El dolor es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s comunes de los pacientes de c\u00e1ncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida (CV). El objetivo del siguiente resumen es proporcionar informaci\u00f3n pr\u00e1ctica, actualizada y basada en la evidencia sobre el tratamiento del dolor producido por el c\u00e1ncer.
\nEn general, el tratamiento eficaz del dolor se logra cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
\nLa International Association for the Study of Pain define el dolor como \"una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada, o similar a la relacionada, con da\u00f1o real o posible en un tejido\".[3] Es com\u00fan que los pacientes de c\u00e1ncer experimenten dolor. Su evaluaci\u00f3n adecuada exige tener en cuenta los siguientes aspectos:
\nLa intensidad del dolor se eval\u00faa a menudo solicitando a los pacientes que califiquen su dolor en una escala de valoraci\u00f3n num\u00e9rica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor y 10 se define como el peor dolor imaginable. Aunque esta escala es muy subjetiva, tiene una posible utilidad para los profesionales m\u00e9dicos al momento de evaluar el estado del dolor de un paciente.[4] Un enfoque muy utilizado para el tratamiento del dolor es el de la pain relief ladder de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, en el que se clasifica la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y se recomienda analg\u00e9sicos seg\u00fan su potencia.[5]
\nSe necesita conocimiento amplio de las caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas de los opioides, su dosificaci\u00f3n equianalg\u00e9sica y sus efectos adversos para un uso inocuo y eficaz de estos medicamentos. La analgesia \u00f3ptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacol\u00f3gicas adyuvantes y de otro tipo.
\nEl dolor se presenta en un 20 % a un 50 % de los pacientes de c\u00e1ncer.[6] Aproximadamente el 80 % de los pacientes de c\u00e1ncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[7] En un metan\u00e1lisis en el que se analizaron datos conjuntos de 52 estudios, se hall\u00f3 que m\u00e1s de la mitad de los pacientes ten\u00eda dolor.[8] Es m\u00e1s probable que los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes experimenten dolor por el c\u00e1ncer y exacerbaci\u00f3n del dolor que los pacientes de m\u00e1s edad.[9]
\nEn un estudio en el que se evaluaron las caracter\u00edsticas de los pacientes (n = 100) con c\u00e1ncer avanzado que acudieron a un servicio de cuidados paliativos, se encontr\u00f3 que el tumor primario era la causa principal del dolor en un 68 % de los pacientes.[10] La mayor parte del dolor fue som\u00e1tico, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
\nEl dolor puede obedecer a los siguientes procedimientos:
\nEn una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la bibliograf\u00eda, se identificaron notificaciones de dolor en el 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineopl\u00e1sico y el 33 % de los pacientes despu\u00e9s de los tratamientos curativos.[8] La prevalencia del dolor cr\u00f3nico por causas diferentes al c\u00e1ncer (como lumbalgia cr\u00f3nica, dolor por artrosis, fibromialgia y cefaleas cr\u00f3nicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes de c\u00e1ncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre el 2 y el 76 %, de acuerdo con la poblaci\u00f3n de pacientes y el m\u00e9todo de evaluaci\u00f3n del dolor.[11-14]
\nEl dolor es una consecuencia esperada de la cirug\u00eda. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez m\u00e1s la atenci\u00f3n sobre la prescripci\u00f3n de los opioides en entornos habituales, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variaci\u00f3n en las modalidades de prescripci\u00f3n de opioides en este entorno.[15] En un estudio sobre el uso de opioides despu\u00e9s de procedimientos de cirug\u00eda ortop\u00e9dica y general se encontr\u00f3 que, en promedio, solo se utilizaba entre el 19 % y el 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos despu\u00e9s de un procedimiento variaba mucho seg\u00fan el proveedor.[15] Este hallazgo condujo a la evaluaci\u00f3n de los datos de utilizaci\u00f3n y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirug\u00eda general.[16] Una intervenci\u00f3n educacional basada en esas recomendaciones se vincul\u00f3 con una disminuci\u00f3n del 53 % de los opioides recetados despu\u00e9s de los cinco procedimientos de cirug\u00eda general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesit\u00f3 renovar la receta de opioides.[17]
\nLa epidemia de abuso de opioides tambi\u00e9n plante\u00f3 dudas sobre si el uso posoperatorio de opioides suele conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca hab\u00edan tomado opioides, entre el 6 % y el 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[18-20] En el an\u00e1lisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirug\u00eda de c\u00e1ncer con intenci\u00f3n curativa, el 10,4 % de los pacientes que nunca hab\u00edan usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Luego de 1 a\u00f1o de la cirug\u00eda, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por d\u00eda. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aument\u00f3 el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15\u201321 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7\u201311 % de riesgo sin quimioterapia).[21] En resumen, es posible que 1 de cada 10 pacientes sometidos a cirug\u00eda de c\u00e1ncer con intenci\u00f3n curativa est\u00e9n en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.
\nLa infusi\u00f3n de quimioterapia intravenosa produce los siguientes cuatro s\u00edndromes de dolor:[22-24]
\nAlgunos f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos, como la vinorelbina, causan dolor en el sitio del tumor.[25]
\nLa mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad est\u00e1ndar.[26] Los citot\u00f3xicos que a menudo producen mucositis son la citarabina, la doxorrubicina, el etop\u00f3sido, el fluorouracilo (5-FU) y el metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico (EGFR), los inhibidores multidirigidos de tirosina\u2013cinasas y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mam\u00edferos tambi\u00e9n producen mucositis.[27,28] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales preexistentes, higiene dental precaria y edad m\u00e1s joven.[26]
\nEl filgrastim y el pegfilgrastim son factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinantes que aumentan la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de los precursores de neutr\u00f3filos. La ostealgia es un efecto adverso importante causado por los G-CSF que se presenta en el 20 % al 71 % de los pacientes.[29] El dolor \u00f3seo comienza dentro de los 2 d\u00edas de una dosis de pegfilgrastim y dura 2 a 4 d\u00edas. Aunque se desconoce en gran medida el mecanismo por el cual los G-CSF causan dolor \u00f3seo, se presume que la liberaci\u00f3n de histamina, que crea inflamaci\u00f3n y edema locales, desempe\u00f1a un papel. En un ensayo de fase II, se asign\u00f3 al azar a pacientes que hab\u00edan experimentado dolor \u00f3seo con pegfilgrastim a recibir 10 mg diarios de loratadina durante 7 d\u00edas o placebo equivalente despu\u00e9s de las dosis posteriores de pegfilgrastim.[30] No hubo una diferencia significativa desde el punto de vista estad\u00edstico entre los dos grupos.
\nEn un segundo ensayo de fase II, se asign\u00f3 al azar a pacientes que recib\u00edan pegfilgrastim para recibir naproxeno, loratadina o ning\u00fan f\u00e1rmaco preventivo.[31] El porcentaje de pacientes que experimentaron cualquier grado de dolor \u00f3seo fue del 40,3 % en el grupo de naproxeno, del 42,5 % en el grupo de loratadina y del 46,6 % en el grupo que no recibi\u00f3 profilaxis. Aunque no hubo una diferencia estad\u00edstica significativa entre los grupos, los autores concluyeron que la administraci\u00f3n de loratadina tuvo un perfil favorable para el beneficio en funci\u00f3n del riesgo y que se debe considerar el uso de este medicamento.
\nLos analg\u00e9sicos convencionales tambi\u00e9n se han estudiado en esta \u00e1rea. En un ensayo de fase III con enmascaramiento doble y controlado con placebo de naproxeno para prevenir el dolor \u00f3seo inducido por el pegfilgrastim, se asign\u00f3 al azar a los pacientes a recibir 500 mg de naproxeno 2 veces por d\u00eda durante 5 a 8 d\u00edas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de pegfilgrastim o placebo.[32] En comparaci\u00f3n con el placebo, el naproxeno redujo la intensidad general y la duraci\u00f3n del dolor.
\nEl paclitaxel genera un s\u00edndrome de artralgias y mialgias difusas en el 10 % al 20 % de los pacientes.[33] Al cabo de 1 a 2 d\u00edas de la infusi\u00f3n, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 d\u00edas. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto t\u00e1ctil exacerba el dolor. Es posible que los corticoesteroides reduzcan la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan s\u00edntomas osteomusculares, fracturas osteopor\u00f3ticas, artralgias y mialgias.[34]
\nLos inhibidores de EGFR causan dermatitis y dolor.[35] La incidencia de la neuralgia posherp\u00e9tica aguda es mayor en los pacientes de c\u00e1ncer, en especial en aquellos con neoplasias hematol\u00f3gicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[36] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero en ocasiones persiste y se convierte en neuralgia posherp\u00e9tica. El s\u00edndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relaci\u00f3n con una infusi\u00f3n continua de 5-FU, capecitabina,[37] doxorrubicina liposomal[38] y paclitaxel.[39] Los f\u00e1rmacos dirigidos, como el sorafenib y el sunitinib tambi\u00e9n se relacionan con un s\u00edndrome similar al palmoplantar.[40] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupci\u00f3n eritematosa. Para el tratamiento de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.
\nLos tratamientos complementarios suelen causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mand\u00edbula relacionada con los bisfosfonatos.[41] El uso de corticoesteroides tambi\u00e9n se relacion\u00f3 con la necrosis avascular.[42]
\nLa radiaci\u00f3n se relaciona con varios s\u00edndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posici\u00f3n adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicaci\u00f3n en la camilla de tratamiento con radiaci\u00f3n). En segundo lugar, el da\u00f1o tisular tard\u00edo como mucositis, inflamaci\u00f3n de la mucosa en las \u00e1reas que reciben la radiaci\u00f3n y dermatitis quiz\u00e1s produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el \u00e1rea tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario de la radioterapia dirigida a las met\u00e1stasis \u00f3seas.[43] En un ensayo aleatorizado, se demostr\u00f3 que la dexametasona (8 mg en el d\u00eda de radioterapia y cada d\u00eda durante los 4 d\u00edas siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparaci\u00f3n con un placebo.[44] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Radioterapia de haz externo.
\nEl dolor del c\u00e1ncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. La duraci\u00f3n del dolor y la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de depresi\u00f3n. Los pacientes de c\u00e1ncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 d\u00edas por mes; el 28 % al 55 % no pueden trabajar debido a su c\u00e1ncer.[45] Los sobrevivientes de c\u00e1ncer a veces presentan angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada despu\u00e9s de la finalizaci\u00f3n de los tratamientos del c\u00e1ncer.[46] Los sobrevivientes tambi\u00e9n experimentan p\u00e9rdida del apoyo de su equipo de atenci\u00f3n de la salud previo a medida que los onc\u00f3logos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atenci\u00f3n primaria.
\nEn un estudio, entre el 20 % y el 50 % de los pacientes de c\u00e1ncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento.[47] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el m\u00e9dico.[48] El dolor no tratado tambi\u00e9n conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[49]
\nEl concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir expl\u00edcitamente los componentes f\u00edsicos, psicol\u00f3gicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas de inter\u00e9s para el m\u00e9dico son m\u00faltiples, entre ellas, las siguientes:
\nEl dolor se clasifica seg\u00fan los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos subyacentes, la duraci\u00f3n o la descripci\u00f3n de los s\u00edndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatolog\u00eda del dolor son los siguientes:
\nEl dolor nociceptivo, de naturaleza som\u00e1tica o visceral, se origina en una lesi\u00f3n tisular por una sustancia qu\u00edmica, o una acci\u00f3n mec\u00e1nica o t\u00e9rmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una se\u00f1al al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepci\u00f3n de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos som\u00e1ticos (por ejemplo, cut\u00e1neos u \u00f3seos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervaci\u00f3n sensorial visceral y la difusi\u00f3n de las se\u00f1ales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparaci\u00f3n con el dolor som\u00e1tico. Un tipo espec\u00edfico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores som\u00e1ticos y viscerales a la altura de la m\u00e9dula espinal. Los pacientes interpretan err\u00f3neamente el dolor como originado en el tejido som\u00e1tico inervado. El dolor visceral a veces se acompa\u00f1a de signos auton\u00f3micos como sudoraci\u00f3n, palidez o bradicardia. El dolor som\u00e1tico es m\u00e1s f\u00e1cil de localizar.
\nEl dolor neurop\u00e1tico es el dolor causado por un da\u00f1o en el sistema nervioso perif\u00e9rico o el SNC (m\u00e9dula espinal o enc\u00e9falo). Las causas de dolor neurop\u00e1tico de especial relevancia para el c\u00e1ncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltraci\u00f3n del tumor en las ra\u00edces de los nervios o el da\u00f1o a las ra\u00edces nerviosas (radiculopat\u00eda) o grupos de ra\u00edces nerviosas (plexopat\u00eda) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopat\u00eda por radiaci\u00f3n).[8] El dolor puede ser evocado por est\u00edmulos o ser espont\u00e1neo. Los pacientes que experimentan dolor por est\u00edmulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones de dolor que son desproporcionadas en comparaci\u00f3n con las que se sienten habitualmente.
\nEl sufrimiento emocional tambi\u00e9n contribuye a la experiencia del dolor. La mayor\u00eda de los pacientes con c\u00e1ncer y dolor no tienen un trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionadas en relaci\u00f3n con el est\u00edmulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicol\u00f3gico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias qu\u00edmicas y el trastorno por el uso de sustancias.
\nCon frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o cr\u00f3nico, o por la forma en que var\u00eda con el tiempo con t\u00e9rminos tales como intercurrente, persistente o espor\u00e1dico. El dolor agudo suele obedecer a una lesi\u00f3n tisular, comienza repentinamente con la lesi\u00f3n y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duraci\u00f3n definida, el dolor agudo por lo general se resuelve en 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las v\u00edas nociceptivas mientras se recupera el tejido.
\nEl dolor cr\u00f3nico suele persistir incluso despu\u00e9s de que la lesi\u00f3n ha sanado, aunque en los pacientes con artropat\u00eda cr\u00f3nica, por ejemplo, el da\u00f1o tisular es persistente y, por tanto, experimentar dolor cr\u00f3nico. El dolor se vuelve cr\u00f3nico cuando se presentan las siguientes condiciones:
\nLa transici\u00f3n del dolor agudo al dolor cr\u00f3nico se concibe como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusi\u00f3n del \u00e1mbito comportamental en la g\u00e9nesis del dolor cr\u00f3nico. El dolor cr\u00f3nico implica la activaci\u00f3n de mecanismos secundarios como la sensibilizaci\u00f3n de las neuronas de segundo orden por la regulaci\u00f3n positiva de los canales de \u00e1cido N-metil-D-aspartato y la alteraci\u00f3n en la citoarquitectura de la microglia. El dolor cr\u00f3nico, con sus m\u00faltiples factores de perpetuaci\u00f3n, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.
\nEn la atenci\u00f3n de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbaci\u00f3n del dolor en el contexto de un dolor agudo o cr\u00f3nico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente que a menudo se relaciona con ciertas actividades o factores como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metast\u00e1sica. A menudo, este tipo de dolor es dif\u00edcil de tratar de manera eficaz debido a su naturaleza epis\u00f3dica.[13] En un estudio, el 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; el 30 % fue transitorio, el 26 % no fue transitorio, el 16 % fue causado por esfumaci\u00f3n de la respuesta analg\u00e9sica y el resto por distintas causas.[14]
\nEl tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detecci\u00f3n en cada cita y una evaluaci\u00f3n completa si hay dolor. La autonotificaci\u00f3n del paciente es el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n para evaluar el dolor.[1]
\nSe han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos m\u00e1s utilizados son los siguientes:
\nSe crearon instrumentos multidimensionales de evaluaci\u00f3n del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System\u2014Pain Interference) [3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y exigencia significativa de tiempo, son m\u00e1s aplicables en los entornos de investigaci\u00f3n.
\nSe han formulado instrumentos de evaluaci\u00f3n del dolor para poblaciones especiales, como los ni\u00f1os y las personas con deterioro cognitivo. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Consideraciones especiales.
\nLa intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como \"ahora\", \"\u00faltimas 24 horas\" o \"la semana pasada\". Adem\u00e1s de la intensidad promedio del dolor, tambi\u00e9n se eval\u00faa la intensidad m\u00e1s alta o la intensidad m\u00e1s baja. La evaluaci\u00f3n de la intensidad del dolor en cada cita permitir\u00eda a los m\u00e9dicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. Tambi\u00e9n se suelen utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor (MPD).[4] Una MPD es una meta para el tratamiento del dolor en una escala de 0 a 10 que informa el paciente y se usa para identificar la intensidad m\u00e1xima del dolor que el paciente considera tolerable.[5] La MPD es una herramienta relativamente simple, que tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 77 % cuando se usa para medir el alivio del dolor.[6]
\nLos s\u00edntomas de dolor notificados por el paciente y evaluados por el m\u00e9dico a veces no concuerdan; las discrepancias en la evaluaci\u00f3n y la interpretaci\u00f3n de los s\u00edntomas quiz\u00e1s sean importantes al tomar decisiones sobre el tratamiento del c\u00e1ncer. En un estudio de pacientes de c\u00e1ncer de mama que estaban recibiendo una intervenci\u00f3n de ejercicio y que recibieron cuatro reg\u00edmenes diferentes de quimioterapia (por ejemplo, reg\u00edmenes con antraciclina y paclitaxel), se evaluaron por s\u00edntomas de neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por la quimioterapia (NPIQ) mediante una autonotificaci\u00f3n del paciente (formulario Patient-Reported Symptom Monitoring, una escala de s\u00edntomas de 5 puntos) y mediante la evaluaci\u00f3n del m\u00e9dico (formulario Common Terminology Criteria for Adverse Events, una escala de clasificaci\u00f3n de episodios adversos de 5 puntos).[7] Los s\u00edntomas de dolor notificados por el paciente se compararon para determinar la concordancia con los episodios adversos evaluados por el m\u00e9dico; hubo un acuerdo m\u00ednimo (\u00edndice \u03ba de Cohen ponderado = 0,34) entre los puntajes de efectos t\u00f3xicos de NPIQ notificados por el paciente y la evaluaci\u00f3n del m\u00e9dico. La discrepancia entre la NPIQ notificada por el paciente y la evaluada por el m\u00e9dico subraya la necesidad de tener en cuenta tanto la perspectiva del paciente como la del m\u00e9dico con respecto a este efecto t\u00f3xico com\u00fan y posiblemente discapacitante de la quimioterapia en pacientes de c\u00e1ncer de mama. Los cambios en el tratamiento y las dosis reducidas de reg\u00edmenes con antraciclina y paclitaxel se podr\u00edan impulsar con la inclusi\u00f3n de los s\u00edntomas notificados por el paciente, que quiz\u00e1s sirvan como un indicador mejor de los efectos t\u00f3xicos de la NPIQ.
