and IDH2 mutations in gliomas. N Engl J Med 360 (8): 765-73, 2009. [PUBMED Abstract]
    7. \n
  7. Dubbink HJ, Taal W, van Marion R, et al.: IDH1 mutations in low-grade astrocytomas predict survival but not response to temozolomide. Neurology 73 (21): 1792-5, 2009. [PUBMED Abstract]
    8. \n
  8. Sanson M, Marie Y, Paris S, et al.: Isocitrate dehydrogenase 1 codon 132 mutation is an important prognostic biomarker in gliomas. J Clin Oncol 27 (25): 4150-4, 2009. [PUBMED Abstract]
    9. \n
  9. Hartmann C, Hentschel B, Wick W, et al.: Patients with IDH1 wild type anaplastic astrocytomas exhibit worse prognosis than IDH1-mutated glioblastomas, and IDH1 mutation status accounts for the unfavorable prognostic effect of higher age: implications for classification of gliomas. Acta Neuropathol 120 (6): 707-18, 2010. [PUBMED Abstract]
    10. \n
  10. Hartmann C, Meyer J, Balss J, et al.: Type and frequency of IDH1 and IDH2 mutations are related to astrocytic and oligodendroglial differentiation and age: a study of 1,010 diffuse gliomas. Acta Neuropathol 118 (4): 469-74, 2009. [PUBMED Abstract]
    11. \n
  11. Watanabe T, Nobusawa S, Kleihues P, et al.: IDH1 mutations are early events in the development of astrocytomas and oligodendrogliomas. Am J Pathol 174 (4): 1149-53, 2009. [PUBMED Abstract]
    12. \n
  12. Wick W, Hartmann C, Engel C, et al.: NOA-04 randomized phase III trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 27 (35): 5874-80, 2009. [PUBMED Abstract]
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    16. \n
  16. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al.: Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol 10 (5): 459-66, 2009. [PUBMED Abstract]
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  17. Gilbert MR, Dignam JJ, Armstrong TS, et al.: A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med 370 (8): 699-708, 2014. [PUBMED Abstract]
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    39. \n
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    40. \n
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    41. \n
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Tratamiento de los tumores primarios de la m\u00e9dula espinal

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La cirug\u00eda y radioterapia son las modalidades principales de tratamiento utilizadas para los tumores de la m\u00e9dula espinal. Las opciones terap\u00e9uticas var\u00edan de acuerdo con las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas del tumor.[1] La experiencia en cuanto a la quimioterapia para los tumores primarios de la m\u00e9dula espinal es limitada. No se cuenta con informes de ensayos cl\u00ednicos controlados para este tipo de tumores.[1,2] La quimioterapia se indica en la mayor\u00eda de los pacientes con tumores primarios o metast\u00e1sicos con compromiso leptomen\u00edngeo y prueba citol\u00f3gica positiva en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.[1] La mayor\u00eda de los pacientes necesita tratamiento con corticoesteroides, en especial, si reciben radioterapia.

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Los pacientes con tumores del eje raqu\u00eddeo que casi nunca son curables o que son irresecables deben considerar la participaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos. Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Bibliograf\u00eda
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    \n
  1. Cloughesy T, Selch MT, Liau L: Brain. In: Haskell CM: Cancer Treatment. 5th ed. WB Saunders Co, 2001, pp 1106-42.
    2. \n
  2. Mehta M, Vogelbaum MA, Chang S, et al.: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1700-49.
    3. \n
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Tumores metast\u00e1sicos encef\u00e1licos

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Informaci\u00f3n general sobre los tumores metast\u00e1sicos encef\u00e1licos

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Las met\u00e1stasis encef\u00e1licas superan a las neoplasias primarias en una relaci\u00f3n de por lo menos 10 a 1, y se presentan en un 20 % a un 40 % de los pacientes con c\u00e1ncer, con una mediana de supervivencia que, por lo general, es de menos de 6 meses.[1] Se desconoce la incidencia exacta porque no hay un registro nacional de c\u00e1ncer que documente met\u00e1stasis encef\u00e1licas, pero se calcul\u00f3 que se diagnostican cada a\u00f1o entre 98 000 y 170 000 casos nuevos en los Estados Unidos.[2,3] Esta cifra quiz\u00e1s est\u00e1 en aumento a ra\u00edz de la capacidad de las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM) para detectar met\u00e1stasis peque\u00f1as y por la disponibilidad de mejores tratamientos sist\u00e9micos que aumentan la supervivencia.[1,2]

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Los tumores primarios que con mayor frecuencia producen met\u00e1stasis encef\u00e1licas y el porcentaje de pacientes afectados se presentan a continuaci\u00f3n:[1,2]

