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Adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ\u00ae)\u2013Versi\u00f3n para profesionales de salud

Aspectos generales

\n Vaya a la versi\u00f3n para pacientes \n

En los estudios de la prevalencia de los trastornos mentales en los pacientes con c\u00e1ncer,[1,2] se observa que la mayor\u00eda de los pacientes no satisfacen los criterios diagn\u00f3sticos de ning\u00fan trastorno mental espec\u00edfico; no obstante, muchos pacientes experimentan una variedad de respuestas emocionales dif\u00edciles.[3]

El sufrimiento psicol\u00f3gico se presenta a lo largo de un continuo (consultar la figura a continuaci\u00f3n) que abarca desde aspectos de la adaptaci\u00f3n normal hasta los trastornos de adaptaci\u00f3n de la quinta edici\u00f3n del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales;[4]. Este resumen se enfoca principalmente en el extremo de menor gravedad del siguiente continuo:[5]

Aspectos de la adaptaci\u00f3n normal.
Sufrimiento psicosocial.
Trastornos de adaptaci\u00f3n.
Trastornos de ansiedad relacionada con el c\u00e1ncer.

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Depresi\u00f3n y Estr\u00e9s postraum\u00e1tico relacionado con el c\u00e1ncer.

La ansiedad se presenta a menudo en diversos momentos: durante la detecci\u00f3n, el diagn\u00f3stico, el tratamiento y la recidiva del c\u00e1ncer. Tambi\u00e9n puede afectar la conducta de salud de personas, contribuyendo a acciones que podr\u00edan prevenir el c\u00e1ncer.[6-8] Por ejemplo, cuando las mujeres con grados altos de ansiedad se enteran de que tienen un riesgo gen\u00e9ticamente m\u00e1s alto de presentar c\u00e1ncer de mama que lo que cre\u00edan antes, se podr\u00edan realizar el autoexamen de mama con menos frecuencia.[9]

Para los pacientes sometidos a tratamiento del c\u00e1ncer, la ansiedad tambi\u00e9n quiz\u00e1s aumente la expectativa de dolor,[10-12] otros s\u00edntomas de sufrimiento y perturbaciones del sue\u00f1o, y puede ser un factor importante de n\u00e1useas y v\u00f3mitos anticipatorios. La ansiedad, independientemente de su gravedad, puede interferir de modo significativo en la calidad de vida de los pacientes de c\u00e1ncer y sus familias: se deber\u00e1 evaluar y tratar.[13-16]

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia cient\u00edfica y las pr\u00e1cticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica referida a los ni\u00f1os a veces difieren bastante de la informaci\u00f3n pertinente a los adultos. Cuando la informaci\u00f3n espec\u00edfica sobre la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os est\u00e9 disponible, se resumir\u00e1 bajo su propio encabezado.

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Definiciones

Para lograr que coincidan eficazmente las necesidades del paciente con c\u00e1ncer con las intervenciones de tratamiento, los profesionales de atenci\u00f3n de la salud deben ser capaces de distinguir las dificultades peri\u00f3dicas que caracterizan la adaptaci\u00f3n normal de los trastornos mentales m\u00e1s graves. Para ayudar en esta evaluaci\u00f3n, los profesionales de la salud deben entender las diferencias entre una variedad de conceptos relacionados.

Adaptaci\u00f3n normal: el ajuste o la adaptaci\u00f3n psicosocial al c\u00e1ncer se defini\u00f3 como un proceso constante durante el que cada paciente trata de manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas espec\u00edficos relacionados con el c\u00e1ncer, y dominar o controlar los acontecimientos vitales relacionados con el c\u00e1ncer.[1-3] La adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer no es una situaci\u00f3n unitaria y simple sino, m\u00e1s bien, una serie de respuestas constantes para enfrentar las muchas tareas que impone el hecho de vivir con c\u00e1ncer. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Adaptaci\u00f3n normal.

Sufrimiento psicosocial: el sufrimiento en el entorno del c\u00e1ncer se defini\u00f3 como \u201cuna experiencia multifactorial desagradable de naturaleza psicol\u00f3gica (es decir, cognitiva, conductual y emocional), social, espiritual o f\u00edsica que a veces interfiere con la capacidad de la persona de enfrentar el c\u00e1ncer, los s\u00edntomas f\u00edsicos y su tratamiento de manera eficaz. El sufrimiento se extiende a lo largo de un continuo que va desde los sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temor hasta problemas que se pueden tornar incapacitantes, como la depresi\u00f3n, la ansiedad, el p\u00e1nico, el aislamiento social, y la crisis existencial y espiritual\u201d.[4,5] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Sufrimiento psicosocial.

Trastornos de adaptaci\u00f3n: los trastornos de adaptaci\u00f3n, categor\u00eda diagn\u00f3stica de la quinta edici\u00f3n del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (DSM-5),[6] se caracterizan por la presencia de s\u00edntomas conductuales o emocionales importantes desde el punto de vista cl\u00ednico que resultan en un sufrimiento marcado o un deterioro significativo en \u00e1reas de funcionamiento social, ocupacional u otras que sean importantes. Los s\u00edntomas que se presentan en respuesta a un factor psicosocial identificable de estr\u00e9s psicosocial (por ejemplo, un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer) son menos graves que en los trastornos mentales diagnosticados como trastorno depresivo mayor o un trastorno de ansiedad generalizada, y no representan un duelo normal. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Trastornos de adaptaci\u00f3n.

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad son un grupo de trastornos mentales cuyos s\u00edntomas comunes incluyen ansiedad excesiva, preocupaci\u00f3n, miedo, aprensi\u00f3n o temor. Aunque cierta ansiedad puede ser adaptativa, particularmente en respuesta a factores de estr\u00e9s, como el c\u00e1ncer, los trastornos de ansiedad reflejan miedos, preocupaciones y terrores a menudo il\u00f3gicos e injustificados. Entre los tipos de trastornos de ansiedad del DSM-5 se incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia, la agorafobia, el trastorno de ansiedad social, la fobia espec\u00edfica, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico.[6] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Trastornos de ansiedad: descripci\u00f3n y etiolog\u00eda.

\"El — \n Continuo del sufrimiento. El sufrimiento psicosocial se presenta como un continuo que var\u00eda desde asuntos relacionados con la adaptaci\u00f3n normal hasta s\u00edndromes que cumplen con todos los criterios diagn\u00f3sticos de un trastorno mental. \n

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Factores de riesgo: prevalencia y factores pron\u00f3sticos de sufrimiento

En unos cuantos estudios se investig\u00f3 la prevalencia del sufrimiento medido por el National Comprehensive Cancer Network Distress Thermometer (DT) u otros instrumentos de detecci\u00f3n, como el Brief Symptom Inventory.[1-6] Las tasas de prevalencia en pacientes de c\u00e1ncer oscilan entre el 22 % y 58 %.[7]

Los resultados conjuntos de estudios m\u00faltiples indican que aproximadamente 40 % de los pacientes de c\u00e1ncer informan sentir mucho sufrimiento.[7] Los pacientes de c\u00e1nceres de pulm\u00f3n, p\u00e1ncreas y enc\u00e9falo parecen m\u00e1s proclives a notificar sufrimiento; sin embargo y en general, el tipo de c\u00e1ncer solo se relaciona en forma modesta con el sufrimiento. Entre los diferentes tipos de c\u00e1ncer, los factores pron\u00f3sticos m\u00e1s fuertes de sufrimiento son los siguientes:[7]

Incapacidad.
Calidad de vida inferior.
Necesidades psicol\u00f3gicas constantes insatisfechas.

Con respecto a la prevalencia del sufrimiento, en un estudio de 236 mujeres con c\u00e1ncer de mama reci\u00e9n diagnosticado (que esperaban su consulta inicial con un cirujano onc\u00f3logo), se determin\u00f3 que el 41 % notificaron puntajes de sufrimiento superiores a 5 en el DT. En este mismo grupo de mujeres, el 11 % notificaron s\u00edntomas indicativos de depresi\u00f3n mayor y el 10 % dieron cuenta de s\u00edntomas de estr\u00e9s postraum\u00e1tico.[8]

Se han identificado factores pron\u00f3sticos del sufrimiento. En una muestra grande (N = 380) de pacientes con distintos diagn\u00f3sticos de c\u00e1ncer, fue m\u00e1s probable que los pacientes que notificaron un puntaje de 4 o m\u00e1s en el DT fuesen mujeres, tuviesen un estado funcional m\u00e1s precario (escala de desempe\u00f1o de Karnofsky autonotificada) y hubiesen notificado (en una lista de verificaci\u00f3n de problemas que se adjunta al DT) problemas relacionados con la vivienda, el trato con los ni\u00f1os, el trato con la pareja, la depresi\u00f3n, los miedos, el nerviosismo, la tristeza, la preocupaci\u00f3n y 14 de 20 dolencias f\u00edsicas.[2]

En cuanto a los factores pron\u00f3sticos de sufrimiento despu\u00e9s del tratamiento, en un estudio longitudinal de 224 pacientes con c\u00e1ncer de cabeza y cuello se observ\u00f3 que los participantes eran m\u00e1s propensos a presentar un trastorno de ansiedad inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento cuando se les diagnosticaba un c\u00e1ncer en estadio avanzado o hab\u00edan sufrido abusos en la infancia.[9][Nivel de evidencia: II] En un estudio longitudinal de observaci\u00f3n de 151 mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadio temprano, se hall\u00f3 que los s\u00edntomas f\u00edsicos y los efectos secundarios experimentados durante el tratamiento pronosticaban sufrimiento posterior al tratamiento que ascendi\u00f3 a un 6 % del 24 % del total de la varianza calculada.[10] Adem\u00e1s, las variables demogr\u00e1ficas vinculadas con este sufrimiento despu\u00e9s del tratamiento del c\u00e1ncer incluyeron las siguientes:

Edad m\u00e1s joven.
Raza diferente a la blanca.
Menos escolaridad formal.

Las variables cl\u00ednicas relacionadas con el sufrimiento postratamiento fueron las siguientes:

Haberse sometido a una mastectom\u00eda en lugar de una lumpectom\u00eda.
Haber recibido tratamiento hormonal.
Presentar un trastorno mental diagnosticable en el momento de la inscripci\u00f3n en el estudio.

En un an\u00e1lisis integral de estudios prospectivos se investigaron factores pron\u00f3sticos del sufrimiento a m\u00e1s largo plazo (\u226512 meses desde el momento del diagn\u00f3stico).[4] En este an\u00e1lisis, se estableci\u00f3 que un nivel m\u00e1s alto de sufrimiento en el momento del diagn\u00f3stico es el factor pron\u00f3stico m\u00e1s confiable de sufrimiento a m\u00e1s largo plazo m\u00e1s intenso.

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Detecci\u00f3n y evaluaci\u00f3n

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La detecci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de los trastornos psicosociales se consideran dos procesos distintos.[1,2] La detecci\u00f3n es un m\u00e9todo r\u00e1pido para identificar a pacientes con sufrimiento psicosocial y la suelen realizar profesionales de la salud que no pertenecen al campo de la salud mental, mediante cuestionarios de autonotificaci\u00f3n que permiten determinar si una persona necesita ser derivada para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva.[3] La evaluaci\u00f3n psicosocial de un paciente de c\u00e1ncer es una entrevista cl\u00ednica m\u00e1s profunda enfocada en factores relacionados con la capacidad de enfrentar situaciones dif\u00edciles y de adaptaci\u00f3n. Los profesionales de salud mental realizan la entrevista de evaluaci\u00f3n para determinar si el paciente se est\u00e1 adaptando bien al c\u00e1ncer.[1]

Instrumentos de autonotificaci\u00f3n para la detecci\u00f3n

En los estudios, se prob\u00f3 la capacidad de mediciones de un solo \u00edtem para identificar de manera precisa a los pacientes que sufren.[4-8] En general, los m\u00e9todos de detecci\u00f3n muy breves, como el Distress Thermometer (DT), han demostrado solo una exactitud general moderada. Estos m\u00e9todos de detecci\u00f3n son mejores para descartar el sufrimiento, la ansiedad y la depresi\u00f3n, pero no tan buenos para confirmarlos.

Distress Thermometer

El Distress Thermometer (DT) es un instrumento de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de un solo \u00edtem para la detecci\u00f3n r\u00e1pida. En el DT se solicita a los pacientes que califiquen su sufrimiento en una escala de 0 a 10, donde 10 representa sufrimiento extremo. En una lista de verificaci\u00f3n adjunta, se pide a los pacientes que indiquen lo que fue un problema para ellos durante la \u00faltima semana.[9] A pesar de que se han probado muchos instrumentos de detecci\u00f3n con pacientes de c\u00e1ncer, el DT es el que se ha investigado m\u00e1s ampliamente. Se analizaron las propiedades psicom\u00e9tricas del DT (escala anal\u00f3gica visual de 0 a 10, en forma de term\u00f3metro rotulado Sin sufrimiento, 0, y Sufrimiento extremo, 10.[4]

Se determin\u00f3 que la medici\u00f3n ten\u00eda validez convergente y divergente razonable cuando se la compar\u00f3 con dos listas de s\u00edntomas multidimensionales bien establecidos. El DT tiene una capacidad moderada para detectar de manera exacta el sufrimiento, tal como se define con puntajes indicativos para establecer el diagn\u00f3stico de un caso en las listas de dos s\u00edntomas. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis de 42 estudios sobre el sufrimiento en personas con diferentes tipos de c\u00e1ncer, se encontr\u00f3 que un puntaje de corte de DT de 4 o m\u00e1s potencia la sensibilidad y la especificidad de la medida para identificar el sufrimiento.[10] Los autores observaron que un puntaje de DT de 4 o m\u00e1s se correlacionaba con s\u00edntomas cl\u00ednicamente significativos de ansiedad y sufrimiento medidos por la Hospital Anxiety and Depression Scale.[10] Un puntaje de DT de 4 o m\u00e1s deber\u00eda motivar la conversaci\u00f3n con un miembro del equipo de oncolog\u00eda para determinar los recursos o derivaciones que abordar\u00e1n mejor las necesidades del paciente.[9,11] Cabe destacar que una validaci\u00f3n multinacional del DT entre 288 adolescentes y adultos j\u00f3venes con c\u00e1ncer determin\u00f3 que un puntaje de 5 o m\u00e1s era el corte \u00f3ptimo en este grupo etario.[12] Sin embargo, se necesita investigaci\u00f3n adicional para confirmar estos hallazgos.

Otros instrumentos de autonotificaci\u00f3n para la detecci\u00f3n

Se han utilizado muchos otros cuestionarios de autonotificaci\u00f3n como instrumentos de detecci\u00f3n (consultar el Cuadro 1); en general, tambi\u00e9n son mejores para descartar el sufrimiento y no tan buenos para confirmarlo. Por tanto, la mayor\u00eda de los instrumentos de detecci\u00f3n dar\u00e1n como resultado un n\u00famero alto de positivos falsos y se deben controlar con una entrevista de evaluaci\u00f3n psicosocial m\u00e1s completa.

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\n Cuadro 1. Ejemplos de instrumentos de detecci\u00f3n autonotificados que se utilizan para identificar el sufrimiento psicosocial en pacientes de c\u00e1ncer \n
T\u00edtulo	N\u00famero de puntos	Tiempo (minutos)	Conceptos medidos
Brief Symptom Inventory (BSI) [13]	53	7\u201310	Somatizaci\u00f3n, ansiedad, sensibilidad interpersonal, depresi\u00f3n, hostilidad, ansiedad f\u00f3bica, ideaci\u00f3n paranoica, psicosis y caracter\u00edsticas obsesivo compulsivas
Brief Symptom Inventory-18 (BSI-18) [14]	18	3\u20135	Somatizaci\u00f3n, depresi\u00f3n, ansiedad y sufrimiento general
Distress Thermometer (DT) y lista de problemas [2,15]	Var\u00eda	2\u20133	Sufrimiento y problemas relacionados con el sufrimiento
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT; anteriormente Functional Assessment of Cancer Therapy [FACT]) [16]	27	5\u201310	Cuatro dominios de calidad de vida: f\u00edsico, funcional, social o familiar, y bienestar emocional
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [17-19]	14	5\u201310	S\u00edntomas emocionales y cognitivos de depresi\u00f3n y ansiedad cl\u00ednicas sin s\u00edntomas neurovegetativos
Detecciones del Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) [20]	Hasta 88 (8\u201315 por dominio)	Var\u00eda	Normas cl\u00ednicas basadas en edad, estadio del c\u00e1ncer y tipo de c\u00e1ncer en ocho dominios (ansiedad, depresi\u00f3n, interferencia del dolor, fatiga, perturbaci\u00f3n del sue\u00f1o, funcionamiento f\u00edsico, funcionamiento social y funcionamiento cognitivo); cada dominio se puede administrar por separado
Profile of Mood States (POMS) [21]	65	10\u201325	Seis estados de \u00e1nimo: ansiedad, fatiga, confusi\u00f3n, depresi\u00f3n, ira y vigor
Zung Self-Rating Depression Scale [22]	20	5\u201310	S\u00edntomas de depresi\u00f3n

Los instrumentos de autonotificaci\u00f3n para la detecci\u00f3n se deben calificar, evaluar y analizar con cada paciente. La priorizaci\u00f3n \u2014el proceso de comunicar los resultados del examen de detecci\u00f3n, analizar las necesidades de cada paciente y determinar el mejor curso de acci\u00f3n\u2014 es clave para el uso exitoso de la detecci\u00f3n. En realidad, la detecci\u00f3n sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera \u00e9tica. El equipo primario de oncolog\u00eda (onc\u00f3logo, enfermero, especialista en cuidados paliativos, trabajador social y consejero) es responsable por la priorizaci\u00f3n exitosa. En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes que dan cuenta de grados de sufrimiento moderados a altos reh\u00fasan someterse a evaluaciones adicionales.[23-26] El equipo primario de oncolog\u00eda debe considerar la mejor manera de presentar la necesidad de evaluaci\u00f3n psicosocial adicional.

Las normas de atenci\u00f3n del NCCN [9] indican que el sufrimiento calificado como moderado podr\u00eda ocasionar una derivaci\u00f3n a un grupo de autoayuda local o al tratamiento por parte del equipo primario de oncolog\u00eda solamente. El sufrimiento calificado como moderado a grave justifica una derivaci\u00f3n a otros profesionales apropiados (psic\u00f3logos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en cuidados paliativos o consejeros pastorales) seg\u00fan la naturaleza del sufrimiento.

Evaluaci\u00f3n psicosocial

Cuando en la evaluaci\u00f3n se identifica sufrimiento, se debe evaluar la adaptaci\u00f3n psicosocial luego de la detecci\u00f3n. La evaluaci\u00f3n suele ser una entrevista semiestructurada durante la que el profesional eval\u00faa el grado de adaptaci\u00f3n del paciente, la familia y las otras personas importantes en su vida, a las demandas actuales de la enfermedad. En general, este proceso de evaluaci\u00f3n da cuenta de una variedad amplia de factores importantes para la adaptaci\u00f3n en general.[1] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Factores generales que influyen en la adaptaci\u00f3n.

Una transici\u00f3n exitosa desde la detecci\u00f3n hasta la evaluaci\u00f3n involucra la comunicaci\u00f3n clara entre el equipo de oncolog\u00eda y el paciente. A pesar de que no existe un modo ideal \u00fanico para hablar con los pacientes sobre las necesidades psicosociales, la experiencia cl\u00ednica indica algunos conceptos importantes. En primer lugar, la mayor\u00eda de los pacientes responder\u00e1 a las recomendaciones de profesionales de atenci\u00f3n de la salud que muestran confiabilidad, experiencia, calidez y preocupaci\u00f3n por el paciente.