\nEs posible que la falta de una evaluaci\u00f3n adecuada del dolor conduzca a un tratamiento insuficiente. La evaluaci\u00f3n incluye la observaci\u00f3n cl\u00ednica y la notificaci\u00f3n del paciente. El objetivo de la evaluaci\u00f3n inicial del dolor es determinar las caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas del dolor, as\u00ed como determinar la intensidad del dolor y su efecto en el funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales a veces exacerban o mejoran la experiencia del dolor.[8] Estos aspectos psicosociales no son f\u00e1cilmente tratables con abordajes farmacol\u00f3gicos; por lo tanto, es fundamental que los m\u00e9dicos los incluyan en los ex\u00e1menes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Adem\u00e1s, en una evaluaci\u00f3n multidimensional del dolor, quiz\u00e1s se necesiten distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicaci\u00f3n del dolor y la respuesta profesional a la expresi\u00f3n del dolor.[9-12]
\nEs importante identificar las caracter\u00edsticas etiol\u00f3gicas del dolor para su control. Los m\u00e9dicos que tratan a pacientes de c\u00e1ncer deben identificar los s\u00edndromes comunes del dolor del c\u00e1ncer. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar las secciones Abordaje del dolor som\u00e1tico, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neurop\u00e1tico.
\nEl tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente despu\u00e9s de iniciar el tratamiento. En una revisi\u00f3n de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, m\u00e1s de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducci\u00f3n de 2 de cada 10 puntos o una disminuci\u00f3n del 30 % en la escala de dolor) despu\u00e9s de la consulta de atenci\u00f3n paliativa inicial.[13] Adem\u00e1s, un tercio de los pacientes con dolor leve progres\u00f3 a dolor moderado e intenso en el momento de su primera cita de seguimiento. El estudio tambi\u00e9n identific\u00f3 la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de s\u00edntomas seg\u00fan el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[13]
\nDe modo ideal, la evaluaci\u00f3n integral del dolor incluye una conversaci\u00f3n sobre las metas y expectativas del paciente para el control del dolor. Esta conversaci\u00f3n puede conducir a un debate fruct\u00edfero sobre el equilibrio entre el control de la intensidad del dolor y otros objetivos de los pacientes, como el estado de alerta mental. La evaluaci\u00f3n integral del dolor tambi\u00e9n incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las caracter\u00edsticas del dolor y su ubicaci\u00f3n. La configuraci\u00f3n del dolor por radiaci\u00f3n se eval\u00faa en cada lugar. Tambi\u00e9n es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analg\u00e9sico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado; esto incluye el grado de alivio del dolor intercurrente o epis\u00f3dico con el tratamiento vigente. Una evaluaci\u00f3n completa tambi\u00e9n analiza los tratamientos previos y las razones de la suspensi\u00f3n; otros s\u00edntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresi\u00f3n y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier informaci\u00f3n relevante de datos de laboratorio e im\u00e1genes diagn\u00f3sticas. Un examen f\u00edsico espec\u00edfico incluye la observaci\u00f3n cl\u00ednica de los comportamientos de dolor, la localizaci\u00f3n del dolor y las limitaciones funcionales.
\nLos factores psicosociales y existenciales que afectan el dolor tambi\u00e9n se eval\u00faan y tratan de manera apropiada. La depresi\u00f3n y la ansiedad a veces afectan mucho la experiencia del dolor. Mediante el an\u00e1lisis de diferentes tipos de dolor, la investigaci\u00f3n ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentraci\u00f3n en soluciones exclusivamente farmacol\u00f3gicas conduzca al aumento del uso de analg\u00e9sicos.[14,15] Adem\u00e1s de la estrategia psicol\u00f3gica de convertir el dolor en una cat\u00e1strofe, se demostr\u00f3 aumento del dolor cuando el paciente exhibe un modelo de pensamiento irracional seg\u00fan el cual el desenlace de cualquier experiencia siempre ser\u00e1 peor de lo que es m\u00e1s probable. Los pacientes que suelen convertir el dolor en una cat\u00e1strofe (por ejemplo, pacientes que informan que el dolor es superior a 10 en una escala de 10 puntos [\"\u00a1Mi dolor es un 12!\"] o que creen que cualquier s\u00edntoma menor e inespec\u00edfico indica una recidiva del c\u00e1ncer [16]) son m\u00e1s propensos a exigir dosis m\u00e1s altas de los medicamentos que los pacientes que no lo hacen. La sensaci\u00f3n de cat\u00e1strofe est\u00e1 muy relacionada con una baja autoeficacia y dependencia m\u00e1s alta a estrategias de afrontamiento de los problemas mediante sustancias qu\u00edmicas.[16-20] Por otra parte, la evaluaci\u00f3n del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbaci\u00f3n o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.
\nLa evaluaci\u00f3n del dolor incluye una revisi\u00f3n de los antecedentes personales y familiares relacionados con el consumo de sustancias y el grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias qu\u00edmicas, antes y despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer. El grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias qu\u00edmicas, como la dependencia a sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), a veces indica antecedentes de dependencia a sustancias qu\u00edmicas para aliviar el sufrimiento. Ello tambi\u00e9n proporciona al m\u00e9dico informaci\u00f3n sobre el consumo de nicotina, que afecta el modo en que ciertos opioides se metabolizan y la cantidad de opi\u00e1ceos necesaria para controlar el dolor.[21] Incluso los antecedentes antiguos de trastorno por uso de sustancias afectan la intensidad del dolor actual y la necesidad de analg\u00e9sicos. El consumo muy antiguo de sustancias en ocasiones acarrea consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[22] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias brinda informaci\u00f3n para la evaluaci\u00f3n del riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analg\u00e9sicos y el desv\u00edo y uso indebido de medicamentos de prescripci\u00f3n controlada.
\nLos pacientes quiz\u00e1s tengan al mismo tiempo dolor y otros s\u00edntomas durante el tratamiento y despu\u00e9s de este. Los s\u00edntomas que se presentan juntos a lo largo del tiempo, a veces, forman un conglomerado. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Symptom Clusters in Cancer.
\nDiversos factores relacionados con el dolor y con el paciente predicen la respuesta al tratamiento del dolor. Espec\u00edficamente, a menudo es m\u00e1s dif\u00edcil controlar el dolor de intensidad alta al inicio, el dolor neurop\u00e1tico y el dolor intercurrente.[23] Adem\u00e1s, varias caracter\u00edsticas de los pacientes se relacionan con una expresi\u00f3n m\u00e1s alta de dolor, dosis m\u00e1s altas de opioides y un periodo m\u00e1s prolongado hasta el control del dolor. Estas caracter\u00edsticas incluyen los siguientes antecedentes personales o familiares:
\nA partir de estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los m\u00e9dicos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [23,34] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[35]
\nLos factores pron\u00f3sticos sirven para ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del c\u00e1ncer. En especial en los pacientes con un pron\u00f3stico precario de control del dolor, los m\u00e9dicos quiz\u00e1s consideren analizar metas realistas para el alivio del dolor y enfocarse en la funci\u00f3n y el uso de intervenciones multimodales. Es posible que los m\u00e9dicos consideren un abordaje alternativo para el tratamiento del dolor cuando el paciente repite las dosis de analg\u00e9sicos o aumenta las dosis sin lograr mejora del dolor.
\nSi bien la autonotificaci\u00f3n se acepta como el criterio de referencia para la evaluaci\u00f3n del dolor, en ciertas poblaciones vulnerables, como los ni\u00f1os, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, la autonotificaci\u00f3n no es factible ni confiable. Tambi\u00e9n es \u00fatil conocer las percepciones culturales y la informaci\u00f3n sobre el dolor.
\nMientras que para los adultos y ni\u00f1os mayores de 7 a\u00f1os es posible usar de manera eficaz la escala de valoraci\u00f3n num\u00e9rica, los ni\u00f1os peque\u00f1os y las personas con deterioro cognitivo se suelen beneficiar del uso de una escala gr\u00e1fica, como la Faces Pain Scale.[37]
\nEl deterioro cognitivo a veces inhibe la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir m\u00e1s o menos analgesia de la adecuada.[38-40] La American Society for Pain Management Nursing formul\u00f3 una declaraci\u00f3n de posici\u00f3n sobre la evaluaci\u00f3n del dolor en el paciente que no es capaz de comunicarse que incluye recomendaciones cl\u00ednicas.[41] La evaluaci\u00f3n del dolor se hace mediante observaci\u00f3n directa, notificaci\u00f3n de la familia o cuidador y la valoraci\u00f3n de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, hay instrumentos que dependen de la evaluaci\u00f3n del dolor por cuidadores profesionales a partir de la observaci\u00f3n de los comportamientos.[42-44] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estas herramientas, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no son capaces de notificar su dolor. En combinaci\u00f3n con la autonotificaci\u00f3n de otros grupos con deterioro cognitivo, es posible que estas herramientas mejoren la evaluaci\u00f3n del dolor y eviten su infratratamiento.
\nEl deterioro cognitivo afecta desde los pacientes con demencia hasta aquellos con tumores encef\u00e1licos y delirium, que son complicaciones comunes del c\u00e1ncer en estadio avanzado. En estos pacientes, se prefieren la Faces Pain Scale [45] y la Coloured Analogue Scale, [46] as\u00ed como la orientaci\u00f3n vertical en lugar de horizontal de las escalas al uso de las escalas de valoraci\u00f3n num\u00e9rica.[47]
\nLa cultura tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel en la experiencia del paciente y la notificaci\u00f3n del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asi\u00e1ticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[9] Quejarse de dolor a veces se percibe como un signo de debilidad. Las personas quiz\u00e1s oculten el dolor a los familiares para evitar agobiarlos. Para algunos pacientes, el dolor tiene un valor espiritual que los hace aceptarlo, en lugar de atenuarlo con la medicaci\u00f3n.[48] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante comprender los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.
\nEn un estudio transversal, la experiencia del dolor del c\u00e1ncer de los pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minor\u00edas \u00e9tnicas se orient\u00f3 hacia la familia. Los pacientes que pertenecen a minor\u00edas recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del c\u00e1ncer y se enfrentaron a este por sus familias. Las familias se involucraron mucho en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del c\u00e1ncer y el dolor.[10] En otros estudios se indica que los pacientes asi\u00e1ticos experimentan mayores obst\u00e1culos para controlar el dolor y muestran un fatalismo mayor que el de los pacientes occidentales.[11,12]
\nEstos estudios describen respuestas culturales m\u00e1s intensas frente al dolor que, en ocasiones, fundamentan las evaluaciones o mejoran la comunicaci\u00f3n para que los proveedores comprendan el dolor. Se debe tener en cuenta que las diferencias subculturales o individuales dentro de cada grupo \u00e9tnico a veces afectan la experiencia o la expresi\u00f3n del dolor.
\nEl acetaminof\u00e9n y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) que a menudo se comienzan a administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, son \u00fatiles para controlar el dolor moderado a intenso como f\u00e1rmacos complementarios de los opioides (consultar el Cuadro 1 y el Cuadro 3). No se da preferencia a ning\u00fan AINE; todos son mejores que un placebo para la analgesia.[1] Como complementos de los opioides, el acetaminof\u00e9n y los AINE han mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgesia como en la disminuci\u00f3n del uso de opioides. Estos f\u00e1rmacos se usan con cautela o tal vez se evitan en pacientes de edad avanzada o que sufren de nefropat\u00eda, hepatopat\u00eda o cardiopat\u00eda.[1] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la subsecci\u00f3n Pacientes de c\u00e1ncer en edad avanzada en la secci\u00f3n Tratamiento del dolor en poblaciones espec\u00edficas de pacientes.
\nSi bien el acetaminof\u00e9n y los AINE proporcionan analgesia por s\u00ed mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notific\u00f3 que la adici\u00f3n de cualquiera de estos f\u00e1rmacos a los opioides mejora el control del dolor y disminuye la necesidad de opioides en pacientes de c\u00e1ncer.[2-4] Sin embargo, estos beneficios no se observaron de modo uniforme en los ensayos.[5,6]
\nLos AINE de potencia alta, como el ketorolaco y el diclofenaco se estudian m\u00e1s y han demostrado beneficio en el tratamiento del dolor del c\u00e1ncer. Sin embargo, no hay datos comparativos con los f\u00e1rmacos m\u00e1s antiguos en los que se muestre la superioridad de un producto sobre otro. Los efectos secundarios m\u00e1s importantes son la irritaci\u00f3n gastrointestinal, la formaci\u00f3n de \u00falceras y la dispepsia. Otros efectos secundarios preocupantes son la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad y los efectos hematol\u00f3gicos.[7,8] Los f\u00e1rmacos con efecto espec\u00edfico en la ciclooxigenasa-2 (COX-2) como el celecoxib quiz\u00e1s tengan un perfil de efectos secundarios gastrointestinales m\u00e1s favorable, pero a un precio m\u00e1s alto.[7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.
\n| F\u00e1rmaco | \nDosificaci\u00f3n | \nComentarios | \nReferencias bibliogr\u00e1ficas | \n
|---|---|---|---|
| AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide; COX-2 = ciclooxigenasa-2; GI = gastrointestinal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; PB = por boca. | \n|||
| Acetaminof\u00e9n | \n<4000 mg/d | \nDosificado cada 4 a 8 horas, dependiendo de la dosis y el producto utilizado. | \n[2] | \n
| Celecoxib | \n200\u2013400 mg/d | \nCOX-2 espec\u00edfico. Efectos antiplaquetarios m\u00ednimos en comparaci\u00f3n con los AINE no selectivos. | \n[7] | \n
| Diclofenaco | \n100\u2013200 mg/d | \nDisponible en f\u00f3rmula de liberaci\u00f3n inmediata y liberaci\u00f3n prolongada. | \n[9] | \n
| Ibuprofeno | \n600\u20132400 mg/d | \n\n | [9] | \n
| Ketoprofeno | \n100\u2013300 mg/d | \nDisponible para administraci\u00f3n parenteral en algunas partes del mundo, que puede ser la f\u00f3rmula preferida. | \n[7,10] | \n
| Ketorolaco | \n40-60 mg/d, por lo general dosificado cada 6 horas | \nEl ketorolaco parenteral (IV, IM) se usa \u22645 d\u00edas debido a las preocupaciones acerca de efecto gastrointestinales adversos. Tambi\u00e9n se puede administrar PB. | \n[7] | \n
Se considera que el uso de opioides para aliviar el dolor del c\u00e1ncer moderado a intenso es necesario para la mayor\u00eda de los pacientes.[1] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 2 y el Cuadro 3.
\nEn una revisi\u00f3n bien dise\u00f1ada, la mayor\u00eda de las personas con dolor moderado a intenso a causa de un c\u00e1ncer obtuvieron un alivio significativo del dolor con el uso de morfina oral.[11] En un estudio tambi\u00e9n se observ\u00f3 que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por d\u00eda) proporcion\u00f3 mejor analgesia que los opioides d\u00e9biles (code\u00edna o tramadol).[12] En una actualizaci\u00f3n de 2022 de una revisi\u00f3n de Cochrane sobre el uso de la oxicodona para el dolor relacionado con el c\u00e1ncer, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que no hab\u00eda diferencias en la intensidad del dolor, el alivio del dolor y los efectos adversos entre la oxicodona y otros opioides potentes, como la morfina. Sin embargo, de acuerdo a evidencia d\u00e9bil, el estre\u00f1imiento y las alucinaciones se presentaron con menos frecuencia con la oxicodona de acci\u00f3n prolongada que con la morfina de acci\u00f3n prolongada.[13]
\nEl tratamiento del dolor agudo comienza con una f\u00f3rmula de opioide de liberaci\u00f3n inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa a una presentaci\u00f3n de opioides de liberaci\u00f3n o de acci\u00f3n m\u00e1s prolongada a partir del consumo de opioides durante las 24 horas previas. Luego, si se quiere, es posible usar el equivalente de miligramos de morfina (EMM), para pasar a un opioide alternativo. En ensayos controlados aleatorizados se demostr\u00f3 que los opioides de acci\u00f3n prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los programas de opioides de acci\u00f3n breve administrados cada 4 horas.[14,15] La administraci\u00f3n de opioides de acci\u00f3n prolongada quiz\u00e1s conduzca a un aumento en el cumplimiento. Este hallazgo se basa en la evidencia de un estudio transversal donde se demostr\u00f3 que los analg\u00e9sicos que se toman a intervalos m\u00e1s prolongados (por ejemplo, 8, 12 o 24 horas) se relacionaron con un aumento en el cumplimiento (P < 0,001), en un modelo ajustado por variables de dolor, s\u00edntoma, demograf\u00eda y entorno.[16] El uso del producto de liberaci\u00f3n inmediata se contin\u00faa durante el tratamiento del dolor intercurrente.[1]
\nDurante el tratamiento del dolor persistente, el ajuste de la dosis de los medicamentos de acci\u00f3n prolongada se fundamenta en el uso de los opioides de liberaci\u00f3n inmediata. Los productos de acci\u00f3n r\u00e1pida que se administran por v\u00eda oral, yugal, sublingual, mucosa, rectal e intranasal son aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, la administraci\u00f3n subcut\u00e1nea de la morfina y la hidromorfona es tan eficaz como la administraci\u00f3n intravenosa.