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    \n
  • Pulm\u00f3n (18\u201364 %).
    • \n
  • Mama (2\u201321 %).
    • \n
  • C\u00e1ncer de sitio primario desconocido (1\u201318 %).
    • \n
  • Melanoma (4\u201316 %).
    • \n
  • Colon y recto (2\u201312 %).
    • \n
  • Ri\u00f1\u00f3n (1\u20138 %).
    • \n
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El 80 % de las met\u00e1stasis encef\u00e1licas est\u00e1n en los hemisferios cerebrales, el 15 % en el cerebelo y el 5 % en el tronco encef\u00e1lico.[2] Las met\u00e1stasis encef\u00e1licas son m\u00faltiples en m\u00e1s del 70 % de los casos, pero tambi\u00e9n se presentan met\u00e1stasis \u00fanicas.[1]

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Los c\u00e1nceres de la regi\u00f3n nasofar\u00edngea pueden causar compromiso encef\u00e1lico por extensi\u00f3n directa a lo largo de los nervios craneales o por los orificios de la base del cr\u00e1neo. Las met\u00e1stasis durales dan cuenta de hasta el 9 % del total de las met\u00e1stasis encef\u00e1licas.

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Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas

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El diagn\u00f3stico de las met\u00e1stasis encef\u00e1licas en los pacientes con c\u00e1ncer se fundamenta en los siguientes aspectos:

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    \n
  • Antecedentes del paciente.
    • \n
  • Examen neurol\u00f3gico.
    • \n
  • Procedimientos diagn\u00f3sticos, entre ellos, la IRM contrastada del enc\u00e9falo.
    • \n
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Los pacientes describen cualquiera de las siguientes manifestaciones:

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    \n
  • Cefaleas.
    • \n
  • Debilidad o adinamia.
    • \n
  • Convulsiones.
    • \n
  • Alteraciones sensoriales.
    • \n
  • Alteraciones de la marcha.
    • \n
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A menudo, los familiares o amigos observan las siguientes manifestaciones:

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    \n
  • Letargo.
    • \n
  • Labilidad emocional.
    • \n
  • Cambios en la personalidad.
    • \n
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Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica

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En el examen f\u00edsico se pueden encontrar manifestaciones neurol\u00f3gicas objetivas o solo cambios cognitivos leves. La presencia de lesiones m\u00faltiples y la predisposici\u00f3n del tumor primario a causar met\u00e1stasis quiz\u00e1s sea suficiente para establecer el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis encef\u00e1licas.

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No se debe asumir que una lesi\u00f3n en el enc\u00e9falo es una met\u00e1stasis solo porque un paciente ha tenido c\u00e1ncer; dicha suposici\u00f3n puede llevar a que se pase por alto el tratamiento adecuado para un tumor curable.

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Pruebas con im\u00e1genes

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Las im\u00e1genes obtenidas por tomograf\u00eda computarizada con contraste o IRM con gadolinio son muy sensibles para el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis. La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones y la evaluaci\u00f3n espectrosc\u00f3pica son estrategias nuevas para diagnosticar las met\u00e1stasis cerebrales y diferenciarlas de otras lesiones intracraneales.[4]

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Biopsia

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Cuando hay una lesi\u00f3n \u00fanica o se duda de la relaci\u00f3n con un tumor primario, puede que se necesite una biopsia de enc\u00e9falo (mediante resecci\u00f3n o biopsia estereot\u00e1ctica).

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Tratamiento de los tumores metast\u00e1sicos encef\u00e1licos

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El tratamiento \u00f3ptimo para los pacientes con met\u00e1stasis encef\u00e1licas est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n.[1,2,5] Las siguientes opciones se utilizan en el tratamiento de los tumores metast\u00e1sicos encef\u00e1licos:

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    \n
  • Radioterapia.
    • \n
  • Radiocirug\u00eda.
    • \n
  • Resecci\u00f3n quir\u00fargica.
    • \n
  • Corticoesteroides.
    • \n
  • Anticonvulsivos.
    • \n
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Debido a que la mayor parte de las met\u00e1stasis encef\u00e1licas son m\u00faltiples, tradicionalmente el tratamiento de elecci\u00f3n ha sido la radioterapia total del enc\u00e9falo (RTTC). No obstante, la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica cada vez se usa m\u00e1s. Todav\u00eda queda por determinarse la funci\u00f3n de la radiocirug\u00eda. Se evalu\u00f3 la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica en combinaci\u00f3n RTTC.

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La cirug\u00eda est\u00e1 indicada cuando se necesita obtener tejido de una met\u00e1stasis de un tumor primario desconocido o para descomprimir una lesi\u00f3n dominante sintom\u00e1tica que est\u00e9 causando un efecto de masa importante.