Es importante la elecci\u00f3n de las palabras. Se deben evitar palabras que indiquen la estigmatizaci\u00f3n propia de enfermedad mental grave, como psiqui\u00e1trico, psicol\u00f3gico, trastorno mental, adaptaci\u00f3n inadecuada o enfermedad mental, y optar por palabras como sufrimiento, preocupaciones, inquietudes, incertidumbres o factores estresantes a ra\u00edz de la enfermedad o su tratamiento. Entre las sugerencias para la elecci\u00f3n de palabras se incluyen las siguientes:

El cuestionario que contest\u00f3 nos ayuda a entender su persona como un todo, y deseamos ofrecerle la mejor atenci\u00f3n f\u00edsica, emocional, social y espiritual posible.
Como usted sabe, una enfermedad grave puede afectar su calidad de vida de muchas maneras (emocional, social, financiera, as\u00ed como en los \u00e1mbitos del trabajo, las relaciones y la energ\u00eda). Este c\u00e1ncer incluye muchos otros aspectos, adem\u00e1s del meramente f\u00edsico, y queremos asegurarnos de abordar estas otras dimensiones de su vida.
Sus preocupaciones e inquietudes son comprensibles dada su enfermedad y su tratamiento. No queremos ignorar los aspectos emocionales, sociales y espirituales de su experiencia en este momento.
Hemos establecido que muchos pacientes se benefician en gran medida de la oportunidad de hablar m\u00e1s sobre sus preocupaciones con un profesional de atenci\u00f3n de la salud (trabajador social, profesional de salud mental, especialista en cuidados paliativos o consejero pastoral) y nos gustar\u00eda programarle una cita.
Le sugerimos una entrevista de aproximadamente 45 minutos con un profesional que: \n
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- Lo escuchar\u00e1 atentamente.
- Querr\u00e1 conocer sus experiencias sobre la enfermedad.
- Le preguntar\u00e1 sobre usted, su familia y amigos, y otras personas que lo apoyan.
- Le preguntar\u00e1 c\u00f3mo se ha adaptado a su enfermedad y es posible que lo aliente a continuar (y le d\u00e9 su opini\u00f3n) con las estrategias satisfactorias que usted ya utiliza para enfrentar una situaci\u00f3n dif\u00edcil.
- Sugerir\u00e1 otras maneras de abordar sus preocupaciones.
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Programas modelo de detecci\u00f3n

En varios centros integrales de c\u00e1ncer se formularon modelos para detectar el sufrimiento psicosocial. Aunque hay diferencias notables, la mayor\u00eda de los modelos incluyen las siguientes etapas consecutivas:

Administraci\u00f3n de ex\u00e1menes de detecci\u00f3n.
Puntaje y evaluaci\u00f3n.
Derivaci\u00f3n.

La mayor\u00eda de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n del sufrimiento psicosocial se enfocan en el paciente; sin embargo, se est\u00e1n formulando algunos procedimientos de detecci\u00f3n enfocados en la familia.[27]

La administraci\u00f3n de un instrumento de detecci\u00f3n supone un proceso de 5 a 10 minutos durante el que el paciente responde a una serie de preguntas simples y directas sobre el sufrimiento, ya sea de forma oral o por medio de un cuestionario de autonotificaci\u00f3n en papel o computadora. Las respuestas reciben un puntaje y se eval\u00faan sobre la base de criterios determinados con anterioridad. Si los puntajes se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza una derivaci\u00f3n formal a profesionales de la disciplina apropiada (trabajo social, psicolog\u00eda, psiquiatr\u00eda, cuidados paliativos o atenci\u00f3n pastoral). Luego comienza el tratamiento del sufrimiento con una entrevista de evaluaci\u00f3n psicosocial m\u00e1s amplia y en persona [1] a cargo de un profesional de atenci\u00f3n de la salud especializado en los aspectos identificados.

El \u00e9xito de los programas de detecci\u00f3n se puede medir en t\u00e9rminos de los siguientes resultados:

Identificaci\u00f3n exacta de los pacientes que experimentan un sufrimiento psicosocial importante.
Mejora de la derivaci\u00f3n de pacientes a profesionales de atenci\u00f3n de la salud especializados para abordar el sufrimiento cl\u00ednicamente importante.
Aceptaci\u00f3n de las derivaciones por los pacientes.
Mejora de la comunicaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, con conversaciones frecuentes sobre aspectos de la calidad de vida durante las visitas de los pacientes.
Disminuci\u00f3n del grado de sufrimiento y mejor calidad de vida como resultado del programa de detecci\u00f3n.

En algunos estudios emp\u00edricos se evalu\u00f3 el efecto de los programas de detecci\u00f3n estructurados en los que se usan estos resultados. La intervenci\u00f3n en la mayor\u00eda de estos estudios incluy\u00f3 seguimiento telef\u00f3nico de los resultados de la detecci\u00f3n, con derivaciones o conversaciones personales con m\u00e9dicos, capacitados o no en la detecci\u00f3n. Los dise\u00f1os de los estudios han diferido en cuanto a las herramientas de detecci\u00f3n (herramientas de detecci\u00f3n breves o minuciosas), los componentes de intervenci\u00f3n (m\u00e9dicos capacitados en la detecci\u00f3n o inexpertos) y los resultados del estudio. Los dise\u00f1os de los estudios tambi\u00e9n han diferido en sus controles; por ejemplo, los grupos de control en algunos estudios no se sometieron a detecci\u00f3n,[28] mientras que otros incluyeron ex\u00e1menes de detecci\u00f3n para los pacientes, pero sin comunicar los resultados a los m\u00e9dicos.[29]

Los resultados de estos estudios de detecci\u00f3n han sido desiguales, seg\u00fan la estructura de los programas de detecci\u00f3n y los resultados evaluados. En dos estudios no se encontraron diferencias importantes entre los grupos de control y de intervenci\u00f3n en cuanto a sufrimiento, calidad de vida o necesidades relacionadas con el c\u00e1ncer.[28,29] La baja aceptaci\u00f3n de los pacientes de los servicios de derivaci\u00f3n psicosocial fue una de las limitaciones que se identificaron en estos estudios.[29]

En un estudio, un subgrupo de pacientes con depresi\u00f3n moderada a grave exhibi\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la depresi\u00f3n despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n,[29] mientras que en otro estudio se concluy\u00f3 que el mejor factor pron\u00f3stico de la disminuci\u00f3n de la ansiedad o la depresi\u00f3n fue la derivaci\u00f3n a servicios psicosociales.[30] En otro estudio, se observ\u00f3 la viabilidad de la aplicaci\u00f3n de un programa de trato personalizado y un programa de detecci\u00f3n computarizada, para una poblaci\u00f3n grande de pacientes (N = 3133) en un centro oncol\u00f3gico terciario.[31]

Teniendo en cuenta estos resultados desiguales, se torna necesaria una evaluaci\u00f3n emp\u00edrica adicional de la efectividad de los programas de detecci\u00f3n. Los siguientes ejemplos ilustran el proceso.

En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center se experiment\u00f3 con el DT, dise\u00f1ado sobre la base de las herramientas utilizadas en la medici\u00f3n del dolor.[9] Los puntos de anclaje descriptivos del DT son los siguientes:

Sin sufrimiento, puntaje 0.
Sufrimiento extremo, puntaje 10.

Se solicita a los pacientes que califiquen el sufrimiento padecido durante la \u00faltima semana, incluso en el d\u00eda de la detecci\u00f3n, en una escala de 0 a 10. Con el DT se adjunta una lista de verificaci\u00f3n de los problemas para ayudar a identificar las fuentes posibles de estr\u00e9s. Se le pide al paciente que elija los problemas m\u00e1s importantes. Entre las categor\u00edas de problemas se incluyen los siguientes:

Pr\u00e1cticos (por ejemplo, vivienda, seguro o transporte).
F\u00edsicos (por ejemplo, dolor, n\u00e1useas o fatiga).
Sociales (por ejemplo, pareja, hijos o amigos).
Emocionales (por ejemplo, inquietudes, tristeza, depresi\u00f3n o ira).
Espirituales o religiosos (por ejemplo, relacionados con Dios o con la p\u00e9rdida de la fe).

El equipo primario de oncolog\u00eda (onc\u00f3logo, enfermero, especialista en cuidados paliativos y trabajador social) es responsable de administrar este breve examen de detecci\u00f3n, analizar la respuesta del paciente y organizar una derivaci\u00f3n, cuando sea necesaria. En las pruebas preliminares de este procedimiento, se utiliz\u00f3 un puntaje de corte de 4 o m\u00e1s como determinante de la necesidad de evaluaci\u00f3n adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades mostraron que el 20 % al 62 % de los pacientes notifican grados importantes de sufrimiento.[9]

En el Johns Hopkins Cancer Center, todos los pacientes nuevos reciben una versi\u00f3n de 18 puntos del Brief Symptom Inventory,[14] que enumera 18 problemas que la gente quiz\u00e1s experimente algunas veces (por ejemplo, sentir que se desmayan o marean, no tener inter\u00e9s por las cosas, soledad, o n\u00e1useas o malestar estomacal). Se les pregunta cu\u00e1nto sufrieron por cada uno de los 18 problemas durante los \u00faltimos 7 d\u00edas, incluso el d\u00eda del examen de detecci\u00f3n. El procedimiento automatizado utiliza a personal administrativo y de apoyo para distribuir y recuperar la lista durante la primera o segunda consulta.[2] El personal profesional participa cuando se presentan m\u00e1s ofertas de servicios. Los pacientes en los que se detectan grados altos de sufrimiento se derivan a un trabajador social para un seguimiento inmediato; las personas en las que se detectan niveles bajos de sufrimiento se derivan al programa de orientaci\u00f3n psicosocial, un programa educativo estructurado dise\u00f1ado para mejorar la adaptaci\u00f3n de los pacientes proporcion\u00e1ndoles informaci\u00f3n sobre una amplia gama de programas psicosociales (por ejemplo, grupos de apoyo para enfermedades espec\u00edficas o presentaciones psicoeducativas).

El grupo Oncology Symptom Control Research del Community Cancer Care suele utilizar la Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS) para la detecci\u00f3n en todos los pacientes que ingresan.[32,33] La ZSDS es un examen autonotificado de 20 puntos que se ha utilizado para identificar la depresi\u00f3n y el sufrimiento m\u00e1s general; tambi\u00e9n se usan puntos \u00fanicos para detectar afecciones como la fatiga.[34] Por lo general, los miembros del personal administran el examen de detecci\u00f3n mientras los pacientes est\u00e1n en la sala de espera. Los puntajes se analizan inmediatamente despu\u00e9s de terminar la prueba para informar a los onc\u00f3logos sobre los aspectos pertinentes. Adem\u00e1s, se identifica a los pacientes con puntajes dentro del intervalo moderado o m\u00e1s alto para un seguimiento adicional y entrevistas m\u00e1s extensas, as\u00ed como una evaluaci\u00f3n del psiquiatra o el psic\u00f3logo del equipo. Asimismo, los pacientes que desencadenan elementos de inter\u00e9s \u00fanicos, tales como fatiga, se entrevistan y vigilan para su posible inclusi\u00f3n en una serie de ensayos de investigaci\u00f3n para el control de los s\u00edntomas.

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Adaptaci\u00f3n normal

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La adaptaci\u00f3n, el bienestar o la adaptaci\u00f3n psicosocial al c\u00e1ncer se defini\u00f3 [1-3] como un proceso constante en el que cada paciente trata de hacer lo siguiente:

Abordar el sufrimiento emocional.
Solucionar problemas espec\u00edficos relacionados con el c\u00e1ncer.
Lograr dominar o controlar los acontecimientos vitales relacionados con el c\u00e1ncer.

La adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer no es una situaci\u00f3n unitaria y simple sino, m\u00e1s bien, una serie de respuestas constantes para enfrentar las muchas tareas que impone el hecho de vivir con c\u00e1ncer. Los pacientes se enfrentan con muchos retos que var\u00edan seg\u00fan la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad. Los per\u00edodos comunes de crisis y reto significativo son los siguientes:

Diagn\u00f3stico inicial.
Tratamiento activo (por ejemplo, cirug\u00eda, radiaci\u00f3n o quimioterapia).
Postratamiento y remisi\u00f3n.
Recidiva.
Conclusi\u00f3n del tratamiento curativo.
Supervivencia a largo plazo.

Cada una de estas situaciones en ocasiones supone retos como los siguientes:

Ciertas tareas para enfrentar situaciones dif\u00edciles.
Preguntas existenciales particulares.
Respuestas emocionales comunes.
Problemas espec\u00edficos.

La adaptaci\u00f3n normal o exitosa se produce en pacientes capaces de reducir a un m\u00ednimo las perturbaciones de las tareas vitales, regular el sufrimiento emocional y continuar participando de forma activa en los aspectos de la vida que tienen significado e importancia.

La adaptaci\u00f3n a situaciones dif\u00edciles se refiere a los pensamientos y comportamientos espec\u00edficos que un paciente utiliza para ajustarse al c\u00e1ncer.[2] Una teor\u00eda cognitiva de la adaptaci\u00f3n a situaciones dif\u00edciles [4] propone que, en respuesta a acontecimientos vitales significativos, la persona se formula dos preguntas importantes:

\u00bfEsta situaci\u00f3n es personalmente significativa para m\u00ed?
\u00bfQu\u00e9 recursos tengo para manejar o controlar esta situaci\u00f3n?

Un grado bajo de sufrimiento es el resultado de percibir que las demandas de una situaci\u00f3n son bajas o que los recursos individuales son considerables.[5] Por lo tanto, para disminuir los niveles de sufrimiento, las demandas percibidas de una situaci\u00f3n se deben reducir o bien los recursos percibidos deben aumentar.

Las estrategias de adaptaci\u00f3n a situaciones dif\u00edciles se refieren a actividades cognitivas y conductuales espec\u00edficas para las que se utilizan esfuerzos de adaptaci\u00f3n acordes con la situaci\u00f3n; por ejemplo, reajustar la rutina diaria o el horario de trabajo para amoldarse a los efectos secundarios del tratamiento de c\u00e1ncer. Entre muchas estrategias de excelentes resultados para enfrentar dificultades, se indicaron tres categor\u00edas amplias:[2,6,7]

Estrategias enfocadas en los problemas. Ayudan a los pacientes a abordar problemas espec\u00edficos, para lo cual tratan de modificar directamente situaciones problem\u00e1ticas. Algunos de estos enfoques son adaptativos (por ejemplo, buscar informaci\u00f3n sobre las tasas de supervivencia de una opci\u00f3n de tratamiento), pero otros no (por ejemplo, pago de grandes sumas de dinero por opciones de tratamiento no aprobadas).[8]
Estrategias enfocadas en las emociones. Permiten a los pacientes regular su grado de sufrimiento emocional con conductas que apelan a las emociones (por ejemplo, buscar apoyo social) o con conductas evasivas, cuando la persona procura huir de los recordatorios de la causa de sufrimiento (por ejemplo, no buscar tratamiento despu\u00e9s de un diagn\u00f3stico, consumir bebidas alcoh\u00f3licas u otras drogas).
Estrategias enfocadas en el significado. Ayudan a los pacientes a entender por qu\u00e9 ha sucedido determinado evento, as\u00ed como el efecto que el c\u00e1ncer tendr\u00e1 en su vida. En general, las personas que se adaptan bien suelen continuar comprometidas y participan activamente en el proceso de hacer frente al c\u00e1ncer, y siguen encontrando sentido e importancia en sus vidas. Las personas que no se adaptan bien a menudo desisten, se desconectan y se sienten desesperanzadas. Por ende, evaluar el grado de compromiso versus renunciar a este quiz\u00e1s sea una manera de distinguir la adaptaci\u00f3n exitosa de la adaptaci\u00f3n insatisfactoria.

Los pacientes pueden alternar entre estas estrategias, incluso de adaptaci\u00f3n a inadaptaci\u00f3n, seg\u00fan sus niveles de funcionamiento actual.

El estilo de enfrentar situaciones dif\u00edciles se refiere al uso m\u00e1s com\u00fan, m\u00e1s frecuente y m\u00e1s duradero de una serie de estrategias para enfrentarlas a las que tiende a recurrir una persona en diversas situaciones de vida (por ejemplo, consumo de bebidas alcoh\u00f3licas, b\u00fasqueda de apoyo social, uso de recursos religiosos o de espiritualidad). Con frecuencia, el estilo de enfrentar situaciones dif\u00edciles se relaciona de modo estrecho con la disposici\u00f3n general y la personalidad (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversi\u00f3n, extraversi\u00f3n).[9]

Una de las cr\u00edticas de la bibliograf\u00eda se enfoca en la suposici\u00f3n de que hacer frente al c\u00e1ncer es una situaci\u00f3n unitaria y simple. En realidad, el hacer frente al c\u00e1ncer impone estilos y estrategias que en ocasiones var\u00edan dependiendo de la naturaleza de los factores estresantes enfrentados. Por ejemplo, en un estudio de 52 adultos que recib\u00edan cuidados paliativos para el c\u00e1ncer,[10] los pacientes participaron en una entrevista semiestructurada en la que se les pregunt\u00f3 c\u00f3mo lidiaban con los factores estresantes m\u00e1s importantes. Los resultados indicaron que la mayor\u00eda de los participantes utilizaban una variedad de estrategias para hacer frente a la dificultad; sin embargo, hab\u00eda interacciones entre los dominios de los factores estresantes (existenciales, psicosociales, f\u00edsicos) y las categor\u00edas de respuesta (enfocada en los problemas, enfocadas en las emociones, evitaci\u00f3n de las emociones). Las estrategias enfocadas en los problemas se usaron con menos frecuencia para enfrentar los factores estresantes existenciales, mientras que las estrategias enfocadas en las emociones se utilizaron con menos frecuencia para los factores estresantes f\u00edsicos.[10]

Factores generales que influyen en la adaptaci\u00f3n

A pesar de que hay algunos factores comunes en la adaptaci\u00f3n normal a los factores estresantes del c\u00e1ncer, tambi\u00e9n son muchas las diferencias individuales. Es dif\u00edcil predecir la manera en que una determinada persona enfrentar\u00e1 el c\u00e1ncer, por lo que es importante reconocer los factores que influyen en la adaptaci\u00f3n a esta enfermedad. En un estudio de mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadio II o III,[11] se notific\u00f3 que los grados m\u00e1s altos de estr\u00e9s (tanto los factores estresantes oncol\u00f3gicos como no oncol\u00f3gicos) medidos en el momento del diagn\u00f3stico y, de nuevo, despu\u00e9s de la cirug\u00eda pronosticaron una calidad de vida psicol\u00f3gica y f\u00edsica m\u00e1s baja.

En otro estudio, se evalu\u00f3 a mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadios 0 a III (N = 89) en 3 momentos espec\u00edficos: durante el tratamiento, 3 semanas despu\u00e9s de terminado el tratamiento y 3 meses despu\u00e9s de terminado el tratamiento. La mayor\u00eda de las sobrevivientes exhibieron una buena adaptaci\u00f3n en los \u00edndices de sufrimiento general. Los factores que pronosticaron sufrimiento continuo incluyeron una edad temprana, antecedentes de depresi\u00f3n o ansiedad, y tratamientos m\u00e1s exhaustivos.[12]

Se determin\u00f3 que el ajuste o la adaptaci\u00f3n psicosocial est\u00e1n influidos por las siguientes tres categor\u00edas amplias de factores: derivados del c\u00e1ncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad.[3]

Los rasgos de personalidad de optimismo y pesimismo podr\u00edan desempe\u00f1ar una funci\u00f3n crucial en el bienestar psicol\u00f3gico de los pacientes con c\u00e1ncer. En un estudio alem\u00e1n se investig\u00f3 el efecto del optimismo y el pesimismo en el bienestar psicol\u00f3gico de 161 pacientes que recibieron diagn\u00f3sticos de distintos c\u00e1nceres.[13] Se evalu\u00f3 a los pacientes con respecto al optimismo o el pesimismo, as\u00ed como las emociones positivas o negativas antes de su primera sesi\u00f3n de quimioterapia y durante el seguimiento realizado a los 9 meses. Antes del comienzo de la quimioterapia, el bienestar psicol\u00f3gico se relacion\u00f3 con mayor optimismo y menor pesimismo. En el seguimiento a los 9 meses, el pesimismo predijo cambios negativos en el bienestar psicol\u00f3gico, as\u00ed como experiencias acentuadas de efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.

