La incidencia de los tumores neuroendocrinos (carcinoides) ajustada por edad es de cerca de 2 por 100 000 personas en todo el mundo.[1,2] El promedio de edad en el momento del diagn\u00f3stico es de 61,4 a\u00f1os.[3] Los tumores neuroendocrinos (tambi\u00e9n llamados TNE, tumores neuroendocrinos digestivos o tumores carcinoides) representan cerca del 0,5 % de todas las neoplasias malignas de diagn\u00f3stico reciente.[2,3]
\nLos tumores neuroendocrinos son tumores poco comunes de crecimiento lento que se originan en las c\u00e9lulas del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en los tejidos derivados del intestino embrionario. Los tumores de intestino proximal, que representan hasta el 25 % de los casos, surgen en el pulm\u00f3n, el timo, el est\u00f3mago o el duodeno proximal. Los tumores de intestino medio, que representan hasta el 50 % de los casos, surgen en el intestino delgado, el ap\u00e9ndice o el colon proximal. Los tumores de intestino distal, que representan alrededor del 15 % de los casos, surgen en el colon distal o el recto.[4] Otros sitios donde se originan estos tumores son la ves\u00edcula biliar, los ri\u00f1ones, el h\u00edgado, el p\u00e1ncreas, los ovarios y los test\u00edculos.[3-5]
\nLos tumores neuroendocrinos gastrointestinales, en especial los tumores de intestino delgado, a menudo se relacionan con otros c\u00e1nceres. Se presentan c\u00e1nceres sincr\u00f3nicos o metacr\u00f3nicos en cerca del 29 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos de intestino delgado.[3] Sin embargo, es posible que la relaci\u00f3n se deba en parte al descubrimiento fortuito de tumores neuroendocrinos de crecimiento lento que se encuentran durante la estadificaci\u00f3n o investigaci\u00f3n de s\u00edntomas de otros tumores.
\nEl t\u00e9rmino carcinoide puede utilizarse solo para los tumores neuroendocrinos bien diferenciados o los carcinomas del tubo gastrointestinal. El t\u00e9rmino no debe utilizarse para describir tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas o tumores de c\u00e9lulas de los islotes.[6] En algunos estudios cl\u00ednicos y epidemiol\u00f3gicos se combinan los datos relacionados con los tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos, como los carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados, lo que dificulta el an\u00e1lisis independiente de estos tumores. A lo largo del tubo gastrointestinal se encuentran, de manera ordenada, m\u00e1s de 14 tipos celulares que producen diferentes hormonas.[7] A pesar de que no se ha determinado el origen celular de los tumores neuroendocrinos de tubo gastrointestinal, la expresi\u00f3n invariable de citoqueratinas en estos tumores y la expresi\u00f3n de la prote\u00edna de homeodominio de tipo caudal 2 (prote\u00edna Cd2), un factor de transcripci\u00f3n intestinal de los tumores endocrinos de intestino delgado, indica que se originan de una c\u00e9lula precursora epitelial.[8] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Tratamiento de los tumores neuroendocrinos de p\u00e1ncreas (tumores de c\u00e9lulas de los islotes) y la secci\u00f3n Clasificaci\u00f3n celular y patol\u00f3gica de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales.
\nLa mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos de intestino delgado y grueso son espor\u00e1dicos, mientras que otros se presentan en pacientes con un s\u00edndrome neopl\u00e1sico hereditario, como el s\u00edndrome de neoplasia endocrina m\u00faltiple de tipo 1 (NEM1) o la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1); por ejemplo, los tumores de c\u00e9lulas G productores de gastrina y los tumores de c\u00e9lulas D productores de somatostatina, respectivamente.[9] La multifocalidad tumoral es la norma en los pacientes con hiperplasia de c\u00e9lulas endocrinas, pero se encuentra multifocalidad en cerca de un tercio de los pacientes con tumores de c\u00e9lulas enterocromafines peque\u00f1as cuando no hay factores proliferativos o gen\u00e9ticos. Los estudios de clonalidad indican que la mayor\u00eda de estas neoplasias son lesiones primarias separadas.[10,11] Los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos a veces se relacionan con la gastritis atr\u00f3fica cr\u00f3nica.[7]
\nLos tumores carcinoides individuales exhiben caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas e inmunohistoqu\u00edmicas espec\u00edficas seg\u00fan su ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica y el tipo de c\u00e9lula endocrina. Sin embargo, todos los tumores carcinoides comparten caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas comunes que los definen como tumores neuroendocrinos bien diferenciados.[5] En la pared g\u00e1strica o intestinal, es posible que los tumores carcinoides se presenten como n\u00f3dulos firmes blancos, amarillos o grises, masas intramurales o n\u00f3dulos polipoides con proyecci\u00f3n al lumen. La mucosa g\u00e1strica o intestinal suprayacente en ocasiones est\u00e1 intacta o presenta ulceraci\u00f3n focal.
\nLas c\u00e9lulas neuroendocrinas tienen n\u00facleos uniformes y citoplasma abundante y granular o de tinci\u00f3n tenue (clara). Estas c\u00e9lulas se presentan como agregados s\u00f3lidos o trabeculares peque\u00f1os, o est\u00e1n dispersas entre otras c\u00e9lulas, lo que dificulta su identificaci\u00f3n en secciones te\u00f1idas con hematoxilina y eosina, aunque la inmunotinci\u00f3n permite su identificaci\u00f3n exacta.[12] En el orden ultraestructural, las c\u00e9lulas neuroendocrinas contienen gr\u00e1nulos citoplasm\u00e1ticos secretorios de centro denso unidos a la membrana (di\u00e1metro >80 nm) y, a veces, contienen peque\u00f1as ves\u00edculas claras (di\u00e1metro, 40\u201380 nm) que corresponden a las ves\u00edculas sin\u00e1pticas de las neuronas.
\nEn ocasiones, los tumores carcinoides gastrointestinales se vinculan con s\u00edndromes hereditarios, como los de NEM1 y NF1.[13-15]
\nEl s\u00edndrome de NEM1 es el resultado de alteraciones en el gen MEN1 ubicado en la regi\u00f3n cromos\u00f3mica 11q13. La mayor\u00eda de los tumores carcinoides relacionados con el s\u00edndrome de NEM1 surgen en el intestino proximal.[13] La NF1 es un trastorno gen\u00e9tico autos\u00f3mico dominante causado por alteraciones en el gen NF1 en el cromosoma 17q11.[16] Los tumores carcinoides en pacientes con NF1 se originan sobre todo en la regi\u00f3n periampular.[5,17,18] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
\nEn casos espor\u00e1dicos de tumores carcinoides gastrointestinales, se encontraron numerosos desequilibrios cromos\u00f3micos mediante an\u00e1lisis de hibridaci\u00f3n gen\u00f3mica comparativa. Los m\u00e1s comunes son las ganancias que afectan los cromosomas 5, 14, 17 (en especial, 17q) y 19, as\u00ed como las p\u00e9rdidas que afectan los cromosomas 11 (en especial, 11q) y 18.[19,20]
\nEl gen mutado que se notifica con m\u00e1s frecuencia en los tumores carcinoides gastrointestinales es el de la \u03b2-catenina (CTNNB1). En un estudio se encontraron mutaciones en el ex\u00f3n 3 de la \u03b2-catenina (CTNNB1 ) en 27 de 72 casos (37,5 %).[21]
\nSin embargo, no se han identificado marcadores gen\u00e9ticos fiables para establecer el pron\u00f3stico de los tumores carcinoides gastrointestinales.[9] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Clasificaci\u00f3n celular y patol\u00f3gica de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales.
\nEl s\u00edndrome carcinoide, que se presenta en menos del 20 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos, surge como consecuencia de la liberaci\u00f3n en la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica de aminas vasoactivas con degradaci\u00f3n metab\u00f3lica incompleta. Este s\u00edndrome produce rubefacci\u00f3n, dolor abdominal, diarrea, broncoespasmo y cardiopat\u00eda carcinoide.[22,23] El s\u00edndrome carcinoide casi nunca ocurre en ausencia de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas porque el h\u00edgado metaboliza de manera eficiente las aminas vasoactivas. Entre las excepciones est\u00e1n casos en los que la sangre venosa del tumor entra directamente a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica (por ejemplo, tumores carcinoides primarios de pulm\u00f3n u ovario, compromiso metast\u00e1sico p\u00e9lvico o retroperitoneal, tumores carcinoides de intestino delgado localmente invasivos o met\u00e1stasis \u00f3seas extensas).
\nLa cardiopat\u00eda carcinoide se presenta en m\u00e1s de un tercio de los pacientes con s\u00edndrome carcinoide. Desde el punto de vista patol\u00f3gico, las v\u00e1lvulas card\u00edacas se engrosan debido a fibrosis y las v\u00e1lvulas tric\u00faspide y pulmonar se ven m\u00e1s afectadas que las v\u00e1lvulas a\u00f3rtica y mitral. Los s\u00edntomas son los siguientes:[22]
\nLa cardiopat\u00eda carcinoide grave se relaciona con una supervivencia m\u00e1s corta. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Factores pron\u00f3sticos.
\nLas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales cambian seg\u00fan la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica y el tipo celular.[5,12,24] La mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos de tubo gastrointestinal se ubican a 3 pies (~90 cm) de la v\u00e1lvula ileocecal, y un 50 % se encuentran en el ap\u00e9ndice.[25] A menudo se detectan de manera fortuita durante una cirug\u00eda motivada por otro trastorno gastrointestinal o una cirug\u00eda de urgencia debida a apendicitis, hemorragia digestiva o perforaci\u00f3n.[26]
\nLa mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos son de c\u00e9lulas semejantes a las enterocromafines (ECL); de manera inusual se presentan tumores de otros tipos celulares en el est\u00f3mago. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 1.