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Por lo general, la quimioterapia no es el tratamiento inicial para la mayor parte de los pacientes; no obstante, puede cumplir una funci\u00f3n en el tratamiento de pacientes con met\u00e1stasis encef\u00e1licas de tumores quimiosensibles e incluso puede ser curativa al combinarla con radiaci\u00f3n en los tumores metast\u00e1sicos de c\u00e9lulas germinativas de test\u00edculo.[1,6] La quimioterapia intratecal tambi\u00e9n se utiliza para la diseminaci\u00f3n men\u00edngea de los tumores metast\u00e1sicos.

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Tratamiento de pacientes con 1 a 4 met\u00e1stasis

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Opciones de tratamiento para pacientes con 1 a 4 met\u00e1stasis
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Entre el 10 % y el 15 % de los pacientes con c\u00e1ncer presentar\u00e1n una met\u00e1stasis encef\u00e1lica \u00fanica. La radioterapia es el componente principal de la paliaci\u00f3n en estos pacientes. El alcance de la enfermedad extracraneal puede influir en el tratamiento de las lesiones encef\u00e1licas. Cuando hay enfermedad sist\u00e9mica activa y extensa, la cirug\u00eda ofrece poco beneficio en cuanto a la supervivencia general (SG). En pacientes con enfermedad extracraneal m\u00ednima y estable, es posible considerar una modalidad de tratamiento combinado de resecci\u00f3n quir\u00fargica seguida de radioterapia. Sin embargo, la bibliograf\u00eda publicada no ofrece una orientaci\u00f3n clara.

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Las opciones de tratamiento para pacientes con 1 a 4 met\u00e1stasis son las siguientes:

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    \n
  1. RTTC con resecci\u00f3n quir\u00fargica, o sin esta.
    2. \n
  2. RTTC con radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica, o sin esta.
    3. \n
  3. Tratamiento focal solo (resecci\u00f3n quir\u00fargica o radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica).
    4. \n
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\n

Evidencia (tratamiento de 1 a 4 met\u00e1stasis):