\n| F\u00e1rmaco opioide | \nDosificaci\u00f3n equianalg\u00e9sica | \nComentarios | \nReferencias bibliogr\u00e1ficas | \n
|---|---|---|---|
| Buprenorfina | \nNo hay acuerdo. | \nProducto transd\u00e9rmico y sublingual disponible. Causa menos estre\u00f1imiento y n\u00e1useas que otros opioides. | \n[17-19] | \n
| Code\u00edna | \nOral: 200 mg | \nM\u00e1ximo de 360 mg/d. Se usa con acetaminof\u00e9n o sin este. | \n[1,20] | \n
| Fentanilo | \nTransd\u00e9rmico: 12 \u00b5g/h \u00d7 24 h ~ 25 mg de morfina oral/d\u00eda. Transmucoso: no hay acuerdo; var\u00eda seg\u00fan el producto. | \nSe administra por v\u00eda transd\u00e9rmica, transmucosa o intravenosa. Es posible que los pacientes caqu\u00e9cticos tengan una disminuci\u00f3n de la absorci\u00f3n del parche transd\u00e9rmico. | \n[20-22] | \n
| Hidrocodona | \nFormulaci\u00f3n de liberaci\u00f3n inmediata con acetaminof\u00e9n: 20 mg | \nLos c\u00e1lculos de dosis equianalg\u00e9sicas para productos de liberaci\u00f3n prolongada var\u00edan; consultar la informaci\u00f3n de la ficha t\u00e9cnica sobre la prescripci\u00f3n. | \n[1,23] | \n
| Hidromorfona | \nOral: 6-7,5 mg, IV: 1,5 mg | \n\n | [10,24] | \n
| Metadona | \nLa proporci\u00f3n equianalg\u00e9sica var\u00eda mucho seg\u00fan la dosis. | \nSe usa principalmente para dolor intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Las caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas no habituales exigen profesionales experimentados. | \n[1,25,26] | \n
| Morfina | \nOral: 30 mg, IV: 10 mg | \nHay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. Opioide de elecci\u00f3n debido a la familiaridad, disponibilidad y costo. | \n[1,20] | \n
| Oxicodona | \n20 mg | \nHay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. | \n[20] | \n
| Oximorfona | \n10 mg | \n\n | [10] | \n
| Tapentadol | \n100 mg | \nSimilar a la morfina 30\u201340 mg. | \n[24,27]; [28][Nivel de evidencia: I] | \n
| Tramadol | \n150 mg ~ 25 mg morfina oral | \nUso de <400 mg/d con acetaminof\u00e9n o sin este. Se usa para dolor moderado. Inhibe la recaptaci\u00f3n de la norepinefrina y la serotonina. Precauci\u00f3n con el uso simult\u00e1neo de antidepresivos. | \n[24] | \n
| V\u00eda | \nF\u00e1rmacos | \nComentarios | \nReferencias bibliogr\u00e1ficas | \n
|---|---|---|---|
| AINE = medicamentos antiinflamatorios no esteroides. | \n|||
| Yugal | \nFentanilo | \nSe usa principalmente para el dolor intercurrente. | \n[29] | \n
| Epidural | \nOpioides, anest\u00e9sicos locales | \nConsiderarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analg\u00e9sicos orales o intravenosos. | \n[1] | \n
| Inyecci\u00f3n intramuscular | \nOpioides, acetaminof\u00e9n, ketorolaco | \nPor lo general, se evita por el dolor que causa la inyecci\u00f3n. | \n[10] | \n
| Intranasal | \nFentanilo | \nInicio m\u00e1s r\u00e1pido que el del fentanilo por v\u00eda transmucosa o la morfina oral. Se usa principalmente para el dolor intercurrente. | \n[29] | \n
| Intratecal | \nOpioides | \nConsiderarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analg\u00e9sicos orales o intravenosos. | \n[1] | \n
| Intravenosa | \nLa mayor\u00eda de los opioides m\u00e1s fuertes (excepto oxicodona) y algunos AINE | \nLa disponibilidad var\u00eda por regi\u00f3n en el mundo. | \n[10] | \n
| Oral | \nLa mayor\u00eda de los opioides, excepto fentanilo y buprenorfina | \nM\u00e9todo m\u00e1s com\u00fan y preferido de administraci\u00f3n. | \n[10] | \n
| Rectal | \nMorfina, metadona | \nInicio similar al de la administraci\u00f3n oral; posiblemente mejor absorci\u00f3n. Puede ser \u00fatil para pacientes pedi\u00e1tricos y aquellos en la etapa final de la vida. | \n[1] | \n
| Subcut\u00e1nea | \nMorfina, fentanilo, hidromorfona, ketoprofeno, metadona | \nBeneficio similar al de la administraci\u00f3n intravenosa; considerarlo como alternativa si no hay capacidad oral. | \n[1,2,30] | \n
| Sublingual | \nFentanilo, buprenorfina, soluci\u00f3n concentrada de morfina, metadona | \nSe usa principalmente para el dolor intercurrente. | \n[29,18] | \n
| T\u00f3pica | \nLidoca\u00edna | \nPrincipalmente aplicaci\u00f3n de anest\u00e9sicos t\u00f3picos. | \n[10] | \n
| Transd\u00e9rmica | \nFentanilo, buprenorfina | \nEficacia similar a los f\u00e1rmacos orales para dolor moderado a intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. | \n[1] | \n
| Transmucosa | \nFentanilo | \nSe usa principalmente para el dolor intercurrente. | \n[29] | \n
Los opioides de inicio r\u00e1pido se formulan para proporcionar una analgesia r\u00e1pida sin usar la v\u00eda parenteral. El fentanilo, un opioide sint\u00e9tico 50 a 100 veces m\u00e1s potente que la morfina, est\u00e1 disponible en una variedad de m\u00e9todos de administraci\u00f3n para ofrecer m\u00e1s opciones para el tratamiento del color intercurrente.[31] Junto con el r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n, estos productos evitan el efecto de primer paso del metabolismo hep\u00e1tico y la digesti\u00f3n intestinal. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 4.
\nTodos los productos del fentanilo de acci\u00f3n r\u00e1pida se indican solo para su uso en los pacientes que ya toleran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, no son bioequivalentes entre s\u00ed; esto hace que el intercambio de dosis sea complicado y exige un ajuste de la dosis de cada producto, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. El plan de ajuste de la dosis es \u00fanico para cada producto y es fundamental que la informaci\u00f3n del producto se revise de forma individual al utilizar dicho producto. El riesgo de adicci\u00f3n con estos f\u00e1rmacos de inicio r\u00e1pido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos requiere la inscripci\u00f3n en el programa Estrategias de Evaluaci\u00f3n y Mitigaci\u00f3n del Riesgo (REMS) de la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
\n| F\u00e1rmaco | \nDosis inicial (\u00b5g) | \nTmax (mediana, minutos) | \nComentarios | \nEvidencia | \n
|---|---|---|---|---|
| CP = controlado con placebo; DE = doble enmascaramiento; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = tiempo hasta la concentraci\u00f3n m\u00e1xima en la sangre. | \n||||
| Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, gen\u00e9rico) | \n200 | \n20\u201340 | \nPastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de az\u00facar puede aumentar las caries dentales. | \nECA m\u00faltiples en los que se observa un beneficio en comparaci\u00f3n con un placebo y la morfina oral. | \n
| Comprimido de fentanilo yugal (Fentora) | \n100, 200 o 400 | \n35\u201345 | \nLa mucositis puede afectar la absorci\u00f3n. Antes de usarlo, humedecer la boca si est\u00e1 seca. | \nECA en el que se observa un beneficio en comparaci\u00f3n con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se observa un beneficio para el recate del dolor; m\u00e1s r\u00e1pido que la oxicodona. | \n
| Pel\u00edcula de fentanilo yugal (Onsolis) | \n200 | \n60 | \nAntes de usarlo, humedecer la boca si est\u00e1 seca. | \nECA, CP y DE muestran beneficio. | \n
| Aerosol nasal de fentanilo (Lazanda) | \n100 | \n15\u201321 | \nEl tubo contiene residuo de fentanilo cuando est\u00e1 vac\u00edo; esto exige su eliminaci\u00f3n especial. No usarlo con aerosoles descongestionantes. | \nECA, CP y DE muestran beneficio. En un ECA sin enmascaramiento se observ\u00f3 un beneficio en comparaci\u00f3n con el fentanilo transmucoso y la morfina oral. Inicio m\u00e1s r\u00e1pido. | \n
| Aerosol sublingual de fentanilo (Subsys) | \n100 | \n40\u201375 | \nContiene residuo de fentanilo cuando est\u00e1 vac\u00edo; esto exige su eliminaci\u00f3n especial. | \nEn un ECA sin enmascaramiento y en uno CP se observ\u00f3 beneficio. | \n
| Comprimido sublingual de fentanilo (Abstral) | \n100 | \n30\u201360 | \nLa mucositis puede afectar la absorci\u00f3n. Antes de usarlo, humedecer la boca si est\u00e1 seca. | \nM\u00faltiples ECA CP muestran beneficio | \n
Dadas las complejidades relacionadas con la administraci\u00f3n de metadona, es importante que quienes receten este opioide sean m\u00e9dicos con experiencia que puedan proporcionar un seguimiento cuidadoso. Es posible que se indique la derivaci\u00f3n a un especialista en dolor o a un equipo de cuidados paliativos.
\nLa metadona es agonista del receptor \u03bc y antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Se puede administrar por m\u00faltiples v\u00edas (oral, intravenosa, subcut\u00e1nea y rectal); tiene una semivida larga (de 13 a 58 horas) y r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n; como es de bajo costo, es una opci\u00f3n atractiva para el control del dolor del c\u00e1ncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente \u00fatil para el tratamiento de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neurop\u00e1tico, aunque se necesitan m\u00e1s estudios para confirmar estos beneficios te\u00f3ricos. La metadona es m\u00e1s inocua que otros opioides para los pacientes con disfunci\u00f3n renal debido a que se excreta m\u00ednimamente por v\u00eda renal. Se prefiere para las personas con alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sint\u00e9tico. Adem\u00e1s, es de acci\u00f3n prolongada, ya sea que se administre en forma triturada o l\u00edquida; este es un beneficio importante cuando los pacientes requieren la administraci\u00f3n de medicamentos a trav\u00e9s de sondas enterales. Sin embargo, la metadona tambi\u00e9n tiene varias desventajas, incluso interacciones farmacol\u00f3gicas, riesgo de prolongaci\u00f3n del intervalo QT y una proporci\u00f3n equianalg\u00e9sica variable; por este motivo, la rotaci\u00f3n es m\u00e1s dif\u00edcil.
\nLos CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 y CYP2D6 metabolizan la metadona. La enzima principal responsable por las concentraciones de metadona y la eliminaci\u00f3n del f\u00e1rmaco es CYP2B6.[32] A veces los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) reducen su efecto analg\u00e9sico.[33] En contraste, es posible que los inhibidores de enzimas de CYP3A4 aumenten la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los m\u00e9dicos, el potencial de interacciones farmacol\u00f3gicas importantes indican que algunos f\u00e1rmacos se deben reemplazar y que los pacientes necesitan un control adicional. Adem\u00e1s, dado que la metadona es un sustrato de la glicoprote\u00edna P, los medicamentos que inhiben la actividad de este transportador, como el verapamilo y la quinidina, quiz\u00e1s aumenten la biodisponibilidad de la metadona.
\nLa metadona causa prolongaci\u00f3n del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (en especial >100 mg/d\u00eda) o con factores de riesgo preexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineopl\u00e1sicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongaci\u00f3n del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda un ECG de seguimiento 2 a 4 semanas despu\u00e9s del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparici\u00f3n de uno o m\u00e1s factores de riesgo nuevos y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/d\u00eda o 100 mg/d\u00eda para todos los pacientes, independientemente del riesgo, si fuera congruente con las metas de la atenci\u00f3n.[32,34]
\nDebido a que no es posible predecir la proporci\u00f3n equianalg\u00e9sica entre la metadona y otros opioides, la mayor\u00eda de los profesionales de la salud recomiendan comenzar con una dosis baja 2 veces al d\u00eda, e ir aumentando la dosis de forma gradual cada 3 a 5 d\u00edas o a intervalos m\u00e1s largos.[32] Los opioides de acci\u00f3n corta, diferentes a la metadona, tambi\u00e9n deben estar disponibles en caso de dolor intercurrente. En la bibliograf\u00eda se describe con m\u00e1s detalle la transici\u00f3n de opioides a metadona.[25,26]
\nEn una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica se destacaron tres abordajes en la bibliograf\u00eda para la conversi\u00f3n de la metadona;[35,36] sin embargo, como la calidad de la evidencia fue insuficiente, es dif\u00edcil concluir qu\u00e9 abordaje fue superior. El ajuste posol\u00f3gico r\u00e1pido de la metadona puede provocar depresi\u00f3n respiratoria demorada debido a su larga semivida.[37]
\nLos efectos adversos de los opioides son frecuentes y a veces interfieren con el control adecuado del dolor (consultar el Cuadro 5). No obstante, no todos los efectos adversos son causados por los opioides; tambi\u00e9n se deben evaluar otras causas. Los ejemplos de factores importantes incluyen los siguientes:[38]
\nEn general, las opciones para controlar los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el tratamiento intensivo de los efectos adversos, la rotaci\u00f3n de opioides o la reducci\u00f3n de la dosis. En la mayor\u00eda de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.
\n| Efectos adversos | \nPrevalencia relativab | \nComentarios | \n|
|---|---|---|---|
| \n | Uso brevec | \nUso cr\u00f3nicod | \n\n |
| aLa prevalencia notificada difiere seg\u00fan el opioide, la dosis, la v\u00eda de administraci\u00f3n y la duraci\u00f3n del uso. | \n|||
| bPrevalencia relativa: (\u2013) ausente; (+) poco frecuente; (++) menos com\u00fan; (+++) com\u00fan. | \n|||
| cEl uso breve se define como el uso por \u22642 semanas, cuando se necesita y luego de un aumento importante de la dosis. | \n|||
| dEl uso cr\u00f3nico se define como el uso constante durante >2\u20133 meses en dosis estables. | \n|||
| Cardiovascular | \n|||
| Hipotensi\u00f3n | \n+ | \n+ | \nPrincipalmente con opioides intravenosos. | \n
| Sistema nervioso central | \n|||
| Sedaci\u00f3n | \n+++ | \n+ | \nM\u00e1s com\u00fan tras el inicio de los opioides y el aumento de la dosis.[39] | \n
| Mareos | \n++ | \n+ | \n[10] | \n
| Delirium o alucinaciones | \n+ | \n+ | \n[10] | \n
| Deterioro del estado cognitivo | \n++ | \n+ | \n[10] | \n
| Trastornos del sue\u00f1o | \n++ | \n+ | \n[10] | \n
| Gastrointestinal | \n|||
| N\u00e1useas | \n+++ | \n+ | \nEl ajuste lento de aumento de la dosis reduce el riesgo. Las tasas son m\u00e1s bajas con hidromorfona vs. morfina.[39,40] | \n
| V\u00f3mitos | \n++ | \n+ | \n[10] | \n
| Estre\u00f1imiento | \n+++ | \n+++ | \n[41] | \n
| Sistema nervioso aut\u00f3nomo | \n|||
| Xerostom\u00eda | \n+++ | \n+ | \n[10] | \n
| Disfunci\u00f3n de la vejiga o retenci\u00f3n urinaria | \n+ | \n+ | \n[10] | \n
| Respiratorio | \n|||
| Depresi\u00f3n respiratoria | \n+ | \n\u2013 | \nExtremadamente poco frecuente si se usa de modo adecuado.[39] | \n
| Dermatol\u00f3gico | \n|||
| Prurito | \n++ | \n\u2013 | \nM\u00e1s com\u00fan con la analgesia vertebral.[39] | \n
| Miscel\u00e1neo | \n|||
| Hiperalgesia | \n\u2013 | \n+ | \nObservado m\u00e1s com\u00fanmente con neurotoxicidad inducida por opioides. Es m\u00e1s com\u00fan con morfina e hidromorfona.[42] | \n
| Endocrinopat\u00eda o hipogonadismo por opioides | \n\u2013 | \n+ | \n[43,44] | \n
| Hipoglucemia | \n+ | \n+ | \nSe observa en pacientes que reciben tramadol o metadona. Es m\u00e1s com\u00fan en diab\u00e9ticos. | \n
La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es un t\u00e9rmino amplio que se utiliza para incluir los efectos neuropsiqui\u00e1tricos que se derivan del uso de opioides, entre ellos:
\nEl mecanismo que apoya a la NIO se atribuye a la actividad anticolin\u00e9rgica de los opioides, la endocitosis por los receptores de opioides y la estimulaci\u00f3n de receptores N-metil-D-aspartato.[45,46] Los pacientes tienen un mayor riesgo de padecer NIO si reciben un opioide con metabolitos activos, como la morfina o la code\u00edna, son adultos de edad avanzada, sufren de disfunci\u00f3n o infecci\u00f3n activa renal, o est\u00e1n deshidratados. Se llev\u00f3 a cabo un estudio retrospectivo en pacientes con c\u00e1ncer avanzado que recibieron consultas de atenci\u00f3n paliativa en el University of Texas MD Anderson Cancer Center; los investigadores buscaron determinar los factores de riesgo y la frecuencia de la NIO en 390 pacientes que hab\u00edan tomado opioides durante 24 horas o m\u00e1s.[47] Un especialista certificado en atenci\u00f3n paliativa diagnostic\u00f3 la NIO mediante la Edmonton Symptom Assessment Scale y la Memorial Delirium Assessment Scale. Los s\u00edntomas se atribuyeron a la NIO si un paciente no ten\u00eda antecedentes m\u00e9dicos de dicho s\u00edntoma; se excluy\u00f3 el diagn\u00f3stico diferencial de otras causas; o los s\u00edntomas mejoraron con la interrupci\u00f3n, disminuci\u00f3n o cambio de la dosis de opioides. Los autores descubrieron que el 15 % de los pacientes desarrollaron al menos un s\u00edntoma de NIO, siendo el delirium el m\u00e1s com\u00fan (47 %). La dosis equivalente media de morfina diaria fue de 106 mg en los pacientes sin NIO y de 181 mg en los pacientes con NIO. Por lo general, la sedaci\u00f3n y la sensaci\u00f3n de sue\u00f1o fueron efectos adversos comunes pero normalmente transitorios.