\nLos tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos de c\u00e9lulas ECL de tipo l son el tipo m\u00e1s com\u00fan, y por lo general, no presentan s\u00edntomas cl\u00ednicos. A menudo se descubren durante una endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; por lo general, son multifocales. Son m\u00e1s comunes en las mujeres (proporci\u00f3n mujer:hombre, 2,5:1) a una media de edad de 63 a\u00f1os, es posible que se encuentre aclorhidria e hipergastrinemia, y a menudo hay indicios de hiperplasia de c\u00e9lulas G en el antro.[5,24,27] La gastrina estimula estos tumores que surgen cuando hay antecedentes de gastritis atr\u00f3fica cr\u00f3nica en el cuerpo del est\u00f3mago, por lo general, debido a una anemia perniciosa autoinmunitaria y a veces debido a una infecci\u00f3n por Helicobacter pylori.[9]
\nLos tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos de c\u00e9lulas ECL de tipo II son el tipo menos com\u00fan de los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos y se presentan a una media de edad de 50 a\u00f1os, sin preferencia de sexo. Se piensa que la hipergastrinemia del s\u00edndrome de Zollinger-Ellison (SZE) relacionado con la NEM1 favorece la hiperplasia de c\u00e9lulas ECL que conduce a los tumores de tipo II.[27,28]
\nLos tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos de c\u00e9lulas ECL de tipos I y II producen met\u00e1stasis en menos del 10 % de los casos.[27,29] Los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos de c\u00e9lulas ECL de tipo III son el segundo tipo m\u00e1s com\u00fan de tumor neuroendocrino g\u00e1strico; son m\u00e1s frecuentes en los hombres (proporci\u00f3n de hombre:mujer, 2,8:1) a una media de edad de 55 a\u00f1os.[27] Estos tumores no producen manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes, por lo general, tienen signos y s\u00edntomas de un tumor de gran malignidad.[5,30]
\nLos tumores neuroendocrinos duodenales comprenden solo del 2 % al 3 % de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y se descubren de manera incidental o debido a los s\u00edntomas de la producci\u00f3n hormonal o pept\u00eddica. Estos tumores a veces tambi\u00e9n surgen en la regi\u00f3n periampular, obstruyen la ampolla de Vater y producen ictericia.[3,5,31] La edad de presentaci\u00f3n var\u00eda mucho (intervalo, 19\u201390 a\u00f1os; media de edad, 53 a\u00f1os).[15,32]
\nLos tumores neuroendocrinos duodenales m\u00e1s comunes son los tumores de c\u00e9lulas G productores de gastrina (~dos tercios) seguidos de los tumores de c\u00e9lulas D productores de somatostatina (~un quinto), que muy pocas veces produce manifestaciones sist\u00e9micas de exceso de somatostatina.[5,31,33]
\nLos tumores neuroendocrinos de c\u00e9lulas G productores de gastrina (tambi\u00e9n llamados gastrinomas cuando las concentraciones s\u00e9ricas de gastrina son elevadas) producen SZE en cerca de un tercio de los casos de tumores duodenales de c\u00e9lulas G.[24] Si bien los tumores neuroendocrinos duodenales de c\u00e9lulas G a veces son espor\u00e1dicos, surgen en el 90 % de los pacientes con s\u00edndrome de NEM1.[5] Las manifestaciones cl\u00ednicas del aumento de la gastrina s\u00e9rica son las siguientes:
\nEl s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan es el dolor abdominal; la combinaci\u00f3n de dolor abdominal y diarrea se presenta en cerca del 50 % de los pacientes. A diferencia de los gastrinomas espor\u00e1dicos, que por lo general son lesiones solitarias, los gastrinomas en pacientes con NEM1 y SZE suelen ser m\u00faltiples y miden menos de 5 mm.[5]
\nLos tumores de c\u00e9lulas D productores de somatostatina se presentan de manera exclusiva en la ampolla de Vater o alrededor de esta; casi el 50 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos de c\u00e9lulas D tienen NF1.[34] La mayor\u00eda de los pacientes con estos tumores y NF1 son mujeres negras y presentan tumores solo en la regi\u00f3n periampular.[15,32] Como consecuencia de la ubicaci\u00f3n, es posible que estos tumores produzcan s\u00edntomas obstructivos locales y signos como ictericia, pancreatitis y hemorragia. A pesar de que los tumores de c\u00e9lulas D producen somatostatina, las manifestaciones sist\u00e9micas de exceso de somatostatina como esteatorrea, diarrea, diabetes mellitus, hipoclorhidria, aclorhidria, anemia y colelitiasis son poco comunes.[31]
\nLa mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos yeyunales e ileales son argentafines, contienen sustancia P y son tumores de c\u00e9lulas EC productores de serotonina que generan un s\u00edndrome carcinoide cuando hay met\u00e1stasis hep\u00e1ticas o ganglionares retroperitoneales. Los tumores de c\u00e9lulas L productores de polip\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n, y los tumores productores de polip\u00e9ptido pancre\u00e1tico y polip\u00e9ptido YY son menos frecuentes.[24] Los tumores neuroendocrinos ileales surgen de manera preferencial en el \u00edleo terminal.[12] Los tumores neuroendocrinos yeyunales e ileales se presentan con igual frecuencia en hombres y mujeres a una media de edad de 65,4 a\u00f1os.[3] Al igual que todos los tumores neuroendocrinos, los tumores neuroendocrinos yeyunales e ileales exhiben diferentes comportamientos biol\u00f3gicos y capacidades de metastatizar. Por lo general, los tumores neuroendocrinos de c\u00e9lulas EC de intestino delgado producen met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos y el h\u00edgado.[5] Los pacientes con estas lesiones a veces son asintom\u00e1ticos. Es posible que el tumor primario cause una obstrucci\u00f3n del intestino delgado, isquemia o hemorragia, adem\u00e1s algunos pacientes se quejan de un largo precedente de dolor abdominal c\u00f3lico intermitente, p\u00e9rdida de peso, fatiga, distensi\u00f3n abdominal, diarrea o n\u00e1useas y v\u00f3mitos.[5,23,35]
\nEn el momento del diagn\u00f3stico, los tumores neuroendocrinos ileales (es decir, tumores neuroendocrinos y carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados) por lo general miden m\u00e1s de 2 cm y exhiben met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos regionales; hasta el 40 % de los casos son multifocales.[12] Desde el punto de vista inmunocitoqu\u00edmico, las c\u00e9lulas contienen serotonina, sustancia P, calicre\u00edna y catecolaminas. Cerca del 20 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos ileales tienen met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales y el h\u00edgado. La mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales segregan p\u00e9ptidos bioactivos y aminas en la circulaci\u00f3n portal, y la desintoxicaci\u00f3n hep\u00e1tica disminuye o anula los efectos de estos mediadores bioqu\u00edmicos; por lo tanto, el s\u00edndrome carcinoide (es decir, rubefacci\u00f3n, diarrea y fibrosis endoc\u00e1rdica) se presenta solo en pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas que evitan la desintoxicaci\u00f3n hep\u00e1tica de la serotonina.
\nLa mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos apendiculares son tumores de c\u00e9lulas EC productores de serotonina semejantes a los tumores neuroendocrinos yeyunales e ileales. Con menor frecuencia, los tumores neuroendocrinos apendiculares son tumores de c\u00e9lulas L similares a los del colon.[16] El comportamiento biol\u00f3gico de ambos tipos de c\u00e9lulas es muy diferente en el ap\u00e9ndice, en comparaci\u00f3n con los tumores de \u00edleon y de colon no apendicular. La mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos apendiculares exhiben una evoluci\u00f3n cl\u00ednica benigna y no producen met\u00e1stasis, quiz\u00e1s porque el crecimiento en el ap\u00e9ndice produce obstrucci\u00f3n, apendicitis y posterior extirpaci\u00f3n quir\u00fargica.[5,36] Aunque los tumores neuroendocrinos apendiculares se presentan en pacientes de todas las edades, a menudo estos pacientes suelen ser m\u00e1s j\u00f3venes que los pacientes con otras neoplasias de ap\u00e9ndice o tumores carcinoides en otros sitios. Los tumores neuroendocrinos apendiculares son m\u00e1s comunes en mujeres.[3,5] Sin embargo, la distribuci\u00f3n por edad y sexo quiz\u00e1s sea enga\u00f1osa porque refleja un intervalo de edad de pacientes m\u00e1s j\u00f3venes que, por lo general, se someten a apendicectom\u00eda por apendicitis inflamatoria, y por el n\u00famero alto de apendicectom\u00edas que se hacen durante otras operaciones p\u00e9lvicas en mujeres. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatr\u00eda.
\nLa mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos colorrectales se presentan en el recto; pocos surgen en el ciego.[5] En el ciego, los tumores neuroendocrinos de c\u00e9lulas EC similares a argentafines son los m\u00e1s frecuentes, pero son mucho menos comunes en partes m\u00e1s distales del colon y son infrecuentes en el recto.[31] Los tumores neuroendocrinos rectales representan cerca de un cuarto de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y menos del 1 % de todos los c\u00e1nceres de recto.[3,31] La mayor\u00eda de los tumores neuroendocrinos rectales exhiben diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas L. La media de edad de los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico de tumores neuroendocrinos col\u00f3nicos es de 66 a\u00f1os y la de tumores neuroendocrinos rectales es de 56,2 a\u00f1os. La presencia de los tumores neuroendocrinos colorrectales es similar en ambos sexos; en el caso de los tumores neuroendocrinos rectales, estos son m\u00e1s comunes en la poblaci\u00f3n negra.[3,37] El dolor abdominal y la p\u00e9rdida de peso son s\u00edntomas t\u00edpicos de los tumores neuroendocrinos col\u00f3nicos, pero m\u00e1s del 50 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos rectales son asintom\u00e1ticos y los tumores se descubren durante una exploraci\u00f3n rectal de rutina o una endoscopia de detecci\u00f3n.[24] Los s\u00edntomas de los tumores neuroendocrinos rectales son hemorragia, dolor y estre\u00f1imiento. La enfermedad metast\u00e1sica de los tumores neuroendocrinos col\u00f3nicos a veces produce s\u00edndrome carcinoide, mientras que la enfermedad metast\u00e1sica de los tumores neuroendocrinos rectales no se relaciona con el s\u00edndrome carcinoide.[5,38]