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    \n
  1. En 3 ensayos aleatorizados se examin\u00f3 la resecci\u00f3n de una met\u00e1stasis encef\u00e1lica \u00fanica seguida de RTTC versus RTTC sola en 195 pacientes asignados al azar.[7-9] El proceso necesario para seleccionar a los pacientes id\u00f3neos para someterse a resecci\u00f3n quir\u00fargica podr\u00eda explicar los n\u00fameros bajos en cada ensayo. El primer ensayo[7][Nivel de evidencia B1] que se llev\u00f3 a cabo en un solo centro, un cirujano seleccion\u00f3 e intervino a todos los pacientes. \n
    \n
      \n
    1. En los 2 primeros ensayos se observ\u00f3 una mejora de la supervivencia en el grupo de cirug\u00eda,[7,8] pero en el tercero se observ\u00f3 una tendencia a favor del grupo de RTTC sola.[9]
      2. \n
    2. Los 3 ensayos se combinaron en un metan\u00e1lisis con datos individuales de cada ensayo.[10] \n
      \n
        \n
      • En el an\u00e1lisis combinado no se encontr\u00f3 una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la SG (cociente de riesgos instant\u00e1neos [CRI] = 0,72; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,34\u20131,53; P = 0,4); ni en las defunciones por causas neurol\u00f3gicas (riesgo relativode muerte, 0,68; IC 95 %, 0,43\u20131,09; P = 0,11).[10]
        • \n
      • En uno de los ensayos se inform\u00f3 que el tratamiento combinado aument\u00f3 la duraci\u00f3n de la supervivencia con independencia funcional.[7][Nivel de evidencia B1]
        • \n
      • En ninguno de los ensayos se inform\u00f3 sobre la calidad de vida.
        • \n
      \n
      3. \n
    \n
    2. \n
  2. Se estudi\u00f3 la necesidad de RTTC despu\u00e9s de la extirpaci\u00f3n de una met\u00e1stasis encef\u00e1lica \u00fanica.[11] Los pacientes se asignaron al azar a recibir RTTC posoperatoria o a no recibir tratamiento adicional despu\u00e9s de la resecci\u00f3n. \n
    \n
      \n
    • Fue menos probable que los pacientes del grupo RTTC presentaran progresi\u00f3n tumoral en el enc\u00e9falo y tambi\u00e9n fue significativamente menos probable que murieran por causas neurol\u00f3gicas.
      • \n
    • La SG fue la misma en cada grupo, y no hubo diferencia en la duraci\u00f3n de la independencia funcional.
      • \n
    \n
    3. \n
  3. Otro estudio aleatorizado de observaci\u00f3n versus RTTC despu\u00e9s de una cirug\u00eda o una radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica para met\u00e1stasis encef\u00e1licas \u00fanicas, se cerr\u00f3 despu\u00e9s de la inscripci\u00f3n de 19 pacientes, debido a que no se inscribieron suficientes pacientes a tiempo; por lo tanto, es muy poco lo que se puede deducir de este ensayo.[12]
    4. \n
  4. En un estudio del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-9508) se asignaron al azar a 333 pacientes, con 1 a 3 met\u00e1stasis de di\u00e1metro m\u00e1ximo de 4 cm, a recibir RTTC (37,5 Gy en 3 semanas) con refuerzo estereot\u00e1ctico, o sin este.[13] Se excluy\u00f3 a los pacientes con enfermedad sist\u00e9mica activa que necesitaban tratamiento para dicha enfermedad. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la SG con hip\u00f3tesis predefinidas tanto en la poblaci\u00f3n completa del estudio como en los 186 pacientes que ten\u00edan met\u00e1stasis \u00fanica (no se llev\u00f3 a cabo ajuste estad\u00edstico de los valores de P para cada hip\u00f3tesis por separado).[13][Niveles de evidencia B1 en la poblaci\u00f3n completa del estudio y A1 en los pacientes con met\u00e1stasis \u00fanicas] \n
    \n
      \n
    1. La media de la SG en el grupo de tratamiento combinado fue de 5,7 meses y la media de la SG en el grupo de RTTC sola fue de 6,5 meses (P = 0,14). \n
      \n
        \n
      • En el subgrupo de met\u00e1stasis \u00fanicas, la SG fue mejor que en el grupo de tratamiento combinado (6,5 meses vs. 4,9 meses; P = 0,039 en el an\u00e1lisis univariante; P = 0,053 en el an\u00e1lisis multivariante ajustado de acuerdo con los factores pron\u00f3sticos iniciales).
        • \n
      • En pacientes con met\u00e1stasis m\u00faltiples, la supervivencia fue de 5,8 meses en el grupo de tratamiento combinado versus 6,7 meses en el grupo de RTTC sola (P = 0,98).
        • \n
      • El grupo de tratamiento combinado tuvo una ventaja de supervivencia de 2,5 meses en los pacientes con met\u00e1stasis \u00fanicas, pero no en los pacientes con lesiones m\u00faltiples.
        • \n
      \n
      2. \n
    2. El control local fue mejor en la poblaci\u00f3n total de tratamiento combinado.
      3. \n
    3. A los 6 meses de seguimiento, la escala de rendimiento de Karnofsky (considerada como un criterio de valoraci\u00f3n inexacto debido a que es impreciso y subjetivo) fue mejor en el grupo de tratamiento combinado, aunque no hubo diferencia en el estado mental en los grupos de tratamiento. Los efectos t\u00f3xicos agudos y tard\u00edos fueron semejantes en ambos grupos de tratamiento. No se evalu\u00f3 la calidad de vida.
      4. \n
    \n
    5. \n
  5. En un ensayo aleatorizado de fase III se compar\u00f3 la RTTC adyuvante con la observaci\u00f3n despu\u00e9s de la cirug\u00eda o radiocirug\u00eda de un n\u00famero limitado de met\u00e1stasis encef\u00e1licas en pacientes con tumores s\u00f3lidos estables.[14][Nivel de evidencia A3] \n
    \n
      \n
    • La calidad de vida relacionada con la salud mejor\u00f3 en el grupo sometido a observaci\u00f3n sola en comparaci\u00f3n con el que se someti\u00f3 a RTTC.
      • \n
    • Los pacientes del grupo de observaci\u00f3n presentaron puntuaciones mejores en el funcionamiento f\u00edsico, el desempe\u00f1o y el funcionamiento cognitivo a los 9 meses.
      • \n
    • En un an\u00e1lisis exploratorio, se observ\u00f3 que los pacientes sometidos a RTTC, en comparaci\u00f3n con los sometidos a observaci\u00f3n sola, presentaron puntuaciones m\u00e1s precarias y estad\u00edsticamente significativas en los siguientes aspectos: control vesical, alteraciones de comunicaci\u00f3n, somnolencia, alopecia, disfunci\u00f3n motriz, debilidad en las piernas, p\u00e9rdida de apetito, estre\u00f1imiento, n\u00e1useas o v\u00f3mitos, dolor y funcionamiento social.
      • \n
    \n
    6. \n
  6. En un metan\u00e1lisis de 2 ensayos con 358 participantes, no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la SG del grupo de RTTC con radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica y en la del grupo de RTTC sola (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,65\u20131,02).[15][Nivel de evidencia B1] \n
    \n
      \n
    • Los pacientes en el grupo de RTTC con radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica presentaron reducci\u00f3n en el fracaso local en comparaci\u00f3n con los pacientes sometidos a RTTC sola (CRI, 0,27; IC 95 %, 0,14\u20130,52).
      • \n
    • Despu\u00e9s de 6 meses, se observ\u00f3 una escala de rendimiento de Karnofsky sin cambio, o que mejor\u00f3, en el 43 % de los pacientes del grupo de tratamiento combinado versus el 28 % del grupo de RTTC sola (P = 0,03).
      • \n
    \n
    7. \n
\n
\n