\nLos pacientes que tienen problemas persistentes se benefician de la rotaci\u00f3n de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como intervenci\u00f3n para reducir los efectos sedantes inducidos por los opioides.[48,49] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor no est\u00e1n bien establecidos. Dada la incidencia de sedaci\u00f3n, se ejerce precauci\u00f3n cuando se inicia un opioide o cuando se necesita aumentar la dosis. Sin embargo, hay poca evidencia de que los pacientes que usan dosis cr\u00f3nicas estables presentan deterioro cognitivo o motor.[50]
\nSi bien el delirium se relaciona con opioides, suele ser de origen multifactorial.[51] En un estudio retrospectivo, el 80 % de los casos de delirium no estaban relacionados con los opioides.[52] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el tratamiento del delirium, consultar la secci\u00f3n Delirium del resumen Etapa final de la vida.
\nEn contraste con la tolerancia a los opioides, la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) se presenta cuando un paciente que ha tomado opioides durante un tiempo largo experimenta dolor parad\u00f3jico en regiones que no estaban afectadas por el dolor original del que se quejaba.[42,53-56] A menudo, el dolor parad\u00f3jico conduce a que los m\u00e9dicos aumenten las dosis de los analg\u00e9sicos. La HIO tambi\u00e9n se define como \"la necesidad de niveles de opioides cada vez m\u00e1s altos para mantener la analgesia despu\u00e9s de la exposici\u00f3n repetida a los f\u00e1rmacos\". La HIO es un fen\u00f3meno cl\u00ednico que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliograf\u00eda de investigaci\u00f3n con un modelo murino.[54]
\nEs necesario estudiar m\u00e1s a fondo su importancia cl\u00ednica porque este problema con frecuencia se subestima en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.
\nSi se sospecha una HIO, es apropiado obtener una historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico minucioso. En ocasiones, los cambios en la percepci\u00f3n del dolor y el aumento de las necesidades de opioides obedece a una HIO, tolerancia a los opioides o progresi\u00f3n de la enfermedad. No hay ninguna recomendaci\u00f3n est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la HIO. Intentar la reducci\u00f3n de las dosis de opioides a veces conduce a una mejora del dolor por HIO. Sin embargo, es posible que esto produzca angustia psicol\u00f3gica para los pacientes de c\u00e1ncer que necesitan tratamiento con opioides. La rotaci\u00f3n de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se present\u00f3 tolerancia a los opioides. La metadona es un opioide ideal para el cambio debido a su mecanismo de acci\u00f3n como agonista del receptor de opioides y antagonista del receptor de NMDA. Dadas las similitudes entre la HIO y el dolor neurop\u00e1tico, se ha recomendado la adici\u00f3n de un medicamento adyuvante como la pregabalina.[42]
\nLa depresi\u00f3n respiratoria inducida por opioides a veces obedece a un embotamiento de la respuesta quimiorreceptora a las concentraciones de di\u00f3xido de carbono y ox\u00edgeno, as\u00ed como a una alteraci\u00f3n en el funcionamiento mec\u00e1nico pulmonar necesario para la ventilaci\u00f3n e intercambio de gases eficientes.[57] La depresi\u00f3n respiratoria inducida por opioides se manifiesta por una disminuci\u00f3n de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de di\u00f3xido de carbono total exhalado.[58] No se conoce la prevalencia de la depresi\u00f3n respiratoria, pero es muy infrecuente cuando el uso y el ajuste de las dosis son apropiados.[59-62] Los factores que contribuyen a la depresi\u00f3n respiratoria inducida por opioides son los siguientes:
\nSi se cree que la depresi\u00f3n respiratoria se relaciona con los opioides (por ejemplo, en conjunci\u00f3n con pupilas fijas y sedaci\u00f3n), puede ser \u00fatil la naloxona, un antagonista competitivo no selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar un ajuste cuidadoso de la dosis porque quiz\u00e1s altere el control del dolor y desencadene s\u00edntomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, a veces se necesita una infusi\u00f3n de naloxona para la depresi\u00f3n respiratoria que causa la metadona. En el caso de los pacientes que reciben opioides en su domicilio, se indica la nalaxona nasal, sobre todo a aquellos con mayor riesgo de depresi\u00f3n respiratoria, o cuando existe una preocupaci\u00f3n sobre el uso indebido o accidental por parte de otras personas en el hogar.
\nLas n\u00e1useas inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes que reciben opioides; la mitad de los pacientes experimentan v\u00f3mitos.[63] Los opioides causan n\u00e1useas y v\u00f3mitos debido al aumento de la sensibilidad vestibular, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado g\u00e1strico diferido.[64] Es posible administrar antiem\u00e9ticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar n\u00e1useas o se pueden iniciar una vez que aparecen los s\u00edntomas. A veces se presenta tolerancia a las n\u00e1useas y v\u00f3mitos inducidos por opioides; los s\u00edntomas se deben resolver en el t\u00e9rmino de una semana. Si los s\u00edntomas persisten pese al tratamiento con antiem\u00e9ticos, se considera la rotaci\u00f3n de opioides o investigar otras causas de las n\u00e1useas.
\nLas n\u00e1useas y v\u00f3mitos inducidos por opioides se tratan con muchos de los mismos f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos que se utilizan para las n\u00e1useas y v\u00f3mitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos reg\u00edmenes antiem\u00e9ticos para las n\u00e1useas y v\u00f3mitos inducidos por opioides, no hay un est\u00e1ndar actual.[64] La dopamina, la serotonina y la histamina estimulan la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La metoclopramida es una opci\u00f3n muy atractiva debido a sus doble efectos antiem\u00e9tico y procin\u00e9tico. Para tratar las n\u00e1useas y v\u00f3mitos inducidos por opioides se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso la proclorperazina, la prometazina y la olanzapina. Para los pacientes cuyas n\u00e1useas empeoran con los cambios de posici\u00f3n, se ha encontrado que es eficaz un parche de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina como el ondansetr\u00f3n, estos quiz\u00e1s empeoren el estre\u00f1imiento de los pacientes que ya toman opioides y son menos eficaces en las n\u00e1useas inducidas por opioides en comparaci\u00f3n con las n\u00e1useas inducidas por la quimioterapia.
\nEl estre\u00f1imiento es el efecto adverso m\u00e1s com\u00fan de tratamiento con opioides: se presenta en el 40 % al 95 % de los pacientes.[65] A veces se presenta despu\u00e9s de una sola dosis de morfina; los pacientes por lo general no presentan tolerancia al estre\u00f1imiento inducido por opioides. El estre\u00f1imiento cr\u00f3nico conducen a la formaci\u00f3n de hemorroides, dolor rectal, obstrucci\u00f3n intestinal y retenci\u00f3n fecal.
\nLos opioides causan el estre\u00f1imiento por la disminuci\u00f3n del peristaltismo, que se produce por la reducci\u00f3n de las secreciones g\u00e1stricas y las contracciones musculares longitudinales relajantes; ello resulta en materia fecal seca y endurecida.[66] El estre\u00f1imiento se exacerba por la deshidrataci\u00f3n, la inactividad y las condiciones com\u00f3rbidas como la compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal. Se anima a los pacientes a mantener una hidrataci\u00f3n adecuada, aumentar la ingesti\u00f3n de fibras y realizar ejercicio regular, adem\u00e1s de tomar laxantes.
\nCon la iniciaci\u00f3n de opi\u00e1ceos se comienza con un laxante estimulante planificado; por ejemplo, sen. La adici\u00f3n de un laxante emoliente no ofrece ning\u00fan beneficio adicional.[67,68] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposici\u00f3n no forzada cada 1 a 2 d\u00edas. Si el estre\u00f1imiento persiste a pesar de las medidas profil\u00e1cticas, entonces se realiza una evaluaci\u00f3n adicional de la causa y la gravedad del estre\u00f1imiento. Despu\u00e9s de que se descarta la obstrucci\u00f3n y la retenci\u00f3n fecal, se tratan otras causas del estre\u00f1imiento (como la hipercalcemia).
\nEn este entorno, no hay suficiente evidencia como para recomendar una clase de laxante sobre otro. Los medicamentos apropiados son los siguientes:
\nEn el entorno de neutropenia o trombocitopenia, por lo general se evitan los supositorios y los enemas.
\nLa metilnaltrexona y el naloxegol son antagonistas de los opioides de acci\u00f3n perif\u00e9rica que est\u00e1n aprobados para el tratamiento del estre\u00f1imiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los reg\u00edmenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acci\u00f3n perif\u00e9rica. Estos f\u00e1rmacos no se utilizan si se sospecha \u00edleo posoperatorio u obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica del intestino.[69,70]
\nCabe destacar, que el uso de varias combinaciones de productos opioides y antagonistas de los opioides (por ejemplo, oxicodona-naltrexona) para el tratamiento del dolor est\u00e1 aprobado por la FDA y tiene el beneficio adicional de prevenir de manera potencial el estre\u00f1imiento que provocan los opioides.[71] Dado que los datos sobre estos f\u00e1rmacos en pacientes con c\u00e1ncer son limitados y el costo de los f\u00e1rmacos es alto, se necesitan m\u00e1s datos.
\nLa endocrinopat\u00eda inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotal\u00e1mico hipofisario suprarrenal y el eje hipotal\u00e1mico hipofisario gonadal. Los opioides act\u00faan sobre los receptores de opioides en el hipot\u00e1lamo y disminuyen la emisi\u00f3n de la hormona liberadora de gonadotropina.[72] Esto produce una disminuci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducci\u00f3n de la testosterona y el estradiol liberado por las g\u00f3nadas. Estos efectos se presentan en hombres y en mujeres.[44] Algunos de los s\u00edntomas que presentan los pacientes son los siguientes:
\nEl tratamiento para el OE no est\u00e1 bien establecido. Un grupo de investigadores realiz\u00f3 un estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado a 23 hombres con deficiencia de andr\u00f3genos inducida por opioides y notific\u00f3 una mejora en los s\u00edntomas de esta deficiencia, el funcionamiento sexual, el estado de \u00e1nimo, la depresi\u00f3n y la concentraci\u00f3n de hematocrito.[73] No hubo ning\u00fan cambio en el uso de opioides. Despu\u00e9s de un an\u00e1lisis exhaustivo de los riesgos en funci\u00f3n del beneficio, a veces se ofrece terapia de reemplazo hormonal a hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona est\u00e1 contraindicado en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata; la terapia de reemplazo de estr\u00f3geno se contraindica en pacientes con c\u00e1ncer de mama y de ovario, y se relaciona con riesgos de salud graves.
\nLos opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los receptores de opioides en las c\u00e9lulas inmunitarias.[74] Los opioides alteran el desarrollo, la diferenciaci\u00f3n y la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas inmunitarias, causando inmunodepresi\u00f3n.[43] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora que la morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las c\u00e9lulas citol\u00edticas naturales. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para determinar la verdadera importancia cl\u00ednica de la inmunodepresi\u00f3n inducida por opioides, como el riesgo de infecciones.
\nEl h\u00edgado tiene una funci\u00f3n importante en el metabolismo y la farmacocin\u00e9tica de los opioides y la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos. El h\u00edgado produce enzimas que intervienen en las siguientes dos formas de metabolismo:
\nLa metadona y el fentanilo no se ven afectados por la hepatopat\u00eda y son f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n en pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica.[75,76]
\nLa morfina, la oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidaci\u00f3n exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la code\u00edna, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo.[33] La insuficiencia hep\u00e1tica afecta tanto las enzimas del CYP como los procesos de glucuronidaci\u00f3n. La ficha t\u00e9cnica recomienda precauci\u00f3n cuando se prescriban opioides a pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica.
\nEn el caso de la cirrosis, aumentan la semivida de eliminaci\u00f3n y las concentraciones m\u00e1ximas de morfina.[77] La hepatopat\u00eda moderada a grave aumenta las concentraciones m\u00e1ximas y el \u00e1rea bajo la curva (AUC) de la oxicodona y de su metabolito principal, la noroxicodona.[78] Las concentraciones plasm\u00e1ticas m\u00e1ximas y el AUC de otro metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en un 30 % y un 40 %, respectivamente.[78]
\nAunque la oximorfona en s\u00ed misma no experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porci\u00f3n de la dosis de oxicodona a oximorfona. El fracaso de la conversi\u00f3n de la oxicodona a oximorfona conduce a la acumulaci\u00f3n de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de efectos adversos. La hepatopat\u00eda aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida que empeora el funcionamiento hep\u00e1tico.[33]
\nLa insuficiencia renal afecta la excreci\u00f3n de morfina, code\u00edna, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. La metadona y el fentanilo son inocuos para administrar a pacientes con insuficiencia renal, aunque hay algunas pruebas de que la uremia afecta la extracci\u00f3n hep\u00e1tica del fentanilo.[79]
\nCuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabolitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene un riesgo m\u00e1s alto de acumulaci\u00f3n del f\u00e1rmaco y de metabolitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia renal leve, pero exige la dosificaci\u00f3n a intervalos menos frecuentes o una dosis diaria inferior para proporcionar un beneficio con una inocuidad adecuada.[78] En pacientes con nefropat\u00eda cr\u00f3nica en estadio III a estadio IV (tasa de filtraci\u00f3n glomerular <59 ml/min), el uso de morfina no es conveniente.[78]
\nHay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia renal. En una serie de casos se indica que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusi\u00f3n continua a los pacientes con insuficiencia renal.[80] En otras series, se indica que su uso es inocuo.[81] Aunque la insuficiencia renal afecta la oxicodona m\u00e1s que la morfina, no hay acumulaci\u00f3n cr\u00edtica de un metabolito activo que produzca efectos adversos.[78]
\nA veces se necesita la rotaci\u00f3n o el cambio de opioides cuando se presenta una de las siguientes situaciones:[82,83]
\nLa selecci\u00f3n de un opioide depende de la raz\u00f3n para la rotaci\u00f3n. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalg\u00e9sicas. Debido a la falta de factores predisponentes de opioides espec\u00edficos, se necesitan ensayos emp\u00edricos para identificar el opioide ideal para un paciente. Si la NIO es la raz\u00f3n del cambio, puede que no importe a qu\u00e9 opioide se cambi\u00f3, siempre y cuando se trate de un f\u00e1rmaco diferente. La preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la v\u00eda de administraci\u00f3n y el costo son consideraciones necesarias antes de tomar la decisi\u00f3n final.