\nLas pruebas bioqu\u00edmicas para el diagn\u00f3stico de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales incluyen el uso de recolecci\u00f3n de \u00e1cido 5-hidroxiindolac\u00e9tico (5-HIAA) en la orina durante 24 horas, que tiene una especificidad de alrededor del 88 %, aunque se notifica una sensibilidad baja de hasta el 35 %.[39-41] La prueba de 5-HIAA requiere mucho tiempo y exige evitar el consumo de alimentos ricos en serotonina, como bananas, tomates y berenjenas.[42] Tambi\u00e9n es \u00fatil la medici\u00f3n plasm\u00e1tica de la cromogranina A (CgA), descrita por primera vez en un estudio de secreciones de la gl\u00e1ndula suprarrenal en 1967 como una de las fracciones proteicas solubles (que incluyen tambi\u00e9n CgB y CgC) de los gr\u00e1nulos cromafines.[43] Si bien la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de CgA es un marcador muy sensible de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales, no es espec\u00edfica porque tambi\u00e9n se eleva en otros tipos de tumores neuroendocrinos, como el carcinoma de p\u00e1ncreas y el carcinoma de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as.[44-46] Para los tumores neuroendocrinos, la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de CgA es un marcador bioqu\u00edmico que funciona mejor que la concentraci\u00f3n urinaria de 5-HIAA.[47] En numerosas investigaciones se revel\u00f3 una relaci\u00f3n entre las concentraciones plasm\u00e1ticas de CgA y la gravedad de la enfermedad.[26] No obstante, es posible que se presenten resultados positivos falsos de las concentraciones plasm\u00e1ticas de CgA en pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones, incluso cuando el tratamiento es a corto plazo y en dosis bajas.[48,49] Muchos otros marcadores bioqu\u00edmicos se relacionan con los tumores neuroendocrinos (como sustancia P, neurotensina, bradicinina, gonadotropina cori\u00f3nica humana, neurop\u00e9ptido L y polip\u00e9ptido pancre\u00e1tico), pero ninguno equipara la especificidad o el valor predictivo de 5-HIAA o CgA.[44]
\nLas modalidades de im\u00e1genes para los tumores neuroendocrinos gastrointestinales incluyen el uso de centellograf\u00eda de somatostatina con indio In 111 (111In)-octreotida; centellograf\u00eda \u00f3sea con tecnecio Tc 99m-difosfonato de metileno (99mTc-MDP); centellograf\u00eda con yodo I 123-metayodobencilguanidina (123I-MIBG); tomograf\u00eda computarizada (TC); capsuloendoscopia; enteroscopia y angiograf\u00eda.[26]
\nHay 5 subtipos de receptores de somatostatina (SSTR); m\u00e1s del 70 % de los tumores neuroendocrinos del tubo gastrointestinal y el p\u00e1ncreas expresan m\u00faltiples subtipos, y predomina el receptor de subtipo 2 [sst(2)] y el receptor de subtipo 5 [sst(5)].[50,51] El an\u00e1logo radiomarcado sint\u00e9tico de SSTR 111In-DTP-d-Phe10-{octreotida} permite llevar a cabo una t\u00e9cnica importante, la centellograf\u00eda de receptores de somatostatina (CRS), para localizar tumores carcinoides, en especial, los tumores positivos para sst(2) y sst(5). Mediante esta t\u00e9cnica, las im\u00e1genes se obtienen en una sesi\u00f3n y los tumores primarios peque\u00f1os y las met\u00e1stasis se diagnostican m\u00e1s pronto que mediante la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes convencionales o t\u00e9cnicas de im\u00e1genes que requieren sesiones m\u00faltiples.[26,52,53] Se notific\u00f3 que la sensibilidad general de la gammagraf\u00eda con octreotida alcanza el 90 %; sin embargo, es posible que diversos problemas t\u00e9cnicos, un tama\u00f1o tumoral peque\u00f1o o expresi\u00f3n insuficiente de SSTR impida la detecci\u00f3n.[26,54]
\nLa centellograf\u00eda \u00f3sea con 99mTc-MDP es la modalidad de imagen primaria para identificar compromiso \u00f3seo en los tumores neuroendocrinos, y se notifican tasas de detecci\u00f3n del 90 % o m\u00e1s altas.[26] Hasta el 70 % de los tumores neuroendocrinos concentran 123I-MIBG mediante el mismo mecanismo de la norepinefrina, por lo que se usa de manera exitosa para observar tumores neuroendocrinos. Sin embargo, el 123I-MIBG tiene cerca de la mitad de la sensibilidad de la centellograf\u00eda con 111In-octreotida para la detecci\u00f3n de tumores[26,55]
\nLa tomograf\u00eda computarizada (TC) y las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM) constituyen modalidades importantes que se utilizan para la localizaci\u00f3n inicial de los tumores neuroendocrinos primarios o las met\u00e1stasis. La mediana de la tasa de detecci\u00f3n y la sensibilidad de una TC o IRM se calcularon en el 80 %. Las tasas de detecci\u00f3n por TC oscilan entre el 76 % y el 100 %, mientras que las tasas de detecci\u00f3n por IRM oscilan del 67 % y al 100 %.[26] Las TC e IRM solo se usan a veces para la localizaci\u00f3n inicial de un tumor, porque con ambas t\u00e9cnicas es posible que se pasen por alto lesiones detectables mediante centellograf\u00eda con 111ln-octreotida. En un estudio se observ\u00f3 que no se detectaron las lesiones en el 50 % de los pacientes, en especial en ubicaciones ganglionares y extrahep\u00e1ticas.[26,56]
\nUn abordaje promisorio de la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (TEP) como modalidad de imagen para visualizar los tumores neuroendocrinos gastrointestinales es el uso de un precursor de la serotonina radiomarcado carbono C 11-5-hidroxitript\u00f3fano (11C-5-HTP). Se notific\u00f3 que, con 11C-5-HTP, las tasas de detecci\u00f3n tumoral son de hasta el 100 % y algunos investigadores concluyeron que la TEP con 11C-5-HTP se deber\u00eda usar como m\u00e9todo de detecci\u00f3n universal para los tumores neuroendocrinos.[57-59] En un estudio de tumores neuroendocrinos, que incluy\u00f3 a 18 pacientes con tumores neuroendocrinos gastrointestinales, la TEP con 11C-5-HTP permiti\u00f3 detectar lesiones tumorales en el 95 % de los pacientes. En el 58 % de los casos, la TEP con 11C-5-HTP detect\u00f3 m\u00e1s lesiones que la CRS y la TC, en comparaci\u00f3n con el 7 % de los casos que la TEP con 11C-5-HTP no logr\u00f3 detectar.[59] Otros abordajes de obtenci\u00f3n de im\u00e1genes estudiados fueron el uso de is\u00f3topos radiomarcados con tecnecio; la combinaci\u00f3n de TC, IRM y TEP con fl\u00faor F 18-fluorodopa; la combinaci\u00f3n de yodo I 131-MIBG con 111In-octreotida y el acoplamiento de los is\u00f3topos galio Ga 68 y cobre Cu 64 con la octreotida.[26]
\nLa ecogr\u00e1fica endosc\u00f3pica (EE) tal vez sea un m\u00e9todo sensible para la detecci\u00f3n de tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos y duodenales e incluso superior a la ecograf\u00eda convencional, en particular para la detecci\u00f3n de tumores peque\u00f1os (2\u20133 mm) en el lumen intestinal.[60,61] En un estudio, se notific\u00f3 que la EE ten\u00eda una exactitud del 90 % para la localizaci\u00f3n y estadificaci\u00f3n de los tumores neuroendocrinos colorrectales.[62]
\nLa capsuloendoscopia quiz\u00e1s sea \u00fatil para la detecci\u00f3n de los tumores carcinoides de intestino delgado.[63]
\nLa enteroscopia de doble globo es un procedimiento muy laborioso que est\u00e1 en estudio para el diagn\u00f3stico de los tumores de intestino delgado, incluso los tumores neuroendocrinos.[64,65] Por lo general, se realiza bajo anestesia general, aunque es posible usar la sedaci\u00f3n consciente.
\nLa angiograf\u00eda por IRM desplaz\u00f3 en gran medida el uso de la angiograf\u00eda convencional. Sin embargo, la angiograf\u00eda selectiva y supraselectiva quiz\u00e1s sean \u00fatiles para los siguientes prop\u00f3sitos:
\nLa angiograf\u00eda quiz\u00e1s sea \u00fatil para complementar la cirug\u00eda, en particular, para las lesiones invasoras grandes cercanas a la vena porta y la arteria mesent\u00e9rica superior. En general, esta t\u00e9cnica de im\u00e1genes proporciona una delineaci\u00f3n topogr\u00e1fica m\u00e1s precisa del tumor o de los vasos unidos al tumor y facilita la resecci\u00f3n.[26]
\nComo es de esperar, los abordajes diagn\u00f3sticos para los tumores neuroendocrinos gastrointestinales var\u00edan de acuerdo con la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica. En 2004, la European Neuroendocrine Tumor Society public\u00f3 una declaraci\u00f3n de consenso sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales,[66] en la que se describ\u00edan en detalle abordajes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos.
\nLos factores que determinan la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y los desenlaces de los pacientes con tumores neuroendocrinos gastrointestinales son complejos y multifac\u00e9ticos. Estos factores son los siguientes:[67]
\nLa expresi\u00f3n elevada del ant\u00edgeno de proliferaci\u00f3n Ki-67 y la prote\u00edna de supresi\u00f3n tumoral p53 se relacionan con un pron\u00f3stico m\u00e1s precario; sin embargo, algunos investigadores indican que el \u00edndice Ki-67 tal vez sea \u00fatil solo para establecer el pron\u00f3stico de las lesiones g\u00e1stricas y consideran que todav\u00eda no se han descubierto marcadores gen\u00e9ticos de pron\u00f3stico que sean uniformes.[9] Los indicadores de pron\u00f3stico cl\u00ednico adverso son los siguientes:
\nEn general, los pacientes con tumores neuroendocrinos de ap\u00e9ndice y recto presentan una supervivencia m\u00e1s larga que los pacientes con tumores de est\u00f3mago, intestino delgado y colon. Los tumores neuroendocrinos de intestino delgado, incluso los peque\u00f1os, exhiben mayor tendencia a metastatizar que los tumores de ap\u00e9ndice, colon y recto.[67] Los tumores neuroendocrinos apendiculares y rectales por lo general son peque\u00f1os en el momento de la detecci\u00f3n inicial y no es frecuente que metastaticen. La presencia de met\u00e1stasis se ha relacionado con una reducci\u00f3n de la supervivencia a 5 a\u00f1os que oscila entre el 39 % y el 60 % en varias series de casos y revisiones.[3,68-71] Sin embargo, algunos pacientes con tumores neuroendocrinos metast\u00e1sicos tienen una evoluci\u00f3n cl\u00ednica lenta y sobreviven varios a\u00f1os, mientras que otros tienen una evoluci\u00f3n muy maligna y sobreviven poco tiempo. A pesar de que las met\u00e1stasis se relacionan con una supervivencia m\u00e1s corta en muestras grandes de pacientes, la presencia de met\u00e1stasis por s\u00ed sola no es suficiente para predecir la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad en un paciente.