El Data and Safety Monitoring Board suspendi\u00f3 un estudio debido a desenlaces m\u00e1s precarios en el grupo de RTTC. Este estudio ten\u00eda como criterio principal de valoraci\u00f3n el aprendizaje y la neurocognici\u00f3n medidos con una prueba estandarizada de memoria total.[16][Nivel de evidencia B1]

\n

Teniendo en cuenta este conjunto de informaci\u00f3n, las opciones terap\u00e9uticas razonables abarcan el tratamiento focal con RTTC o el tratamiento focal solo con un seguimiento minucioso mediante IRM seriada y tratamiento de rescate cuando haya indicaci\u00f3n cl\u00ednica. Debe hablarse con el paciente sobre los pros y contras de cada m\u00e9todo.

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Se llevaron a cabo varios ensayos aleatorizados cuyo dise\u00f1o incluy\u00f3 diversos criterios principales de valoraci\u00f3n con el fin de evaluar si se necesita RTTC despu\u00e9s del tratamiento focal. Estos resultados se resumen a continuaci\u00f3n:[16-18]

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\n
    \n
  1. En los estudios se describe en forma congruente que la adici\u00f3n de RTTC al tratamiento focal disminuye el riesgo de progresi\u00f3n y de nuevas met\u00e1stasis encef\u00e1licas.
    2. \n
  2. La adici\u00f3n de RTTC no mejora la SG.
    3. \n
  3. La reducci\u00f3n del riesgo de progresi\u00f3n de la enfermedad intracraneal no se traduce en una mejora del estado funcional o neurol\u00f3gico, tampoco parece disminuir el riesgo de muerte por deterioro neurol\u00f3gico.
    4. \n
  4. Casi la mitad, o m\u00e1s, de los pacientes sometidos a tratamiento focal solo, eventualmente necesitan tratamiento de rescate, como RTTC o radiocirug\u00eda, en comparaci\u00f3n con casi un cuarto de los pacientes sometidos a RTTC inicial.
    5. \n
  5. El efecto sobre la calidad de vida del mejor control local relacionado con la RTTC no se ha notificado y sigue sin conocerse.
    6. \n
\n
\n
\n
\n
\n
\n

Carcinomatosis leptomen\u00edngea

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La carcinomatosis leptomen\u00edngea (CL) se presenta en cerca del 5 % de todos los pacientes con c\u00e1ncer. Los tipos m\u00e1s comunes de c\u00e1ncer que se diseminan a las leptomeninges son los siguientes:

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\n
    \n
  • Tumores de mama (35 %).
    • \n
  • Tumores de pulm\u00f3n (24 %).
    • \n
  • Neoplasias hematol\u00f3gicas (16 %).
    • \n
\n
\n

El diagn\u00f3stico incluye una combinaci\u00f3n de im\u00e1genes del eje neuroespinal y prueba citol\u00f3gica del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). La mediana de SG oscila entre 10 y 12 semanas.

\n

El tratamiento de la CL incluye las siguientes opciones:

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\n
    \n
  • Quimioterapia intratecal.
    • \n
  • Quimioterapia intratecal y sist\u00e9mica.
    • \n
  • Quimioterapia intratecal y radioterapia
    • \n
  • Cuidados m\u00e9dicos de apoyo.
    • \n
\n
\n

En una serie de 149 pacientes con carcinoma metast\u00e1sico de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as, se encontr\u00f3 que los factores pron\u00f3sticos de supervivencia significativamente m\u00e1s corta fueron los siguientes: CL comprobada mediante prueba citol\u00f3gica, estado funcional precario, concentraciones elevadas de prote\u00ednas en el LCR y un n\u00famero inicial alto de gl\u00f3bulos blancos en el LCR.[19] Los pacientes recibieron tratamiento activo que incluy\u00f3 quimioterapia intratecal, RTTC o inhibidores de la tirosina\u2013cinasa del receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico, o fueron sometidos a un procedimiento de derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal.