Se encontr\u00f3 que la disponibilidad de apoyo social se relaciona con la mortalidad por c\u00e1ncer de mama. En un estudio longitudinal de 2835 enfermeras con c\u00e1ncer de mama, aquellas que informaron no haber tenido relaciones personales cercana antes del diagn\u00f3stico (por ejemplo, familiares, amigos o hijos vivos) tuvieron un riesgo de mortalidad por c\u00e1ncer de mama 2 veces m\u00e1s alto que aquellas que ten\u00edan m\u00e1s contactos sociales (por ejemplo, 10 o m\u00e1s familiares cercanos).[14]

Influencias de una situaci\u00f3n espec\u00edfica en la adaptaci\u00f3n

Escuchar el diagn\u00f3stico

El proceso de adaptarse al c\u00e1ncer puede comenzar incluso antes del diagn\u00f3stico. Los pacientes pueden responder con grados normales de miedo, inquietud y preocupaci\u00f3n cuando tienen s\u00edntomas inexplicados o cuando se dan cuenta de que son sometidos a pruebas para determinar la presencia de c\u00e1ncer. Cuando escuchan el diagn\u00f3stico, sus miedos se tornan realidad, con lo cual se genera una situaci\u00f3n psicol\u00f3gica y existencial dif\u00edcil (crisis).[15] Debido al efecto que la agudizaci\u00f3n del sufrimiento (producto de la adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer) puede tener en la atenci\u00f3n y el procesamiento cognitivo, la comunicaci\u00f3n con los pacientes sobre el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer en ocasiones se ve afectada. [16] Durante este per\u00edodo, a veces resulta beneficioso un apoyo profesional adicional para considerar problemas como la fatiga, el insomnio y la depresi\u00f3n que se relacionan con la adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer y que tambi\u00e9n es posible que afecten las interacciones entre el paciente y el proveedor, adem\u00e1s de la calidad de vida.[17] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Comunicaci\u00f3n en la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer.

Tratamiento activo

La adaptaci\u00f3n a largo plazo se produce en el transcurso un per\u00edodo prolongado en el que aparece una adaptaci\u00f3n m\u00e1s duradera y permanente al c\u00e1ncer. Durante este per\u00edodo de semanas y meses el paciente usa una variedad de estrategias y estilos para enfrentar las dificultades. Esta combinaci\u00f3n de estilos duraderos para enfrentar la adversidad y estrategias de adaptaci\u00f3n a corto plazo suelen ser \u00fatiles para los pacientes que hacen esfuerzos por adaptarse al c\u00e1ncer.[18] Las diferencias individuales dan lugar a toda una variedad de estilos y estrategias para enfrentar una situaci\u00f3n dif\u00edcil, tanto adaptativos como inadaptados.[19] En cuanto a las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, los pacientes con m\u00e1s comorbilidades, un estado funcional m\u00e1s bajo o un diagn\u00f3stico de depresi\u00f3n o dolor de espalda autonotificado quiz\u00e1s tengan m\u00e1s probabilidad de presentar ansiedad de importancia cl\u00ednica durante el tratamiento de quimioterapia que los pacientes que no tienen dichas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas.[20][Nivel de evidencia: II]

Remisi\u00f3n posterior al tratamiento

La finalizaci\u00f3n del tratamiento activo puede provocar ambivalencia para los pacientes de c\u00e1ncer y sus familias. La finalizaci\u00f3n del tratamiento activo puede ser un momento de acentuaci\u00f3n del sufrimiento [21] y un sentido renovado de vulnerabilidad que surge con la interrupci\u00f3n de las esfuerzos m\u00e9dicos activos para luchar contra la enfermedad, disminuci\u00f3n de la frecuencia de los controles, y p\u00e9rdida del contacto o el apoyo frecuentes del equipo m\u00e9dico.[22]

Otros aspectos de la adaptaci\u00f3n incluyen vivir con incertidumbre, reasumir las funciones vitales previas y prestar extrema atenci\u00f3n a las preocupaciones por la salud; en especial, si perduran los efectos cognitivos o f\u00edsicos del c\u00e1ncer o el tratamiento.[23]

La ansiedad y la preocupaci\u00f3n normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las visitas de seguimiento. Se genera una ansiedad normal en torno a la preocupaci\u00f3n por una recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar el papel de paciente y sensaciones renovadas de p\u00e9rdida de control). Muchos pacientes consideran que la espera de los resultados de los ex\u00e1menes es una experiencia particularmente angustiante.

Para la mayor\u00eda de las personas, esta intensificaci\u00f3n normal del sufrimiento despu\u00e9s del tratamiento parece ser temporario y se resuelve en el lapso de unas cuantas semanas. En un estudio emp\u00edrico sobre la adaptaci\u00f3n posterior al tratamiento, se evalu\u00f3 a 94 mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadios 0, l, ll o lll que estaban por terminar su tratamiento con radioterapia, seg\u00fan mediciones de depresi\u00f3n, ansiedad y calidad de vida en el \u00faltimo d\u00eda de tratamiento, y luego, 2 semanas, 4 a 6 semanas, y a los 3 y 6 meses despu\u00e9s del tratamiento. Los resultados indicaron s\u00edntomas de depresi\u00f3n elevados, ansiedad de intensidad baja y disminuci\u00f3n de la calidad de vida el \u00faltimo d\u00eda de tratamiento; sin embargo, 2 semanas despu\u00e9s, los s\u00edntomas de depresi\u00f3n y la calidad de vida mejoraron mucho.[24]

Recidiva

La recidiva del c\u00e1ncer despu\u00e9s del tratamiento puede intensificar el estr\u00e9s en los pacientes y quiz\u00e1s estimule a los proveedores a evaluar el sufrimiento psicosocial. En un estudio de mujeres con c\u00e1ncer de mama recidivante, se identificaron alteraciones importantes en el bienestar f\u00edsico, funcional y emocional en un lapso de un mes despu\u00e9s de presentarse la recidiva; sin embargo, los siguientes factores tuvieron un efecto positivo en la calidad de vida:[25]

Autosuficiencia de la paciente (confianza en su capacidad para manejar las demandas de la enfermedad).
Apoyo social.
Fortaleza familiar (fortaleza interior de la familia y capacidad de manejar el infortunio y el cambio).

Por el contrario, los siguientes factores se relacionaron con una calidad de vida m\u00e1s baja:[25]

M\u00e1s sufrimiento en relaci\u00f3n con los s\u00edntomas f\u00edsicos.
Preocupaciones cotidianas adicionales.
Sensaci\u00f3n de desesperanza.
Una percepci\u00f3n negativa de la enfermedad o de las personas que brindan atenci\u00f3n.

El paciente que se adapta con \u00e9xito a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza con una cantidad de actividades vitales significativas. Por ejemplo, un paciente que cree que el dolor y el sufrimiento se pueden controlar tendr\u00e1 esperanza en su futura calidad de vida. La religi\u00f3n y la espiritualidad tambi\u00e9n desempe\u00f1an una funci\u00f3n importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la calidad de vida mental y f\u00edsica. Los proveedores tal vez deseen evaluar la salud espiritual en este estadio del c\u00e1ncer, a fin de realizar las derivaciones adecuadas.[26,27] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar La espiritualidad en el tratamiento del c\u00e1ncer.

C\u00e1ncer avanzado y tratamiento no curativo

Los pacientes con c\u00e1ncer avanzado en ocasiones presentan sufrimiento psicol\u00f3gico, s\u00edntomas f\u00edsicos y una crisis existencial ante la muerte; cuando todo esto se combina da como resultado el sufrimiento intenso.[28] En un metan\u00e1lisis se analizaron las variables de salud mental en 24 estudios de trastornos del estado de \u00e1nimo en entornos de cuidados paliativos en 7 pa\u00edses con m\u00e1s de 4000 pacientes.[29] Los diagn\u00f3sticos en todos los estudios se realizaron conforme a los criterios del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales (DSM) o la Clasificaci\u00f3n Estad\u00edstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE). En este metan\u00e1lisis se estableci\u00f3 que si bien los trastornos del estado de \u00e1nimo y la ansiedad prevalec\u00edan en el entorno de cuidados paliativos \u2014aunque deber\u00edan examinarse y tratarse en cualquier entorno\u2014 tambi\u00e9n es normal que los pacientes no presenten problemas de salud mental durante el tratamiento de cuidados paliativos. En el metan\u00e1lisis se encontraron trastornos del estado de \u00e1nimo o depresi\u00f3n importantes en 24,6 % de la poblaci\u00f3n tratada con cuidados paliativos y alguna forma de trastorno de ansiedad en 9,8 % de los pacientes. En 24,7 % de los pacientes se observaron formas m\u00e1s leves de preocupaciones en torno a la salud mental, como un trastorno de adaptaci\u00f3n (con ansiedad o caracter\u00edsticas depresivas).[29] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Depresi\u00f3n y Estr\u00e9s postraum\u00e1tico relacionado con el c\u00e1ncer.

Es posible que una de las razones de sufrimiento psicosocial tenga que ver con c\u00f3mo el paciente con c\u00e1ncer avanzado percibe su pron\u00f3stico. En un estudio transversal descriptivo de 559 pacientes con c\u00e1ncer incurable, los pacientes completaron el Prognosis and Treatment Perception Questionnaire y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).[30][Nivel de evidencia: II] Los autores definieron los s\u00edntomas de depresi\u00f3n y ansiedad como cl\u00ednicamente significativos cuando el puntaje en la subescala HADS de depresi\u00f3n y ansiedad era mayor de 7. Entre los hallazgos se incluyen los siguientes:

Alrededor del 62 % de los participantes notific\u00f3 que sus objetivos de tratamiento, al igual que los de su onc\u00f3logo, no eran curativos. De estos participantes, el 27 % notific\u00f3 depresi\u00f3n y el 32 % ansiedad.
El 19 % de los participantes notific\u00f3 que sus objetivos de tratamiento, al igual que los de su onc\u00f3logo, eran curativos. En este grupo, el 19 % notific\u00f3 depresi\u00f3n y el 23 % ansiedad.
El 14 % de los participantes notific\u00f3 que sus objetivos de tratamiento eran curativos mientras que los de su onc\u00f3logo no lo eran. En este grupo, el 27 % notific\u00f3 depresi\u00f3n y el 37 % ansiedad.
El 5 % de los participantes notific\u00f3 que su objetivo no era curativo mientras que el del onc\u00f3logo s\u00ed lo era. En este grupo, el 21 % notific\u00f3 depresi\u00f3n y el 39 % ansiedad.

Los hallazgos de este estudio indican que es posible que el paciente cuyo objetivo de tratamiento es diferente al de su onc\u00f3logo tenga m\u00e1s probabilidades de presentar ansiedad. Una limitaci\u00f3n importante de este estudio es que los autores no evaluaron los objetivos de tratamiento de los onc\u00f3logos ni el estado del tratamiento del paciente. Adem\u00e1s, el estudio se hizo en un solo centro oncol\u00f3gico y en la muestra predomin\u00f3 la poblaci\u00f3n blanca, no hispana. Sin embargo, los hallazgos resaltan la importancia de la comunicaci\u00f3n centrada en el paciente y el apoyo psicosocial, en particular cuando se conversa sobre los objetivos del tratamiento. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Comunicaci\u00f3n en la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer.

Supervivencia a largo plazo

La adaptaci\u00f3n a la supervivencia a largo plazo despu\u00e9s del tratamiento es gradual y se extiende durante muchos a\u00f1os. No obstante, la mayor\u00eda de los pacientes, a pesar de la variedad de diagn\u00f3sticos y tratamientos del c\u00e1ncer, se adaptan bien y algunos informan incluso sobre los beneficios de un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer (por ejemplo, mayor aprecio por la vida, nueva priorizaci\u00f3n de los valores vitales, fortalecimiento de las creencias espirituales o religiosas).[31-34] Los pacientes que tienen una adaptaci\u00f3n m\u00e1s precaria tienden a presentar las siguientes caracter\u00edsticas:

Mayores problemas m\u00e9dicos.
Menos apoyo social.
Adaptaci\u00f3n psicol\u00f3gica prem\u00f3rbida m\u00e1s precaria.
Menos recursos econ\u00f3micos.

En general, en los estudios sobre sobrevivientes de c\u00e1ncer y grupos de comparaci\u00f3n sanos no se encontraron diferencias significativas en las medidas de sufrimiento psicol\u00f3gico, adaptaci\u00f3n marital y sexual, funcionamiento social y desempe\u00f1o psicosocial general.

No obstante, muchos sobrevivientes de c\u00e1ncer presentan algunas \u00e1reas comunes de sufrimiento que est\u00e1n por debajo del umbral o no son lo suficientemente graves como para satisfacer los criterios diagn\u00f3sticos; por ejemplo:[35]

Ansiedad sobre la recidiva.
Aumento de la sensaci\u00f3n de vulnerabilidad.
Disminuci\u00f3n de la sensaci\u00f3n de control.
Recuerdos condicionados de la quimioterapia (olores, im\u00e1genes visuales) que producen ansiedad y n\u00e1useas.
S\u00edntomas parecidos a los del estr\u00e9s postraum\u00e1tico (como pensamientos persistentes molestos o im\u00e1genes recurrentes relacionadas con el c\u00e1ncer).
Cansancio.
Preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.

En una evaluaci\u00f3n de m\u00e1s de 6000 sobrevivientes de c\u00e1ncer, se estableci\u00f3 que m\u00e1s del 50 % notificaron temer una recidiva, en su mayor\u00eda de baja intensidad. Los sobrevivientes en riesgo de padecer niveles altos de miedo a una recidiva eran sobrevivientes mujeres, personas menores de 59 a\u00f1os, los que hab\u00edan pasado entre 5 a 7 a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, los aislados socialmente, los que ten\u00edan niveles educativos m\u00e1s bajos y las personas con antecedentes de met\u00e1stasis o recidiva.[36]

En uno de los pocos estudios longitudinales prospectivos de sobrevivientes de c\u00e1ncer, se pregunt\u00f3 a 752 pacientes de 3 estados de los Estados Unidos sobre una variedad de problemas psicosociales. Casi un a\u00f1o despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, el 68 % tem\u00eda que su enfermedad regresara, aproximadamente el 60 % estaban preocupados por las recidivas y el 58 % ten\u00edan miedo al futuro. Adem\u00e1s, aproximadamente dos de cada tres sobrevivientes estaban preocupados por un problema f\u00edsico de salud, como la fatiga y la p\u00e9rdida de fuerza. Aproximadamente el 48 % informaron problemas para dormir y el 41 % informaron tener preocupaciones sobre la disfunci\u00f3n sexual. Los sobrevivientes que eran m\u00e1s j\u00f3venes (de 18 a 54 a\u00f1os), las mujeres, las personas que no son blancos, las personas solteras y aquellas con ingresos m\u00e1s bajos notificaron m\u00e1s problemas. En comparaciones de cuatro de los c\u00e1nceres comunes, la mayor\u00eda de las preocupaciones relacionadas con problemas vitales fueron mencionadas por aquellos con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, seguidos de los sobrevivientes de c\u00e1nceres de mama, colorrectal y de pr\u00f3stata.[37]

Durante la supervivencia, la derivaci\u00f3n a los servicios de psicooncolog\u00eda a veces es beneficioso para los pacientes. En un estudio prospectivo observacional de 243 adultos sobrevivientes de c\u00e1ncer que se derivaron a los servicios de psicooncolog\u00eda se evalu\u00f3 el efecto de 1 o 2 citas con farmacoterapia o psicoterapia sobre la depresi\u00f3n y el sufrimiento.[38][Nivel de evidencia: II] Las citas de los pacientes se hicieron en un promedio de 2,5 a\u00f1os desde el diagn\u00f3stico. La depresi\u00f3n se midi\u00f3 mediante el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) y el sufrimiento, mediante el Distress Thermometer. Los puntajes de depresi\u00f3n y sufrimiento de los pacientes fueron significativamente m\u00e1s bajos en la segunda cita que en la cita de referencia. Las diferencias en los puntajes fueron de importancia cl\u00ednica y no variaron seg\u00fan el tipo de profesional cl\u00ednico (prescriptor o no prescriptor).

Las intervenciones multifocales quiz\u00e1s ayuden a los sobrevivientes de c\u00e1ncer a abordar diferentes problemas de salud f\u00edsica y mental de manera simult\u00e1nea. En un ensayo multic\u00e9ntrico con 222 sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama que hab\u00edan recibido tratamiento, los investigadores pusieron en pr\u00e1ctica la intervenci\u00f3n utilizada en el Better Exercise Adherence after Treatment for Cancer (BEAT Cancer). En este estudio, durante 3 meses, los pacientes se comprometieron a realizar 12 sesiones de ejercicio supervisado que se redujeron a un programa de ejercicio en el hogar sin supervisi\u00f3n (aunque se registraron con un monitor de frecuencia card\u00edaca), sesiones de asesoramiento individual y asesoramiento grupal. Estas sesiones fomentaron el ejercicio regular, promovieron el autocontrol e incorporaron el replantamiento cognitivo de las limitaciones f\u00edsicas actuales de los pacientes , lo que tuvo un impacto positivo importante sobre la imagen corporal, estado de \u00e1nimo, entrenamiento cardiovascular y calidad de vida en general.[39]

En un estudio longitudinal grande (N = 660) de mujeres mayores de 65 a\u00f1os sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama, se investigaron los factores relacionados con cambios en el bienestar emocional. Los hallazgos generales indicaron que la experiencia de sobrevivir a 5 a\u00f1os para la mayor\u00eda de las mujeres fue relativamente estable, con pocos cambios en el bienestar emocional. Sin embargo, las mujeres que ten\u00edan menos de 12 a\u00f1os de educaci\u00f3n formal y las mujeres que percib\u00edan que no se hab\u00edan curado ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de presentar declives en el bienestar emocional. Por contra, aquellas que ten\u00edan mejor funcionamiento f\u00edsico, buen apoyo emocional y percepci\u00f3n positiva de la comunicaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente ten\u00edan menos probabilidades de presentar salud emocional precaria.[40]

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Sufrimiento psicosocial

\n \n

El sufrimiento de los pacientes con c\u00e1ncer se defini\u00f3 como \u201cuna experiencia multifactorial desagradable de naturaleza psicol\u00f3gica (es decir, cognitiva, conductual, emocional), social, espiritual o f\u00edsica que a veces interfiere con la capacidad para enfrentar eficientemente el c\u00e1ncer, sus s\u00edntomas f\u00edsicos y su tratamiento. El sufrimiento se extiende a lo largo de un continuo que va desde los sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temor hasta problemas que se pueden tornar incapacitantes, como la depresi\u00f3n, la ansiedad, el p\u00e1nico, el aislamiento social, y la crisis existencial y espiritual\u201d.[1] Para la atenci\u00f3n del sufrimiento psicosocial se determinaron normas asistenciales.[2]

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tiene la meta amplia de establecer normas de atenci\u00f3n de manera que todos los pacientes que presentan sufrimiento psicosocial se identifiquen, reconozcan y traten de forma precisa y rutinaria en todos los estadios de la enfermedad.[1] Las pautas de la NCCN incluyen recomendaciones sobre los siguientes aspectos:

Ex\u00e1menes de detecci\u00f3n.
Priorizaci\u00f3n.
Evaluaci\u00f3n inicial.