\nAlrededor del 35 % de los tumores neuroendocrinos de intestino delgado se relacionan con el s\u00edndrome carcinoide. Los tumores neuroendocrinos de ap\u00e9ndice y recto, que son relativamente comunes, casi nunca producen este s\u00edndrome, y los tumores neuroendocrinos de otros sitios tienen un riesgo intermedio de producir el s\u00edndrome.[71,72] En investigaciones en las que se usan criterios ecogr\u00e1ficos de cardiopat\u00eda carcinoide se encontr\u00f3 una prevalencia que oscila del 35 % al 77 % en los pacientes con s\u00edndrome carcinoide.[73-77] El compromiso de la v\u00e1lvula tric\u00faspide es m\u00e1s frecuente y grave que el de la v\u00e1lvula pulmonar. La presencia y gravedad de la cardiopat\u00eda carcinoide, en especial, la insuficiencia de la v\u00e1lvula tric\u00faspide se relaciona con una supervivencia m\u00e1s corta.[74,76-78] En un estudio de 64 pacientes con s\u00edndrome carcinoide del intestino medio se encontraron tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os del 30 % en aquellos con cardiopat\u00eda carcinoide grave, versus el 75 % en aquellos sin cardiopat\u00eda.[76]
\nEn otro estudio, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la supervivencia en los pacientes con tumores neuroendocrinos de intestino medio que presentaban una concentraci\u00f3n de 5-HIAA superior a 300 \u03bcmol en 24 horas, en comparaci\u00f3n con los pacientes que presentaban una concentraci\u00f3n de 5-HIAA m\u00e1s baja.[79] En la misma medida, en un estudio de pacientes con s\u00edndrome carcinoide de intestino medio se observ\u00f3 que una concentraci\u00f3n urinaria de 5-HIAA superior a 500 \u03bcmol en 24 horas se relacion\u00f3 con una supervivencia m\u00e1s corta.[76] El grado de elevaci\u00f3n del 5-HIAA urinario tambi\u00e9n se relaciona con la gravedad de los s\u00edntomas carcinoides y las concentraciones m\u00e1s altas se observan en pacientes con insuficiencia card\u00edaca carcinoide.[76,80] En un estudio, la expresi\u00f3n del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en los tumores de grado bajo y la presencia de c\u00e9lulas estromales circundantes se relacion\u00f3 con la supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP); la mediana de duraci\u00f3n de la SSP en los pacientes con expresiones fuertes y d\u00e9biles del VEGF fue de 29 meses y 81 meses, respectivamente.[81]
\nHay muchos tipos de c\u00e9lulas neuroendocrinas que se asientan en la mucosa y submucosa gastrointestinal. El tipo, la ubicaci\u00f3n y los productos que segregan las c\u00e9lulas neuroendocrinas gastrointestinales se encuentran bien definidos y se resumen en el Cuadro 1. Como se describi\u00f3 antes, cada tumor neuroendocrino (carcinoide) individual exhibe caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas e inmunohistoqu\u00edmicas seg\u00fan la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica y el tipo celular endocrino. Sin embargo, todos los tumores carcinoides comparten caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas comunes que los definen como tumores neuroendocrinos bien diferenciados.[1]
\n| CCK = colecistoquinina; D = productora de somatostatina; EC = enterocromaf\u00edn; ECL = semejante a enterocromaf\u00edn; G = c\u00e9lula de gastrina; GIP = polip\u00e9ptido inhibidor g\u00e1strico; L = enteroendocrina; M = motilina; N = neurotensina; PP = polip\u00e9ptido pancre\u00e1tico; SE = secretina. | \n||
| a Adaptaci\u00f3n de [1-3] | \n||
| Tipo celular | \nLocalizaci\u00f3n | \nProducto secretor | \n
| C\u00e9lula G | \nAntro g\u00e1strico y duodeno | \nGastrina | \n
| C\u00e9lula ECL | \nFondo y cuerpo g\u00e1strico | \nHistamina | \n
| C\u00e9lula D | \nEst\u00f3mago, duodeno, yeyuno, colon y recto | \nSomatostatina | \n
| C\u00e9lula EC | \nEst\u00f3mago, duodeno, yeyuno, \u00edleon, colon y recto | \nSerotonina, motilina y sustancia P | \n
| C\u00e9lula CCK | \nDuodeno y yeyuno | \nColecistoquinina | \n
| C\u00e9lula GIP | \nDuodeno y yeyuno | \nPolip\u00e9ptido inhibidor g\u00e1strico | \n
| C\u00e9lula M | \nDuodeno y yeyuno | \nMotilina | \n
| C\u00e9lula S | \nDuodeno y yeyuno | \nSecretina | \n
| C\u00e9lula PP | \nDuodeno | \nPolip\u00e9ptido pancre\u00e1tico | \n
| C\u00e9lula L | \nYeyuno, \u00edleon, colon y recto | \nPolip\u00e9ptido YY | \n
| C\u00e9lula N | \nYeyuno e \u00edleon | \nNeurotensina | \n
La clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), actualizada en el a\u00f1o 2000, resulta \u00fatil para la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y pron\u00f3stica de pacientes con diagn\u00f3stico reciente de un tumor neuroendocrino de tubo gastrointestinal porque tiene en cuenta el comportamiento biol\u00f3gico espec\u00edfico de acuerdo con la ubicaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n tumoral.[4,5]
\nEn esta clasificaci\u00f3n se diferencian los siguientes tipos tumorales:
\nEn esta clasificaci\u00f3n, el t\u00e9rmino tumor carcinoide (o tumor carcinoide t\u00edpico) solo se usa para los tumores neuroendocrinos de tubo gastrointestinal bien diferenciados, excepto los de p\u00e1ncreas; el t\u00e9rmino tumor carcinoide maligno (o tumor carcinoide at\u00edpico) se usa para los respectivos tumores neuroendocrinos bien diferenciados en la misma ubicaci\u00f3n del tubo gastrointestinal.[6,7] A pesar de la incertidumbre en cuanto a la funci\u00f3n de los \u00edndices de proliferaci\u00f3n celular en el pron\u00f3stico de los tumores neuroendocrinos, resulta claro que los carcinomas poco diferenciados son muy malignos y exigen un abordaje terap\u00e9utico espec\u00edfico.[7-9] En el paso siguiente, la clasificaci\u00f3n de la OMS subdivide los tumores neuroendocrinos gastrointestinales a partir de la ubicaci\u00f3n y caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas para definir una clasificaci\u00f3n tumoral adecuada desde el punto de vista del pron\u00f3stico.[5-7,9] En esta subclasificaci\u00f3n, los sitios anat\u00f3micos gastrointestinales son los siguientes:
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la correlaci\u00f3n clinicopatol\u00f3gica de los tipos celulares y la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica, consultar la secci\u00f3n Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas espec\u00edficas del lugar.
\nAdem\u00e1s, en la clasificaci\u00f3n de la OMS, los tumores neuroendocrinos gastrointestinales se agrupan con los tumores neuroendocrinos pancre\u00e1ticos (tumores de c\u00e9lulas de los islotes) y se designan como tumores neuroendocrinos gastroenteropancre\u00e1ticos (TEN-GEP). Sin embargo, debido a diferencias en los patrones de alteraciones cromos\u00f3micas y las caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas y moleculares de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y los tumores neuroendocrinos pancre\u00e1ticos, algunos investigadores recomiendan que se reeval\u00fae este agrupamiento en TEN-GEP.[7,9,10]
\nDebido a que no hay alteraciones gen\u00e9ticas o moleculares que tengan relevancia pron\u00f3stica y cl\u00ednica comprobadas, en la clasificaci\u00f3n solo se usaron criterios morfol\u00f3gicos e histopatol\u00f3gicos tradicionales. Adem\u00e1s de los grados de diferenciaci\u00f3n, estos criterios incluyen lo siguiente:
\nLas evaluaciones citol\u00f3gicas e histopatol\u00f3gicas de los patrones de crecimiento y las caracter\u00edsticas celulares de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados a menudo no sirven para predecir su comportamiento funcional ni el grado de malignidad. En general, los tumores neuroendocrinos t\u00edpicos que surgen en el est\u00f3mago, el ap\u00e9ndice o el recto tienen un pron\u00f3stico excelente.[6] Por el contrario, los tumores neuroendocrinos poco diferenciados formados por c\u00e9lulas que exhiben atipia nuclear grave, \u00edndice mit\u00f3tico alto y pocos gr\u00e1nulos secretorios, siempre son neoplasias malignas de grado alto.[7]
\nLos marcadores diagn\u00f3sticos que ayudan a identificar los tumores neuroendocrinos gastrointestinales son los siguientes:
\nLas hormonas que son muy espec\u00edficas para ciertos tumores neuroendocrinos gastrointestinales son la serotonina y la sustancia P para los tumores neuroendocrinos ileales y apendiculares, y el VMAT2 para los tumores de c\u00e9lulas ECL.[7]
\nEl American Joint Committee on Cancer (AJCC) design\u00f3 los estadios mediante la clasificaci\u00f3n TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis) para definir los tumores neuroendocrinos.[1-6]
\n| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351-9. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 5. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de un tama\u00f1o \u22641 cm.b | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351-9. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 5. | \n||
| II | \nT2 o T3, N0, M0 | \nT2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de un tama\u00f1o >1 cm.b | \n
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente.b | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351-9. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 5. | \n||
| III | \nT1, T2, T3, o T4; N1; M0 | \nT1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de est\u00f3mago en estadio IV a continuaci\u00f3n en el Cuadro 5. | \n
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| T4, N0, M0 | \nT4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes.b | \n|
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351-9. | \n||
| bPara cualquier T, a\u00f1adir (m) para indicar tumores m\u00faltiples [TX(#), donde X = 1\u22124 y # = n\u00famero de tumores primarios identificados]; usar la T m\u00e1s alta cuando hay m\u00faltiples tumores con diferentes T. | \n||
| IV | \nTX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1; M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T0 = sin indicios de tumor primario. | \n||
| T1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de tama\u00f1o \u22641 cm.b | \n||
| T2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de tama\u00f1o >1 cm.b | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente.b | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes.b | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361-73. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = tumor con invasi\u00f3n de la mucosa o submucosa solas y de tama\u00f1o \u22641 cm (tumores duodenales); tumor \u22641 cm confinado al esf\u00ednter de Oddi (tumores ampulares). | \n
| N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361-73. | \n||
| II | \nT2 o T3; N0, M0 | \nT2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de un tama\u00f1o >1 cm (duodenal); tumor con invasi\u00f3n de la submucosa duodenal o la capa muscular propia a trav\u00e9s del esf\u00ednter, o de un tama\u00f1o >1 cm (ampular). | \n
| T3 = tumor con invasi\u00f3n del p\u00e1ncreas o del tejido adiposo peripancre\u00e1tico. | \n||
| N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361-73. | \n||
| III | \nT4, N0, M0 | \nT4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos. | \n
| N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| Cualquier T, N1, M0 | \nCualquier T = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio IV a continuaci\u00f3n en el Cuadro 9. | \n|
| N1 = compromiso de ganglio linf\u00e1tico regional. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361-73. | \n||
| IV | \nCualquier T, cualquier N, M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T1 = tumor con invasi\u00f3n de la mucosa o submucosa solas y de un tama\u00f1o \u22641 cm (tumores duodenales); tumor \u22641 cm confinado al esf\u00ednter de Oddi (tumores ampulares). | \n||