\n

En una serie retrospectiva de 38 pacientes con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico y CL, la proporci\u00f3n de casos de CL vari\u00f3 seg\u00fan el subtipo de c\u00e1ncer de mama, de la siguiente manera:[20]

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\n
    \n
  • Luminal A (18,4 %).
    • \n
  • Luminal B (31,6 %).
    • \n
  • Positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epid\u00e9rmico humano (HER2) (26,3 %).
    • \n
  • Subtipo de c\u00e1ncer de mama triple negativo (23,7 %).
    • \n
\n
\n

Los pacientes con c\u00e1ncer de mama triple negativo presentaron un intervalo m\u00e1s corto entre el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico y la presentaci\u00f3n de CL. La mediana de supervivencia no fue diferente entre los subtipos de c\u00e1ncer de mama. En informes de casos tambi\u00e9n se consider\u00f3 administrar por v\u00eda intratecal trastuzumab en pacientes con CL positiva para HER2.[21]

\n
\n
Bibliograf\u00eda
\n
    \n
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  3. Hutter A, Schwetye KE, Bierhals AJ, et al.: Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 13 (2): 237-50, x-xi, 2003. [PUBMED Abstract]
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  6. Ogawa K, Yoshii Y, Nishimaki T, et al.: Treatment and prognosis of brain metastases from breast cancer. J Neurooncol 86 (2): 231-8, 2008. [PUBMED Abstract]
    7. \n
  7. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al.: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322 (8): 494-500, 1990. [PUBMED Abstract]
    8. \n
  8. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al.: Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33 (6): 583-90, 1993. [PUBMED Abstract]
    9. \n
  9. Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP, et al.: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 78 (7): 1470-6, 1996. [PUBMED Abstract]
    10. \n
  10. Hart MG, Grant R, Garside R, et al.: Chemotherapeutic wafers for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD007294, 2008. [PUBMED Abstract]
    11. \n
  11. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al.: Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280 (17): 1485-9, 1998. [PUBMED Abstract]
    12. \n
  12. Roos DE, Wirth A, Burmeister BH, et al.: Whole brain irradiation following surgery or radiosurgery for solitary brain metastases: mature results of a prematurely closed randomized Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial (TROG 98.05). Radiother Oncol 80 (3): 318-22, 2006. [PUBMED Abstract]
    13. \n
  13. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al.: Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 363 (9422): 1665-72, 2004. [PUBMED Abstract]
    14. \n
  14. Soffietti R, Kocher M, Abacioglu UM, et al.: A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. J Clin Oncol 31 (1): 65-72, 2013. [PUBMED Abstract]
    15. \n
  15. Patil CG, Pricola K, Sarmiento JM, et al.: Whole brain radiation therapy (WBRT) alone versus WBRT and radiosurgery for the treatment of brain metastases. Cochrane Database Syst Rev 9: CD006121, 2012. [PUBMED Abstract]
    16. \n
  16. Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al.: Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 10 (11): 1037-44, 2009. [PUBMED Abstract]
    17. \n
  17. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al.: Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 295 (21): 2483-91, 2006. [PUBMED Abstract]
    18. \n
  18. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al.: Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 29 (2): 134-41, 2011. [PUBMED Abstract]
    19. \n
  19. Lee SJ, Lee JI, Nam DH, et al.: Leptomeningeal carcinomatosis in non-small-cell lung cancer patients: impact on survival and correlated prognostic factors. J Thorac Oncol 8 (2): 185-91, 2013. [PUBMED Abstract]
    20. \n
  20. Torrej\u00f3n D, Oliveira M, Cortes J, et al.: Implication of breast cancer phenotype for patients with leptomeningeal carcinomatosis. Breast 22 (1): 19-23, 2013. [PUBMED Abstract]
    21. \n
  21. Bartsch R, Berghoff AS, Preusser M: Optimal management of brain metastases from breast cancer. Issues and considerations. CNS Drugs 27 (2): 121-34, 2013. [PUBMED Abstract]
    22. \n
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Tratamiento de los tumores recidivantes del sistema nervioso central

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Los pacientes con tumores recidivantes del sistema nervioso central casi nunca se pueden curar deben considerar la participaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos. Para obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Las opciones de tratamiento para los tumores recidivantes del SNC son las siguientes:

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Quimioterapia

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Quimioterapia localizada (oblea de carmustina)

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Se investig\u00f3 el uso de obleas de carmustina para el tratamiento de los gliomas malignos recidivantes, pero el efecto sobre la supervivencia es menos claro que en el momento del diagn\u00f3stico y resecci\u00f3n iniciales.

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Evidencia (quimioterapia localizada):