Tambi\u00e9n se incluyen recomendaciones para la derivaci\u00f3n y el tratamiento para cada profesi\u00f3n participante:

Salud mental (psicolog\u00eda y psiquiatr\u00eda).
Trabajo social.
Cuidados paliativos.
Atenci\u00f3n pastoral.

El sufrimiento y la necesidad de su detecci\u00f3n es m\u00e1s probable que se presente en los siguientes per\u00edodos:

Enseguida despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.
Al comienzo del tratamiento (cirug\u00eda, radiaci\u00f3n, quimioterapia).
Al final de un ciclo largo de tratamiento.
Peri\u00f3dicamente, durante el postratamiento y la remisi\u00f3n.
En el momento de la recidiva.
En la transici\u00f3n a los cuidados paliativos.

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Aspectos generales.

Intervenciones psicosociales para el sufrimiento

Gran cantidad de bibliograf\u00eda m\u00e9dica respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos con c\u00e1ncer.[3][Nivel de evidencia: IV];[4-6][Nivel de evidencia: I] En general, en las revisiones se concluy\u00f3 que las intervenciones psicosociales para los pacientes de c\u00e1ncer mostraron beneficios.

Las intervenciones psicosociales generalmente se definieron como intervenciones no farmacol\u00f3gicas con una variedad de componentes psicol\u00f3gicos y educativos, como los siguientes:

Entrenamiento para la relajaci\u00f3n.
Estrategias cognitivas y conductuales para enfrentar situaciones dif\u00edciles.
Sesiones de educaci\u00f3n o informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer.
Terapia existencial.
Apoyo social grupal.

Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duraci\u00f3n diferente (desde una sola sesi\u00f3n a m\u00faltiples sesiones semanales) y se han administrado tanto en formato individual como grupal. La poblaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de pacientes ha sido la de mujeres blancas estadounidenses de condici\u00f3n socioecon\u00f3mica media o alta con c\u00e1ncer de mama; no obstante, en varios estudios, algunos de pa\u00edses europeos, se incorporan diagn\u00f3sticos desiguales de c\u00e1ncer.[3] Las mediciones de los resultados variaron entre los estudios e incluyeron los siguientes aspectos:[3,4]

Adaptaci\u00f3n emocional (por ejemplo, depresi\u00f3n, ansiedad).
Compromiso funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales).
S\u00edntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, fatiga, dolor).
Conductas de salud (por ejemplo, r\u00e9gimen alimentario, consumo de tabaco, ejercicio).
Funcionamiento del sistema inmunitario.

Gran parte de esta investigaci\u00f3n ha estado orientada por un modelo bioconductual [3] que se basa en la hip\u00f3tesis de v\u00edas psicol\u00f3gicas, conductuales y biol\u00f3gicas a partir de los factores estresantes del c\u00e1ncer hasta el desenlace de la enfermedad; sin embargo, el resultado medido con mayor frecuencia ha sido la adaptaci\u00f3n emocional.

Si bien se encontraron beneficios de las intervenciones psicosociales, se cuestion\u00f3 su importancia cl\u00ednica. Los revisores ofrecieron conclusiones variadas sobre la dimensi\u00f3n de los beneficios positivos,[4][Nivel de evidencia: I] que van desde insignificantes para la depresi\u00f3n, hasta peque\u00f1os en cuanto a los resultados emocionales generales y moderados en relaci\u00f3n con la ansiedad.[5][Nivel de evidencia: I]

Las dimensiones de los efectos se pueden relacionar con el momento apropiado en que se realiza la intervenci\u00f3n y los procedimientos para la selecci\u00f3n de pacientes. En el caso de muchos pacientes, los grados de sufrimiento psicosocial son m\u00e1s altos durante los primeros d\u00edas de su experiencia con el c\u00e1ncer y se disipan r\u00e1pidamente. Si las intervenciones se ofrecen semanas o meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico y el tratamiento, es posible que los pacientes tengan menos sufrimiento que si las intervenciones se hubiesen ofrecido m\u00e1s temprano, con lo cual es m\u00e1s dif\u00edcil detectar los efectos m\u00e1s importantes.[7][Nivel de evidencia: II]

En un estudio,[8] se asign\u00f3 al azar a 249 d\u00edadas de pacientes de c\u00e1ncer de mama y sus parejas a uno de los cuatro grupos siguientes:

Un grupo de control que recibi\u00f3 un tratamiento est\u00e1ndar para la enfermedad.
Un grupo de psicoeducaci\u00f3n estandarizada.
Un grupo que recibi\u00f3 orientaci\u00f3n por tel\u00e9fono.
Un grupo que recibi\u00f3 psicoeducaci\u00f3n y orientaci\u00f3n por tel\u00e9fono.

Los pacientes y las parejas que recibieron las intervenciones del estudio presentaron menos sufrimiento y gravedad como efecto secundario, as\u00ed como grados m\u00e1s altos de bienestar psicol\u00f3gico que aquellos que recibieron atenci\u00f3n est\u00e1ndar. Adem\u00e1s, para lograr estos beneficios f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos, los resultados del estudio apoyaron la eficacia de las intervenciones de bajo costo que se pueden reproducir mediante video y por tel\u00e9fono.[8]

En dos metan\u00e1lisis, [4,5][Nivel de evidencia: I] se notificaron las siguientes dimensiones de efectos:

Para depresi\u00f3n [5] y adaptaci\u00f3n funcional: 0,19.[4]
Para adaptaci\u00f3n emocional: 0,24.[4]
Para el tratamiento o los s\u00edntomas relacionados con la enfermedad: 0,26.[4]
Para medidas globales de los resultados: 0,28.[4]
Para la ansiedad: 0,36.[5]

Estas dimensiones de los beneficios indican que el paciente promedio que recibe la intervenci\u00f3n est\u00e1 mejor que el 57 % al 65 % de los que no reciben la intervenci\u00f3n.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que presentan sufrimiento (por ejemplo, ansiedad, depresi\u00f3n), la eficacia de la intervenci\u00f3n es muy s\u00f3lida. As\u00ed, el beneficio general de las intervenciones psicosociales aparenta ser mayor para quienes parecen necesitarlo m\u00e1s.[4,5]

Ensayo aleatorizado de intervenciones grupales para c\u00e1ncer de mama

En ensayos cl\u00ednicos aleatorizados se evalu\u00f3 la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos peque\u00f1os para mujeres estadounidenses con c\u00e1ncer de mama en estadio temprano. Estos estudios variaban en relaci\u00f3n con el per\u00edodo total de tratamiento, de 8 [9][Nivel de evidencia: I] a 20 horas,[7,10][Nivel de evidencia: II] hasta 27 horas,[11][Nivel de evidencia: I] e incluyen una variedad de componentes en las intervenciones. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Orientaci\u00f3n grupal.

En un estudio, los investigadores evaluaron una intervenci\u00f3n educativa que consisti\u00f3 en sesiones grupales mensuales de 2 horas en un lapso de 4 meses consecutivos.[9][Nivel de evidencia: I] Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 a\u00f1os con c\u00e1ncer de mama en estadio temprano. Todas hab\u00edan finalizado el tratamiento adyuvante sin hormonas recientemente y enfrentaban la transici\u00f3n del tratamiento activo a la supervivencia posterior al tratamiento. Se asignaron al azar a uno de los tres grupos siguientes:

Grupo de atenci\u00f3n m\u00e9dica est\u00e1ndar.
Grupo de educaci\u00f3n nutricional.
Grupo de educaci\u00f3n psicosocial.

En los grupos de educaci\u00f3n psicosocial y nutricional se incluyeron diseminaci\u00f3n de informaci\u00f3n, discusiones, y algunas actividades o ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes pod\u00edan integrarse en un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacci\u00f3n entre las pacientes fue m\u00ednima porque las sesiones fueron m\u00e1s bien presentaciones did\u00e1cticas. El grupo de educaci\u00f3n psicosocial present\u00f3 temas pertinentes a las mujeres m\u00e1s j\u00f3venes con c\u00e1ncer de mama, tales como los siguientes:

Hablar con los hijos sobre el c\u00e1ncer.
La continuidad de la vida despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.
Relaciones e intimidad con la pareja.
Las hormonas y el c\u00e1ncer.
Bases gen\u00e9ticas del c\u00e1ncer de mama.

El grupo de educaci\u00f3n nutricional recibi\u00f3 informaci\u00f3n sobre la selecci\u00f3n de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso, as\u00ed como la manera de incorporar sistem\u00e1ticamente estos alimentos en la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre compras, cocinar con bajo contenido graso, comer afuera y otros temas relacionados. Los resultados revelaron que las pacientes en ambos grupos de intervenci\u00f3n notificaron menos s\u00edntomas depresivos y mejor funcionamiento f\u00edsico que el grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar durante el seguimiento realizado 13 meses despu\u00e9s. Este estudio es un ejemplo de una intervenci\u00f3n m\u00e1s dirigida dise\u00f1ada para una poblaci\u00f3n espec\u00edfica de pacientes (mujeres m\u00e1s j\u00f3venes con c\u00e1ncer de mama) en un momento determinado del ciclo de tratamiento (inmediatamente despu\u00e9s de finalizar el tratamiento activo).

Capacitaci\u00f3n autoadministrada para abordar el estr\u00e9s relacionado con la quimioterapia

En un ensayo aleatorizado con 411 pacientes diagnosticados con diferentes tipos de c\u00e1ncer,[12][Nivel de evidencia: I] se compar\u00f3 la atenci\u00f3n psicosocial tradicional con el tratamiento del estr\u00e9s causado por la quimioterapia, administrado por un profesional y autoadministrado. El control profesional del estr\u00e9s incluy\u00f3 una sesi\u00f3n educativa individual de 60 minutos en la que se revisaron las fuentes comunes de estr\u00e9s causado por la quimioterapia y tres t\u00e9cnicas espec\u00edficas para el control del estr\u00e9s:

Respiraci\u00f3n abdominal controlada.
Relajaci\u00f3n muscular progresiva con im\u00e1genes.
Uso de autoafirmaciones para enfrentar situaciones dif\u00edciles.

El profesional entreg\u00f3 al paciente una cinta de audio de la sesi\u00f3n individual, indic\u00f3 la pr\u00e1ctica diaria de las tres t\u00e9cnicas y se reuni\u00f3 brevemente con el paciente antes de su primera sesi\u00f3n de quimioterapia.

En el grupo autoadministrado, un profesional se reuni\u00f3 con cada paciente durante aproximadamente 10 minutos, le entreg\u00f3 un paquete de material did\u00e1ctico sobre la adaptaci\u00f3n a la quimioterapia y lo instruy\u00f3 brevemente sobre su uso. Estos materiales incluyeron la misma informaci\u00f3n proporcionada al grupo administrado por un profesional m\u00e1s los siguientes materiales:

Una cinta de video de 15 minutos de duraci\u00f3n.
Un folleto de 12 p\u00e1ginas.
Una cinta de audio sobre relajaci\u00f3n de 35 minutos de duraci\u00f3n.

Se explic\u00f3 a los pacientes de este grupo que deb\u00edan mirar primero la cinta de video y luego revisar el folleto, seguir las instrucciones adicionales para capacitarse m\u00e1s y el uso de varias t\u00e9cnicas.

Los resultados de este enfoque novedoso mostraron que los pacientes en la intervenci\u00f3n autoadministrada notificaron que el funcionamiento f\u00edsico, la vitalidad y la salud mental fueron mejores, y que hubo menos limitaciones funcionales que las de cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo manejado por un profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atenci\u00f3n tradicional. Se determin\u00f3 que los costos del grupo autoadministrado fueron significativamente inferiores a los de los otros dos grupos.

Orientaci\u00f3n breve y visita a un centro de atenci\u00f3n oncol\u00f3gica

Un tipo de intervenci\u00f3n muy novedosa prob\u00f3 los efectos de visita breve a un consultorio cl\u00ednico (15 a 20 minutos) para pacientes nuevos de un centro de atenci\u00f3n oncol\u00f3gica.[13][Nivel de evidencia: I] El recorrido incluy\u00f3 los siguientes aspectos:

Una oportunidad de visitar las \u00e1reas de flebotom\u00eda, enfermer\u00eda y quimioterapia.
La distribuci\u00f3n de bibliograf\u00eda m\u00e9dica sobre los horarios del centro y los procedimientos.
Un per\u00edodo de preguntas y respuestas.

Los 150 pacientes derivados de manera consecutiva y que presentaban una variedad de c\u00e1nceres se asignaron al azar para recibir una intervenci\u00f3n de orientaci\u00f3n en un entorno cl\u00ednico o la atenci\u00f3n est\u00e1ndar. Los pacientes sometidos a la intervenci\u00f3n mostraron menos ansiedad, menos trastornos del estado de \u00e1nimo y menos s\u00edntomas depresivos luego de una semana de seguimiento. Adem\u00e1s, estos pacientes informaron tener mayor conocimiento sobre los procedimientos cl\u00ednicos, mayor confianza en sus m\u00e9dicos, y grados m\u00e1s altos de satisfacci\u00f3n y esperanza. Esto es un ejemplo de c\u00f3mo incluso una intervenci\u00f3n m\u00ednima simple puede tener beneficios.

Uso de la informaci\u00f3n en l\u00ednea

El Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [14] es un recurso en l\u00ednea para pacientes de c\u00e1ncer. Consta de dos componentes:

Material did\u00e1ctico.
Informaci\u00f3n narrada de temas m\u00e9dicos, pr\u00e1cticos y psicosociales.

En este estudio, se abord\u00f3 la atracci\u00f3n relativa y el valor de estos dos componentes por separado para las mujeres blancas y afroamericanas con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama (tres cuartas partes de las participantes ten\u00edan enfermedad en estadio temprano). El tiempo promedio que tom\u00f3 consultar en l\u00ednea cualquiera de los recursos fue un poco m\u00e1s largo para las mujeres afroamericanas (did\u00e1ctica: 19,7 minutos, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar [DE] = 31,10; narrativa: 17,16 minutos, DE = 38,19) que para las mujeres blancas (did\u00e1ctica: 18,30 minutos, DE = 28,62; narrativa: 15,78 minutos, DE = 36,60) pero el efecto fue sustancialmente mayor.

Antes de usar el recurso, las mujeres afroamericanas participaban mucho menos en la atenci\u00f3n de la salud. Despu\u00e9s del uso, aumentaron marcadamente su participaci\u00f3n en la atenci\u00f3n de la salud, sin importar el tipo de recurso utilizado, sobrepasando el grado de participaci\u00f3n de las mujeres blancas; en particular en relaci\u00f3n con el efecto de los servicios did\u00e1cticos. Este resultado indica que, si bien el uso de los recursos CHESS \u2014tanto did\u00e1cticos como narrativos\u2014 es valioso para ambas poblaciones, es particularmente \u00fatil para las mujeres afroamericanas. La versi\u00f3n narrativa parece tener un mayor efecto diferencial en las mujeres blancas.

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Trastornos de adaptaci\u00f3n

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Los trastornos de adaptaci\u00f3n son una categor\u00eda diagn\u00f3stica de la quinta edici\u00f3n del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (DSM-5),[1] definidos como reacciones ante un factor psicosocial de estr\u00e9s que se puede identificar (por ejemplo, un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer o una transici\u00f3n en la atenci\u00f3n). Las reacciones se presentan dentro de los 3 meses del comienzo del factor de estr\u00e9s con un grado de psicopatolog\u00eda menos grave que los trastornos mentales diagnosticables como trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad generalizado, sin embargo, \"superan en exceso las expectativas\u201d o resultan en \u201cdiscapacidad importante del funcionamiento social u ocupacional\u201d.

Cuatro de los subtipos m\u00e1s comunes son los siguientes:

Con estado de \u00e1nimo deprimido.
Con ansiedad.
Con ansiedad y estado de \u00e1nimo deprimido.
Con perturbaci\u00f3n mixta de emociones y conducta (para pacientes que presentan indicios conductuales de un trastorno de adaptaci\u00f3n, como faltar a citas m\u00e9dicas o nuevo consumo indebido de sustancias).

Prevalencia

Aproximadamente todos los pacientes de c\u00e1ncer presentan lo que se puede considerar un factor de estr\u00e9s identificable, como el diagn\u00f3stico, el tratamiento, la recidiva o los efectos secundarios. La respuesta del paciente al factor de estr\u00e9s identificable determina la presencia de un trastorno de adaptaci\u00f3n.

Los trastornos de adaptaci\u00f3n son los problemas de salud mental diagnosticados con mayor frecuencia en el entorno oncol\u00f3gico. En un metan\u00e1lisis que examin\u00f3 70 estudios en 14 pa\u00edses con m\u00e1s de 10 000 participantes en entornos oncol\u00f3gicos, incluso hematooncol\u00f3gicos. En el estudio se encontr\u00f3 una tasa de prevalencia de trastorno de ajuste cercana al 20 % entre pacientes oncol\u00f3gicos ambulatorios en tratamiento activo.[2]

En otras revisiones m\u00e1s enfocadas en las poblaciones norteamericanas,[3] se estableci\u00f3 que los trastornos de adaptaci\u00f3n son el problema de salud mental m\u00e1s com\u00fan entre los pacientes de c\u00e1ncer. En los pacientes de c\u00e1ncer en estadio avanzado, la prevalencia oscila entre el 14 % y el 34,7 %; en los pacientes con c\u00e1ncer terminal, las tasas oscilan entre el 10,6 % y el 16,3 %. El estadio de la enfermedad, el tipo de c\u00e1ncer, los procedimientos diagn\u00f3sticos utilizados y otras variables de los pacientes influyen en esta variabilidad en las tasas de prevalencia. En un estudio de mujeres con c\u00e1ncer de mama sometidas a quimioterapia adyuvante, se encontr\u00f3 una tasa de prevalencia del 36,1 %.[4]

Tratamiento

A pesar de que pocos estudios se dirigen espec\u00edficamente a pacientes de c\u00e1ncer con diagn\u00f3stico de trastorno de adaptaci\u00f3n, en diferentes estudios se revelaron los beneficios de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos con c\u00e1ncer.[5][Nivel de evidencia: I] Estas intervenciones incluyeron tanto orientaci\u00f3n individual [6][Nivel de evidencia: I] como grupal [7][Nivel de evidencia: IV];[8,9][Nivel de evidencia: I] y se us\u00f3 una variedad de enfoques te\u00f3ricos.

Orientaci\u00f3n grupal

Los investigadores evaluaron la eficacia de una intervenci\u00f3n grupal para el control del estr\u00e9s cognitivo-conductual.[10] Se asign\u00f3 al azar a 100 mujeres con c\u00e1ncer de mama reci\u00e9n tratadas para participar en la intervenci\u00f3n o en condici\u00f3n de control. La intervenci\u00f3n psicosocial comprendi\u00f3 10 sesiones semanales grupales de 2 horas de duraci\u00f3n durante las cuales se present\u00f3 material did\u00e1ctico, con una variedad de ejercicios experimentales y tareas para el hogar. La intervenci\u00f3n general se enfoc\u00f3 en aprender a enfrentar mejor los factores cotidianos de estr\u00e9s relacionados con el c\u00e1ncer. Los temas incluyeron los siguientes aspectos:

Relajaci\u00f3n muscular progresiva.
Reestructuraci\u00f3n cognitiva.
Resoluci\u00f3n de conflictos de factores interpersonales de estr\u00e9s.
Apoyo social.