| T2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de un tama\u00f1o >1 cm (duodenal); tumor con invasi\u00f3n de la submucosa duodenal o la capa muscular propia a trav\u00e9s del esf\u00ednter, o >1 cm (ampular). | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n del p\u00e1ncreas o del tejido adiposo peripancre\u00e1tico. | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos. | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin compromiso de ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = compromiso de ganglio linf\u00e1tico regional. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375-87. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 13. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de un tama\u00f1o \u22641 cm. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375-87. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 13. | \n||
| II | \nT2 o T3; N0, M0 | \nT2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de un tama\u00f1o >1 cm. | \n
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375-87. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 13. | \n||
| III | \nT1, T2, T3, o T4; N1, N2; M0 | \nT1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de yeyuno e \u00edleon en estadio IV a continuaci\u00f3n en el Cuadro 13. | \n
| N1 = met\u00e1stasis en <12 ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N2 = masas mesent\u00e9ricas grandes (>2 cm) o dep\u00f3sitos ganglionares extensos (\u226512), en especial, los que atrapan los vasos mesent\u00e9ricos superiores. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| T4, N0, M0 | \nT4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes. | \n|
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375-87. | \n||
| bPara cualquier T, a\u00f1adir (m) para indicar tumores m\u00faltiples [TX(#) o TX(m), donde X = 1\u22124 y # = n\u00famero de tumores primarios identificadosc]; usar la T m\u00e1s alta cuando hay m\u00faltiples tumores con diferentes T. | \n||
| cPor ejemplo: Si hay dos tumores primarios y solo uno invade a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin penetraci\u00f3n de la serosa suprayacente (yeyunal o ileal), el tumor primario se clasifica como T3(2) o T3(m). | \n||
| IV | \nTX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1, N2; M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T0 = sin indicios de tumor primario. | \n||
| T1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de un tama\u00f1o \u22641 cm. | \n||
| T2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia o de un tama\u00f1o >1 cm. | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente. | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes. | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en <12 ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N2 = masas mesent\u00e9ricas grandes (>2 cm) o dep\u00f3sitos ganglionares extensos (\u226512), en especial, los que atrapan los vasos mesent\u00e9ricos superiores. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389-94. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = tumor \u22642 cm en su mayor dimensi\u00f3n. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389-94. | \n||
| II | \nT2 o T3; N0, M0 | \nT2 = tumor >2 cm, pero \u22644 cm. | \n
| T3 = tumor >4 cm, con invasi\u00f3n de la subserosa o compromiso del mesoap\u00e9ndice. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389-94. | \n||
| III | \nT1, T2, T3, o T4; N1; M0 | \nT1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de ap\u00e9ndice en estadio IV a continuaci\u00f3n en el Cuadro 17. | \n
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| T4, N0, M0 | \nT4 = tumor con perforaci\u00f3n del peritoneo o invasi\u00f3n directa de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes (excepto extensi\u00f3n mural directa a la subserosa o intestino adyacentes), como la pared abdominal y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico. | \n|
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389-94. | \n||
| IV | \nTX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1; M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T0 = sin indicios de tumor primario. | \n||
| T1 = tumor \u22642 cm en su mayor dimensi\u00f3n. | \n||
| T2 = tumor >2 cm, pero \u22644 cm. | \n||
| T3 = tumor >4 cm, con invasi\u00f3n de la subserosa o compromiso del mesoap\u00e9ndice. | \n||
| T4 = tumor con perforaci\u00f3n del peritoneo o invasi\u00f3n directa de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes (excepto extensi\u00f3n mural directa a la subserosa o intestino adyacentes), como la pared abdominal y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico. | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395-406. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 21. | \n||
| I | \nT1, N0, M0 | \nT1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa que mide \u22642 cm. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395-406. | \n||
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 21. | \n||
| IIA | \nT2, N0, M0 | \nT2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia, o tumor >2 cm con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o submucosa. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| IIB | \nT3, N0, M0 | \nT3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395-406. | \n||
| bLa explicaci\u00f3n del super\u00edndice b se encuentra al final del Cuadro 21. | \n||
| IIIA | \nT4, N0, M0 | \nT4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes. | \n
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| IIIB | \nT1, T2, T3, o T4; N1; M0 | \nT1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de un tama\u00f1o \u22642 cm. | \n
| T2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia, o tumor >2 cm con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o submucosa. | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente. | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M0 = sin met\u00e1stasis a distancia. | \n
| Estadio | \nTbNM | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglios linf\u00e1ticos regionales; M = met\u00e1stasis a distancia. | \n||
| aReproducci\u00f3n autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395-406. | \n||
| bPara cualquier T, a\u00f1adir (m) para indicar tumores m\u00faltiples [TX(#) o TX(m), donde X = 1\u22124 y # = n\u00famero de tumores primarios identificadosc]; usar la T m\u00e1s alta cuando hay m\u00faltiples tumores con diferentes T. | \n||
| cPor ejemplo: Si hay dos tumores primarios y solo uno invade a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin penetraci\u00f3n de la serosa suprayacente (yeyunal o ileal), el tumor primario se clasifica como T3(2) o T3(m). | \n||
| IV | \nTX, T0, T1, T2, T3, o T4; cualquier N; M1 | \nTX = tumor primario no evaluable. | \n
| T0 = sin indicios de tumor primario. | \n||
| T1 = tumor con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o la submucosa y de un tama\u00f1o \u22642 cm. | \n||
| T2 = tumor con invasi\u00f3n de la capa muscular propia, o tumor >2 cm con invasi\u00f3n de la l\u00e1mina propia o submucosa. | \n||
| T3 = tumor con invasi\u00f3n a trav\u00e9s de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforaci\u00f3n de la serosa suprayacente. | \n||
| T4 = tumor con invasi\u00f3n del peritoneo visceral (serosa) o de otros \u00f3rganos o estructuras adyacentes. | \n||
| NX = ganglios linf\u00e1ticos regionales no evaluables. | \n||
| N0 = sin met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| N1 = met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos regionales. | \n||
| M1 = met\u00e1stasis a distancia. | \n
Las opciones de tratamiento para pacientes con tumores neuroendocrinos (carcinoides) gastrointestinales son las siguientes:
\nEl \u00fanico tratamiento capaz de curar los tumores neuroendocrinos gastrointestinales (solo es posible en hasta un 20 % de los pacientes), es la extirpaci\u00f3n del tumor primario y de los ganglios linf\u00e1ticos locales.[2-4] La cirug\u00eda endosc\u00f3pica quiz\u00e1s se indique en algunos tumores de acuerdo con la ubicaci\u00f3n, el n\u00famero, el tama\u00f1o y el grado de malignidad.[4] La resecci\u00f3n de tumores primarios extrahep\u00e1ticos se relaciona con un aumento de la mediana de supervivencia que oscila entre 69 y 139 meses.[5,6] Sin embargo, la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n depende del sitio de origen del tumor, el compromiso de estructuras adyacentes y la extensi\u00f3n de las met\u00e1stasis.[1]
\nLa creaci\u00f3n de las formulaciones de acci\u00f3n prolongada o de dep\u00f3sito con liberaci\u00f3n prolongada de los an\u00e1logos de la somatostatina es importante para el alivio de los s\u00edntomas del s\u00edndrome carcinoide. Estas produjeron una mejora importante en la calidad de vida de los pacientes y los efectos adversos son bastante leves.[1,7] Los efectos inhibitorios de la somatostatina sobre la neurotransmisi\u00f3n, el funcionamiento motor y cognitivo, la contractilidad del m\u00fasculo liso, las secreciones glandulares y exocrinas, la motilidad intestinal y la absorci\u00f3n de nutrientes e iones son mediados por inhibici\u00f3n del monofosfato de adenosina c\u00edclico.[8,9] En el \u00e1mbito experimental, la somatostatina demostr\u00f3 un efecto citost\u00e1tico en c\u00e9lulas tumorales. Este efecto implica la hiperfosforilaci\u00f3n del producto del gen del retinoblastoma e interrupci\u00f3n del ciclo celular en G1, adem\u00e1s de apoptosis mediada por el receptor de la somatostatina (SSTR) de subtipo 3 [sst(3)] y, en menor medida, apoptosis mediada por el SSTR de subtipo 2 [sst(2)].[10-12] La somatostatina tambi\u00e9n exhibe algunas propiedades antiangiog\u00e9nicas.[1] No obstante, solo un peque\u00f1o n\u00famero de pacientes tratados con terapia de an\u00e1logos de la somatostatina presentaron regresi\u00f3n parcial del tumor.[1,4]
\nLos an\u00e1logos de la somatostatina disponibles presentan una afinidad alta para los subtipos 2 y 5 del SSTR, afinidad baja para los subtipos 1 y 4 del SSTR, y una afinidad intermedia para el subtipo 3 del SSTR. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Centellograf\u00eda de receptores de somatostatina. La octreotida, un an\u00e1logo de la somatostatina de acci\u00f3n corta y el primer f\u00e1rmaco bioterap\u00e9utico usado para el tratamiento de tumores neuroendocrinos, muestra efectos beneficiosos que se limitan al alivio sintom\u00e1tico: alrededor del 70 % de los pacientes exhiben resoluci\u00f3n de la diarrea o la rubefacci\u00f3n.[1,4]
\nEn el tratamiento de los tumores neuroendocrinos, la lanreotida, un an\u00e1logo de la somatostatina de acci\u00f3n prolongada que se administra cada 10 a 14 d\u00edas, exhibe una eficacia similar a la octreotida y tiene una formulaci\u00f3n m\u00e1s conveniente para el paciente.[13] Los efectos de la lanreotida en el alivio sintom\u00e1tico son comparables a los de la octreotida ya que el 75 % al 80 % de los pacientes notifican disminuci\u00f3n de la diarrea y la rubefacci\u00f3n; no obstante, la mejor\u00eda de las respuestas tumorales es limitada en comparaci\u00f3n con la octreotida de acci\u00f3n corta.[1] Las formulaciones de dep\u00f3sito incluyen la octreotida de acci\u00f3n prolongada repetible (LAR) y lanreotida de liberaci\u00f3n lenta. En un estudio en el que se compar\u00f3 la octreotida subcut\u00e1nea de acci\u00f3n corta con la octreotida LAR mensual se inform\u00f3 un aumento en la mediana de supervivencia a partir del momento del diagn\u00f3stico de la enfermedad metast\u00e1sica (143 vs. 229 meses a favor de la forma LAR), lo que representa un riesgo de muerte m\u00e1s bajo (66 %) en los pacientes tratados con las formulaciones LAR.[14] En un estudio controlado aleatorizado sobre tumores neuroendocrinos metast\u00e1sicos del intestino medio se observ\u00f3 una mejor\u00eda en la progresi\u00f3n del tumor cuando se us\u00f3 la octreotida LAR mensual en comparaci\u00f3n con un placebo. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de los tumores neuroendocrinos yeyunales e ileales.