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  1. En un ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico controlado con placebo, se asignaron al azar a 222 pacientes con recidiva de tumores primarios malignos de enc\u00e9falo que necesitaban una cirug\u00eda nueva para recibir implantes de obleas de carmustina o de obleas biodegradables como placebo.[1][Nivel de evidencia A1] Aproximadamente la mitad de los pacientes hab\u00edan recibido quimioterapia sist\u00e9mica antes. Los 2 grupos de tratamiento estaban bien equilibrados al inicio del estudio. \n
    \n
      \n
    • La mediana de supervivencia fue de 31 semanas en el grupo que recibi\u00f3 obleas de carmustina versus 23 semanas en el grupo que recibi\u00f3 obleas placebo. La significaci\u00f3n estad\u00edstica de las 2 curvas de supervivencia general dependi\u00f3 del m\u00e9todo de an\u00e1lisis.
      • \n
    • El cociente de riesgos instant\u00e1neos (CRI) para el riesgo de muerte en la comparaci\u00f3n directa por intenci\u00f3n de tratar entre los 2 grupos fue de 0,83 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,63\u20131,10; P = 0,19). Las caracter\u00edsticas iniciales fueron semejantes entre los 2 grupos, pero durante la investigaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo un an\u00e1lisis adicional con ajuste por factores pron\u00f3sticos, debido a que se consider\u00f3 que incluso las diferencias peque\u00f1as en las caracter\u00edsticas iniciales pod\u00edan tener una influencia potente en los desenlaces. En el modelo de riesgos instant\u00e1neos proporcionales ajustados, el CRI para el riesgo de muerte fue de 0,67 (IC 95 %, 0,51\u20130,90, P = 0,006). Los investigadores enfatizaron este \u00faltimo an\u00e1lisis y notificaron el ensayo como positivo.[1][Nivel de evidencia A1]
      • \n
    \n
    2. \n
  2. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la Colaboraci\u00f3n Cochrane de las obleas quimioterap\u00e9uticas para el glioma de grado alto se hizo \u00e9nfasis en el an\u00e1lisis sin ajuste y se consider\u00f3 este ensayo como negativo.[2]
    3. \n
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Quimioterapia sist\u00e9mica

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El tratamiento sist\u00e9mico (por ejemplo, temozolomida, lomustina o la combinaci\u00f3n de procarbazina, una nitrosourea y vincristina (PCV) en pacientes que no recibieron estos f\u00e1rmacos antes) se ha utilizado en el momento de la recidiva de tumores primarios malignos de enc\u00e9falo. Sin embargo, este enfoque no se ha sometido a pruebas en estudios controlados. Los factores relacionados con la selecci\u00f3n de los pacientes probablemente cumplen una funci\u00f3n importante para determinar los desenlaces, por lo tanto, no est\u00e1 claro el efecto del tratamiento sobre la supervivencia.

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Tratamiento antiangiog\u00e9nico

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En 2009, la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) concedi\u00f3 la aprobaci\u00f3n acelerada de la monoterapia con bevacizumab para pacientes con glioblastoma progresivo. Esta indicaci\u00f3n fue concedida mediante el programa de aprobaci\u00f3n acelerada de la FDA que permite utilizar determinados criterios de valoraci\u00f3n indirectos o un efecto sobre un criterio de valoraci\u00f3n cl\u00ednico diferente a la supervivencia o la morbilidad irreversible, como fundamentos para la aprobaci\u00f3n de productos destinados a enfermedades o afecciones graves o potencialmente mortales.

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La aprobaci\u00f3n se fundament\u00f3 en la manifestaci\u00f3n de una mejora en las tasas de respuesta objetiva observadas en 2 ensayos de un solo grupo con controles hist\u00f3ricos o de ensayos de fase II no comparativos.[3,4][Nivel de evidencia C3] A partir de estos datos y de la aprobaci\u00f3n de la FDA, el bevacizumab en monoterapia se convirti\u00f3 en el tratamiento est\u00e1ndar del glioblastoma recidivante.

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Evidencia (tratamiento antiangiog\u00e9nico):

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  1. La FDA revis\u00f3 de manera independiente un estudio no comparativo multic\u00e9ntrico sin enmascaramiento de fase II, en el que se asign\u00f3 al azar a 167 pacientes con glioblastoma multiforme (GMB) recidivante para recibir bevacizumab solo o bevacizumab en combinaci\u00f3n con irinotec\u00e1n.[3] No obstante, solo se utilizaron los datos de eficacia del grupo de bevacizumab en monoterapia (n = 85) para respaldar la aprobaci\u00f3n del f\u00e1rmaco. \n
    \n
      \n
    • Se observ\u00f3 respuesta tumoral en un 26 % de los pacientes tratados con bevacizumab solo, y la mediana de duraci\u00f3n de esta respuesta en los pacientes fue de 4,2 meses.
      • \n
    • De acuerdo con este ensayo de control externo, la incidencia de efectos adversos relacionados con bevacizumab no parece haber aumentado de manera significativa en los pacientes con GBM.
      • \n
    \n
    2. \n
  2. La FDA evalu\u00f3 de manera independiente otro ensayo de un solo grupo, llevado a cabo en una sola instituci\u00f3n en el que se trat\u00f3 con bevacizumab a 56 pacientes con glioblastoma recidivante.[4] \n
    \n
      \n
    • Se observaron respuestas en un 20 % de los pacientes, y la mediana de duraci\u00f3n de la respuesta fue de 3,9 meses.
      • \n
    \n
    3. \n
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No se cuenta con datos de ensayos aleatorizados, prospectivos y controlados que demuestren mejoras en los desenlaces de salud, como en los s\u00edntomas relacionados con la enfermedad o el aumento de la supervivencia por el uso de bevacizumab en el tratamiento del glioblastoma.