\nEn un estudio de rotaci\u00f3n de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se revel\u00f3 que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotaci\u00f3n de opioides, sobre todo para el dolor no controlado (83 %) y la NIO (12 %).[84] La tasa de \u00e9xito fue del 65 %, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia m\u00ednima de importancia cl\u00ednica es 1 punto).[85]
\nLas barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por c\u00e1ncer incluyen malentendidos o concepciones err\u00f3neas de los proveedores de atenci\u00f3n de la salud, los pacientes y la sociedad acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuest\u00f3 a 93 pacientes de c\u00e1ncer atendidos en una pr\u00e1ctica acad\u00e9mica en Australia para entender las preocupaciones de los pacientes en cuanto al uso de opioides.[86] Un tercio de los pacientes inform\u00f3 grados altos de dolor que afectaban de modo negativo la actividad, el estado de \u00e1nimo, el sue\u00f1o y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupaci\u00f3n por la adicci\u00f3n (76 %) o los efectos secundarios (67 %). Adem\u00e1s, los pacientes manifestaron su preocupaci\u00f3n de que el dolor representaba la progresi\u00f3n de la enfermedad (71 %), que estaban distrayendo al m\u00e9dico (49 %) o que no iban a ser considerados como un \"buen paciente\" (46 %).[86] Los pacientes con dolor m\u00e1s intenso fueron m\u00e1s propensos a expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos a utilizar m\u00e9todos no convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes estadounidenses realizada la d\u00e9cada anterior.[87]
\nLas barreras percibidas por el m\u00e9dico para recetar opioides tienden a estar en paralelo a las del paciente.[88] Los m\u00e9dicos y otros proveedores de atenci\u00f3n de la salud tienen creencias que inhiben la prescripci\u00f3n; por ejemplo, acerca de la adicci\u00f3n. Para algunos, estas creencias se sustentan en recomendaciones y datos extrapolados de poblaciones sin c\u00e1ncer. Las recomendaciones afectan las decisiones de los m\u00e9dicos a la hora de recetar un medicamento y, en ocasiones, se aplican en poblaciones para las que no iban dirigidas las recomendaciones. Por ejemplo, despu\u00e9s de que los Centros para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades (CDC) actualizaron en 2016 las recomendaciones sobre la prescripci\u00f3n de opioides para el dolor que no est\u00e1 relacionado con el c\u00e1ncer,[89] la media de prescripciones de opioides hechas por los onc\u00f3logos cada 100 beneficiarios de Medicare disminuy\u00f3 en un 22,2 %, de 69,0 en 2013 a 53,7 en 2017. Este efecto fue generalizado; se observ\u00f3 una reducci\u00f3n de las prescripciones en 43 de 50 estados de los Estados Unidos.[90] Estos cambios en los patrones de prescripci\u00f3n dieron como resultado disminuciones en la frecuencia, dosis y duraci\u00f3n de las prescripciones de opioides en pacientes con dolor relacionado con el c\u00e1ncer en los Estados Unidos.[91] En un estudio grande en pacientes de Medicare con pron\u00f3stico precario, se relacion\u00f3 una disminuci\u00f3n en la prescripci\u00f3n de opioides de 2007 a 2017 con un aumento de las visitas al servicio de urgencias al final de la vida. Este hallazgo genera preocupaci\u00f3n sobre si esta poblaci\u00f3n est\u00e1 recibiendo el tratamiento necesario para el dolor.[92]
\nDe manera similar, en un estudio de cohorte en una poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica se compararon las tasas de prescripci\u00f3n de opioides de 8969 sobrevivientes de c\u00e1ncer infantil con seguro de salud privado que llevaban 1 a\u00f1o sin tratamiento (edad \u226421 a\u00f1os en el momento del diagn\u00f3stico) con las de 44 845 personas emparejadas sin c\u00e1ncer durante el tiempo anterior (7 a\u00f1os) y posterior (2 a\u00f1os) a la recomendaci\u00f3n de los CDC para la prescripci\u00f3n de opioides. Los indicadores de posible uso indebido fueron 1) dosis de opioide diaria alta (\u2265100 MME diarios), 2) superposici\u00f3n de la prescripci\u00f3n de m\u00faltiples opioides durante 7 d\u00edas o m\u00e1s, 3) superposici\u00f3n de opioide y benzodiacepina durante 7 d\u00edas o m\u00e1s, o 4) aumento gradual de la dosis de opioide (aumento \u226550 % de la media mensual de MME 2 veces al a\u00f1o). La disminuci\u00f3n relativa de las tasas de prescripci\u00f3n de opioides fue del 36,7 % en los sobrevivientes versus el 15,9 % en las personas emparejadas sin c\u00e1ncer. La disminuci\u00f3n relativa de la tasa del posible uso indebido y trastorno de abuso de sustancia fue del 65,4 % en los sobrevivientes y del 29,9 % en las personas emparejadas sin c\u00e1ncer. Estos hallazgos generan la preocupaci\u00f3n de que la recomendaci\u00f3n haya afectado el acceso a estrategias con opioides para el control del dolor en pacientes pedi\u00e1tricos con c\u00e1ncer y durante la supervivencia.[93]
\nEn la prescripci\u00f3n de opioides tambi\u00e9n se observan desigualdades raciales. Esto empeor\u00f3 de 2007 a 2019 y afect\u00f3 de forma desproporcionada a hombres negros. En un estudio se evaluaron 318 549 personas fallecidas blancas no hispanas, negras e hispanas beneficiarios de Medicare mayores de 65 a\u00f1os con c\u00e1nceres de pron\u00f3stico precario. Se demostr\u00f3 que los pacientes negros e hispanos ten\u00edan menos posibilidades de recibir cualquier opioide (pacientes negros, -4,3 puntos porcentuales, intervalo de confianza [IC] 95 %, -4,8 a -3,6; pacientes hispanos, -3,6 puntos porcentuales, IC 95 %, -4,4 a -2,9), recibir dosis diarias m\u00e1s bajas (pacientes negros, -10,5 MME por d\u00eda [MMED], IC 95 %, -12,8 a -8,2; pacientes hispanos, -9,1 MMED, IC 95 %, -12,1 a -6,1) y dosis totales inferiores (pacientes negros, -210 MME, IC 95 %, -293 a -207; pacientes hispanos, -179 MME, IC 95 %, -217 a -142). Tambi\u00e9n fue m\u00e1s probable que los pacientes negros se sometieran a ex\u00e1menes de detecci\u00f3n de f\u00e1rmacos en orina (0,5 puntos porcentuales; IC 95 %, 0,3\u20130,8). El ajuste por factores socioecon\u00f3micos no atenu\u00f3 las desigualdades en el acceso a opioides al final de la vida.[94] En un estudio, en el que se evalu\u00f3 a pacientes con c\u00e1ncer de cabeza y cuello que recibieron atenci\u00f3n m\u00e9dica entre 2017 y 2021, los pacientes blancos tuvieron una probabilidad mucho mayor que la de los pacientes no blancos de recibir una nueva prescripci\u00f3n para el dolor (oportunidad relativa [OR] ajustada, 2,52; IC 95 %, 1,09\u20135,86), a pesar de que no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en la probabilidad de notificaci\u00f3n de dolor entre los grupos (OR ajustada, 0,97; IC 95 %, 0,73\u20131,30).[95][Nivel de evidencia: III]
\nMuchos estados han creado programas de vigilancia de medicamentos de venta con receta y la FDA exige REMS (una estrategia de evaluaci\u00f3n del riesgo y el abordaje) para ciertos opioides (como productos de fentanilo de acci\u00f3n r\u00e1pida). Esto podr\u00eda suponer una barrera adicional a la prescripci\u00f3n de opioides. Otros obst\u00e1culos son las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.
\nEn los Estados Unidos, el n\u00famero de muertes por sobredosis de opioides en 2019 fue de cerca de 50 000; esta cifra es m\u00e1s de 6 veces superior a la de 1999.[96] Se calcul\u00f3 que, solo en 2013, 2 millones de estadounidenses hab\u00edan abusado de opioides o ten\u00edan una dependencia a estos y se presentaron 22 767 muertes relacionadas con sobredosis de medicamentos de venta con receta m\u00e9dica. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes de c\u00e1ncer que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en un estudio se calcul\u00f3 que hasta el 8 % de los pacientes de c\u00e1ncer son adictos a los opioides.[97] Por lo tanto, es importante que los m\u00e9dicos que tratan el dolor de los pacientes con c\u00e1ncer brinden un control minucioso y establezcan pr\u00e1cticas de prescripci\u00f3n inocua de opioides.[98]
\nSe realiz\u00f3 un estudio de cohorte retrospectivo, en el que se utilizaron datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)\u2013Medicare de 2007 a 2014 de pacientes con un diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama, pr\u00f3stata o colon en estadio 0 a estadio III, con el fin de describir el trastorno por consumo de opioides (TCO) y la sobredosis en pacientes con c\u00e1ncer.[99] Se emparej\u00f3 a los pacientes de c\u00e1ncer con hasta 2 pacientes de control sin c\u00e1ncer. Se definieron el TCO y la sobredosis mediante algoritmos con base en reclamos del Chronic Conditions Warehouse. Estos algoritmos incluyeron, por ejemplo, c\u00f3digos CIE-9 para la dependencia de tipo opioide, el abuso de opioides y las intoxicaciones por opioides y narc\u00f3ticos relacionados. Las tasas no ajustadas de TCO compuesto y de sobredosis no mortal fueron de 25,2, 27,1, 38,9 y 12,4 eventos por cada 10 000 pacientes en el grupo de pacientes sin c\u00e1ncer, el de c\u00e1ncer de mama, el de c\u00e1ncer colorrectal y el de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, respectivamente. No hubo ninguna relaci\u00f3n entre el c\u00e1ncer y el TCO. De manera interesante, cuando se analiz\u00f3 la sobredosis de opioides de forma separada del TCO, los sobrevivientes de c\u00e1ncer colorrectal ten\u00edan 2,33 veces m\u00e1s probabilidades de sufrir una sobredosis de opioides en los 12 meses posteriores al diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer, en comparaci\u00f3n con los controles emparejados.
\nLa mayor\u00eda de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides despu\u00e9s de un episodio agudo, como una crisis de dolor por la progresi\u00f3n del c\u00e1ncer o una cirug\u00eda.[100] A veces, el tratamiento del c\u00e1ncer y sus efectos conducir\u00e1n a un aumento del uso de opioides: cerca del 10 % de los pacientes continuar\u00e1n tomando el equivalente a 30 mg diarios de hidrocodona 1 a\u00f1o despu\u00e9s de la cirug\u00eda curativa.[101] Todos los pacientes que toman opioides necesitan someterse a una evaluaci\u00f3n del riesgo de abuso o adicci\u00f3n.[100] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 6.
\nLa adicci\u00f3n se define como el uso continuado y compulsivo de un f\u00e1rmaco a pesar del da\u00f1o. Muchas otras afecciones se identifican de manera err\u00f3nea como adicci\u00f3n; es importante que los m\u00e9dicos las distingan entre s\u00ed.[102] Estas afecciones son las siguientes:[103,104]
\nLos siguientes comportamientos aberrantes indican adicci\u00f3n o abuso; es necesaria una evaluaci\u00f3n adicional para establecer el diagn\u00f3stico:
\n| Instrumento | \nDescripci\u00f3n | \nComentarios | \n
|---|---|---|
| aAdaptado de DiScala SL, Les\u00e9 MD: Chronic pain. En: Murphy JE, Lee MW, eds.: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Book 2: CNS/Pharmacy Practice. Lenexa, Kan: American College of Clinical Pharmacy, 2015, p. 102. | \n||
| Current Opioid Misuse Measure (COMM) | \nInstrumento de 17 puntos para la autoevaluaci\u00f3n de los pacientes | \nIdentifica comportamientos aberrantes; para personas con dolor cr\u00f3nico que ya usan opioides. | \n
| Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE) | \nInstrumento de 8 puntos | \nDetermina el riesgo del uso a largo plazo de opioides en personas con dolor cr\u00f3nico; eval\u00faa la eficacia del r\u00e9gimen. | \n
| Opioid Risk Tool (ORT) | \nInstrumento de 5 puntos | \nPronostica comportamientos aberrantes o relacionados con los f\u00e1rmacos. | \n
| Prescription Drug Use Questionnaire (Self-Report) (PDUQp) | \nInstrumento de evaluaci\u00f3n de 31 puntos | \nEval\u00faa y pronostica el uso indebido de opioides en personas con dolor cr\u00f3nico. | \n
| Pain Medication Questionnaire (PMQ) | \nInstrumento de 26 puntos | \nEval\u00faa el riesgo de uso indebido de opioides en personas con dolor cr\u00f3nico. | \n
| Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP) | \nInstrumento de 5 puntos | \nEval\u00faa personas con antecedentes de trastorno por uso de sustancias y el riesgo del uso indebido de opioides; se utiliza en el entorno de atenci\u00f3n primaria. | \n
| Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) Version 1.0 | \nInstrumento de 24 puntos | \nEval\u00faa el riesgo del tratamiento a largo plazo con opioides en personas con dolor cr\u00f3nico. | \n
| Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain\u2014Revised (SOAPP-R) | \nInstrumento de 24 puntos | \nEval\u00faa a personas que ya toman opioides o a quienes est\u00e1n por comenzar (antes del inicio del tratamiento). | \n
Los factores de riesgo de abuso de opioides incluyen los siguientes:[102]
\nLos instrumentos de detecci\u00f3n ayudan a evaluar el riesgo. Los instrumentos de uso frecuente son los siguientes:
\nLa elecci\u00f3n del instrumento a utilizar depende del tipo de consultorio. El ORT es breve y \u00fatil para consultorios con numerosos pacientes.[103] Ninguno de los instrumentos de detecci\u00f3n se han validado en una poblaci\u00f3n oncol\u00f3gica.
\nLa evaluaci\u00f3n de riesgos determina la estructura del tratamiento, que var\u00eda entre una estructura m\u00ednima a una estructura compleja.[109] El tratamiento con opioides altamente estructurado exige los siguientes aspectos:[102]
\nLos acuerdos sobre el uso de opioides describen lo que se espera del paciente, brindan educaci\u00f3n sobre el almacenamiento del medicamento, y delimitan el comportamiento aceptable e inaceptable.[110] Se ense\u00f1a a los pacientes que deben salvaguardar sus medicamentos \"como sus billeteras\" para protegerlos contra el desv\u00edo. Adem\u00e1s, las normas estatales para el uso cr\u00f3nico de opioides, la vigilancia estatal del estado de la receta y la participaci\u00f3n de farmac\u00e9uticos pueden reducir la posibilidad de empeorar la conducta adictiva.[111]
\nLos an\u00e1lisis de drogas en la orina que se realizan al azar se utilizan en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con opioides y en aquellos que reciben opioides a largo plazo como parte de una estrategia de disminuci\u00f3n del riesgo.[112] Un an\u00e1lisis de drogas en la orina que demuestre la ausencia de opioides recetados quiz\u00e1s sea \u00fatil porque indica desviaci\u00f3n o almacenamiento; un an\u00e1lisis de drogas en la orina que revele el uso simult\u00e1neo de otros medicamentos no prescritos o sustancias il\u00edcitas tambi\u00e9n es informativo. Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes de an\u00e1lisis de drogas en la orina, los m\u00e9dicos se deben familiarizar con los tipos y la interpretaci\u00f3n de las pruebas disponibles en su localidad. Tener en cuenta la posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos es fundamental para interpretarlos de manera precisa.[113] El laboratorio m\u00e9dico puede identificar la sustancia en cuesti\u00f3n. Los m\u00e9dicos utilizan los an\u00e1lisis de drogas en la orina de manera diferente: al principio del tratamiento, epis\u00f3dicamente o en el momento de la transici\u00f3n al tratamiento con opioides a largo plazo. La evaluaci\u00f3n de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de los an\u00e1lisis de drogas en la orina.[112]
\nLa disuasi\u00f3n farmacol\u00f3gica se ha convertido en otra opci\u00f3n dise\u00f1ada para impedir el uso indebido y el abuso porque impide obtener efectos euf\u00f3ricos del uso de opioides.[112] La creaci\u00f3n de barreras al aumento de la biodisponibilidad de opioides es un m\u00e9todo de disuasi\u00f3n farmacol\u00f3gica. Un abordaje es la adici\u00f3n de un antagonista opioide a la formulaci\u00f3n.[114] La incorporaci\u00f3n de un opioide en una matriz que no se puede obtener por trituraci\u00f3n o extracci\u00f3n qu\u00edmica es otro elemento de disuasi\u00f3n farmacol\u00f3gica.[115]
\nLa gabapentina y la pregabalina se relacionan estructuralmente con el neurotransmisor inhibidor \u00e1cido \u03b3-aminobut\u00edrico (GABA), pero no afectan la fijaci\u00f3n del GABA. En lugar de ello, se unen a la subunidad \u03b12\u03b4-1 de los canales de calcio dependientes de voltaje, que disminuye la excitabilidad neuronal en las neuronas sensoriales relacionadas con el dolor. Estos f\u00e1rmacos han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de los s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico y como adyuvantes con opioides. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Abordaje del dolor neurop\u00e1tico.
\nEstos medicamentos a veces producen los siguientes s\u00edntomas:[10,116]
\nEl ajuste ascendente gradual de la gabapentina hasta un m\u00e1ximo de 3600 mg por d\u00eda y el ajuste de la pregabalina hasta 300 mg por d\u00eda suele ayudar a controlar la sedaci\u00f3n y los mareos dependientes de la dosis. Adem\u00e1s, es posible administrar las dosis iniciales de gabapentina antes de acostarse para ayudar a tolerar la sedaci\u00f3n. Es necesario ajustar las dosis de ambos f\u00e1rmacos para pacientes con insuficiencia renal.[10,116]
\nLos medicamentos antidepresivos venlafaxina y duloxetina han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico. La venlafaxina y la duloxetina son inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina y norepinefrina (IRSN) aprobados inicialmente para la depresi\u00f3n; sin embargo, ambos se utilizan, con una indicaci\u00f3n no recogida en la ficha t\u00e9cnica, para tratar la neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por quimioterapia (NPIQ). Adem\u00e1s, la duloxetina est\u00e1 indicada para el tratamiento del dolor osteomuscular. Tanto la serotonina como la norepinefrina tienen una funci\u00f3n importante en la analgesia.
\nLa dosificaci\u00f3n com\u00fan de la duloxetina var\u00eda entre 30 y 60 mg por d\u00eda. Los efectos secundarios son los siguientes:[117]
\nLa duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica e insuficiencia renal graves, adem\u00e1s conlleva un aumento del riesgo de hemorragia.