\nLa duraci\u00f3n habitual del tratamiento con an\u00e1logos de la somatostatina es cerca de 12 meses debido a la aparici\u00f3n de taquifilaxia (notificada con menor frecuencia cuando se usan formulaciones de acci\u00f3n prolongada) y progresi\u00f3n de la enfermedad.[15-17] Los an\u00e1logos de la somatostatina intravenosos son eficaces para el tratamiento de las crisis carcinoides; las causas de estas crisis a menudo son anestesia, intervenciones quir\u00fargicas o intervenciones radiol\u00f3gicas.[18] Los efectos adversos de la administraci\u00f3n de an\u00e1logos de la somatostatina son los siguientes:[19,20]
\nHay barro biliar y colelitiasis en por lo menos el 50 % de los pacientes, pero pocos (1\u20133 %) manifiestan s\u00edntomas agudos que exigen una colecistectom\u00eda.[21]
\nEl tipo de interfer\u00f3n m\u00e1s estudiado para el tratamiento de los tumores neuroendocrinos es el interfer\u00f3n \u03b1 (IFN \u03b1). Sus efectos son comparables a los an\u00e1logos de la somatostatina y los m\u00e1s pronunciados son la inhibici\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad y el alivio sintom\u00e1tico; cerca del 75 % de los pacientes notifican resoluci\u00f3n de la diarrea o la rubefacci\u00f3n.[1] El IFN \u03b1, de manera similar a otros IFN estudiados para el tratamiento de los tumores neuroendocrinos (por ejemplo, IFN \u03b3 e interfer\u00f3n leucocitario humano), produce efectos adversos importantes, como alopecia, anorexia, fatiga, p\u00e9rdida de peso, fiebre, s\u00edndrome pseudogripal y mielodepresi\u00f3n. Sin embargo, es posible que el IFN \u03b1 tenga mayor actividad antitumoral que los an\u00e1logos de la somatostatina.[13] La monoquimioterapia o la poliquimioterapia tienen una funci\u00f3n m\u00ednima en el tratamiento de estos tumores que b\u00e1sicamente son quimiorresistentes; no hay protocolos que demuestren tasas de respuesta tumoral objetiva superiores al 15 %.[1]
\nEl tratamiento de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas incluye resecci\u00f3n quir\u00fargica, embolizaci\u00f3n arterial hep\u00e1tica, crioablaci\u00f3n y ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) y trasplante de h\u00edgado ortot\u00f3pico.[1] En una revisi\u00f3n grande de 120 pacientes con tumores neuroendocrinos se notificaron una tasa de respuesta bioqu\u00edmica del 96 % y una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 61 % en los pacientes sometidos a resecci\u00f3n quir\u00fargica de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas.[22] La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os sin cirug\u00eda es de alrededor del 30 %.[4] La sustancia que m\u00e1s se usa para la embolizaci\u00f3n de la arteria hep\u00e1tica es el polvo de gelatina. Se us\u00f3 en m\u00e1s de 60 pacientes con tumores neuroendocrinos: el 34 % obtuvieron una respuesta bioqu\u00edmica y el 42 % lograron una disminuci\u00f3n del tumor.[23-25] Tambi\u00e9n se han conducido ensayos de oclusi\u00f3n arterial transcat\u00e9ter con quimioembolizaci\u00f3n; la combinaci\u00f3n m\u00e1s investigada es la ligadura de la arteria hep\u00e1tica con espuma de gelatina y doxorrubicina (4 ensayos con 66 pacientes) que produjo respuestas bioqu\u00edmicas en el 71 % de los pacientes y regresi\u00f3n tumoral en cerca del 50 % de los pacientes.[1] Sin embargo, la duraci\u00f3n de la respuesta a veces es corta luego de la embolizaci\u00f3n, y la embolizaci\u00f3n quiz\u00e1s se relacione con efectos adversos que van desde s\u00edntomas pasajeros (por ejemplo, dolor, n\u00e1useas, fiebre y fatiga) en el 30 % al 70 % de los pacientes, hasta anomal\u00edas de las enzimas hep\u00e1ticas, que tal vez se presenten en el 100 % de los pacientes (es decir, transaminitis y s\u00edndrome de posembolizaci\u00f3n), e incluso crisis carcinoides potencialmente mortales con emisi\u00f3n masiva de sustancias vasoactivas.[4]
\nEn un ensayo prospectivo se llevaron a cabo 80 sesiones de ARF en 63 pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas neuroendocrinas (incluso 36 tumores carcinoides) y el 92 % de los pacientes dijeron sentir por lo menos alivio sintom\u00e1tico parcial. En los mismos 63 pacientes, el 70 % presentaron alivio significativo o completo 1 semana despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, con una morbilidad perioperatoria de 5 %; la duraci\u00f3n del control de los s\u00edntomas fue de 11 \u00b1 2,3 meses, y la mediana de supervivencia fue de 3,9 a\u00f1os luego de la primera ARF.[26] Hay pocos ensayos de crioablaci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y los resultados del trasplante de h\u00edgado para la enfermedad metast\u00e1sica son decepcionantes, lo que refleja el car\u00e1cter usual de la progresi\u00f3n de la enfermedad en los pacientes de trasplantes.[1]
\nPara obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
\nLos 4 conjugados radion\u00faclidos que se usan con mayor frecuencia en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos son: yodo I 131-metayodobencilguanidina (131I-MIBG), indio In 111 (111In), itrio Y 90 y lutecio Lu 177 (177Lu); los \u00faltimos 3 unidos a diferentes an\u00e1logos de la somatostatina. Sin embargo, la mediana de respuesta tumoral para los pacientes tratados con 131I-MIBG es menos del 5 %, aunque la modalidad es m\u00e1s eficaz para lograr estabilidad bioqu\u00edmica (~50 %) o estabilidad tumoral (~70 %).[1] Aunque los an\u00e1logos de la somatostatina radiomarcados con 111In son los radiop\u00e9ptidos m\u00e1s estudiados hasta la fecha, en gran medida por su disponibilidad, y tienen beneficios terap\u00e9uticos similares al 131I-MIBG, el avance m\u00e1s promisorio en el tratamiento con radiop\u00e9ptidos ha sido la formulaci\u00f3n del 177Lu-octreotato, que emite radiaci\u00f3n de rayos \u03b2 y \u03b3.[1] En la serie m\u00e1s grande de pacientes tratados con an\u00e1logos de la somatostatina radiomarcados con lutecio hasta la fecha (n = 131; 65 con tumores neuroendocrinos gastrointestinales), las tasas de remisi\u00f3n se correlacionaron de manera directa con una absorci\u00f3n alta en la centellograf\u00eda de octreotida preterap\u00e9utica y una carga tumoral hep\u00e1tica limitada.[27] En pacientes con compromiso hep\u00e1tico extenso, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n fue m\u00e1s corta (26 meses) en comparaci\u00f3n con los pacientes que ten\u00edan enfermedad estable o regresi\u00f3n tumoral (>36 meses).
\nLa obstrucci\u00f3n intestinal secundaria a la fibrosis peritoneal es el s\u00edntoma de presentaci\u00f3n inicial m\u00e1s com\u00fan para los tumores neuroendocrinos de intestino delgado. La insuficiencia card\u00edaca secundaria a la fibrosis valvular derecha representa una grave manifestaci\u00f3n extraintestinal de la fibrosis relacionada con tumores neuroendocrinos, y ocurre en el 20 % al 70 % de los pacientes con enfermedad metast\u00e1sica y representa hasta el 50 % de la mortalidad debida a tumores neuroendocrinos.[28,29] En la actualidad, no hay ninguna terapia farmacol\u00f3gica eficaz para estos problemas cl\u00ednicos. Para la obstrucci\u00f3n intestinal, la lisis quir\u00fargica de las bridas suele ser t\u00e9cnicamente dif\u00edcil debido al efecto tipo capullo de la fibrosis extensa estimulada por varios factores de crecimiento derivados del tumor.[30] Por lo general, el tratamiento de la cardiopat\u00eda carcinoide exige reemplazo valvular.[1]
\nAdem\u00e1s del uso de f\u00f3rmulas de dep\u00f3sito con liberaci\u00f3n prolongada de an\u00e1logos de la somatostatina para aliviar los s\u00edntomas neuroendocrinos, los cuidados m\u00e9dicos de apoyo incluyen los que se listan a continuaci\u00f3n.
\nLas crisis carcinoides se manifiestan por rubefacci\u00f3n intensa, fluctuaciones extremas de la presi\u00f3n sangu\u00ednea, broncoconstricci\u00f3n, disritmias y confusi\u00f3n o estupor que dura horas o d\u00edas y que, tal vez, las induce la anestesia o un procedimiento radiol\u00f3gico intervencionista.[18,31] Este trastorno potencialmente mortal a veces ocurre luego de manipulaci\u00f3n de las masas tumorales (como la palpaci\u00f3n en la cama), la administraci\u00f3n de quimioterapia o la embolizaci\u00f3n arterial hep\u00e1tica.[32] A diferencia del tratamiento de otras causas de hipotensi\u00f3n aguda, se debe evitar el uso de calcio y catecolaminas durante las crisis carcinoides porque estas sustancias provocan la liberaci\u00f3n de mediadores tumorales bioactivos que podr\u00edan perpetuar o empeorar la situaci\u00f3n. La infusi\u00f3n de plasma y la octreotida sirven de apoyo hemodin\u00e1mico. Por lo general, el uso de los an\u00e1logos de la somatostatina reemplaz\u00f3 otras maniobras farmacol\u00f3gicas durante el tratamiento de las crisis, y su uso se vincula con un aumento de las tasas de supervivencia. Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, es imprescindible el uso profil\u00e1ctico de octreotida subcut\u00e1nea o la administraci\u00f3n oportuna de un an\u00e1logo de la somatostatina de dep\u00f3sito para prevenir las crisis.[1]
\nVarias terapias dirigidas al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas y el blanco de la rapamicina en los mam\u00edferos (mTOR) est\u00e1n en proceso de formulaci\u00f3n.[1,33] Entre los f\u00e1rmacos en investigaci\u00f3n est\u00e1n el anticuerpo monoclonal contra el VEGF, bevacizumab y los inhibidores de tirosina\u2013cinasas del VEGFR sunitinib, vatalanib y sorafenib.
\nComo cabr\u00eda esperar, los abordajes terap\u00e9uticos para los tumores neuroendocrinos gastrointestinales var\u00edan seg\u00fan la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica. En 2004, la European Neuroendocrine Tumor Society public\u00f3 una declaraci\u00f3n de consenso sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales,[4] en la que se describen en detalle abordajes de tratamiento espec\u00edficos.