La condici\u00f3n de control comprendi\u00f3 un seminario de un d\u00eda de duraci\u00f3n en el cual las participantes recibieron una versi\u00f3n psicoeducativa resumida de la intervenci\u00f3n, con mucha menos interacci\u00f3n entre los miembros del grupo. Entre las participantes en la intervenci\u00f3n, los resultados mostraron una disminuci\u00f3n de la depresi\u00f3n y un aumento de la identificaci\u00f3n de beneficios (es decir, notificar que el c\u00e1ncer de mama tuvo una contribuci\u00f3n positiva para sus vidas) y optimismo.

En un estudio aleatorizado m\u00e1s grande (N = 199) llevado a cabo por el mismo grupo de investigaci\u00f3n [11] en mujeres de c\u00e1ncer de mama no metast\u00e1sico en estadios 0 a III, una intervenci\u00f3n similar produjo disminuciones continuas un tanto m\u00e1s pronunciadas en los pensamientos indeseados relacionados con el c\u00e1ncer y mejoras sostenidas de la ansiedad.

En otro estudio, se examin\u00f3 una intervenci\u00f3n grupal de 1,5 horas semanales durante 18 semanas que incluy\u00f3 estrategias psicol\u00f3gicas dise\u00f1adas para lo siguiente:[12]

Reducir el estr\u00e9s.
Fortalecer el estado de \u00e1nimo.
Modificar los comportamientos de salud (r\u00e9gimen alimentario, ejercicio, consumo de tabaco).
Mejorar el cumplimiento de los tratamientos del c\u00e1ncer.

Las medidas de los desenlaces incluyeron:

Sufrimiento emocional.
Comportamientos de salud.
Respuestas inmunitarias.

Se asign\u00f3 al azar a 227 mujeres, quienes se hab\u00edan sometido a cirug\u00eda a ra\u00edz de c\u00e1ncer de mama regional, a un grupo de intervenci\u00f3n o a un grupo de control con fines de evaluaci\u00f3n solamente. En comparaci\u00f3n con el grupo de control, el grupo de intervenci\u00f3n revel\u00f3 mucha menos ansiedad, una mejora de la capacidad para acceder al apoyo social, conductas de estilo de vida m\u00e1s saludables (con la observaci\u00f3n de mejoras espec\u00edficas en las conductas de alimentaci\u00f3n y de consumo de tabaco) y una mejora en los niveles de s\u00edntomas y estado funcional.[12] Por otra parte, se identificaron mejoras bioconductuales en las respuestas inmunitarias en el grupo de intervenci\u00f3n. La mejora en las respuestas fue congruente con los cambios psicol\u00f3gicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo s\u00f3lido de la forma en que las intervenciones psicosociales pueden mejorar en diversas variables bioconductuales (psicol\u00f3gicas, conductuales, inmunitarias).

Tratamiento con base en la consciencia plena

Se llev\u00f3 a cabo un ensayo aleatorizado controlado durante 6 semanas con 84 mujeres sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama consistente en una intervenci\u00f3n para reducir el estr\u00e9s fundamentada en la consciencia plena, en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual.[13] Todas las participantes estaban dentro de un per\u00edodo de 18 meses de haber completado una cirug\u00eda, radioterapia o quimioterapia y se encontraban en un per\u00edodo de transici\u00f3n entre la finalizaci\u00f3n del tratamiento activo y la supervivencia posterior al tratamiento. La intervenci\u00f3n consisti\u00f3 en una sesi\u00f3n grupal semanal de 2 horas de duraci\u00f3n conducida por un psic\u00f3logo que sigui\u00f3 un protocolo est\u00e1ndar para ense\u00f1ar a las participantes meditaci\u00f3n sentada, exploraci\u00f3n corporal, caminatas de meditaci\u00f3n y yoga suave. Todas las participantes recibieron un manual de capacitaci\u00f3n y cuatro cintas de audio para uso en el hogar y se las anim\u00f3 a que practicaran a diario. Las participantes que practicaron con mayor frecuencia tuvieron mejoras en los siguientes par\u00e1metros:

Mediciones psicol\u00f3gicas (miedo a la recidiva, preocupaciones sobre la recidiva, estado de ansiedad grave y depresi\u00f3n).
Calidad de vida (funcionamiento f\u00edsico, limitaci\u00f3n de sus funciones y energ\u00eda).

En un estudio en el que se examin\u00f3 la eficacia de la reducci\u00f3n del estr\u00e9s en funci\u00f3n de la conciencia plena en sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama,[14] se asign\u00f3 al azar a 322 participantes para participar en un programa de 6 semanas de duraci\u00f3n o la atenci\u00f3n habitual. El grupo de intervenci\u00f3n recibi\u00f3 sesiones semanales de 2 horas que incluyeron t\u00e9cnicas de meditaci\u00f3n, procesos grupales e integraci\u00f3n de la conciencia plena en las actividades cotidianas. Quienes practicaron la reducci\u00f3n del estr\u00e9s mediante la conciencia plena mostraron una mejora en los siguientes par\u00e1metros:

S\u00edntomas psicol\u00f3gicos (ansiedad, miedo a la recidiva en general y miedo a los s\u00edntomas de recidiva).
S\u00edntomas f\u00edsicos (gravedad de la fatiga e interferencia de la fatiga).

Las sobrevivientes con el grado de estr\u00e9s inicial m\u00e1s alto tuvieron el mayor beneficio.

En un estudio de 8 semanas de terapia cognitiva basada en la conciencia plena para hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en estadio avanzado,[15] se asign\u00f3 al azar a pacientes para recibir una intervenci\u00f3n grupal semanal por tel\u00e9fono (n = 94) o la atenci\u00f3n habitual con educaci\u00f3n para el paciente mejorada al m\u00ednimo (n = 95). Las sesiones telef\u00f3nicas de 1 hora 15 minutos de duraci\u00f3n se plasmaron en manuales e incluyeron meditaciones breves. Se alent\u00f3 a realizar en el hogar meditaci\u00f3n basada en la conciencia plena a diario. No se observaron diferencias entre los grupos en los desenlaces psicol\u00f3gicos o de calidad de vida, y ninguna influencia en el uso de las aptitudes de conciencia plena m\u00e1s all\u00e1 de la observaci\u00f3n. Los autores indicaron que las poblaciones masculinas de mayor edad quiz\u00e1s sean menos receptivas y sensibles a la conciencia plena.

Hipnosis y relajaci\u00f3n

En un estudio, se asign\u00f3 al azar a un grupo de 90 mujeres, que ten\u00edan programada una biopsia de mama por escisi\u00f3n a una sesi\u00f3n breve (15 minutos) de hipnosis y relajaci\u00f3n guiada dirigida por psic\u00f3logos cl\u00ednicos capacitados o a una sesi\u00f3n de igual duraci\u00f3n en la que la paciente escuchaba de forma emp\u00e1tica con atenci\u00f3n controlada; ambas intervenciones se realizaron el d\u00eda de la cirug\u00eda. Se midi\u00f3 el sufrimiento antes de la cirug\u00eda con escalas anal\u00f3gicas visuales (VAS) y la versi\u00f3n corta del Profile of Mood States. La sesi\u00f3n de hipnosis redujo de modo notable la ansiedad anticipatoria y aument\u00f3 la relajaci\u00f3n, que se midi\u00f3 inmediatamente antes de la biopsia; ello indica que los pacientes que nunca fueron sometidos a hipnosis y relajaci\u00f3n se pueden beneficiar con el tratamiento breve antes de situaciones que producen estr\u00e9s.[16][Nivel de evidencia: II]

Terapia cognitiva conductual

La terapia cognitiva conductual (TCC) es un abordaje que se ha estudiado ampliamente y que se basa en la idea que los s\u00edntomas mentales, emocionales, e incluso f\u00edsicos, surgen en parte como resultado de pensamientos, sensaciones y comportamientos, que resultan en una adaptaci\u00f3n deficiente.[17] Las intervenciones se enfocan directamente en los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos de un paciente con la meta de modificar estrategias espec\u00edficas para enfrentar situaciones dif\u00edciles y aliviar el sufrimiento emocional.

La TCC incluye una variedad de t\u00e9cnicas, como las siguientes:

Entrenamiento de relajaci\u00f3n.
Soluci\u00f3n de problemas.[18][Nivel de evidencia: I]
Reestructuraci\u00f3n cognitiva.
Autoafirmaciones para enfrentar situaciones dif\u00edciles.

En la mayor\u00eda de los estudios se combinaron estos abordajes en una estrategia de tratamiento con componentes m\u00faltiples dise\u00f1ados para aliviar s\u00edntomas espec\u00edficos. Los abordajes de TCC tienden a ser intervenciones a corto plazo, relativamente breves, bien adaptadas al entorno oncol\u00f3gico.[17,18] En un estudio se asign\u00f3 al azar a 382 pacientes, con diferentes tipos de c\u00e1ncer, a uno de tres grupos siguientes:[19][Nivel de evidencia: I

Atenci\u00f3n habitual.
Manejo del estr\u00e9s guiado por un profesional.
Manejo del estr\u00e9s autoadministrado.

Los dos grupos de intervenci\u00f3n recibieron capacitaci\u00f3n para el manejo del estr\u00e9s que incluy\u00f3 el uso de las siguientes t\u00e9cnicas antes del comienzo de la quimioterapia:

Respiraci\u00f3n abdominal.
Entrenamiento de relajaci\u00f3n muscular progresiva con im\u00e1genes guiadas.
Autoafirmaciones para enfrentar situaciones dif\u00edciles.

El grupo de intervenci\u00f3n guiado por un profesional se reuni\u00f3 con un experto en salud mental que les ense\u00f1\u00f3 t\u00e9cnicas para manejar el estr\u00e9s durante una sesi\u00f3n de 60 minutos. El grupo autoguiado recibi\u00f3 un paquete de materiales para la capacitaci\u00f3n que incluy\u00f3 lo siguiente:

Un video de 15 minutos con instrucciones.
Un folleto de 12 p\u00e1ginas sobre c\u00f3mo hacer frente a la quimioterapia.
Una cinta de audio de 35 minutos con instrucciones sobre el entrenamiento para la relajaci\u00f3n.

Los resultados mostraron una mejora en la calidad de vida en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual solamente en el grupo autoguiado. El grupo guiado por un profesional no mostr\u00f3 ninguna mejora en la calidad de vida cuando se lo compar\u00f3 con el grupo de atenci\u00f3n habitual.

En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado para el tratamiento de los trastornos de adaptaci\u00f3n, se asign\u00f3 al azar a 57 pacientes con una variedad de tipos de c\u00e1ncer para someterse a una intervenci\u00f3n de TCC individual enfocada en sus problemas durante 8 semanas o a una intervenci\u00f3n individual con orientaci\u00f3n de apoyo durante 8 semanas.[20][Nivel de evidencia: I] Los resultados mostraron que quienes recibieron la TCC enfocada en sus problemas exhibieron un cambio substancial en su esp\u00edritu de lucha, en c\u00f3mo hacer frente al c\u00e1ncer, la ansiedad y sus problemas autodefinidos, tanto al concluir la intervenci\u00f3n como durante el seguimiento realizado a los 4 meses.

La terapia individual en la que se utilizan t\u00e9cnicas de TCC para ayudar a los pacientes en la formaci\u00f3n de aptitudes para la soluci\u00f3n de problemas aplicables a varios factores vitales de estr\u00e9s, demostr\u00f3 ser \u00fatil para los pacientes con c\u00e1ncer.[21][Nivel de evidencia: II] En este estudio, la intervenci\u00f3n psicosocial incluy\u00f3 10 sesiones semanales de 1,5 horas de psicoterapia (con la presencia o no de un ser querido), que se enfocaron en la capacitaci\u00f3n para convertirse en una persona eficaz para resolver problemas. Se hizo hincapi\u00e9 en las siguientes cuatro tareas racionales para resolver problemas:

Formulaci\u00f3n de la naturaleza de los problemas.
Intercambio de ideas sobre soluciones alternativas.
Evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica de las posibles consecuencias de una soluci\u00f3n mientras se decide cu\u00e1les son \u00f3ptimas.
Evaluaci\u00f3n del desenlace posible tras la aplicaci\u00f3n de la soluci\u00f3n.

Los participantes en el grupo de intervenci\u00f3n demostraron mayor capacidad para resolver problemas, menos sufrimiento multidimensional y mayor calidad de vida que los participantes en el grupo de control.

En un metan\u00e1lisis de 45 estudios en el que se investigaron 62 comparaciones de tratamiento y control, se hallaron efectos beneficiosos importantes en la adaptaci\u00f3n emocional de los pacientes adultos de c\u00e1ncer que participaron en intervenciones psicosociales.[5][Nivel de evidencia: I] Las dimensiones del efecto beneficioso para la adaptaci\u00f3n emocional oscilaron entre 0,19 y 0,28; lo que indic\u00f3 que el paciente promedio de c\u00e1ncer que recibe tratamiento estaba en mejor situaci\u00f3n que 56,5 a 59,5 % de los pacientes que no reciben tratamiento. Se observaron beneficios del ajuste emocional para las intervenciones que se administraron tanto en formato individual [6][Nivel de evidencia: I] como grupal,[22][Nivel de evidencia: II] al concluir la intervenci\u00f3n y en evaluaciones de seguimiento a los 6 y 12 meses. Un enfoque novedoso adapt\u00f3 un formato de grupo de 6 semanas al que se le brind\u00f3 una llamada conferencia telef\u00f3nica estructurada para sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama; hubo una alta aceptaci\u00f3n y se vieron efectos modestos del tratamiento inmediatamente despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, pero no durante el seguimiento a los 3 meses.[23][Nivel de evidencia: I]

En otro estudio se encontr\u00f3 que una intervenci\u00f3n cognitivo conductual para ense\u00f1ar a resolver problemas fue eficaz al promover un mejor automanejo de los s\u00edntomas relacionados con el c\u00e1ncer, especialmente en pacientes de 60 a\u00f1os o menos.[24][Nivel de evidencia: I]

Cada vez m\u00e1s, los estudios de TCC para el c\u00e1ncer incluyen desenlaces bioconductuales. En un ensayo aleatorizado y controlado se asign\u00f3 a 159 hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a uno de los 3 grupos: un grupo de gesti\u00f3n del estr\u00e9s basado en la TCC, un grupo de atenci\u00f3n de apoyo o un grupo de atenci\u00f3n est\u00e1ndar. Los resultados demostraron que 2 sesiones individuales (60\u201390 minutos por sesi\u00f3n) de intervenci\u00f3n mediante TCC, administrada durante 1 a 2 semanas antes de una prostatectom\u00eda radical, ten\u00eda un efecto positivo en varios par\u00e1metros del sistema inmunitario (mayores efectos t\u00f3xicos de c\u00e9lulas citol\u00edticas naturales y citocinas proinflamatorias circulantes).[25][Nivel de evidencia: I] Solo en el grupo de intervenci\u00f3n se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en los resultados inmunitarios, pero no en los otros dos grupos.

\u00bfLas intervenciones psicosociales pueden aumentar la supervivencia?

La pregunta intrigante de que la participaci\u00f3n en una intervenci\u00f3n grupal psicosocial pueda producir un aumento de la supervivencia se investiga desde 1989. En el estudio original,[26] se analiz\u00f3 un formato de terapia grupal expresiva para mujeres con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico; en otro estudio [27] se puso a prueba un grupo de intervenci\u00f3n psicoeducativo para pacientes de melanoma maligno. En ambos estudios se estableci\u00f3 una ventaja para la supervivencia en el grupo de intervenci\u00f3n. Sin embargo, como en un an\u00e1lisis cr\u00edtico del primer estudio,[28] se determin\u00f3 que los miembros del grupo de control tuvieron una supervivencia significativamente m\u00e1s corta de lo esperado en comparaci\u00f3n con datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Este hallazgo indica que las ventajas en supervivencia quiz\u00e1s resultaron de errores inadvertidos en la muestra.

En Canad\u00e1,[29] los Estados Unidos [30] y Australia, se procur\u00f3 repetir los resultados de la terapia grupal expresiva.[31] Aunque en los tres grupos se identificaron beneficios psicol\u00f3gicos importantes, en ning\u00fan estudio se logr\u00f3 repetir el beneficio para la supervivencia.

En las revisiones de la bibliograf\u00eda m\u00e9dica, que incluyeron tres metan\u00e1lisis [32-34] y una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica,[35] se concluy\u00f3 que las investigaciones previas no lograron encontrar que la psicoterapia afecta la supervivencia. En un resumen,[36] se inform\u00f3 sobre diez ensayos aleatorizados controlados adicionales de varias intervenciones psicosociales para pacientes con diferentes tipos de c\u00e1nceres (aunque la mayor\u00eda eran mujeres con c\u00e1ncer de mama). En los diez estudios se not\u00f3 una mejora de los beneficios psicosociales. Sin embargo, en 9 de los estudios, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia, mientras que en un estudio [37] se estableci\u00f3 una ventaja de supervivencia de alrededor de 1 a\u00f1o. En este ensayo con resultados positivos, se logr\u00f3 estratificar a los grupos seg\u00fan un n\u00famero de variables importantes (por ejemplo, estado ganglionar, estado de los receptores de estr\u00f3geno y progesterona, y estado menop\u00e1usico) y se proporcionaron datos que sustentan posibles mecanismos, tales como una intensificaci\u00f3n del funcionamiento inmunitario y el cumplimiento de los pacientes con los procedimientos de reducci\u00f3n del estr\u00e9s. En un an\u00e1lisis de los resultados, en este estudio se identific\u00f3 la complejidad de factores que participan en cualquier beneficio de supervivencia y la posibilidad de que los beneficios mediados por el sistema inmunitario contribuyan al aumento de la supervivencia, cuando se consideran cuidadosamente.

En resumen, la preponderancia de las pruebas indica que, a pesar de la evidencia de mejor calidad de vida, es poco probable que la intervenci\u00f3n psicosocial contribuya con independencia a la duraci\u00f3n de la supervivencia en pacientes con c\u00e1ncer. Algunos expertos indican que no se justifica continuar investigando este asunto.[38]

Farmacoterapia

No se realizaron estudios dirigidos espec\u00edficamente a pacientes con c\u00e1ncer diagnosticados exclusivamente con un trastorno de adaptaci\u00f3n y cuya intervenci\u00f3n primaria fue alguna forma de terapia farmacol\u00f3gica. Teniendo en cuenta la naturaleza de los trastornos de adaptaci\u00f3n, la experiencia cl\u00ednica indica que, de estar disponible, se deber\u00eda llevar a cabo un ensayo inicial a corto plazo de orientaci\u00f3n o psicoterapia dise\u00f1ado para modificar o eliminar el factor de estr\u00e9s identificado (y as\u00ed aliviar los s\u00edntomas) antes administrar terapia farmacol\u00f3gica.[39]

Sin embargo, algunas veces el trastorno de adaptaci\u00f3n progresa a un trastorno mental m\u00e1s grave (por ejemplo, trastorno depresivo mayor) y justifica que se considere el uso de la terapia farmacol\u00f3gica. Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, la adici\u00f3n de medicaci\u00f3n psicotr\u00f3pica adecuada durante un per\u00edodo breve (por ejemplo, 2 a 3 semanas en el caso de los ansiol\u00edticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) a veces facilita la psicoterapia y permite que el paciente use mejor las estrategias disponibles para enfrentar situaciones dif\u00edciles. La configuraci\u00f3n espec\u00edfica de s\u00edntomas emocionales o conductuales determinar\u00e1 el tipo de medicaci\u00f3n psicotr\u00f3pica que se considere. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Depresi\u00f3n.

Ensayos cl\u00ednicos en curso

Realizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.