\nLa venlafaxina inhibe la recaptaci\u00f3n de serotonina m\u00e1s intensamente en dosis bajas; la norepinefrina la inhibe m\u00e1s intensamente en dosis m\u00e1s altas; es posible que se necesiten dosis m\u00e1s altas para aliviar la NPIQ.[118]
\nLa venlafaxina se inicia en dosis de 37,5 mg, con una dosis m\u00e1xima de 225 mg por d\u00eda. Los efectos adversos incluyen n\u00e1useas, v\u00f3mitos, cefalea, somnolencia, e hipertensi\u00f3n con las dosis m\u00e1s altas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de acci\u00f3n prolongada. La venlafaxina se utiliza con precauci\u00f3n en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones; la dosis se ajusta para pacientes con insuficiencia renal o hep\u00e1tica. Si se decide interrumpir la administraci\u00f3n de venlafaxina o duloxetina, un ciclo lento de disminuci\u00f3n progresiva a veces sirve para reducir al m\u00ednimo los s\u00edntomas de abstinencia.
\nLos antidepresivos tric\u00edclicos (ATC) amitriptilina, desipramina y nortriptilina se usan para tratar muchos s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico. Estos medicamentos mejoran las v\u00edas inhibitorias del dolor mediante el bloqueo de la recaptaci\u00f3n de la serotonina y la noradrenalina.
\nLos ATC tienen efectos anticolin\u00e9rgicos, antihistam\u00ednicos y antiadren\u00e9rgicos que causan las siguientes manifestaciones:
\nLas interacciones farmacol\u00f3gicas importantes son una preocupaci\u00f3n, como la interacci\u00f3n con los anticolin\u00e9rgicos, los psicoactivos, los antiarr\u00edtmicos de clase IC y los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones farmacol\u00f3gicas, los ATC se utilizan con precauci\u00f3n en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos y aquellos con cardiopat\u00eda preexistente.
\nEscasean los datos de alta calidad que demuestren la eficacia de los corticoesteroides para tratar el dolor del c\u00e1ncer. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la bibliograf\u00eda condujo a la evaluaci\u00f3n de cuatro ensayos controlados aleatorizados y concluy\u00f3 que existe evidencia de grado bajo que indica que los corticoesteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor del c\u00e1ncer.[119] En un estudio peque\u00f1o pero bien dise\u00f1ado, no se observ\u00f3 un beneficio de la adici\u00f3n de corticoesteroides a la analgesia de los opioides en el corto plazo (7 d\u00edas).[120]
\nA pesar de la falta de evidencia adecuada, los corticoesteroides se utilizan a menudo en el \u00e1mbito cl\u00ednico. Los corticoesteroides (dexametasona, metilprednisolona\u200b y prednisona) se utilizan como analg\u00e9sicos adyuvantes para el dolor del c\u00e1ncer de origen, la neuropat\u00eda y la obstrucci\u00f3n intestinal maligna. Los mecanismos de acci\u00f3n analg\u00e9sica incluyen disminuci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n, disminuci\u00f3n del edema peritumoral, y modulaci\u00f3n de la actividad neuronal y la plasticidad.[121]
\nAunque no hay una dosis establecida de corticoesteroides en este entorno, las recomendaciones oscilan de un ensayo de tratamiento con dosis bajas de 1 a 2 mg de dexametasona o 5 a 10 mg de prednisona 1 o 2 veces por d\u00eda,[122] hasta 10 mg de dexametasona 2 veces por d\u00eda.[123] En un ensayo aleatorizado, se demostr\u00f3 que la dexametasona (8 mg en el d\u00eda de radioterapia y cada d\u00eda durante los 4 d\u00edas siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparaci\u00f3n un placebo.[124] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Radioterapia de haz externo.
\nLos efectos secundarios inmediatos del uso de corticoesteroides son los siguientes:
\nLos efectos secundarios graves a largo plazo como la miopat\u00eda, la \u00falcera p\u00e9ptica, la osteoporosis y el s\u00edndrome de Cushing alientan el uso a corto plazo de los corticoesteroides. Si estos medicamentos se toman durante m\u00e1s de 3 semanas, entonces se disminuye su dosis de manera progresiva y cuando es posible una vez mejora el dolor. Si los corticoesteroides se contin\u00faan a largo plazo, a veces se considera el uso de profilaxis de infecciones. Se prefiere la dexametasona porque tiene pocos efectos mineralocorticoides, lo que reduce la retenci\u00f3n de l\u00edquidos; sin embargo, este medicamento presenta interacciones farmacol\u00f3gicas mediadas por el citocromo P450.
\nLa clase de f\u00e1rmacos bisfosfonatos inhibe la reabsorci\u00f3n \u00f3sea osteocl\u00e1stica, disminuye las complicaciones y los dolores en los huesos relacionados con las met\u00e1stasis \u00f3seas. El pamidronato y el \u00e1cido zoledr\u00f3nico disminuyen el dolor \u00f3seo causado por el c\u00e1ncer, permiten reducir el uso de analg\u00e9sicos y mejoran la calidad de vida de pacientes con met\u00e1stasis \u00f3seas.[125-128] Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el uso de estos modificadores \u00f3seos en pacientes de c\u00e1ncer de mama y mieloma especifican que no se deben utilizar como monoterapia sino como parte de un r\u00e9gimen de tratamiento que incluya analg\u00e9sicos e intervenciones no farmacol\u00f3gicas.[129,130] Los bisfosfonatos pueden causar una reacci\u00f3n de fase aguda que se caracteriza por fiebre, s\u00edntomas pseudogripales, artralgia y mialgia que duran hasta 3 d\u00edas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n. Los efectos adversos adicionales son toxicidad renal, desequilibrios electrol\u00edticos y osteonecrosis de la mand\u00edbula.[131-133] Las dosis se ajustan en los pacientes con disfunci\u00f3n renal.
\nSe compar\u00f3 una dosis \u00fanica de 6 mg de ibandronato con una fracci\u00f3n \u00fanica de radiaci\u00f3n para el dolor \u00f3seo metast\u00e1sico en 470 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[134] Se permiti\u00f3 que los pacientes pasaran al otro grupo si no respond\u00edan despu\u00e9s de 4 semanas. El dolor se evalu\u00f3 a las 4, 8, 12, 26 y 52 semanas. La respuesta al dolor no present\u00f3 diferencia estad\u00edstica entre los 2 grupos a las 4 y 12 semanas; sin embargo, la respuesta al dolor fue m\u00e1s r\u00e1pida en el grupo de radioterapia. Cabe destacar que los pacientes que pasaron al otro grupo y recibieron ambos tratamientos presentaron una supervivencia general m\u00e1s prolongada que los pacientes que no cambiaron de grupo. Los autores concluyeron que el ibandronato es una alternativa viable a la radioterapia para tratar el dolor \u00f3seo metast\u00e1sico cuando la radioterapia no es una opci\u00f3n.
\nEl denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear \u03ba \u03b2 (RANKL), previene la activaci\u00f3n del precursor de osteoclastos y se utiliza principalmente para el tratamiento de las met\u00e1stasis \u00f3seas. En una revisi\u00f3n de 6 ensayos en los que se compar\u00f3 el \u00e1cido zoledr\u00f3nico con denosumab, se observ\u00f3 un retraso mayor en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor con denosumab (riesgo relativo: 0,84; IC 95 %, 0,77\u20130,91).[135]
\nEn comparaci\u00f3n con el \u00e1cido zoledr\u00f3nico, el denosumab produce efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y aumento de la hipocalcemia. Si bien no hay un ajuste para la disfunci\u00f3n renal, los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min tienen un riesgo m\u00e1s alto de presentar hipocalcemia. El denosumab puede ser m\u00e1s conveniente que el \u00e1cido zoledr\u00f3nico, porque se administra con inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea, no con infusi\u00f3n intravenosa; sin embargo, es significativamente menos eficaz en funci\u00f3n del costo.[136]
\nLa ketamina es un anest\u00e9sico general disociativo aprobado por la FDA que se ha utilizado con una indicaci\u00f3n no recogida en la ficha t\u00e9cnica en dosis subanest\u00e9sicas para el tratamiento del dolor del c\u00e1ncer resistente a los opioides. En una revisi\u00f3n de Cochrane en 2012 sobre la ketamina utilizada como coadyuvante de los opioides para tratar el dolor del c\u00e1ncer, se concluy\u00f3 que la evidencia es insuficiente para evaluar su eficacia en este entorno.[137]
\nLa falta de beneficio cl\u00ednico demostrado, los efectos adversos significativos y las interacciones farmacol\u00f3gicas relacionadas con el CYP3A4 limitan la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor del c\u00e1ncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, en dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilizaci\u00f3n central y evita la tolerancia a los opioides. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por v\u00eda subcut\u00e1nea en pacientes con dolor de c\u00e1ncer cr\u00f3nico incontrolado, no se pudo demostrar un beneficio cl\u00ednico neto cuando se a\u00f1adi\u00f3 la ketamina al r\u00e9gimen de opioides del paciente.[138] Las reacciones adversas al f\u00e1rmaco fueron las siguientes:
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nMientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del c\u00e1ncer, del 10 % al 20 % de los pacientes tendr\u00e1n dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o s\u00edndromes espec\u00edficos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como un cuarto paso de la pain relief ladder de la OMS. Algunas intervenciones comunes y la evidencia de sus beneficios se presentan a continuaci\u00f3n.
\nEl bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, es el bloqueo neurol\u00edtico del eje simp\u00e1tico m\u00e1s com\u00fanmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipog\u00e1strico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso auton\u00f3mico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervenci\u00f3n \u2014que se relaciona con una disminuci\u00f3n del dolor, reducci\u00f3n del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones\u2014 se considera un abordaje de primera l\u00ednea.[2,3]
\nPara los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso perif\u00e9rico con infusi\u00f3n de un anest\u00e9sico local a veces logra controlar el dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio perif\u00e9rico, incluso el femoral, el ci\u00e1tico, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]
\nCuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analg\u00e9sicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedaci\u00f3n o las n\u00e1useas, es posible considerar una v\u00eda alternativa de administraci\u00f3n. En comparaci\u00f3n con la administraci\u00f3n intravenosa de opioides, las v\u00edas epidural e intratecal son 10 y 100 veces m\u00e1s potentes, respectivamente. Tales v\u00edas de administraci\u00f3n permiten administrar dosis altas de analg\u00e9sicos con menor absorci\u00f3n sist\u00e9mica y menos efectos secundarios.[5]
\nEn un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos implantable o tratamiento m\u00e9dico integral, se encontr\u00f3 que los pacientes que recibieron el analg\u00e9sico a trav\u00e9s de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia m\u00e1s larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persisti\u00f3 en otros estudios, la bomba intratecal quiz\u00e1s sea una opci\u00f3n para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de m\u00e1s de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer dif\u00edcil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atenci\u00f3n y los aspectos de costos, y es posible que no sean eficaces para el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicol\u00f3gico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida m\u00e1s breve, la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural tal vez sea una t\u00e9cnica inocua y eficaz.[4]
\nLa cordotom\u00eda se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es m\u00e1s eficaz para el tratamiento de dolor som\u00e1tico unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliograf\u00eda disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor del 60 % al 80 % inmediatamente despu\u00e9s del procedimiento, que baja al 50 % a los 12 meses. La cordotom\u00eda por lo general se reserva para pacientes con menos de 2 a\u00f1os de esperanza de vida y dolor resistente a otros abordajes. Se realiza a trav\u00e9s de una v\u00eda abierta o por v\u00eda percut\u00e1nea.[9-11]
\nPara pacientes con cualquiera de los s\u00edndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sist\u00e9micos, el onc\u00f3logo cl\u00ednico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano a fin de considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.
\nEl cuidado paliativo, que se especializa en la atenci\u00f3n m\u00e9dica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al m\u00e1ximo la calidad de vida (CV) de los pacientes y las familias, abarca una evaluaci\u00f3n de expertos y tratamiento del dolor y otros s\u00edntomas distintos. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen los siguientes profesionales:
\nEs posible que una derivaci\u00f3n a cuidados paliativos sea adecuada en los pacientes con dolor resistente al tratamiento, s\u00edntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados m\u00e9dicos de apoyo porque esta denominaci\u00f3n es m\u00e1s aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]
\nLos especialistas en cuidados paliativos tambi\u00e9n apoyan el tratamiento de los pacientes con m\u00faltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis m\u00e1s altas de opioides, y con antecedentes de trastorno por uso de sustancias o din\u00e1micas psicosociales complejas que complican el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayor\u00eda de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.
\nLa funci\u00f3n de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integraci\u00f3n temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer reduce la carga de s\u00edntomas y mejora la CV de los pacientes y las familias,[14-17] y quiz\u00e1s prolongue la vida.[14] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Planificar la transici\u00f3n para la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer avanzado en la etapa final de la vida.
\nLa radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el c\u00e1ncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con met\u00e1stasis \u00f3seas, lesiones cut\u00e1neas o lesiones tumorales aisladas se alivia con un ciclo corto de radioterapia. La selecci\u00f3n de pacientes es importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia.[18] En un estudio, fue m\u00e1s probable que los pacientes con tumores hematol\u00f3gicos, un componente neurop\u00e1tico del \u00edndice del dolor, y ning\u00fan tratamiento previo con analg\u00e9sicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor despu\u00e9s de la radioterapia.[19]
\nPara las met\u00e1stasis \u00f3seas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracci\u00f3n, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisi\u00f3n de Cochrane que incluy\u00f3 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observ\u00f3 que la radioterapia de fracci\u00f3n \u00fanica para el dolor \u00f3seo proporciona una tasa de respuesta objetiva (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparaci\u00f3n con la radioterapia multifraccionada.[20] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracci\u00f3n \u00fanica exhibieron una tasa m\u00e1s alta de repetici\u00f3n del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa m\u00e1s alta de fracturas patol\u00f3gicas (3 vs. 1,6 %).[20] Este hallazgo concord\u00f3 con otras revisiones sistem\u00e1ticas.[21] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto m\u00e1ximo se alcanz\u00f3 en 4 a 6 semanas y la duraci\u00f3n media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[22,23] La radiaci\u00f3n de fracci\u00f3n \u00fanica tiene varias ventajas posibles, como las siguientes:
\nEn un estudio publicado en 2019, se evalu\u00f3 una dosis m\u00e1s alta (Gy) de radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (RTCE) de fracci\u00f3n \u00fanica versus radioterapia multifraccionada (RTMF), en el que los pacientes con met\u00e1stasis \u00f3seas, por lo general fuera de la columna, recibieron una fracci\u00f3n \u00fanica de RTCE (12 Gy para lesiones de \u22654-cm o 16 Gy para lesiones de <4-cm) o RTMF de 30 Gy en 10 fracciones. Con este ensayo de fase II aleatorizado se demostr\u00f3 una mejora del dolor a las 2 semanas, a los 3 meses y a los 9 meses, sin diferencias en los efectos t\u00f3xicos relacionados con el tratamiento y sin aumento con las tasas de repetici\u00f3n de tratamiento que se hab\u00edan observado en estudios previos de fracci\u00f3n \u00fanica, realizados en gran parte con 8 Gy. Los pacientes que recibieron la dosis m\u00e1s alta de RTCE exhibieron mejores tasas de supervivencia a 1 y 2 a\u00f1os. Los autores concluyeron que la dosis m\u00e1s alta de RTCE de fracci\u00f3n \u00fanica es inocua e indicaron que se podr\u00eda convertir en el tratamiento est\u00e1ndar si se confirma durante los estudios de fase III.[24][Nivel de evidencia: I]
\nA veces se considera repetir la irradiaci\u00f3n para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administraci\u00f3n de la radioterapia o en pacientes cuyo dolor empeora despu\u00e9s de una respuesta inicial. La repetici\u00f3n de la irradiaci\u00f3n normalmente se realiza por lo menos 4 semanas despu\u00e9s del primer tratamiento de radiaci\u00f3n. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en la que se examin\u00f3 la repetici\u00f3n de la irradiaci\u00f3n de las met\u00e1stasis \u00f3seas, se incluyeron 15 estudios; se notific\u00f3 una tasa de respuesta completa del 20 % y una tasa de respuesta parcial del 50 %.[25] La repetici\u00f3n de la irradiaci\u00f3n por lo general se toler\u00f3 bien.[25] En un segundo an\u00e1lisis del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examin\u00f3 la evoluci\u00f3n de 847 pacientes a quienes se les repiti\u00f3 la irradiaci\u00f3n paliativa de las met\u00e1stasis \u00f3seas dolorosas, el equipo no encontr\u00f3 diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demogr\u00e1ficos considerados por edad o g\u00e9nero. Las mujeres y los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes notificaron mayores mejoras en la CV.[26] Los efectos adversos graves como la compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal y las fracturas patol\u00f3gicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se compar\u00f3 una sola fracci\u00f3n (8 Gy) con fracciones m\u00faltiples (20 Gy en 5 d\u00edas) de repetici\u00f3n de la irradiaci\u00f3n; en un an\u00e1lisis con intenci\u00f3n de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[27]
\nUn efecto secundario posible de la radiaci\u00f3n paliativa para las met\u00e1stasis \u00f3seas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca del 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[28] se asign\u00f3 al azar a 298 pacientes, que ten\u00edan programado recibir una dosis \u00fanica de 8 Gy de radiaci\u00f3n, a recibir un placebo o 8 mg de dexametasona en los d\u00edas 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profil\u00e1ctica en este entorno.