\nLos tumores neuroendocrinos (carcinoides) g\u00e1stricos de tipo l que miden menos de 1 cm son de crecimiento lento y tienen un riesgo bajo de invasi\u00f3n, por lo que se pueden extraer mediante resecci\u00f3n endosc\u00f3pica de la mucosa.[1-3] Es posible llevar a cabo una extirpaci\u00f3n quir\u00fargica local para tumores grandes poco frecuentes o tumores invasivos, pero los casos excepcionales de lesiones multifocales grandes quiz\u00e1s exijan resecci\u00f3n g\u00e1strica. Se necesita un seguimiento anual con vigilancia endosc\u00f3pica y varias gastroscopias con biopsias g\u00e1stricas m\u00faltiples; el tratamiento con an\u00e1logos de la somatostatina quiz\u00e1s prevenga la recidiva.[4]
\nPara los tumores neuroendocrinos de tipo II, la cirug\u00eda se enfoca en extraer la fuente de la hipergastrinemia, a menudo mediante extirpaci\u00f3n de los gastrinomas duodenales en pacientes con neoplasia endocrina m\u00faltiple de tipo l, mediante duodenotom\u00eda y resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis ganglionares.[5-7] Debido a la evoluci\u00f3n, por lo general benigna, similar a la de los tumores de tipo l, los tumores de tipo II a menudo se tratan mediante resecci\u00f3n endosc\u00f3pica (en especial, para los tumores <1 cm) seguida de vigilancia endosc\u00f3pica minuciosa.[1,3] La escisi\u00f3n quir\u00fargica liberal o la resecci\u00f3n g\u00e1strica con linfadenectom\u00eda regional se llevan a cabo para tumores multifocales grandes o para tumores con invasi\u00f3n profunda de las paredes o con angioinvasi\u00f3n.[3] En pacientes con tumores m\u00faltiples, el tratamiento con an\u00e1logos de la somatostatina quiz\u00e1s sea \u00fatil para reducir el crecimiento tumoral, en especial cuando no fue posible revertir la hipergastrinemia mediante cirug\u00eda.[4]
\nLos tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos espor\u00e1dicos de tipo III, que son m\u00e1s malignos que los tumores de tipo l y II, se tratan mediante resecci\u00f3n g\u00e1strica y linfadenectom\u00eda regional.[3] Los tumores que miden m\u00e1s de 2 cm, o que tienen caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas at\u00edpicas o invasi\u00f3n de la pared g\u00e1strica, se tratan de manera m\u00e1s apropiada con una gastrectom\u00eda o gastrectom\u00eda radical.[1,8,9] La mayor\u00eda de estos tumores son metast\u00e1sicos en el momento de la presentaci\u00f3n inicial.[8] La supervivencia a 5 a\u00f1os se acerca al 50 %, pero en los pacientes con met\u00e1stasis a distancia es solo del 10 %.[10,11]
\nLa subdivisi\u00f3n de los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos resulta \u00fatil para predecir su potencial maligno y la supervivencia a largo plazo y es una gu\u00eda para el tratamiento.[12] A partir de una poblaci\u00f3n combinada de 24 hospitales suecos, se llev\u00f3 a cabo un estudio con 65 pacientes con tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos (51 tipo I, 1 tipo II, 4 tipo III, y 9 poco diferenciados [designados en el estudio como de tipo IV]); el tratamiento vari\u00f3 de acuerdo con el tipo de tumor. De todos los pacientes, 3 no recibieron ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico, 40 se sometieron a endoscopia o escisi\u00f3n quir\u00fargica (en 10 casos, combinada con antrectom\u00eda), 7 se sometieron a gastrectom\u00eda total y 1 se someti\u00f3 a resecci\u00f3n g\u00e1strica proximal. La extirpaci\u00f3n radical no fue posible en 2 de 4 pacientes con tumores de tipo III, ni en 7 de 9 pacientes con tumores poco diferenciados. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Clasificaci\u00f3n celular y patol\u00f3gica de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales. Las tasas brutas de supervivencia a 5 y 10 a\u00f1os fueron del 96,1 % y el 73,9 %, respectivamente, para los tumores de tipo l (las mismas tasas que la poblaci\u00f3n general), pero solo del 33,3 % y el 22,2 % para los tumores neuroendocrinos g\u00e1stricos poco diferenciados.[12][Nivel de evidencia: C2]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLos tumores neuroendocrinos (carcinoides) duodenales son poco comunes y no hay consenso sobre la extensi\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento quir\u00fargico.[1] En una revisi\u00f3n retrospectiva de 24 pacientes con diagn\u00f3stico patol\u00f3gico de tumor neuroendocrino duodenal, la mayor\u00eda de los tumores (89 %) midieron menos de 2 cm de di\u00e1metro y la mayor\u00eda (85 %) estaban limitados a la mucosa o la submucosa. Se identificaron met\u00e1stasis ganglionares en las muestras quir\u00fargicas de 7 (54 %) de 13 pacientes que se sometieron a exploraci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, incluso en 2 pacientes con tumores que midieron menos de 1 cm y estaban limitados a la submucosa. Durante una media de seguimiento de 46 meses, la tasa de supervivencia por enfermedad espec\u00edfica fue del 100 %, y solo 2 pacientes presentaron recidivas en ganglios linf\u00e1ticos regionales. No se notificaron met\u00e1stasis a distancia ni s\u00edndrome carcinoide en ning\u00fan paciente.[1][Nivel de evidencia: C1] Los autores concluyeron que si bien los tumores neuroendocrinos duodenales son de crecimiento lento, no es posible predecir de manera fiable las met\u00e1stasis ganglionares regionales a partir del tama\u00f1o del tumor o la profundidad de la invasi\u00f3n, y el efecto de estas caracter\u00edsticas en la supervivencia no resulta claro.
\nEn general, la escisi\u00f3n endosc\u00f3pica de los tumores neuroendocrinos duodenales primarios es lo m\u00e1s apropiado para los tumores que miden menos de 1 cm.[1] Los tumores neuroendocrinos duodenales que miden menos de 2 cm se pueden extirpar localmente; los tumores que miden entre 1 y 2 cm exigen la resecci\u00f3n completa mediante la escisi\u00f3n quir\u00fargica de grosor total.[1,2] Se indica el seguimiento mediante endoscopia. Los tumores que miden m\u00e1s de 1 cm, que quiz\u00e1s son dif\u00edciles de extraer por completo mediante endoscopia, se deber\u00edan evaluar mediante ecograf\u00eda endosc\u00f3pica antes de intentar una resecci\u00f3n endosc\u00f3pica debido a la posibilidad de invasi\u00f3n tumoral fuera de la submucosa.[3]
\nEl tratamiento apropiado de los tumores que miden m\u00e1s de 2 cm a veces es problem\u00e1tico.[2] Sin embargo, en general es posible tratar estos tumores mediante la escisi\u00f3n operatoria del grosor total y la linfadenectom\u00eda regional. La linfadenectom\u00eda se lleva a cabo, aunque haya im\u00e1genes preoperatorias negativas, debido a la tasa alta de met\u00e1stasis ganglionares en estos tumores.[1]
\nAdem\u00e1s, algunos autores recomiendan que para los tumores que miden m\u00e1s de 2 cm, la linfadenectom\u00eda regional incluya los ganglios linf\u00e1ticos en los siguientes lugares:
\nSin importar el tama\u00f1o del tumor primario, se deben extirpar los ganglios linf\u00e1ticos an\u00f3malos que se detecten en los estudios de im\u00e1genes antes del tratamiento o durante la cirug\u00eda. Debido a que se conoce muy poco sobre la evoluci\u00f3n natural de las met\u00e1stasis macrosc\u00f3picas evidentes en los ganglios linf\u00e1ticos no resecados, no es posible respaldar los tratamientos no quir\u00fargicos. Los pacientes con compromiso ganglionar deben continuar con seguimiento radiogr\u00e1fico sin importar el tama\u00f1o del tumor primario.[1]
\nLos tumores neuroendocrinos duodenales ampulares y periampulares exigen una consideraci\u00f3n especial debido a que difieren desde el punto de vista cl\u00ednico, histol\u00f3gico e inmunohistoqu\u00edmico de los tumores neuroendocrinos que se presentan en otros lugares del duodeno.[5] Aunque su escasa frecuencia impide determinar una evoluci\u00f3n natural definitiva, estos tumores se comportan de manera impredecible, y se podr\u00edan considerar como una categor\u00eda diferente cuando se analizan las opciones de tratamiento.[2] En comparaci\u00f3n con los tumores en otros sitios del duodeno, los tumores neuroendocrinos ampulares y periampulares exhiben un comportamiento maligno diferente y a veces metastatizan temprano, incluso cuando son peque\u00f1os (<1 cm).[5,6]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nEn el momento del diagn\u00f3stico, del 58 % al 64 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos (carcinoides) de intestino delgado presentan enfermedad metast\u00e1sica en los ganglios linf\u00e1ticos regionales o el h\u00edgado.[1] El tratamiento quir\u00fargico temprano debe incluir la extirpaci\u00f3n del mesenterio por resecci\u00f3n en cu\u00f1a y resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis ganglionares que rodean la arter\u00eda y la vena mesent\u00e9rica, con el fin de conservar el suministro vascular intestinal y limitar la resecci\u00f3n intestinal.[2] Cuando se hacen resecciones macrosc\u00f3picas radicales de los tumores, los pacientes a veces permanecen asintom\u00e1ticos por mucho tiempo; sin embargo, debido a la persistencia de los tumores neuroendocrinos, estos pacientes se deben vigilar de por vida.
\nEl tratamiento quir\u00fargico de los tumores neuroendocrinos avanzados implica la extirpaci\u00f3n profil\u00e1ctica temprana de las met\u00e1stasis mesent\u00e9ricas, ya que en etapas m\u00e1s avanzadas quiz\u00e1s sea imposible el control quir\u00fargico.[3] En ocasiones se necesita repetir la cirug\u00eda si quedaron met\u00e1stasis mesent\u00e9ricas sin resecar durante la cirug\u00eda inicial, o si progresaron despu\u00e9s de la cirug\u00eda inicial.[2] Estas operaciones son dif\u00edciles debido a la fibrosis entre las regiones del intestino, y la cirug\u00eda a veces produce f\u00edstulas, desvascularizaci\u00f3n intestinal o el intestino queda corto.[3] La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es de cerca del 50 % para los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas inoperables y de alrededor del 40 % para los que tienen met\u00e1stasis mesent\u00e9ricas inoperables.[4,5]
\nEl efecto de la octreotida (30 mg intramuscular de acci\u00f3n prolongada cada 28 d\u00edas) en el tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n tumoral en pacientes con tumores neuroendocrinos metast\u00e1sicos del intestino medio se evalu\u00f3 en un ensayo cl\u00ednico aleatorizado controlado con placebo.[6] A pesar de que se planific\u00f3 la participaci\u00f3n de 162 pacientes en este estudio, se suspendi\u00f3 debido a una inscripci\u00f3n lenta despu\u00e9s de que 85 pacientes evaluables se hubieran inscrito. En un an\u00e1lisis interino, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresi\u00f3n del tumor fue de 14,3 meses en el grupo de octreotida versus 6 meses en el grupo de placebo (cociente de riesgos instant\u00e1neos = 0,34; intervalo de confianza 95 %, 0,20\u20130,59; P < 0,0001). La calidad de vida fue similar en ambos grupos de tratamiento. No hubo diferencia en la supervivencia general, pero cerca de tres cuartos del grupo de control recibi\u00f3 octreotida en el momento de progresi\u00f3n de la enfermedad.[6][Nivel de evidencia: B1]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nCasi el 90 % de los tumores neuroendocrinos (carcinoides) apendiculares miden menos de 1 cm y no est\u00e1n en la base del ap\u00e9ndice. Estos tumores se curan de manera uniforme mediante apendicectom\u00eda.[1]