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Radioterapia

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Debido a que no hay ensayos aleatorizados, no se ha determinado con claridad la funci\u00f3n de repetir la radiaci\u00f3n despu\u00e9s de que progresa la enfermedad ni tampoco si se presenta c\u00e1ncer inducido por radiaci\u00f3n. La interpretaci\u00f3n es dif\u00edcil porque la bibliograf\u00eda se limita a series de casos retrospectivas peque\u00f1as.[5] Hay que tener cautela cuando se toman decisiones debido al riesgo de alteraciones neurocognitivas y necrosis causada por radiaci\u00f3n.

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Cirug\u00eda

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Para algunos pacientes, una nueva resecci\u00f3n de un tumor recidivante del SNC es una opci\u00f3n. No obstante, la mayor\u00eda de los pacientes no son aptos debido al deterioro de la afecci\u00f3n o porque los tumores son t\u00e9cnicamente inoperables. La evidencia se limita a estudios no controlados y series de casos de pacientes que est\u00e1n lo suficientemente sanos o que tienen tumores bastante peque\u00f1os para que t\u00e9cnicamente se les pueda someter a citorreducci\u00f3n. Se desconoce el efecto de una cirug\u00eda nueva sobre la supervivencia versus la selecci\u00f3n de pacientes.

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Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Realizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.

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Bibliograf\u00eda
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    \n
  1. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. The Polymer-brain Tumor Treatment Group. Lancet 345 (8956): 1008-12, 1995. [PUBMED Abstract]
    2. \n
  2. Hart MG, Grant R, Garside R, et al.: Chemotherapeutic wafers for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD007294, 2008. [PUBMED Abstract]
    3. \n
  3. Friedman HS, Prados MD, Wen PY, et al.: Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (28): 4733-40, 2009. [PUBMED Abstract]
    4. \n
  4. Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al.: Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (5): 740-5, 2009. [PUBMED Abstract]
    5. \n
  5. Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al.: Radiation-induced malignant gliomas: is there a role for reirradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (5): 1381-7, 2008. [PUBMED Abstract]
    6. \n
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Actualizaciones m\u00e1s recientes a este resumen (05/15/2025)

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Los res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

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Se cambi\u00f3 el t\u00edtulo de este resumen.

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El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacci\u00f3n y actualizaci\u00f3n de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisi\u00f3n independiente de la bibliograf\u00eda m\u00e9dica y no representa las pol\u00edticas del NCI ni de los NIH. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las pol\u00edticas relativas a los res\u00famenes y la funci\u00f3n de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualizaci\u00f3n, consultar Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ e Informaci\u00f3n del PDQ\u00ae sobre el c\u00e1ncer dirigida a profesionales de la salud.

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Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ

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Prop\u00f3sito de este resumen

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Este resumen de informaci\u00f3n del PDQ sobre el c\u00e1ncer dirigido a profesionales de la salud proporciona informaci\u00f3n integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos. El objetivo es servir como fuente de informaci\u00f3n y ayuda para los profesionales cl\u00ednicos durante la atenci\u00f3n de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atenci\u00f3n sanitaria.

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Revisores y actualizaciones

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El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), revisa este resumen de manera peri\u00f3dica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica independiente y no constituye una declaraci\u00f3n de pol\u00edtica del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

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  • Si el art\u00edculo se debe analizar en una reuni\u00f3n del consejo.
    • \n
  • Si conviene a\u00f1adir texto acerca del art\u00edculo.
    • \n
  • Si se debe reemplazar o actualizar un art\u00edculo que ya se cit\u00f3.
    • \n
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Los cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central son:

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  • Solmaz Sahebjam, MD (Johns Hopkins at Sibley Memorial Hospital)
    • \n
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
    • \n
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Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.

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Niveles de evidencia

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Algunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.

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Permisos para el uso de este resumen

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podr\u00e1 identificar como un resumen de informaci\u00f3n sobre c\u00e1ncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera peri\u00f3dica. Por otra parte, se permitir\u00e1 que un autor escriba una oraci\u00f3n como \u201cEn el resumen del PDQ del NCI de informaci\u00f3n sobre la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]\u201d.

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Se sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

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PDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-cerebro-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Las im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.

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Cl\u00e1usula sobre el descargo de responsabilidad

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Seg\u00fan la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como \u201cest\u00e1ndar\u201d o \u201cen evaluaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.

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Comun\u00edquese con el Instituto Nacional del C\u00e1ncer

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Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.

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Actualizaci\u00f3n:

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\n This content is provided by the National Cancer Institute (www.cancer.gov) \n
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Syndicated Content Details:
Source URL: https://www.cancer.gov/espanol/node/3240/syndication
Source Agency: National Cancer Institute (NCI)
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