\nEn un segundo an\u00e1lisis del NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23, los autores evaluaron el dolor y la CV a los 10 y a los 42 d\u00edas posteriores a la radioterapia, para determinar si hab\u00eda diferencias en la CV entre los que respondieron y los que no respondieron al tratamiento.[29] En general, el 40 % de los pacientes experimentaron reducci\u00f3n del dolor y mejora de la CV el d\u00eda 10, con una mejora continua de la CV el d\u00eda 42. En comparaci\u00f3n con los valores iniciales, los pacientes que respondieron a la radiaci\u00f3n presentaron mejoras significativas mayores en los dominios f\u00edsico, emocional y general del instrumento para medir la CV el d\u00eda 42.
\nPara los pacientes con met\u00e1stasis \u00f3seas osteobl\u00e1sticas sintom\u00e1ticas en sitios m\u00faltiples, es posible considerar el uso de radion\u00faclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores \u03b2. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analg\u00e9sicos.[30,31] La respuesta general var\u00eda entre el 30 % y el 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duraci\u00f3n (hasta 18 meses). Los efectos t\u00f3xicos m\u00e1s comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbaci\u00f3n del dolor se produce en cerca del 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administraci\u00f3n y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[32] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentraci\u00f3n m\u00ednima registrada despu\u00e9s de 4 semanas y recuperaci\u00f3n despu\u00e9s de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radion\u00faclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).
\nEl dicloruro de radio Ra 223 (223Ra-dicloruro) es un emisor \u03b1 aprobado para uso en pacientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata resistente a la castraci\u00f3n. En un ensayo aleatorizado de fase III, se compar\u00f3 el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporci\u00f3n 2:1. De los 921 pacientes sintom\u00e1ticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquel\u00e9tico sintom\u00e1tico (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), adem\u00e1s de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[33]
\nLos pacientes de c\u00e1ncer con dolor a veces presentan p\u00e9rdida de fuerza, movilidad y, en \u00faltima instancia, disminuci\u00f3n del estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, met\u00e1stasis vertebrales, dolor epis\u00f3dico y dolor cr\u00f3nico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional mejoran con la terapia f\u00edsica u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y estiramiento muscular, y el uso de dispositivos de asistencia.[34] La derivaci\u00f3n a un fisiatra (m\u00e9dico especialista en medicina f\u00edsica y rehabilitaci\u00f3n) que formula un plan integral quiz\u00e1s beneficie al paciente. Adem\u00e1s, algunos de estos m\u00e9dicos practican medicina intervencionista para el dolor.
\nCon frecuencia, los pacientes de c\u00e1ncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[35] Uno de los beneficios declarados de la MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metan\u00e1lisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el c\u00e1ncer, se concluy\u00f3 que hay fallas metodol\u00f3gicas que obstaculizan la interpretaci\u00f3n de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[36] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar los sumarios sobre Terapias integrales, alternativas y complementarias.
\nEl tratamiento del dolor var\u00eda mucho en t\u00e9rminos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideraci\u00f3n de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor, entre estos, los siguientes:
\nEl reconocimiento de s\u00edndromes espec\u00edficos de dolor suele ser \u00fatil para guiar el tratamiento. En ocasiones, el dolor se encuentra en conglomerados de s\u00edntomas, por ejemplo, dolor que causa ansiedad e insomnio, y su tratamiento alivia otros s\u00edntomas en las personas con c\u00e1ncer. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Symptom Clusters in Cancer.
\nEl da\u00f1o o la inflamaci\u00f3n de los m\u00fasculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados conduce a la activaci\u00f3n de v\u00edas nociceptivas que producen dolor som\u00e1tico. A menudo, este tipo de dolor est\u00e1 bien localizado; se describe como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se controla con acetaminof\u00e9n, antiinflamatorios y opioides. El dolor \u00f3seo relacionado con met\u00e1stasis es muy com\u00fan en los pacientes de c\u00e1ncer y se examina con mayor detalle a continuaci\u00f3n.
\nEl dolor \u00f3seo producido por la enfermedad metast\u00e1sica es una de las causas m\u00e1s comunes de dolor en pacientes con c\u00e1ncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los da\u00f1os mec\u00e1nicos.[3] La compresi\u00f3n de las fibras nerviosas en la matriz \u00f3sea colapsada por el aumento de la actividad osteocl\u00e1stica y la liberaci\u00f3n de citocinas inflamatorias por las c\u00e9lulas cancerosas y las c\u00e9lulas inmunitarias son caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas centrales del dolor \u00f3seo.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor m\u00e1s intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor espor\u00e1dico).
\nLa mayor\u00eda de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor espor\u00e1dico es menos sensible al tratamiento. Los f\u00e1rmacos adyuvantes tales como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides y los corticoesteroides se prescriben a menudo y son moderadamente eficaces e inocuos.[4]
\nAdem\u00e1s de proporcionar analgesia, el m\u00e9dico introduce tratamientos dise\u00f1ados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que a veces conduce a la p\u00e9rdida del estado funcional o incluso m\u00e1s dolor. Se ha observado que los f\u00e1rmacos dirigidos al hueso, como los bisfosfonatos (\u00e1cido zoledr\u00f3nico o pamidronato) o el denosumab reducen los episodios esquel\u00e9ticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes con c\u00e1ncer en estadio avanzado.[5] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Bisfosfonatos y denosumab.
\nLa radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en un 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duraci\u00f3n de alivio es superior a 6 meses.[6] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Radioterapia de haz externo.
\nPor \u00faltimo, con frecuencia es necesaria una consulta ortop\u00e9dica para determinar si se necesita una intervenci\u00f3n quir\u00fargica a fin de prevenir o tratar fracturas patol\u00f3gicas.
\nEl dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los \u00f3rganos viscerales. Hay varias caracter\u00edsticas de dolor visceral que son importantes para el abordaje terap\u00e9utico, como las siguientes:
\nLos opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] Tambi\u00e9n son importantes los estudios radiogr\u00e1ficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucci\u00f3n intestinal).
\nEl dolor con rasgos que indican dolor neurop\u00e1tico es com\u00fan en los pacientes con c\u00e1ncer y a veces tiene repercusiones negativas importantes. En un estudio de 1051 pacientes de c\u00e1ncer, se encontr\u00f3 que el 17 % ten\u00edan dolor neurop\u00e1tico. Estos pacientes notificaron que ten\u00edan funcionamiento f\u00edsico, cognitivo y social m\u00e1s precario que aquellos con dolor nociceptivo, adem\u00e1s tomaban m\u00e1s analg\u00e9sicos y dosis m\u00e1s altas de opioides y ten\u00edan peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neurop\u00e1tico es menos sensible a los opioides. Se han estudiado m\u00faltiples opciones terap\u00e9uticas adem\u00e1s de los opioides, o en su lugar. La mayor\u00eda de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neurop\u00e1tico y tal vez no son aplicables a pacientes de c\u00e1ncer con otras causas de dolor neurop\u00e1tico.
\nLa gabapentina se utiliza en monoterapia en el entorno de primera l\u00ednea para el dolor neurop\u00e1tico o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC) u otros f\u00e1rmacos no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejor\u00f3 la analgesia cuando se a\u00f1adi\u00f3 a los opioides para el dolor neurop\u00e1tico no controlado relacionado con el c\u00e1ncer.[10,11] Cuando se utiliz\u00f3 gabapentina como adyuvante para un r\u00e9gimen de opioides, se observ\u00f3 una mejora del control del dolor en el t\u00e9rmino de 4 a 8 d\u00edas.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparaci\u00f3n con fentanilo en 120 pacientes de c\u00e1ncer con dolor neurop\u00e1tico verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar un 30 % o m\u00e1s de reducci\u00f3n del dolor, medido mediante una escala anal\u00f3gica visual (EAV).[13] En comparaci\u00f3n con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminuci\u00f3n significativa del puntaje de dolor cuando se estudi\u00f3 el dolor neurop\u00e1tico inducido por c\u00e1ncer.[14] En un ensayo aleatorizado de pacientes con c\u00e1ncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia, se observ\u00f3 que la pregabalina mejor\u00f3 el dolor neurop\u00e1tico causado por la radioterapia, el estado de \u00e1nimo y la CV, adem\u00e1s la tolerabilidad fue buena.[15]
\nCabe destacar que, en una revisi\u00f3n sist\u00e9mica del dolor neurop\u00e1tico que incluy\u00f3 una mayor\u00eda de pacientes con una fuente de dolor neurop\u00e1tico no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina fue menos fuerte.[16] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, en especial en pacientes de c\u00e1ncer. La eficacia de los ATC y los IRSN es comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por la quimioterapia. Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacol\u00f3gicas, muchos m\u00e9dicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera l\u00ednea para el dolor neurop\u00e1tico. Sin embargo, como se se\u00f1ala m\u00e1s adelante, ciertos s\u00edndromes neurop\u00e1ticos responden menos a estos f\u00e1rmacos. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar las secciones S\u00edndrome de dolor posterior a una toracotom\u00eda y Neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por quimioterapia. Tambi\u00e9n se examin\u00f3 en estudios el uso de parches de la lidoca\u00edna, el tramadol, la capsaicina t\u00f3pica y la toxina botul\u00ednica tipo A para su uso en pacientes con dolor neurop\u00e1tico;[16] los resultados no fueron concluyentes.
\nLas tasas de dolor posterior a una mastectom\u00eda oscilan entre el 25 % y el 33 %,[17-20] haciendo de esta una complicaci\u00f3n com\u00fan. Las mujeres con dolor despu\u00e9s de una mastectom\u00eda notan m\u00e1s limitaciones debido a problemas de salud f\u00edsicos, emocionales y mentales.[17] Las relaciones entre el dolor posterior a una mastectom\u00eda y la extensi\u00f3n de la cirug\u00eda, la radioterapia y la quimioterapia son contradictorias entre los estudios. En un estudio transversal, se encontr\u00f3 una relaci\u00f3n entre el dolor posterior a una mastectom\u00eda y los factores psicosociales como depresi\u00f3n, ansiedad, somatizaci\u00f3n y catastrofismo.[18,20]
\nEn una serie de estudios peque\u00f1os, se examin\u00f3 el efecto de la anestesia administrada durante la operaci\u00f3n o inmediatamente despu\u00e9s de esta, con resultados variables;[21] en un grupo se encontr\u00f3 una disminuci\u00f3n del dolor durante la infusi\u00f3n, pero sin beneficios tras la infusi\u00f3n hasta 12 meses despu\u00e9s.[22,23] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 d\u00edas [24] o pregabalina durante 7 d\u00edas [25] comenzando un d\u00eda antes de la cirug\u00eda quiz\u00e1s reduzca el dolor despu\u00e9s de una mastectom\u00eda, pero se necesitan estudios de confirmaci\u00f3n.
\nEl s\u00edndrome de dolor posterior a una toracotom\u00eda se define como el dolor que se presenta 2 meses despu\u00e9s de una toracotom\u00eda y se produce en aproximadamente el 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un da\u00f1o en el nervio intercostal durante la cirug\u00eda y por drenaje posoperatorio a trav\u00e9s de tubos en el t\u00f3rax. El dolor incluye componentes neurop\u00e1ticos y de otro tipo.[26]
\nLos opioides y los analg\u00e9sicos no opioides son parte del abordaje est\u00e1ndar para su tratamiento. Est\u00e1n en investigaci\u00f3n varios abordajes para el per\u00edodo posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de un 5 % de lidoca\u00edna, se observ\u00f3 una mejora de los puntajes de dolor 1 mes despu\u00e9s de la operaci\u00f3n.[27] En un peque\u00f1o ensayo aleatorizado de estimulaci\u00f3n nerviosa el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea, se demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n del dolor y una disminuci\u00f3n del uso de la morfina y analg\u00e9sicos no opioides en el per\u00edodo inmediatamente posterior a la operaci\u00f3n.[28] Se encontr\u00f3 que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo ten\u00edan menos dolor en momentos puntuales hasta 60 d\u00edas despu\u00e9s de la operaci\u00f3n y que redujeron el uso de analg\u00e9sicos en los primeros 3 d\u00edas.[29] Son necesarias m\u00e1s investigaciones para confirmar estos resultados. En un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 d\u00edas despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, no fue posible demostrar ning\u00fan beneficio relacionado con el uso del f\u00e1rmaco.[30]
\nLa neuropat\u00eda perif\u00e9rica es un efecto t\u00f3xico com\u00fan de la quimioterapia y es predominantemente una neuropat\u00eda sensorial. Los pacientes notifican entumecimiento y hormigueo en una distribuci\u00f3n \"en guantes y calcetines\". La neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con los siguientes aspectos:[31]
\nOtros f\u00e1rmacos, como la ixabepilona, la lenalidomida y la pomalidomida son causa frecuente de este tipo de neuropat\u00eda. En el caso de cualquiera de estos f\u00e1rmacos, es posible que la NPIQ restrinja la administraci\u00f3n de quimioterapia, lo que quiz\u00e1s afecte los resultados del tratamiento.[31] En una serie de mujeres tratadas con docetaxel, cerca de 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[32] Aunque la NPIQ a menudo mejora despu\u00e9s de interrumpir o completar la quimioterapia, los s\u00edntomas persisten durante a\u00f1os en algunos pacientes, en especial aquellos tratados con taxanos; en un estudio se demostr\u00f3 una mediana de 6,5 a\u00f1os de duraci\u00f3n de los s\u00edntomas despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.[33,34] Los f\u00e1rmacos de inmunoterapia m\u00e1s nuevos como el pembrolizumab y el nivolumab, pueden producir neuropat\u00edas perif\u00e9ricas. La prevalencia real quiz\u00e1s se manifieste a medida que m\u00e1s pacientes reciban tratamiento con estos f\u00e1rmacos.[35]
\nEn dos estudios de mujeres con c\u00e1ncer de mama, la neuropat\u00eda perif\u00e9rica se correlacion\u00f3 de manera negativa con la CV.[36][Nivel de evidencia: II];[37] En un subestudio del ensayo NASBP B-30, se evalu\u00f3 el efecto de un r\u00e9gimen con docetaxel y de las caracter\u00edsticas del paciente sobre la neuropat\u00eda perif\u00e9rica y CV.[37] En el ensayo B-30 se asign\u00f3 de manera aleatoria a mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadio temprano y compromiso ganglionar, a recibir 1 de 3 reg\u00edmenes: 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida cada 3 semanas, seguido de 4 ciclos de docetaxel 100 mg/m2 (AC\u2192T); 4 ciclos de doxorrubicina y docetaxel 60 mg/m2 a 75 mg/m2; o 4 ciclos de doxorrubicina, ciclofosfamida y docetaxel 60 mg/m2 a 75 mg/m2. En general, el 41,9 % de los pacientes notific\u00f3 neuropat\u00eda perif\u00e9rica 24 meses despu\u00e9s de comenzar el tratamiento, y un 10,3 % notific\u00f3 s\u00edntomas intensos (categor\u00edas \u201cbastante\u201d/\u201cmucho\u201d/\u201cmalestar\u201d). El tratamiento con AC\u2192T, el r\u00e9gimen con la mayor dosis acumulada de docetaxel, produjo un aumento en la intensidad de la neuropat\u00eda perif\u00e9rica en comparaci\u00f3n con los otros 2 reg\u00edmenes. Las mujeres que notificaron peores s\u00edntomas de neuropat\u00eda perif\u00e9rica tuvieron una disminuci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la calidad de vida.
\nEn 2020, la American Society of Clinical Oncology emiti\u00f3 una actualizaci\u00f3n de las recomendaciones para la prevenci\u00f3n y el abordaje de la NPIQ. En ese momento, no hab\u00eda estudios cuyos resultados apoyaran las recomendaci\u00f3n de f\u00e1rmacos que previnieran la neuropat\u00eda. Un beneficio documentado con anterioridad sobre la venlafaxina fue refutado en un estudio que se hizo despu\u00e9s, aleatorizado, controlado con placebo y con doble enmascaramiento, en el que 50 pacientes fueron asignados al azar para recibir 37,5 mg de venlafaxina de liberaci\u00f3n prolongada 2 veces al d\u00eda o un placebo. En el estudio no se demostr\u00f3 un beneficio significativo para aquellos que recibieron venlafaxina.[38]
\nSe recomienda que los m\u00e9dicos eval\u00faen los riesgos y beneficios de los f\u00e1rmacos que se saben causan NPIQ entre los pacientes con neuropat\u00edas subyacentes y afecciones que predisponen a la neuropat\u00eda. Estas afecciones incluyen las siguientes:[39,40]
\nTambi\u00e9n se ha documentado el riesgo de NPIQ a largo plazo. A los 24 meses del inicio del tratamiento para el c\u00e1ncer de mama en estadio inicial, las mujeres con las siguientes caracter\u00edsticas presentaban un mayor riesgo de presentar neuropat\u00eda perif\u00e9rica continuada:[37]
\nEn un estudio de asociaci\u00f3n de todo el genoma, la ascendencia afroamericana determinada mediante an\u00e1lisis gen\u00e9ticos fue el factor predictivo m\u00e1s significativo de neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por taxanos.[41] Cabe destacar que el impacto de los perfiles de factores de riesgo quiz\u00e1s sea diferente entre grupos raciales y \u00e9tnicos, como se inform\u00f3 en un estudio observacional de pacientes afroamericanos.[42] Se encuest\u00f3 a sobrevivientes de c\u00e1ncer afroamericanos aptos para determinar si exist\u00eda alguna relaci\u00f3n entre factores de riesgo no gen\u00e9ticos y comorbilidades con la NPIQ. Los pacientes con NPIQ ten\u00edan m\u00e1s probabilidad de notificar hipertensi\u00f3n, hipercolesterolemia, depresi\u00f3n, diabetes o aumento del \u00edndice de masa corporal (IMC). En cambio, el consumo de alcohol y tabaco no se relacion\u00f3 con un mayor riesgo de NPIQ.