\nLos tumores neuroendocrinos apendiculares que miden m\u00e1s de 2 cm exigen hemicolectom\u00eda derecha y linfadenectom\u00eda ileocecal por el riesgo importante de met\u00e1stasis.[1] El tratamiento es pol\u00e9mico para los tumores que miden de 1 cm a 2 cm, pero la hemicolectom\u00eda quiz\u00e1s sea apropiada si hay invasi\u00f3n del mesoap\u00e9ndice, tumor residual en los m\u00e1rgenes resecados o met\u00e1stasis ganglionares. Para las lesiones del mismo tama\u00f1o en la pared del ap\u00e9ndice, la apendicectom\u00eda sola quiz\u00e1s conlleve un riesgo bajo de met\u00e1stasis. Entre las indicaciones aceptables para la hemicolectom\u00eda est\u00e1n piezas quir\u00fargicas que muestran una actividad proliferativa alta (\u00edndice Ki67 alto), \u00edndice mit\u00f3tico alto o signos de angioinvasi\u00f3n; sin embargo, la evidencia es limitada y se deben definir los par\u00e1metros histol\u00f3gicos para la evaluaci\u00f3n del riesgo de tumores neuroendocrinos apendiculares que miden de 1 cm a 2 cm.[1-3] Se puede considerar someter a seguimiento a los pacientes en los que las concentraciones s\u00e9ricas elevadas de la cromogranina A puedan indicar la necesidad de una operaci\u00f3n extensa. Aunque la supervivencia es excelente cuando hay tumores locorregionales, la supervivencia a 10 a\u00f1os es de cerca del 30 % cuando hay met\u00e1stasis a distancia.[1]
\nLos tumores carcinoides o adenocarcinoides de c\u00e9lulas caliciformes son variantes poco comunes del tumor neuroendocrino apendicular que exhiben caracter\u00edsticas endocrinas y exocrinas mixtas.[1] A menudo se presentan en un ap\u00e9ndice difusamente inflamado en pacientes a una edad tard\u00eda (~ 50 a\u00f1os), estos tumores son malignos, suelen presentar met\u00e1stasis peritoneales u ov\u00e1ricas y a veces surgen como adenocarcinomas mucinosos.[2-4] Estos tumores no expresan receptores de somatostatina y no se observan en una centellograf\u00eda con indio In 111-octreotida. Los tumores carcinoides de c\u00e9lulas caliciformes se tratan con hemicolectom\u00eda derecha y linfadenectom\u00eda combinada con quimioterapia. En caso de diseminaci\u00f3n tumoral, a veces se requiere una reducci\u00f3n quir\u00fargica intensiva con peritonectom\u00eda y ooforectom\u00eda.[1] Los tumores carcinoides de c\u00e9lulas caliciformes producen una tasa de supervivencia a 10 a\u00f1os de cerca del 60 %.[2]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nPor lo general, los tumores neuroendocrinos (carcinoides) col\u00f3nicos son exof\u00edticos y grandes (>5 cm), pero muy pocas veces sangran. En pocas ocasiones las lesiones del lado derecho son visibles en la centellograf\u00eda con indio In 111-octreotida. Muchos de estos tumores son muy malignos, tienen una tasa de proliferaci\u00f3n alta y con frecuencia presentan m\u00e1s met\u00e1stasis hep\u00e1ticas que met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos regionales.[1] Estos tumores de colon se tratan de forma similar a los adenocarcinomas de colon.[2] Se deben hacer intentos para lograr una resecci\u00f3n radical mediante hemicolectom\u00eda o colectom\u00eda parcial con linfadenectom\u00eda, pero con frecuencia solo se logra una citorreducci\u00f3n. La tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os es de cerca del 40 %, que es ligeramente peor que la tasa de supervivencia para el adenocarcinoma de colon.[1]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nEn general, los tumores neuroendocrinos (carcinoides) rectales se presentan como lesiones muy peque\u00f1as y aisladas.[1] El sistema TNM (tumor, ganglio linf\u00e1tico y met\u00e1stasis) se usa para los tumores neuroendocrinos rectales, pero el tama\u00f1o parece ser uno de los mejores indicios de recidiva. Los tumores neuroendocrinos rectales se deben evaluar mediante ecograf\u00eda endosc\u00f3pica (EE) o im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (IRM) rectal. Los tumores que miden menos de 1 cm se extirpan de forma inocua por escisi\u00f3n endosc\u00f3pica.[2-5] Se debe hacer un examen histol\u00f3gico de las piezas extirpadas para descartar invasi\u00f3n muscular.[2,6-8]. En un informe sobre los pacientes con tumores carcinoides rectales de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program se demostr\u00f3 que la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os de pacientes con tumor carcinoide en estadio l fue del 97 %.[9]
\nPara los pacientes con tumores que miden m\u00e1s de 2 cm o que exhiben invasi\u00f3n muscular en la EE o IRM, se recomienda la resecci\u00f3n quir\u00fargica con resecci\u00f3n abdominoperineal (RAP) o resecci\u00f3n anterior baja (RAB) debido a la tasa alta de met\u00e1stasis ganglionares y el riesgo de enfermedad metast\u00e1sica a distancia. En el informe de la base de datos del SEER, los pacientes con tumores carcinoides rectales en estadios II o III presentaron tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os del 84 % y del 20 %, respectivamente.[9] En un informe del National Cancer Database, en 3287 pacientes con tumores carcinoides rectales, las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os para pacientes con enfermedad en estadios II o III fueron del 87,3 % y el 35,5 %, respectivamente.[10]
\nSe ha suscitado un intenso debate sobre la necesidad de escisi\u00f3n local o resecci\u00f3n rectal (es decir, RAP o RAB) para los tumores que miden de 1 cm a 2 cm. Aunque es posible reconocer tumores con atipia particular e \u00edndice mit\u00f3tico alto antes de someterse a una operaci\u00f3n m\u00e1s radical, la presencia de invasi\u00f3n muscular o met\u00e1stasis regional por lo general amerita una resecci\u00f3n local. En una serie multic\u00e9ntrica de 100 pacientes que se sometieron a una resecci\u00f3n anterior de tumores carcinoides rectales, la tasa de met\u00e1stasis ganglionar para los pacientes con tumores que med\u00edan entre 1 cm y 2 cm fue del 31 %.[11] En estas series, el tama\u00f1o tumoral mayor de 1 cm y la invasi\u00f3n linfovascular fueron los dos factores pron\u00f3sticos m\u00e1s s\u00f3lidos para las met\u00e1stasis ganglionares. En los pacientes con met\u00e1stasis a distancia, el pron\u00f3stico es por lo general precario, con una tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os de casi el 30 %.[12]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nAunque a\u00fan no se ha establecido la funci\u00f3n definitiva de la cirug\u00eda en la enfermedad metast\u00e1sica, la resecci\u00f3n conservadora del intestino, los tumores mesent\u00e9ricos y las \u00e1reas fibr\u00f3ticas podr\u00edan mejorar mucho los s\u00edntomas y la calidad de vida de los pacientes con tumores neuroendocrinos (carcinoides) metast\u00e1sicos hep\u00e1ticos, mesent\u00e9ricos y peritoneales. Si el estado del paciente apunta a que la cirug\u00eda no representa un riesgo mayor que la enfermedad en s\u00ed, se debe extirpar el tumor primario para prevenir una urgencia por obstrucci\u00f3n, perforaci\u00f3n o hemorragia.[1] A pesar de la aceptaci\u00f3n com\u00fan de que la resecci\u00f3n deber ser, por lo menos, del 90 % de la carga tumoral para proveer paliaci\u00f3n, cerca del 60 % de los pacientes que se someten solo a cirug\u00eda presentar\u00e1n recidiva de los s\u00edntomas; la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es del 35 % al 80 % seg\u00fan la experiencia del centro quir\u00fargico.[2,3] Debido a que el tratamiento con an\u00e1logos de la somatostatina puede lograr tasas de alivio sintom\u00e1tico similares con menos efectos adversos, se deben sopesar muy bien los beneficios del tratamiento quir\u00fargico de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y los riesgos potenciales de una exploraci\u00f3n abierta para cada paciente. Sin embargo, la citorreducci\u00f3n tumoral quiz\u00e1s potencie el tratamiento farmacol\u00f3gico al reducir la secreci\u00f3n de sustancias bioactivas.[4]
\nEl tratamiento de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas incluye resecci\u00f3n quir\u00fargica, embolizaci\u00f3n arterial hep\u00e1tica; crioablaci\u00f3n y ablaci\u00f3n por radiofrecuencia; as\u00ed como trasplante de h\u00edgado ortot\u00f3pico. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Tratamiento de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. La cirug\u00eda de citorreducci\u00f3n para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales se puede llevar a cabo de manera inocua con morbilidad y mortalidad m\u00ednimas, y produce regresi\u00f3n de los s\u00edntomas y una supervivencia prolongada en la mayor\u00eda de los pacientes.[5] En una revisi\u00f3n grande de 120 pacientes con tumores neuroendocrinos se notificaron una tasa de respuesta bioqu\u00edmica del 96 % y una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 61 % en los pacientes sometidos a resecci\u00f3n quir\u00fargica de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas.[6][Nivel de evidencia: C2]
\nEn el caso de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, se deben considerar la ubicaci\u00f3n y la resecci\u00f3n del tumor primario, incluso en los pacientes cuya neoplasia primaria es asintom\u00e1tica. En un estudio retrospectivo que incluy\u00f3 a 84 pacientes, se someti\u00f3 a resecci\u00f3n de la neoplasia primaria a 60 de ellos; el grupo que se someti\u00f3 a resecci\u00f3n present\u00f3 una mediana de supervivencia sin progresi\u00f3n (SSP) m\u00e1s alta de 56 meses, en comparaci\u00f3n con 25 meses de SSP en el grupo sin resecci\u00f3n primaria (P < 0,001). La mediana de tiempo de supervivencia en el grupo de resecci\u00f3n fue mayor, 159 meses, en comparaci\u00f3n con 47 meses en el grupo sin resecci\u00f3n (P < 0,001).[7][Nivel de evidencia: C2]
\nAunque la respuesta de los tumores neuroendocrinos a la radioterapia de haz externo es muy limitada, la radioterapia paliativa tiene cierta eficacia para las met\u00e1stasis \u00f3seas y encef\u00e1licas, as\u00ed como para el tratamiento de las met\u00e1stasis en la m\u00e9dula espinal.[4]
\nSeg\u00fan parece, el tratamiento monoquimioterap\u00e9utico o poliquimioterap\u00e9utico es poco beneficioso para tratar los tumores neuroendocrinos gastrointestinales porque ning\u00fan r\u00e9gimen ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetiva superiores al 15 %.[4]
\nEl tratamiento con radion\u00faclidos, como el yodo I 131-metayodobencilguanidina y el lutecio Lu 177-octreotato, podr\u00eda ser beneficioso. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Radion\u00faclidos.
\nLos an\u00e1logos de la somatostatina y el interfer\u00f3n \u03b1 son los f\u00e1rmacos principales en el tratamiento del s\u00edndrome carcinoide. El tratamiento de los s\u00edntomas del s\u00edndrome carcinoide a veces incluye modificaciones en la dieta y el uso de varios f\u00e1rmacos antidiarreicos, antihistam\u00ednicos para los exantemas, y teofilina o agonistas del receptor adren\u00e9rgico \u03b2-2 para el broncoespasmo. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar las secciones An\u00e1logos de la somatostatina, Interferones y Tratamiento sintom\u00e1tico.
\nPara obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nEl pron\u00f3stico de cualquier paciente con enfermedad progresiva o recidivante es precario. La decisi\u00f3n de continuar con el tratamiento depender\u00e1 de muchos factores, incluso de los tratamientos previos, el sitio de recidiva y las consideraciones personales del paciente. Los intentos de volver a extirpar los tumores de crecimiento lento (por ejemplo, resecciones repetidas o resecciones hep\u00e1ticas m\u00faltiples) se deben considerar despu\u00e9s de una evaluaci\u00f3n exhaustiva, porque una mayor reducci\u00f3n del volumen tumoral quiz\u00e1s sirva como paliativo a largo plazo. La recidiva en un solo sitio a veces tambi\u00e9n es potencialmente resecable. Es adecuada la participaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos y se debe considerar cuando sea posible.
\nPara obtener informaci\u00f3n sobre ensayos cl\u00ednicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
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\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tumores-neuroendocrinos-gi/pro/tratamiento-neuroendocrinos-gi-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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\nSeg\u00fan la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como \u201cest\u00e1ndar\u201d o \u201cen evaluaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.
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