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Trastornos de ansiedad: descripci\u00f3n y etiolog\u00eda

\n \n

La ansiedad se presenta en grados variables en los pacientes de c\u00e1ncer y es posible que aumente a medida que la enfermedad progresa o el tratamiento se vuelve m\u00e1s intensivo.[1] Los investigadores hallaron que el 44 % de los pacientes de c\u00e1ncer notifican algo de ansiedad y que el 23 % notifican una ansiedad importante.[2,3] En un metan\u00e1lisis que examin\u00f3 70 estudios en 14 pa\u00edses con m\u00e1s de 10 000 participantes, se estableci\u00f3 la tasa de prevalencia de los trastornos de ansiedad parece aproximarse al 10 % entre pacientes ambulatorios en tratamiento activo del c\u00e1ncer.[4]

Las reacciones de ansiedad que son m\u00e1s prolongadas o intensas ya no se pueden clasificar como trastornos de adaptaci\u00f3n. Estos trastornos pueden afectar negativamente la calidad de vida, interferir en la capacidad del paciente de funcionar social o emocionalmente, y exigen una intervenci\u00f3n.[5] En ocasiones, los trastornos de ansiedad son secundarios a otros aspectos de la afecci\u00f3n, como el dolor incontrolable, ciertos estados metab\u00f3licos o efectos secundarios de la medicaci\u00f3n.

Otros trastornos de ansiedad espec\u00edficos, como la ansiedad generalizada, las fobias o el trastorno de angustia, no son tan comunes entre los pacientes con c\u00e1ncer y suelen preceder al diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer. Estos trastornos merecen m\u00e1s atenci\u00f3n para facilitar la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer. El estr\u00e9s causado por un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y su tratamiento a veces desencadena una reca\u00edda de trastornos de ansiedad preexistentes. Estos trastornos pueden ser incapacitantes e interferir en el tratamiento. Exigen un diagn\u00f3stico inmediato y un tratamiento eficaz.[6]

Los factores que quiz\u00e1s aumenten la probabilidad de que se presenten trastornos de ansiedad durante el tratamiento son los siguientes:

Antecedentes de trastornos de ansiedad.
Dolor agudo u otros s\u00edntomas f\u00edsicos (los trastornos de ansiedad no tratados tambi\u00e9n pueden intensificar la experiencia de dolor).[7,8]
Ansiedad en el momento del diagn\u00f3stico.[9]
Limitaciones funcionales.
Falta de apoyo social.[2]
Enfermedad en estadio avanzado.
Antecedentes de trauma.[1,10]

Algunas afecciones e intervenciones se relacionan con s\u00edntomas que se presentan como trastornos de ansiedad, incluso los siguientes:

Met\u00e1stasis en el sistema nervioso central.
Disnea relacionada con el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.
Tratamiento con corticoesteroides y otros medicamentos.

Es posible que la experiencia de un paciente con un c\u00e1ncer u otras enfermedades reactive asociaciones y recuerdos de enfermedades previas, y contribuya a un estado de ansiedad aguda. Ciertos factores demogr\u00e1ficos, como ser mujer y presentar c\u00e1ncer a una edad temprana, se relacionan con un aumento de la ansiedad en situaciones m\u00e9dicas.[2,11] Los pacientes que tienen problemas de comunicaci\u00f3n con sus familias, amigos y m\u00e9dicos tambi\u00e9n tienen mayor riesgo de presentar ansiedad.[11]

Por otra parte, la ansiedad puede conducir a sobrestimar un pron\u00f3stico negativo. En un estudio longitudinal de mujeres con carcinoma ductal in situ (N = 487), se estableci\u00f3 que la ansiedad medida de acuerdo con la Hospital Anxiety and Depression Scale fue el factor que se relacion\u00f3 m\u00e1s sistem\u00e1tica y firmemente con una percepci\u00f3n inexacta y una sobrestimaci\u00f3n de futuros riesgos relacionados con un c\u00e1ncer de mama.[12]

En los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, a menudo la causa de la ansiedad no es el miedo a la muerte sino a los aspectos de dolor incontrolable, aislamiento, abandono y dependencia.[13] Muchos de estos factores se pueden manejar cuando se los eval\u00faa y trata de forma adecuada.

Trastorno de ansiedad causado por otras afecciones generales

En el cuadro siguiente se subrayan las causas posibles de ansiedad en los pacientes de c\u00e1ncer.

\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n

\n Cuadro 2. Causas posibles de ansiedad \n a \n
Problema m\u00e9dico	Ejemplos
aAdaptado de Massie.[14]
Dolor controlado precariamente	Medicaci\u00f3n insuficiente o administrada cuando se necesita.
Estados metab\u00f3licos anormales	Hipoxia, \u00e9mbolo pulmonar, sepsis, delirium, hipoglucemia, hemorragia, oclusi\u00f3n coronaria o insuficiencia card\u00edaca.
Tumores secretores de hormonas	Feocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo, adenoma paratiroideo, tumores que producen corticotropina e insulinoma.
Medicamentos que producen ansiedad	Corticoesteroides, neurol\u00e9pticos usados como antiem\u00e9ticos, tiroxina, broncodilatadores, estimulantes adren\u00e9rgicos beta, antihistam\u00ednicos y benzodiacepinas (a menudo se observan reacciones parad\u00f3jicas en personas de edad avanzada).
Afecciones que producen ansiedad	Abstinencia de sustancias (por ejemplo, bebidas alcoh\u00f3licas, opioides o sedantes hipn\u00f3ticos).

Los pacientes con dolor grave est\u00e1n ansiosos y agitados, y la ansiedad puede estimular o empeorar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[15,16]

La aparici\u00f3n de ansiedad aguda puede que sea un precursor de un cambio en el estado metab\u00f3lico o de otro episodio cl\u00ednico inminente, como un infarto de miocardio, una infecci\u00f3n o una neumon\u00eda. La sepsis y las anomal\u00edas de los electrolitos tambi\u00e9n pueden causar s\u00edntomas de ansiedad. La ansiedad s\u00fabita con dolor de pecho o disnea a veces indican una embolia pulmonar. Los pacientes hip\u00f3xicos pueden experimentar ansiedad, quiz\u00e1s tengan miedo de asfixiarse.

Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticoesteroides pueden producir agitaci\u00f3n motriz, agitaci\u00f3n y man\u00eda, as\u00ed como depresi\u00f3n e ideas suicidas. Los broncodilatadores y los estimulantes de los receptores adren\u00e9rgicos beta empleados para tratar afecciones respiratorias cr\u00f3nicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia o agitaci\u00f3n motriz, acompa\u00f1ada de sentimientos subjetivos de sufrimiento, es un efecto secundario de los medicamentos neurol\u00e9pticos que se emplean generalmente para controlar la emesis. Adem\u00e1s, la abstinencia de opioides, benzodiacepinas, barbit\u00faricos, nicotina y bebidas alcoh\u00f3licas puede producir ansiedad, agitaci\u00f3n y comportamientos que tal vez sean problem\u00e1ticos para los pacientes en tratamiento activo.

Ciertos sitios tumorales pueden producir s\u00edntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas hipofisarios se pueden manifestar como episodios de p\u00e1nico y ansiedad.[17] Los c\u00e1nceres pancre\u00e1ticos que no secretan hormonas pueden causar s\u00edntomas de ansiedad. Los tumores primarios de pulm\u00f3n y las met\u00e1stasis en el pulm\u00f3n a menudo pueden causar disnea, que puede provocar ansiedad.

Trastornos de ansiedad primarios

Los pacientes que tienen los siguientes s\u00edntomas a veces presentaban un trastorno de ansiedad preexistente debido al estr\u00e9s causado por el diagn\u00f3stico y el tratamiento del c\u00e1ncer:

Miedo intenso.
Incapacidad de absorber informaci\u00f3n.
Incapacidad de cooperar con los procedimientos m\u00e9dicos.

Los s\u00edntomas som\u00e1ticos son los siguientes:

Disnea.
Transpiraci\u00f3n.
Sensaci\u00f3n de mareo.
Palpitaciones.

Los pacientes de c\u00e1ncer pueden presentar cualquiera de los m\u00faltiples trastornos de ansiedad diagnosticados seg\u00fan los criterios de la quinta edici\u00f3n del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales, como los siguientes:

Fobias.
Trastorno de angustia.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno obsesivo compulsivo (posiblemente en forma de obsesi\u00f3n por la recidiva del c\u00e1ncer).
Trastorno de ansiedad por la salud.
Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico (si se relaciona con el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer, para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n consultar Estr\u00e9s postraum\u00e1tico relacionado con el c\u00e1ncer).
Trastorno de ansiedad causado por otra afecci\u00f3n.

Los pacientes con estos trastornos de ansiedad generalmente sufren por sus s\u00edntomas y aceptan la intervenci\u00f3n conductual y psicofarmacol\u00f3gica.[5]

Fobias

Las fobias son temores persistentes o evitaci\u00f3n de un objeto o situaci\u00f3n circunscritos. Las personas con fobias suelen experimentar una ansiedad intensa y evitan situaciones que potencialmente les puedan provocar miedo. Los pacientes con c\u00e1ncer presentan las fobias de varias maneras, como temor a ver sangre o lesiones en los tejidos (tambi\u00e9n conocido como fobia a las agujas) o claustrofobia (por ejemplo, durante un procedimiento de im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica). Las fobias pueden complicar los procedimientos m\u00e9dicos y resultar en el rechazo de una intervenci\u00f3n o pruebas necesarias.[5] Por lo general, las fobias responden bien a la terapia y a la terapia cognitiva conductual (TCC).

Trastorno de angustia

En el caso del trastorno de angustia, el s\u00edntoma predominante es la ansiedad de inicio r\u00e1pido e intensa, que casi siempre se acompa\u00f1a de s\u00edntomas som\u00e1ticos graves como los siguientes:

Disnea.
Mareos.
Palpitaciones.
N\u00e1useas.
Miedo a estar enloqueciendo o estar sufriendo un infarto de miocardio.

El trastorno de angustia se caracteriza por ataques de p\u00e1nico aislados repentinos, a menudo sin un factor desencadenante espec\u00edfico, y se intensifican r\u00e1pidamente. Los ataques son autolimitados y, por lo general, duran entre 10 y 20 minutos, si bien el malestar psicol\u00f3gico y el temor a su repetici\u00f3n duren m\u00e1s tiempo. Los pacientes con ataques de p\u00e1nico a menudo presentan con s\u00edntomas que pueden ser dif\u00edciles de diferenciar de otros trastornos, aunque los antecedentes conocidos de un trastorno de angustia pueden ayudar a aclarar el diagn\u00f3stico. Un trastorno de angustia en pacientes de c\u00e1ncer a menudo se trata con benzodiacepinas y antidepresivos,[5] pero tambi\u00e9n responden bien a la TCC.

Trastorno de ansiedad generalizada

Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por una ansiedad continua, poco realista y excesiva, y preocupaci\u00f3n acerca de dos o m\u00e1s circunstancias vitales de un grado tal que se torna generalizada y no responde a palabras tranquilizadoras ni pruebas en contrario. Es probable que se notifiquen los siguientes s\u00edntomas f\u00edsicos, pero no son tan repentinos ni intensos como los ataques de angustia:

Tensi\u00f3n motriz (agitaci\u00f3n, tensi\u00f3n muscular y fatiga con facilidad).
Hiperactividad auton\u00f3mica (disnea, palpitaciones, transpiraci\u00f3n y mareos).
Vigilancia en la exploraci\u00f3n (sensaci\u00f3n de excitaci\u00f3n e impaciencia, irritabilidad y respuestas sorpresivas exageradas).

Trastorno obsesivo compulsivo

Los trastornos obsesivos compulsivos (TOC) se caracterizan por pensamientos, ideas o im\u00e1genes (obsesiones) persistentes y por comportamientos repetitivos (compulsiones), que tienen un prop\u00f3sito e intenci\u00f3n que realiza una persona para controlar la intensidad de su sufrimiento. Para satisfacer los requisitos de diagn\u00f3stico de un TOC, los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos deben ocupar mucho tiempo en la mente del paciente y crear tal distracci\u00f3n que interfieren con la capacidad de la persona para desempe\u00f1arse en situaciones laborales, acad\u00e9micas o sociales.

Puede que los pacientes de c\u00e1ncer con antecedentes de TOC exhiban comportamientos compulsivos, como lavarse las manos, revisar o contar a tal extremo que no pueden cumplir con el tratamiento. En tales pacientes, la preocupaci\u00f3n normal acerca del diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y su pron\u00f3stico se puede convertir en s\u00edntomas totalmente obsesivo compulsivos y provocar una incapacidad grave. Los TOC a menudo se controlan con medicamentos antidepresivos serotonin\u00e9rgicos (inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina [ISRS] y clomipramina) y TCC. Los pensamientos obsesivos leves o el uso de rituales que no interfieren con el tratamiento se podr\u00edan abordar con TCC, pero los medicamentos no son indicados. Este trastorno es poco frecuente en pacientes de c\u00e1ncer que no tienen antecedentes prem\u00f3rbidos de alg\u00fan tipo de trastorno de ansiedad.

Trastorno de ansiedad generalizada

Se ha observado que los sobrevivientes de c\u00e1ncer padecen trastorno de ansiedad generalizada en relaci\u00f3n con sus temores de recidiva, como los siguientes:[18]

Hipervigilancia de posibles s\u00edntomas f\u00edsicos.
Somatizaci\u00f3n.
Concentraci\u00f3n extrema en el estado del c\u00e1ncer.
Identificaci\u00f3n con la funci\u00f3n de paciente en los entornos de atenci\u00f3n.
Solicitud frecuente de atenci\u00f3n, incluso despu\u00e9s de que las necesidades de cuidado de alto mantenimiento est\u00e1n satisfechas (incluso, pero no limitadas, a las solicitudes de visitas adicionales al consultorio m\u00e9dico y exploraciones prematuras de mantenimiento).

Si bien la investigaci\u00f3n est\u00e1 en curso, las pautas cl\u00ednicas iniciales sugieren que la TCC y el tratamiento con ISRS pueden ser beneficiosos.

En un estudio realizado en sobrevivientes sin c\u00e1ncer despu\u00e9s del tratamiento (N = 133) se investig\u00f3 el conjunto completo de trastornos de ansiedad usando diagn\u00f3sticos estandarizados y evaluaciones dimensionales.[19] Solo se incluyeron los sobrevivientes de riesgo alto (pacientes que tuvieron un resultado positivo en la detecci\u00f3n de s\u00edntomas de ansiedad en la vida cotidiana y que hab\u00edan confirmado al menos ansiedad moderada por el c\u00e1ncer). Se evalu\u00f3 un v\u00ednculo con el c\u00e1ncer analizando el momento de aparici\u00f3n de los trastornos de ansiedad relacionados con un diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer. En el estudio se encontr\u00f3 que el 58 % de los trastornos de ansiedad comenzaron despu\u00e9s de un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y que el 68 % de los sobrevivientes notificaron haber tenido su primer episodio de trastorno de ansiedad. Los trastornos de ansiedad comunes en este grupo de riesgo alto de sobrevivientes de c\u00e1ncer fueron los siguientes:[19]

Trastorno de ansiedad generalizada (41 %).
Determinadas fobias (14 %).
Trastorno de ansiedad social (13 %).

Muchos sobrevivientes que notificaron ansiedad generalizada (74 %) y ansiedad social (62 %) presentaron los s\u00edntomas despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y relacionaron sus s\u00edntomas con el c\u00e1ncer. La ansiedad generalizada muchas veces se desencaden\u00f3 por cambios en la percepci\u00f3n de la salud y la vulnerabilidad relacionados con el c\u00e1ncer, y la ansiedad social se asoci\u00f3 a cambios en la apariencia, la autopercepci\u00f3n y la falta de v\u00ednculos sociales relacionados con el c\u00e1ncer. En los supervivientes sin antecedentes de trastornos de ansiedad, los efectos secundarios persistentes relacionados con el tratamiento predijeron la aparici\u00f3n del primer episodio de trastorno de ansiedad. En los sobrevivientes con antecedentes de trastorno de ansiedad, un estadio m\u00e1s avanzado del c\u00e1ncer predijo la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de trastorno de ansiedad.[19]

Detecci\u00f3n y evaluaci\u00f3n

El manejo eficaz de los trastornos de ansiedad empieza con una evaluaci\u00f3n minuciosa y un diagn\u00f3stico preciso. Los miedos e incertidumbres normales relacionados con el c\u00e1ncer suelen ser intensos. Con frecuencia, no hay una distinci\u00f3n clara entre miedos normales y miedos que son m\u00e1s graves y alcanzan los criterios para ser considerados trastornos de ansiedad. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 3.[14]

Para evaluar la gravedad de la ansiedad, es importante entender el grado en que los s\u00edntomas de ansiedad interfieren en las actividades de la vida diaria. Los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n de la ansiedad podr\u00edan incluir un breve cuestionario de autonotificaci\u00f3n que, si excede un l\u00edmite previamente definido de puntuaci\u00f3n, se le podr\u00eda dar seguimiento con una entrevista cl\u00ednica en m\u00e1s profundidad. Se ha utilizado una gran variedad de cuestionarios generales de detecci\u00f3n para identificar el sufrimiento. Tambi\u00e9n se han utilizado otros cuestionarios de autonotificaci\u00f3n espec\u00edficos para la ansiedad (por ejemplo, el State-Trait Anxiety Inventory) y se ha formulado y validado un cuestionario para evaluar la ansiedad relacionada con el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[2,20,21] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Instrumentos de autonotificaci\u00f3n para la detecci\u00f3n.

La siguiente es una lista de s\u00edntomas dise\u00f1ada para distinguir la preocupaci\u00f3n com\u00fan o normal de los s\u00edntomas m\u00e1s graves de ansiedad. Cuando los pacientes notifican los s\u00edntomas m\u00e1s graves, se justifica una derivaci\u00f3n a un profesional de la salud mental calificado.

\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n

\n Cuadro 3. Preocupaciones comunes o trastornos de ansiedad \n a \n
S\u00edntomas de preocupaci\u00f3n normal o com\u00fan	S\u00edntomas de trastornos de ansiedad m\u00e1s graves
aAdaptado de Nicholas.[22]
La preocupaci\u00f3n aparece y desaparece.	La preocupaci\u00f3n es constante.
Tiene cierta dificultad para concentrarse.	No se puede concentrar.
La mayor parte del tiempo puede \"desconectarse de los pensamientos\".	La mayor parte del tiempo no puede \"desconectarse de los pensamientos\".
Ocasionalmente tiene problemas para dormirse.	Tiene problemas para dormirse o se despierta temprano la mayor\u00eda de las noches.
Ocasionalmente tiene crisis de llanto que parecen proporcionarle cierto alivio.	Con frecuencia, tiene crisis de llanto que interfieren con sus actividades diarias.
El miedo y la aprensi\u00f3n se conectan claramente con una situaci\u00f3n cercana (por ejemplo, comenzar el tratamiento, acudir a una cita m\u00e9dica o recibir los resultados de una prueba).	El miedo y la aprensi\u00f3n se consideran \"libres\" y parecen estar presentes la mayor parte del tiempo.
Tiene pocos s\u00edntomas f\u00edsicos o ninguno (por ejemplo, coraz\u00f3n galopante, xerostom\u00eda, manos temblorosas o agitaci\u00f3n).	Tiene muchos s\u00edntomas f\u00edsicos (por ejemplo, coraz\u00f3n galopante, xerostom\u00eda, manos temblorosas o agitaci\u00f3n).
Tiene recursos para disminuir la ansiedad (por ejemplo, distraerse manteni\u00e9ndose ocupado).	Tiene pocas formas o ninguna para disminuir la ansiedad.