\nLas directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) [40,43] desaconsejan el uso de muchos f\u00e1rmacos com\u00fanmente recetados para el tratamiento de la NPIQ existente. La excepci\u00f3n es la duloxetina porque es el \u00fanico f\u00e1rmaco cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en la evidencia.[44] En un estudio grande de fase III se encontr\u00f3 una disminuci\u00f3n promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajust\u00f3 hasta 60 mg diarios, en comparaci\u00f3n con un placebo. Los pacientes tambi\u00e9n experimentaron mejoras en el funcionamiento diario y la CV.[44] Hay quienes argumentan que, aunque estad\u00edsticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 no tiene importancia cl\u00ednica.
\nLa gabapentina no proporcion\u00f3 ning\u00fan beneficio para la NPIQ cuando se utiliz\u00f3 como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[44,45] En el estudio observacional prospectivo Cancer and Leukemia Group B se evalu\u00f3 a 2450 pacientes con c\u00e1ncer de colon en estadio III. La mayor gravedad de la neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por oxaliplatino (NPIO) puede estar relacionada con un mayor IMC, una menor actividad f\u00edsica, la diabetes mellitus y una mayor duraci\u00f3n prevista del tratamiento. La ingesta de celecoxib y vitamina B6 no atenu\u00f3 la NPIO.[46]
\nLa evidencia acerca de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limita a ensayos peque\u00f1os y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[47-49] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de un ATC con gabapentina y baclofeno, amitriptilina o ketamina t\u00f3picos quiz\u00e1s sea razonable en vista de la evidencia que respalda el beneficio de estos f\u00e1rmacos en otros tipos de neuropat\u00eda y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[50]
\nCabe destacar que, en un ensayo grande, aleatorizado, multic\u00e9ntrico, con doble enmascaramiento y controlado con placebo en el que se compar\u00f3 el uso de la acetil-L-carnitina con placebo en 409 mujeres que recibieron quimioterapia a base de taxanos para el c\u00e1ncer de mama, se observ\u00f3 un agravamiento de la NPIQ. Esto persisti\u00f3 durante 2 a\u00f1os.[51]
\nSe han notificado estudios de acupuntura para la NPIQ. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Neuropat\u00eda perif\u00e9rica causada por la quimioterapia del resumen Acupuntura.
\nLa terapia scrambler es la aplicaci\u00f3n de corrientes el\u00e9ctricas en \u00e1reas particulares del cuerpo en base a la notificaci\u00f3n del dolor del paciente. La terapia se suele aplicar en 10 sesiones consecutivas, aunque las directrices permiten que se saltee los d\u00edas del fin de semana. La t\u00e9cnica depende del operador, dada la importancia de identificar el \u00e1rea a tratar y la aplicaci\u00f3n de la corriente el\u00e9ctrica a trav\u00e9s de 5 electrodos (denominados neuronas artificiales). Adem\u00e1s, antes de las sesiones diarias de terapia scrambler se necesitan ajustar la posici\u00f3n de los electrodos y la dosis para aliviar el dolor. Por \u00faltimo, se observ\u00f3 que una mala aplicaci\u00f3n de las corrientes empeora el dolor.
\nEl mecanismo propuesto para la terapia scrambler se origina en la observaci\u00f3n de que el dolor cr\u00f3nico a veces se debe a una desregulaci\u00f3n del sistema nervioso somatosensorial.[52] La aplicaci\u00f3n de corrientes el\u00e9ctricas activa los receptores de superficie (dolor sint\u00e9tico) y permite que el paciente reinterprete las se\u00f1ales como no dolorosas. El mecanismo propuesto depende de que los pacientes descodifiquen la informaci\u00f3n del dolor como no dolorosa.
\nHay dos ensayos aleatorizados importantes de terapia scrambler. En un estudio, se asign\u00f3 al azar a 52 pacientes con NPIQ para recibir una terapia est\u00e1ndar de acuerdo con las directrices (opioides, gabapentinoides, antidepresivos tric\u00edclicos) o terapia scrambler.[53] El criterio primario de valoraci\u00f3n fue el puntaje de dolor de la EAV al mes de tratamiento. El puntaje medio antes del tratamiento fue de 8,1 en el grupo de control y de 8,0 en el grupo de la terapia scrambler. Los puntajes medios disminuyeron en ambos grupos, pero la mejora fue mayor con la terapia scrambler: de 5,8 a 0,7 (P < 0,0001). Los puntajes se mantuvieron a los 2 y 3 meses. La falta de un control simulado eficaz es una limitaci\u00f3n importante, al igual que la posibilidad de que la atenci\u00f3n prestada a los pacientes tenga un efecto beneficioso.
\nEn un ensayo posterior, se asign\u00f3 al azar a 50 pacientes para recibir la terapia scrambler o la terapia convencional de estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea del nervio (EETN).[54] El criterio primario de valoraci\u00f3n del estudio fue la proporci\u00f3n de pacientes que experimentaron una reducci\u00f3n del dolor o el hormigueo de m\u00e1s del 50 % a las 2 semanas, en comparaci\u00f3n con el valor inicial. De los pacientes que recibieron la terapia scrambler, el 56 % logr\u00f3 el objetivo, en comparaci\u00f3n con el 28 % de aquellos que recibieron la terapia EETN. Hubo una mejora correspondiente en los puntajes del Global Impression of Change para los s\u00edntomas de neuropat\u00eda. Fue m\u00e1s probable que los pacientes en el grupo de terapia scrambler recomendaran la terapia a sus amigos. La opci\u00f3n de la terapia EETN como un control es un factor de confusi\u00f3n debido a la falta de datos sobre su eficacia para tratar la NPIQ.
\nLa aspiraci\u00f3n y biopsia de la m\u00e9dula \u00f3sea causa dolor en un 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en un 8 % a un 35 %.[55] Los factores relacionados con un dolor m\u00e1s intenso son los siguientes:[56]
\nLas intervenciones farmacol\u00f3gicas para el control del dolor var\u00edan desde la anestesia local,[57] hasta la sedaci\u00f3n intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[58] el uso de inhalaci\u00f3n de \u00f3xido nitroso [59] y la premedicaci\u00f3n con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervenci\u00f3n no farmacol\u00f3gica.[56]
\nLa punci\u00f3n lumbar es una herramienta de diagn\u00f3stico y estadificaci\u00f3n de las neoplasias malignas hematol\u00f3gicas y los tumores s\u00f3lidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes a veces presentan cefalea despu\u00e9s de la punci\u00f3n lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o d\u00edas despu\u00e9s del procedimiento y obedecen a una fuga de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, la posible dilataci\u00f3n compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensi\u00f3n en el enc\u00e9falo y las meninges.[60] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraum\u00e1tica de calibre peque\u00f1o reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punci\u00f3n lumbar.[61,62] En una revisi\u00f3n de Cochrane que incluy\u00f3 13 ensayos aleatorizados peque\u00f1os sobre todo con pacientes no oncol\u00f3gicos se notific\u00f3 cierta evidencia que respalda el uso de la cafe\u00edna, la gabapentina, la hidrocortisona y la teofilina para el tratamiento de la cefalea posterior a la punci\u00f3n lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatript\u00e1n, la hormona adrenocorticotr\u00f3pica, la pregabalina y la cosintropina.[63]
\nLos pacientes de edad avanzada se definen como personas de 65 a\u00f1os o m\u00e1s que tienen un aumento importante de la incidencia de comorbilidades despu\u00e9s de los 75 a\u00f1os.[64,65] Hasta el 80 % de los pacientes de c\u00e1ncer en edad avanzada padecen de dolor durante el curso de su enfermedad.[66] Hay preocupaciones distintivas con respecto al tratamiento del dolor por c\u00e1ncer en esta poblaci\u00f3n de pacientes, como resultado de un \u00edndice terap\u00e9utico reducido de muchos medicamentos analg\u00e9sicos y complementarios. Los cambios fisiol\u00f3gicos relacionados con la edad alteran las propiedades farmacodin\u00e1micas y farmacocin\u00e9ticas de los medicamentos (consultar el Cuadro 7).[67-70] El aumento de las comorbilidades y la polimedicaci\u00f3n resultante ponen a los pacientes en riesgo de padecer de interacciones entre medicamentos y enfermedades, y de interacciones farmacol\u00f3gicas. Adem\u00e1s, se han realizado pocos ensayos cl\u00ednicos con pacientes mayores de 65 a\u00f1os para confirmar la inocuidad y la eficacia de los medicamentos. Para los pacientes de edad avanzada, los analg\u00e9sicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. La justificaci\u00f3n de este abordaje para esta poblaci\u00f3n de pacientes es que los umbrales de dolor son m\u00e1s altos,[71] hay diferencias en la expresi\u00f3n de dolor,[72] y mayores efectos sobre el funcionamiento f\u00edsico y psicosocial.[73] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Evaluaci\u00f3n del dolor.
\n| Cambio fisiol\u00f3gico relacionado con la edad | \nEjemplo de f\u00e1rmacos afectados | \n
|---|---|
| AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide. | \n|
| aAdaptado de American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons,[67] Miller,[68] Bosilkovska et al.,[69] y Lexicomp Online.[70] | \n|
| Disminuci\u00f3n del funcionamiento renal | \nAumento de acumulaci\u00f3n de metabolitos de la morfina | \n
| Aumento de riesgo de disfunci\u00f3n renal inducida por los AINE | \n|
| Aumento de grasa corporal o disminuci\u00f3n de agua en el cuerpo | \nDemora en la eliminaci\u00f3n de medicamentos lip\u00f3filos, como la metadona | \n
| Caquexia | \nDisminuci\u00f3n de la absorci\u00f3n del fentanilo de los parches de transcut\u00e1neos [74] | \n
| Disminuci\u00f3n del funcionamiento hep\u00e1tico | \nProduce aumento de la biodisponibilidad por v\u00eda oral y de la semivida de opioides | \n
| \u2013 Disminuci\u00f3n de la dosis: hidromorfona, oxicodona | \n|
| \u2013 Aumento del intervalo entre dosis: morfina, oxicodona | \n|
| Reducci\u00f3n de la uni\u00f3n a las prote\u00ednas | \nAumento de la sensibilidad farmacol\u00f3gica y efectos secundarios | \n
| Reducci\u00f3n de la actividad enzim\u00e1tica del citocromo P450 | \nAumento de las concentraciones de los f\u00e1rmacos fentanilo y metadona | \n
| Disminuci\u00f3n de la motilidad gastrointestinal | \nAumento de riesgo de estre\u00f1imiento inducido por opioides | \n
Los pacientes de edad avanzada tambi\u00e9n est\u00e1n en riesgo de recibir tratamiento insuficiente porque no informan que tienen dolor, tienen dificultades para comunicarse y los m\u00e9dicos se preocupan por los efectos adversos y los comportamientos aberrantes. El dolor persistente que no se controla adecuadamente conduce a desenlaces precarios como los siguientes en los pacientes de edad avanzada:[67]
\nEl tratamiento de la depresi\u00f3n subyacente a veces facilita el tratamiento del dolor.[75]
\nLa American Geriatrics Society (AGS) recomienda el uso de acetaminof\u00e9n en lugar de los f\u00e1rmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento del dolor musculoesquel\u00e9tico leve a moderado.[67] En comparaci\u00f3n con el acetaminof\u00e9n, los AINE suponen un aumento de riesgo de hemorragia digestiva o \u00falcera p\u00e9ptica, disfunci\u00f3n renal, exacerbaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n e insuficiencia card\u00edaca. La dosis m\u00e1xima recomendada de acetaminof\u00e9n es de 3 g por d\u00eda, o 2 g si el paciente tiene comorbilidades que lo predisponen a presentar hepatotoxicidad. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio cr\u00f3nico, se debe tener especial precauci\u00f3n en pacientes con funcionamiento renal reducido, gastropat\u00eda, cardiopat\u00eda o deshidrataci\u00f3n.
\nLas siguientes son estrategias para prevenir los efectos adversos gastrointestinales:[67]
\nLos opioides siguen siendo el pilar del tratamiento de dolor moderado a intenso en pacientes de edad avanzada. Los pacientes ancianos son m\u00e1s sensibles a los opioides debido a la disminuci\u00f3n de la depuraci\u00f3n renal y hep\u00e1tica de estos f\u00e1rmacos y sus metabolitos.[76,77] Asimismo, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis m\u00e1s bajas porque logran mayor analgesia de los opioides. En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontr\u00f3 que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y cr\u00f3nico; que necesitan menos opioides independientemente de la v\u00eda de administraci\u00f3n y que el dolor epis\u00f3dico o neurop\u00e1tico no alter\u00f3 la correlaci\u00f3n entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacion\u00f3 con dosis m\u00e1s altas de opioides.[78] Estos pacientes son m\u00e1s susceptibles a los efectos adversos de los opioides, como la sedaci\u00f3n y el estre\u00f1imiento. En las directrices, se recomienda comenzar con dosis m\u00e1s bajas de opioides y aumentar el tiempo entre las dosis, con revaluaci\u00f3n frecuente de control del dolor para evitar la subdosificaci\u00f3n. Se deber\u00e1 evitar la meperidina debido a su falta de eficacia y un aumento del riesgo de efectos adversos tales como convulsiones.[67]
\nA menudo se utilizan medicamentos complementarios con los opioides para mejorar el control del dolor de los pacientes de edad avanzada. Muchas de estos medicamentos complementarios se enumeran en los Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults de la AGS para evitarlos o usarlos con precauci\u00f3n debido al aumento de riesgo de efectos adversos [64] (consultar el Cuadro 8). Por ejemplo, se deben evitar los antidepresivos tric\u00edclicos que por lo com\u00fan se usan para tratar afecciones causadas por dolor neurop\u00e1tico debido a su tasa alta de efectos anticolin\u00e9rgicos, sedaci\u00f3n, y riesgo de s\u00edncope y ca\u00eddas. Las alternativas indicadas para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico son la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina t\u00f3pica y los parches de lidoca\u00edna.[79]
\n| F\u00e1rmaco y clase | \nEjemplo | \nFundamento | \n
|---|---|---|
| AINE = f\u00e1rmacos antiinflamatorios no esteroides; COX-2 = ciclooxigenasa-2; SNC = sistema nervioso central. | \n||
| aAdaptado de American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.[64] | \n||
| Antidepresivos tric\u00edclicos | \nAmitriptilina, clomipramina, imipramina | \nEfectos anticolin\u00e9rgicos, sedaci\u00f3n, hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica | \n
| Meperidina | \n\n | Disminuci\u00f3n de la eficacia, posible neurotoxicidad | \n
| AINE no selectivos de COX-2 | \nIbuprofeno, diclofenaco, naproxeno | \nRiesgo de hemorragia digestiva, aumento de la presi\u00f3n arterial, efectos t\u00f3xicos renales | \n
| Relajantes de m\u00fasculos esquel\u00e9ticos | \nCiclobenzaprina, metaxalona, metocarbamol | \nEfectos anticolin\u00e9rgicos, sedaci\u00f3n, riesgo de fracturas | \n
| SNC | \nEvitar o reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal | \nEfectos adversos en el SNC | \n
| \u2013 Gabapentina | \n||
| \u2013 Pregabalina | \n||
| \u2013 Duloxetina | \n
Los res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
\nSe incorporaron cambios editoriales en este resumen.
\nEl Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos es responsable de la redacci\u00f3n y actualizaci\u00f3n de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisi\u00f3n independiente de la bibliograf\u00eda m\u00e9dica y no representa las pol\u00edticas del NCI ni de los NIH. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las pol\u00edticas relativas a los res\u00famenes y la funci\u00f3n de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualizaci\u00f3n, consultar Informaci\u00f3n sobre este resumen del PDQ e Informaci\u00f3n del PDQ\u00ae sobre el c\u00e1ncer dirigida a profesionales de la salud.
\nEste resumen de informaci\u00f3n del PDQ sobre el c\u00e1ncer dirigido a profesionales de la salud proporciona informaci\u00f3n integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre la fisiopatolog\u00eda y el tratamiento del dolor. El objetivo es servir como fuente de informaci\u00f3n y ayuda para los profesionales cl\u00ednicos durante la atenci\u00f3n de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atenci\u00f3n sanitaria.
\nEl consejo editorial del PDQ sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), revisa este resumen de manera peri\u00f3dica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica independiente y no constituye una declaraci\u00f3n de pol\u00edtica del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
\nCada mes, los integrantes de este consejo revisan los art\u00edculos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
\nLos cambios en los res\u00famenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo despu\u00e9s de evaluar la solidez de la evidencia de los art\u00edculos publicados y determinar la forma de incorporar el art\u00edculo en el resumen.
\nLos revisores principales del sumario sobre El dolor y el c\u00e1ncer son:
\nCualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responder\u00e1n consultas de manera individual.
\nAlgunas de las referencias bibliogr\u00e1ficas de este resumen se acompa\u00f1an del nivel de evidencia. El prop\u00f3sito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquizaci\u00f3n formal para asignar los niveles de evidencia cient\u00edfica.
\nPDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podr\u00e1 identificar como un resumen de informaci\u00f3n sobre c\u00e1ncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera peri\u00f3dica. Por otra parte, se permitir\u00e1 que un autor escriba una oraci\u00f3n como \u201cEn el resumen del PDQ del NCI de informaci\u00f3n sobre la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]\u201d.
\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ El dolor y el c\u00e1ncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
\nLas im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.
\nLa informaci\u00f3n en estos res\u00famenes no se debe utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.
\nActualizaci\u00f3n:
\n