Intervenciones

Las opciones de tratamiento deben tener en cuenta la calidad de vida del paciente y no basarse solo en el trastorno. Cuando la ansiedad es situacional (es decir, producida por dolor, otra afecci\u00f3n subyacente, un tumor que secreta hormonas o un efecto secundario de la medicaci\u00f3n), el tratamiento inmediato de la causa conduce generalmente a un inmediato control de los s\u00edntomas de ansiedad.[1]

El manejo inicial de la ansiedad supone proporcionar al paciente informaci\u00f3n y apoyo adecuados. Los s\u00edntomas iniciales, que justifican una consulta psicol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica, a menudo se comunican primero al onc\u00f3logo a cargo del paciente o al cirujano.[23][Nivel de evidencia: IV]

Intervenciones psicosociales

Los abordajes psicosociales del manejo de la ansiedad son los siguientes:[24]

Combinaciones de t\u00e9cnicas de terapia cognitiva conductual (TCC).
Psicoterapia introspectiva.
Intervenci\u00f3n en crisis.
Terapia de pareja y familia.
Terapia de grupo.
Grupos de autoayuda.
Intervenciones para la relajaci\u00f3n.

La hipnosis, la meditaci\u00f3n, la relajaci\u00f3n progresiva, las im\u00e1genes guiadas y la biorretroalimentaci\u00f3n se pueden emplear para tratar los s\u00edntomas de ansiedad relacionados con las siguientes situaciones:

Procedimientos dolorosos.
S\u00edndromes de dolor.
Situaciones de crisis.
Miedos anticipatorios.
S\u00edndromes depresivos.

La combinaci\u00f3n de diferentes abordajes puede resultar beneficiosa para algunos pacientes. La derivaci\u00f3n de pacientes que quiz\u00e1s est\u00e9n lidiando con trastornos de ansiedad para una evaluaci\u00f3n completa y tratamiento psicol\u00f3gico afianzar\u00e1 la participaci\u00f3n en la atenci\u00f3n, mejorar\u00e1 la calidad de vida y reducir\u00e1 la experiencia de dolor.[25,26] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Intervenciones psicosociales para el sufrimiento.

En un estudio de 509 sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama sin recidiva entre 5 y 9 a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento, se examin\u00f3 la utilidad de una intervenci\u00f3n integral que combinaba estrategias positivas para hacer frente a situaciones dif\u00edciles basada en TCC (por ejemplo, aplacar los pensamientos mediante charlas con uno mismo o relajaci\u00f3n) con la educaci\u00f3n sobre la enfermedad, el tratamiento y los efectos secundarios posibles.[27] Los hallazgos de este estudio indicaron que las mujeres en el grupo de intervenci\u00f3n (N = 244) usaron de manera sistem\u00e1tica los componentes de la intervenci\u00f3n para lidiar con los factores desencadenantes de temores a la recidiva del c\u00e1ncer de mama y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento. Para la mayor\u00eda de las mujeres en el grupo de intervenci\u00f3n, las estrategias fueron \u00fatiles.[27][Nivel de evidencia: I]

Las pruebas preliminares indican que hay diferencias raciales en el uso y beneficio de estrategias espec\u00edficas para hacer frente a una situaci\u00f3n dif\u00edcil (por ejemplo, las mujeres afroamericanas utilizan m\u00e1s las estrategias religiosas como la oraci\u00f3n y la fe, y obtienen un mayor beneficio de ellas).[27][Nivel de evidencia: I];[28][Nivel de evidencia: II]

Intervenciones farmacol\u00f3gicas

A menudo, los pacientes de c\u00e1ncer tienen s\u00edntomas de ansiedad y depresi\u00f3n ocasionados por las tensiones relacionadas con el tratamiento del c\u00e1ncer. Tales s\u00edntomas de sufrimiento se resuelven con frecuencia mediante apoyo psicol\u00f3gico solo; sin embargo, en algunos casos, se necesitan intervenciones farmacol\u00f3gicas. Para obtener una lista de los s\u00edntomas de trastornos de ansiedad que posiblemente exijan tratamiento farmacol\u00f3gico, consultar el Cuadro 4 .

Las opciones de tratamientos farmacol\u00f3gicos para los trastornos de ansiedad se fundamentan en evidencia de estudios realizados con pacientes sin c\u00e1ncer debido a la carencia de dichos estudios en pacientes de c\u00e1ncer. Sin embargo, se han usado algunos de estos medicamentos durante varias d\u00e9cadas para tratar los s\u00edntomas de ansiedad en los pacientes de c\u00e1ncer. Las opciones de tratamiento y su uso en las situaciones descritas a continuaci\u00f3n tambi\u00e9n se fundamentan en la experiencia cl\u00ednica con estos f\u00e1rmacos en los pacientes de c\u00e1ncer.

Se considera el uso de medicamentos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad cuando los pacientes presentan s\u00edntomas m\u00e1s graves o cuando sus respuestas a las intervenciones psicosociales son inadecuadas. Cuando no se dispone de recursos para la orientaci\u00f3n o cuando el paciente se niega a recibir dichos recursos, puede que se considere la administraci\u00f3n de medicamentos mejor pronto que tarde. En ciertos casos, los medicamentos se inician de forma simult\u00e1nea con la intervenci\u00f3n psicosocial cuando existe la probabilidad de que el apoyo psicosocial solo sea inadecuado para proveer alivio o para proporcionarlo lo suficientemente r\u00e1pido.

Las intervenciones farmacol\u00f3gicas se pueden usar a largo o corto plazo, dependiendo de factores propios del paciente y de su enfermedad, como los siguientes:

Gravedad de los s\u00edntomas de ansiedad.
Grado de disfunci\u00f3n social o funcional.
Anamnesis psiqui\u00e1trica.
Presencia continuada del c\u00e1ncer.
Factores relacionados con el tratamiento del c\u00e1ncer que contribuyen de manera directa o indirecta a la ansiedad (por ejemplo, tratamientos contra el c\u00e1ncer de intensidad alta o prolongada, o tratamientos con f\u00e1rmacos de los que se sabe que ocasionan s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos [por ejemplo, citocinas]).

Los medicamentos espec\u00edficos para la ansiedad, como las benzodiacepinas que se detallan en el Cuadro 4, se usan con frecuencia solos o combinados con abordajes psicol\u00f3gicos a fin de aliviar los s\u00edntomas de ansiedad. Por su efecto r\u00e1pido, estos medicamentos son eficaces para el tratamiento urgente de los trastornos de ansiedad. Por lo general, se usan como monoterapia o como adyuvantes durante el manejo de corto plazo (<4 meses) de los trastornos de ansiedad. Su uso a largo plazo (>4 meses) es limitado por la posibilidad de abuso y dependencia, y por su falta de efectos antidepresivos, ya que la depresi\u00f3n se presenta con frecuencia como comorbilidad de los trastornos de ansiedad. A continuaci\u00f3n, se presentan algunas de las indicaciones y consideraciones sobre la inocuidad de la administraci\u00f3n de benzodiacepinas a pacientes de c\u00e1ncer:[29,30]

Las benzodiacepinas de acci\u00f3n corta, como el alprazolam y el lorazepam, se pueden administrar de forma eficaz para suministrar alivio a corto plazo en diferentes momentos espec\u00edficos en el continuo del diagn\u00f3stico, el tratamiento y la recidiva del c\u00e1ncer. Entre los ejemplos de uso a corto plazo se incluye el tratamiento de la ansiedad durante los procedimientos diagn\u00f3sticos (por ejemplo, ciertos procedimientos de radioim\u00e1genes) y de la ansiedad en torno al resultado de las pruebas pendientes (por ejemplo, durante las mamograf\u00edas anuales en pacientes con antecedente de c\u00e1ncer de mama).
Los tratamientos del c\u00e1ncer como los reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos intensivos pueden causar un sufrimiento f\u00edsico y emocional importante y, exacerbar la ansiedad. Los f\u00e1rmacos de acci\u00f3n corta o intermedia (por ejemplo, el clonazepam) pueden aliviar mucho la ansiedad y otros s\u00edntomas, como el insomnio ocasionado por la ansiedad, durante los tratamientos activos del c\u00e1ncer.
Los medicamentos de acci\u00f3n m\u00e1s prolongada (como el diazepam y el clorazepato) se deben evitar debido a su semivida prolongada. Estos medicamentos pueden ocasionar o exacerbar la disfunci\u00f3n cognitiva, la desorientaci\u00f3n y la somnolencia debido a su potencial de acumulaci\u00f3n.
Los pacientes con trastornos m\u00e9dicos como el delirium pueden presentar ansiedad y agitaci\u00f3n. Se contraindica la administraci\u00f3n de benzodiacepinas a los pacientes con estos trastornos porque estos f\u00e1rmacos pueden ocasionar o exacerbar la confusi\u00f3n y desorientaci\u00f3n.
Todos los pacientes, en particular los adultos de m\u00e1s edad, que reciben benzodiacepinas se deben controlar de cerca para detectar el deterioro cognitivo, la sedaci\u00f3n diurna y el riesgo de ca\u00eddas. La administraci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos se debe optimizar en los pacientes mayores, con m\u00faltiples comorbilidades, con hepatopat\u00eda o que reciben m\u00faltiples medicamentos.
Se debe realizar un seguimiento cuidadoso de estos f\u00e1rmacos y mejorar al m\u00e1ximo su uso en pacientes que reciben otros sedantes depresivos del sistema nervioso central o f\u00e1rmacos que puedan producir depresi\u00f3n respiratoria (como los opioides).
Es importante el seguimiento continuo y la reevaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas de ansiedad en todos los pacientes que reciben benzodiacepinas. El uso de estos medicamentos se puede disminuir si los s\u00edntomas de ansiedad se resuelven despu\u00e9s de que termina el tratamiento del c\u00e1ncer.
En algunos pacientes, el uso de las benzodiacepinas se contin\u00faa (como monoterapia o tratamiento adyuvante) durante un per\u00edodo m\u00e1s largo (>4 meses) debido a s\u00edntomas de ansiedad persistentes y debilitantes. Es importante dar seguimiento a la presentaci\u00f3n de tolerancia, abuso, y dependencia, al igual que a s\u00edntomas com\u00f3rbidos depresivos en tales pacientes. El uso prolongado y a veces cr\u00f3nico de estos f\u00e1rmacos se podr\u00eda indicar para una subpoblaci\u00f3n de pacientes con un seguimiento cercano y una evaluaci\u00f3n frecuente del beneficio y los riesgos. Los s\u00edntomas de ansiedad persistentes (al cabo de 3 o 4 meses) con frecuencia conducen a depresi\u00f3n. Los pacientes con s\u00edntomas persistentes de ansiedad, con depresi\u00f3n o sin esta, se podr\u00edan beneficiar de otros tratamientos (por ejemplo, paroxetina y sertralina).

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\n Cuadro 4. Tratamientos farmacol\u00f3gicos de la ansiedad para pacientes de c\u00e1ncer \n a \n
CYP = isoenzimas del citocromo P450.
aAdaptado de Lorenz et al.,[31] Traeger et al.,[32] y Lexicomp.[33]
bPara obtener informaci\u00f3n sobre la dosificaci\u00f3n de los antidepresivos empleados en el tratamiento de la ansiedad, consultar Depresi\u00f3n.
Benzodiacepinas	\u2022 Administrar en forma aguda, luego disminuir seg\u00fan se tolere.
*F\u00e1rmacob*	*Dosis inicial (intervalo)*	*Comentarios*	*Referencias*
Alprazolam	0,25\u20130,5 mg 3 veces por d\u00eda (\u22644 mg/d)	Disponible en forma de liberaci\u00f3n prolongada.	[33][Nivel de evidencia: I]
Clordiazep\u00f3xido	5\u201310 mg 3 a 4 veces por d\u00eda	No se indica dosis m\u00e1xima.	[33][Nivel de evidencia: I]
Ajustar la dosis cuidadosamente hasta >40 mg/d.
Clonazepam	0,125\u20130,25 mg 2 o 3 veces por d\u00eda (\u22644 mg/d)	Administrado con m\u00e1s frecuencia.	[33][Nivel de evidencia: II]
Clorazepato	30 mg/d en 2 a 3 dosis (\u226460 mg/d)		[33][Nivel de evidencia: I]
Diazepam	2\u201310 mg 2 a 4 veces por d\u00eda	No se indica dosis m\u00e1xima.	[33][Nivel de evidencia: I]
Ajustar la dosis cuidadosamente hasta >40 mg/d.
Lorazepam	0,5\u20131 mg 2 o 3 veces por d\u00eda (\u226410 mg/d)	Preferido para hepatopat\u00edas.	[33][Nivel de evidencia: I]
Administrado con m\u00e1s frecuencia.
Oxazepam	10\u201315 mg 3 a 4 veces por d\u00eda	No se indica dosis m\u00e1xima.	[33][Nivel de evidencia: I]
Ajustar la dosis cuidadosamente hasta >120 mg/d.
Preferido para hepatopat\u00edas.
Antidepresivos.	\u2022 Administrar en caso de que se necesite tratamiento a largo plazo.
\u2022 Administrar con cautela con tamoxifeno debido a las interacciones con CYP2D6.
*F\u00e1rmacob*	*Dosis inicial (intervalo)*	*Comentarios*	*Referencia*
Citalopram	10\u201340 mg/d	Prolongaci\u00f3n del intervalo QT corregido.	[33][Nivel de evidencia: II]
Preferido con tamoxifeno.
Desipramina	25\u2013200 mg/d	Administrar con cautela en pacientes mayores.	[33][Nivel de evidencia: III]
Duloxetina	20\u201360 mg/d		[33][Nivel de evidencia: I]
Escitalopram	5\u201320 mg/d	Prolongaci\u00f3n del intervalo QT corregido.	[33][Nivel de evidencia: II]
Preferido con tamoxifeno.
Fluoxetina	10\u201360 mg/d	No administrar con tamoxifeno.	[33][Nivel de evidencia: II]
Imipramina	10\u2013200 mg/d	Administrar con cautela en pacientes mayores.	[33][Nivel de evidencia: III]
Mirtazapina	7,5\u201345 mg/d		[33][Nivel de evidencia: III]
Paroxetina	10\u201340 mg/d	No administrar con tamoxifeno.	[33][Nivel de evidencia: I]
Sertralina	25\u2013200 mg/d		[33][Nivel de evidencia: I]
Venlafaxina	37,5\u2013225 mg/d		[33][Nivel de evidencia: I]
Otros f\u00e1rmacos
*F\u00e1rmacob*	*Dosis inicial (intervalo)*	*Comentarios*	*Referencia*
Buspirona	7,5 mg 2 veces por d\u00eda	\u226430 mg/d para la ansiedad.	[33][Nivel de evidencia: I]
Hidroxizina	50\u2013100 mg 4 veces por d\u00eda		[33][Nivel de evidencia: I]
Neurol\u00e9pticos	\u2022 Tener en cuenta para tratamiento de la ansiedad resistente al tratamiento.
\u2022 M\u00e1s relacionados con aumento importante de peso.
\u2022 Evaluar tambi\u00e9n para efectos secundarios de s\u00edndrome metab\u00f3lico, cardiovasculares y cerebrovasculares.
\u2022 Riesgo de prolongaci\u00f3n del intervalo QT corregido y efectos secundarios extrapiramidales.
*F\u00e1rmacob*	*Dosis inicial (intervalo)*	*Comentarios*	*Referencia*
Aripiprazol	2\u201310 mg/d	Ajustar la dosis cuidadosamente hasta >15 mg/d.	[33][Nivel de evidencia: II]
Haloperidol	0,5\u20132 mg 2 a 3 veces por d\u00eda		[33][Nivel de evidencia: II]
Olanzapina	2,5\u201310 mg/d		[33][Nivel de evidencia: II]
Quetiapina	12,5\u201325 mg/d	Se puede ajustar la dosis hasta >300 mg/d.	[33][Nivel de evidencia: I]
Observaci\u00f3n de beneficio en algunos ensayos.
Risperidona	0,5\u20131 mg 1 o 2 veces por d\u00eda	Ajustar la dosis cuidadosamente hasta >2 mg/d.	[33][Nivel de evidencia: I]

La elecci\u00f3n de una benzodiacepina depende de los siguientes aspectos:

Duraci\u00f3n del efecto que conviene m\u00e1s al paciente.
Rapidez deseada para el inicio del efecto.
V\u00eda de administraci\u00f3n disponible.
Presencia o ausencia de metabolitos activos.
Problemas metab\u00f3licos.

El cronograma de dosificaci\u00f3n depende de la tolerancia del paciente y exige un ajuste individual de la dosis. Las benzodiacepinas de acci\u00f3n m\u00e1s corta (alprazolam y lorazepam) se administran de 3 a 4 veces por d\u00eda. Las benzodiacepinas de acci\u00f3n corta, en particular aquellas que se pueden administrar por v\u00edas m\u00faltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces para grados altos de sufrimiento. Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad diurna y reducen el insomnio. Los efectos secundarios m\u00e1s comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su ajuste para evitar somnolencia, confusi\u00f3n, falta de coordinaci\u00f3n motriz y sedaci\u00f3n. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Trastornos del sue\u00f1o.

Todas las benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresi\u00f3n respiratoria, que en general es m\u00ednima en pacientes no tratados con benzodiacepinas en el pasado. Las benzodiacepinas se deben emplear con cautela (o evitarse) en caso de insuficiencia respiratoria.

Siempre que se administren sedantes a pacientes que tienen un funcionamiento respiratorio en el l\u00edmite de la normalidad, se deben tomar las precauciones est\u00e1ndar. Es importante evaluar constantemente a esta poblaci\u00f3n. Las dosis bajas del antihistam\u00ednico hidroxizina (25 mg, 2 o 3 veces por d\u00eda) se pueden usar con inocuidad en tales situaciones. Para pacientes con disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, es mejor emplear benzodiacepinas de acci\u00f3n corta, que se metabolizan principalmente mediante conjugaci\u00f3n y se excretan por los ri\u00f1ones (por ejemplo, oxazepam, temazepam o lorazepam). Otra ventaja del uso de lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se deben seleccionar otras benzodiacepinas en casos de insuficiencia renal.

Los IRSS (por ejemplo, fluoxetina y sertralina) y los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina y norepinefrina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina) se consideran f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea para el tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad. Los IRSS e IRSN tambi\u00e9n son eficaces para tratar s\u00edntomas depresivos, con frecuencia com\u00f3rbidos con los trastornos de ansiedad persistentes. Los IRSS e IRSN pueden tomar alrededor de 4 a 6 semanas para tener efecto debido a su inicio lento de acci\u00f3n. Las benzodiacepinas se usan con frecuencia como f\u00e1rmacos adyuvantes para estabilizar los s\u00edntomas en el per\u00edodo inicial de tratamiento con IRSS y IRSN.

Los antidepresivos at\u00edpicos (por ejemplo, mirtazapina) se usan algunas veces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad debido a sus efectos adicionales en los s\u00edntomas com\u00f3rbidos, como el insomnio. Los medicamentos m\u00e1s antiguos como los antidepresivos tric\u00edclicos (por ejemplo, imipramina y clomipramina) y los inhibidores de la monoamina oxidasa (por ejemplo, fenelzina) tambi\u00e9n son eficaces para tratar los trastornos de ansiedad. El uso de antidepresivos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica est\u00e1 limitado por sus efectos secundarios desfavorables, tolerabilidad precaria y riesgo m\u00e1s altos de efectos t\u00f3xicos.[34]

Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Riesgo de suicidio en pacientes con c\u00e1ncer en Depresi\u00f3n.

La buspirona, que no es una benzodiacepina, es \u00fatil para los pacientes sin tratamiento previo con una benzodiacepina y para aquellos que pueden abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, quienes tienen antecedentes de abuso de sustancias il\u00edcitas o alcoholismo). La buspirona tambi\u00e9n es \u00fatil para la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica al aumentar la concentraci\u00f3n de la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresi\u00f3n. La dosis inicial es de 5 mg 3 veces por d\u00eda y se puede aumentar a 15 mg 3 veces por d\u00eda. La buspirona tambi\u00e9n se puede administrar 2 veces por d\u00eda.

Para el tratamiento de los s\u00edntomas de ansiedad resistentes al tratamiento o en ciertas situaciones cl\u00ednicas, se considera el uso de clases espec\u00edficas de medicamentos. Las dosis bajas de neurol\u00e9pticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina 3 veces por d\u00eda, y risperidona, 1 mg 2 veces por d\u00eda) se emplean para tratar la ansiedad grave cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina es ineficaz o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con met\u00e1stasis encef\u00e1licas). Tambi\u00e9n se pueden emplear dosis bajas de neurol\u00e9pticos cuando las benzodiacepinas no son \u00fatiles o cuando existe la posibilidad de delirium, demencia u otras complicaciones. Los anticonvulsivos en dosis bajas (por ejemplo, pregabalina, 200 mg por d\u00eda) se usan algunas veces para tratar la ansiedad grave resistente al tratamiento cuando otros medicamentos son ineficaces o est\u00e1n contraindicados debido a ciertos riesgos relacionados con el uso de los mismos.[34] Por lo general, el uso de ciertos neurol\u00e9pticos o anticonvulsivos se toma en cuenta solo luego de ciertos ensayos adecuados de f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea (IRSS, IRSN y benzodiacepinas) debido a los efectos secundarios importantes y el potencial de interacci\u00f3n farmacol\u00f3gica con estas sustancias. Se recomienda enf\u00e1ticamente consultar con un m\u00e9dico psiquiatra antes de administrar estos medicamentos, con participaci\u00f3n directa de un psiquiatra o el tratamiento de pacientes que toman estos medicamentos.

La presencia o ausencia de comorbilidades psiqui\u00e1tricas o m\u00e9dicas espec\u00edficas, es con frecuencia un factor de suma importancia en la selecci\u00f3n de los tratamientos farmacol\u00f3gicos. Las interacciones farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas con otros medicamentos tambi\u00e9n son factores importantes para tomar en cuenta. A continuaci\u00f3n, se dan algunos ejemplos de dichos factores y situaciones cl\u00ednicas que impulsan a la selecci\u00f3n de tratamientos farmacol\u00f3gicos:

Cuando los s\u00edntomas depresivos son com\u00f3rbidos con la ansiedad, se recomiendan enf\u00e1ticamente los tratamientos con IRSS, IRSN u otros antidepresivos.
Cuando el dolor neurop\u00e1tico es com\u00f3rbido con los s\u00edntomas de ansiedad, se deben considerar antidepresivos espec\u00edficos con reconocida eficacia en el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico (por ejemplo, duloxetina y venlafaxina).
Cuando los sofocos son com\u00f3rbidos con los s\u00edntomas de ansiedad, se deben tomar en cuenta f\u00e1rmacos espec\u00edficos con reconocida eficacia en el tratamiento de los sofocos (por ejemplo, venlafaxina).
Se evitan los medicamentos espec\u00edficos con efectos secundarios conocidos (por ejemplo, n\u00e1useas con duloxetina o riesgo de sedaci\u00f3n con mirtazapina) cuando los pacientes ya est\u00e1n presentando estos efectos secundarios a causa del tratamiento del c\u00e1ncer y debido a la posible exacerbaci\u00f3n de estos efectos secundarios.
Los pacientes tratados con inhibidores de CYP2D6 (por ejemplo, paroxetina) y tamoxifeno pueden ser vulnerables a interacciones farmacol\u00f3gicas importantes. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Sofocos y sudores nocturnos.

No se han llevado a cabo estudios de tratamiento farmacol\u00f3gico en ni\u00f1os y adolescentes con c\u00e1ncer. A\u00fan m\u00e1s, la evidencia para el tratamiento farmacol\u00f3gico de los trastornos de ansiedad en ni\u00f1os sin c\u00e1ncer tambi\u00e9n es limitada. En un metan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos con antidepresivos pedi\u00e1tricos,[35][Nivel de evidencia: I] se concluy\u00f3 que los antidepresivos, en comparaci\u00f3n con un placebo, son eficaces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y que los efectos m\u00e1s fuertes son en trastornos de ansiedad que no son TOC y los efectos intermedios en TOC. Para obtener informaci\u00f3n sobre el riesgo de la ideaci\u00f3n suicida y los intentos de suicidio relacionados con el uso de antidepresivos, consultar Riesgo de suicidio en pacientes con c\u00e1ncer en Depresi\u00f3n.

En general, se debe alentar a los pacientes de c\u00e1ncer a tomar una cantidad suficiente de medicaci\u00f3n para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se disminuyen gradualmente y se descontin\u00faan f\u00e1cilmente cuando los s\u00edntomas ceden. Las inquietudes sobre la adicci\u00f3n en pacientes de c\u00e1ncer tienden a ser exageradas y, a menudo, interfieren en el alivio adecuado de los s\u00edntomas.

Ensayos cl\u00ednicos en curso

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Consideraciones para los pacientes pedi\u00e1tricos y sus familias

\n \n

Adaptaci\u00f3n psicol\u00f3gica

El tratamiento del c\u00e1ncer infantil es una situaci\u00f3n muy estresante, compleja y perturbadora para los ni\u00f1os y sus familiares. A menudo se considera que los ni\u00f1os que reciben tratamiento contra el c\u00e1ncer tienen un riesgo significativamente mayor de depresi\u00f3n, ansiedad y otros indicadores de sufrimiento psicol\u00f3gico. Sin embargo, la evidencia emp\u00edrica que apoya esta suposici\u00f3n es d\u00e9bil. En general, los estudios indican que los ni\u00f1os que reciben tratamiento para el c\u00e1ncer y los ni\u00f1os sobrevivientes de c\u00e1ncer a largo plazo presentan pocos problemas significativos de adaptaci\u00f3n psicol\u00f3gica.[1-3]

Hay evidencia de que los ni\u00f1os presentan sufrimiento durante el tratamiento del c\u00e1ncer. El sufrimiento es m\u00e1s importante al principio del tratamiento, por lo general cuando se requieren hospitalizaciones frecuentes, y con el paso del tiempo hay un menor sufrimiento.[4,5] Se compar\u00f3 un grupo de 39 familias de ni\u00f1os con un diagn\u00f3stico reciente de leucemia, con un grupo de 49 familias de ni\u00f1os sanos. Si bien los padres y los ni\u00f1os que recibieron tratamiento para el c\u00e1ncer informaron niveles m\u00e1s altos de sufrimiento justo despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, estos niveles disminuyeron durante los 4 a\u00f1os de seguimiento y no hubo diferencias significativas en el sufrimiento psicol\u00f3gico en comparaci\u00f3n con la cohorte sana.[4] Hallazgos similares se notificaron en otros grupos culturales.[6]

Se ha cuestionado la validez de obtener informes precisos acerca del sufrimiento psicol\u00f3gico en esta poblaci\u00f3n. En una investigaci\u00f3n se analiz\u00f3 si una actitud defensiva psicol\u00f3gica podr\u00eda estar ocultando la notificaci\u00f3n de depresi\u00f3n y otros s\u00edntomas de sufrimiento psicol\u00f3gico. Los investigadores evaluaron a 107 ni\u00f1os tratados por c\u00e1ncer y 422 controles sanos, que completaron una serie de mediciones de depresi\u00f3n y ansiedad.[7][Nivel de evidencia: II] Los ni\u00f1os que recibieron tratamiento para el c\u00e1ncer notificaron significativamente menos s\u00edntomas de depresi\u00f3n que los ni\u00f1os sanos, y el estilo defensivo no se relacion\u00f3 con las notificaciones de depresi\u00f3n. En otro estudio con 205 ni\u00f1os y 321 progenitores de ni\u00f1os con c\u00e1ncer, asma, u otros problemas significativos de salud tampoco se encontraron niveles significativos de depresi\u00f3n en los ni\u00f1os tratados por c\u00e1ncer. Sin embargo, los progenitores de ni\u00f1os con c\u00e1ncer les atribuyeron a sus hijos m\u00e1s caracter\u00edsticas alegres que los progenitores de ni\u00f1os en otros grupos.[8][Nivel de evidencia: II]

En los estudios no se notificaron diferencias con los controles en las siguientes mediciones:

Autoestima.[9,10]
Esperanza.[9]
Depresi\u00f3n, ansiedad o soledad.[10]

Un grupo de investigadores [10] observ\u00f3 que los maestros notaban que los ni\u00f1os con c\u00e1ncer eran m\u00e1s sociables y menos agresivos, y sus compa\u00f1eros los consideraban menos agresivos y con mayor aceptaci\u00f3n social que otros compa\u00f1eros. A veces esto difiere seg\u00fan qui\u00e9n sea el que notifica: los progenitores reportan m\u00e1s limitaciones que los propios ni\u00f1os,[11] sin embargo los ni\u00f1os comunican menor satisfacci\u00f3n en cuanto a sus habilidades deportivas que lo que notifican sus compa\u00f1eros.[10]

Diferencias en la adaptaci\u00f3n

El diagn\u00f3stico y el tipo de tratamiento influyen en la adaptaci\u00f3n de determinados subgrupos de ni\u00f1os con c\u00e1ncer.[12]

Tumores s\u00f3lidos

Los ni\u00f1os que reciben tratamiento para tumores s\u00f3lidos que no afectan el sistema nervioso central (SNC) presentan un sufrimiento psicol\u00f3gico m\u00ednimo que se mantiene despu\u00e9s del tratamiento.[13]

Leucemia o linfoma linfobl\u00e1stico agudo

Los ni\u00f1os que reciben tratamiento para la leucemia o linfoma linfobl\u00e1stico agudo notifican peor funcionamiento emocional, capacidades cognitivas, autonom\u00eda e interacci\u00f3n familiar que los ni\u00f1os que reciben tratamiento para tumores s\u00f3lidos que no afectan el SNC.[13]

Tumores del sistema nervioso central

En los ni\u00f1os con enfermedad que afecta en forma directa el sistema nervioso central (SNC), el riesgo de presentar problemas sociales y emocionales es mucho mayor. A los ni\u00f1os con tumores encef\u00e1licos sus compa\u00f1eros los perciben como ni\u00f1os enfermos, cansados, que faltan a la escuela, aislados socialmente y es menos probable que sus compa\u00f1eros los consideren sus amigos.[14]

Trasplante de c\u00e9lulas madre

Es probable que los ni\u00f1os que reciben un trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (TCMH) presenten con el tiempo una disminuci\u00f3n en las habilidades sociales y en el concepto de s\u00ed mismos.[15]

Etnia

La etnia tambi\u00e9n cumple es un factor importante en la calidad de vida.[16]

Factores familiares

Los factores familiares son importantes en la adaptaci\u00f3n de los ni\u00f1os con c\u00e1ncer; la cohesi\u00f3n familiar y la expresividad se relacionan con mejores resultados y el conflicto familiar se relaciona con resultados m\u00e1s precarios, sobre todo en los ni\u00f1os que reciben un tratamiento m\u00e1s intensivo.[15] Los ni\u00f1os en edad preescolar son m\u00e1s susceptibles que los adolescentes a presentar una mayor externalizaci\u00f3n de los problemas de comportamiento (por ejemplo, agresi\u00f3n, impulsividad o comportamiento disruptivo) durante el tratamiento, pero en general la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) notificada por los padres es mejor en los ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os que en los adolescentes.[17] En ocasiones, la edad tambi\u00e9n sirve como mediador en el abordaje del afrontamiento y en el nivel de control percibido que experimentan los ni\u00f1os que reciben tratamiento para el c\u00e1ncer. Un grupo de investigadores encontr\u00f3 que los ni\u00f1os con c\u00e1ncer notificaron significativamente m\u00e1s estrategias de afrontamiento de evitaci\u00f3n que los ni\u00f1os sanos, con independencia de la edad.[18] Sin embargo, otro grupo de investigaci\u00f3n observ\u00f3 que la relaci\u00f3n entre el control percibido y el afrontamiento centrado en el problema o en las emociones (el afrontamiento centrado en el problema se relacionaba con la apreciaci\u00f3n de un mayor control) estaba mediado por la edad.[19] Se han realizado pocos estudios en esta \u00e1rea y es probable que haya otros intermediarios adicionales de las relaciones de regulaci\u00f3n del afrontamiento, que todav\u00eda no se han analizado.

Hermanos y hermanas

Los desaf\u00edos de enfrentar el diagn\u00f3stico y el tratamiento del c\u00e1ncer infantil tambi\u00e9n tienen repercusiones en el afrontamiento y la adaptaci\u00f3n de los hermanos y hermanas del ni\u00f1o con c\u00e1ncer. Durante el tratamiento, a veces estos notifican los siguientes efectos:

Niveles superiores de ansiedad y soledad que los hermanos y hermanas de ni\u00f1os sanos.[20][Nivel de evidencia: II]
S\u00edntomas de sufrimiento postraum\u00e1tico (notificado por alrededor del 50 % de los hermanos y hermanas).[21][Nivel de evidencia: II]
Sufrimiento por rupturas familiares y separaciones.[21]
Falta de atenci\u00f3n debido a que la prioridad para otros miembros de la familia es el ni\u00f1o enfermo.[21]
Interacciones negativas con miembros de la familia.[21]
Miedo a la muerte del ni\u00f1o enfermo.[21]

Los hermanos y hermanas de ni\u00f1os con c\u00e1ncer tambi\u00e9n notifican que se vuelven m\u00e1s compasivos y perciben un acercamiento en sus familias a trav\u00e9s de la experiencia.[22]

Los riesgos de las familias aumentan en las siguientes situaciones:

Cuanto m\u00e1s joven es el paciente.[22]
Cuanto m\u00e1s largo es el tratamiento del c\u00e1ncer.[20]
Si muere el ni\u00f1o con c\u00e1ncer.[23]

Para los hermanos de ni\u00f1os que se someten a TCMH alog\u00e9nico, el riesgo de ansiedad y baja autoestima es mayor en los hermanos que son donantes de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas, mientras que los no donantes tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas escolares.[24] Programas de apoyo social, como grupos de hermanos y hermanas [25] o campamentos de verano [26] reducen la ansiedad y mejoran la autoestima de los hermanos y hermanas de ni\u00f1os que reciben tratamiento para el c\u00e1ncer.

Estudio de sobrevivientes de c\u00e1ncer infantil

El Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) es un estudio en curso de gran tama\u00f1o, multic\u00e9ntrico de un grupo de m\u00e1s de 10 000 sobrevivientes de c\u00e1ncer infantil a largo plazo que se compar\u00f3 con un grupo de control integrado por hermanos y hermanas de los pacientes. En el CCSS se analiz\u00f3 de forma selectiva la adaptaci\u00f3n a largo plazo en muestras grandes de adultos j\u00f3venes que recibieron tratamiento por c\u00e1nceres infantiles similares mediante una metodolog\u00eda de encuesta exhaustiva que relaciona los informes de la actividad funcional actual con el diagn\u00f3stico, los tipos de tratamiento y otros factores de salud vinculados al c\u00e1ncer y su tratamiento. En un informe de este estudio, se encuest\u00f3 a 2778 sobrevivientes de tumores s\u00f3lidos diagnosticados durante la infancia y 2925 hermanos y hermanas mediante un cuestionario de seguimiento a largo plazo estandarizado. Se informaron s\u00edntomas relacionados con depresi\u00f3n, somatizaci\u00f3n y ansiedad, adem\u00e1s de informaci\u00f3n demogr\u00e1fica, m\u00e9dica y de salud. Los sobrevivientes de c\u00e1ncer notificaron pocos o ning\u00fan s\u00edntoma de sufrimiento psicol\u00f3gico, aunque aquellos que sobrevivieron a tumores s\u00f3lidos comunicaron niveles m\u00e1s altos de sufrimiento general que sus hermanos y hermanas. Estas medidas no fueron diferentes a las normas de la poblaci\u00f3n. En los sobrevivientes de c\u00e1ncer al igual que en sus hermanos y hermanas, el sexo femenino, la menor educaci\u00f3n, los ingresos m\u00e1s bajos, un estado de salud percibido como deficiente y los problemas de salud actuales se asociaron con niveles m\u00e1s altos de s\u00edntomas de sufrimiento psicol\u00f3gico.[27][Nivel de evidencia: II]

En el CCSS tambi\u00e9n se notificaron hallazgos positivos en adultos j\u00f3venes sobrevivientes de leucemias y linfomas. Se administraron cuestionarios de seguimiento sobre adaptaci\u00f3n psicol\u00f3gica a 5736 adultos j\u00f3venes sobrevivientes de leucemia, linfoma no Hodgkin y linfoma de Hodgkin, as\u00ed como a 2565 hermanos adultos de ambos sexos. Los sobrevivientes comunicaron niveles m\u00e1s altos de s\u00edntomas de depresi\u00f3n y sufrimiento psicosom\u00e1tico que los hermanos o hermanas, pero los puntajes de ninguno de los grupos estuvieron dentro del intervalo cl\u00ednicamente significativo para la poblaci\u00f3n general. Los factores sociodemogr\u00e1ficos como el g\u00e9nero y la posici\u00f3n socioecon\u00f3mica se relacionaron con informes de s\u00edntomas de depresi\u00f3n, con independencia del estado del tratamiento. El \u00fanico factor relacionado con la enfermedad que se relacion\u00f3 con el sufrimiento psicol\u00f3gico fue la quimioterapia intensiva, que se vincul\u00f3 con un aumento de los s\u00edntomas psicosom\u00e1ticos.[2][Nivel de evidencia: II] Se informaron resultados similares en los sobrevivientes de c\u00e1nceres encef\u00e1licos. Los sobrevivientes de tumores encef\u00e1licos notificaron niveles m\u00e1s altos de s\u00edntomas de depresi\u00f3n que sus hermanos y hermanas, pero las tasas de ambos grupos fueron semejantes a las tasas de la poblaci\u00f3n general.[3][Nivel de evidencia: II] Se dispone de un resumen de los desenlaces psicosociales principales notificados en el CCSS.[28][Nivel de evidencia: II] En otros informes del CCSS se hace referencia al consumo de bebidas alcoh\u00f3licas,[29] el efecto de las limitaciones f\u00edsicas en la CVRS,[30][Nivel de evidencia: II] el cansancio, y el sue\u00f1o.[31]

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Actualizaciones m\u00e1s recientes a este resumen (05/12/2025)

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Este resumen de informaci\u00f3n del PDQ sobre el c\u00e1ncer dirigido a profesionales de la salud proporciona informaci\u00f3n integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre los aspectos de la adaptaci\u00f3n normal, y la fisiopatolog\u00eda y tratamiento del sufrimiento y los trastornos de adaptaci\u00f3n. El objetivo es servir como fuente de informaci\u00f3n y ayuda para los profesionales cl\u00ednicos durante la atenci\u00f3n de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atenci\u00f3n sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), revisa este resumen de manera peri\u00f3dica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica independiente y no constituye una declaraci\u00f3n de pol\u00edtica del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

Si el art\u00edculo se debe analizar en una reuni\u00f3n del consejo.
Si conviene a\u00f1adir texto acerca del art\u00edculo.
Si se debe reemplazar o actualizar un art\u00edculo que ya se cit\u00f3.

Los cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer son:

Natalie Jacobowski, MD (Nationwide Children's Hospital)
Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
Tammy I. Kang, MD, MSCE, FAAHPM (Texas Children's Pavilion for Women)
Edward B. Perry, MD (VA Connecticut Healthcare System)
Rachel A. Pozzar, PhD, RN (Dana-Farber Cancer Institute)
Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS, ABPP (University of Colorado)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.

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PDQ\u00ae sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/sobrellevar/sentimientos/ansiedad-sufrimiento-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Actualizaci\u00f3n: 12 de mayo de 2025

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