La fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (FRC) es la sensaci\u00f3n molesta, persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento f\u00edsico, emocional y cognitivo que se relaciona con el c\u00e1ncer o el tratamiento del c\u00e1ncer. Este cansancio no est\u00e1 relacionado con la actividad f\u00edsica reciente; adem\u00e1s, interfiere con el funcionamiento habitual.[1] La fatiga es el efecto secundario m\u00e1s com\u00fan del tratamiento contra el c\u00e1ncer con quimioterapia, radioterapia, trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea o determinados modificadores de respuestas biol\u00f3gicas.[2] Tambi\u00e9n es posible que los grados de fatiga con trascendencia cl\u00ednica repercutan de forma negativa en la supervivencia.[3][Nivel de evidencia: III] Se desconoce el mecanismo espec\u00edfico subyacente a una fisiopatolog\u00eda com\u00fan en la FRC.
\nLa fatiga relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer es un s\u00edntoma que se notifica con frecuencia, el 80 % de los pacientes informan sentirlo durante la quimioterapia o la radioterapia.[4] Por lo general, la afecci\u00f3n mejora cuando el tratamiento termina, pero es probable que un grado de fatiga persista meses o a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento. Para un subconjunto de pacientes, la fatiga puede ser un problema importante que contin\u00faa durante el resto de la vida.[5,6] Por ejemplo, en un estudio longitudinal se evalu\u00f3 la fatiga en personas con c\u00e1ncer de mama en estadios I a III en 3 momentos despu\u00e9s del diagn\u00f3stico (1 a\u00f1o, n = 5640; 2 a\u00f1os, n = 5000; 4 a\u00f1os, n = 3400). En el estudio se encontr\u00f3 que m\u00e1s del 30 % de los pacientes en cada momento present\u00f3 fatiga grave general.[7][Nivel de evidencia: III] La fatiga f\u00edsica se present\u00f3 m\u00e1s a menudo (35 %) que la fatiga emocional (25 %) o la fatiga cognitiva (13 %).[8] La fatiga tambi\u00e9n se observa como un s\u00edntoma que se presenta en c\u00e1nceres que causan problemas como la anemia, la disfunci\u00f3n endocrina, las complicaciones neuromusculares, el sufrimiento psicol\u00f3gico y la disfunci\u00f3n org\u00e1nica espec\u00edfica (por ejemplo, disfunci\u00f3n renal, pulmonar o card\u00edaca). Es com\u00fan en las personas con c\u00e1ncer avanzado que no reciben tratamiento activo del c\u00e1ncer. De un 39 % a un 90 % de los pacientes que reciben tratamiento contra el c\u00e1ncer notifican fatiga relacionada con el tratamiento [9-13] y del 19 % al 82 % de los pacientes informan sentirla despu\u00e9s del tratamiento.[4,14]
\nLa fatiga que se siente como un efecto secundario del tratamiento del c\u00e1ncer, es diferente a la que siente una persona sana en su vida diaria. La fatiga saludable se describe con frecuencia como una fatiga aguda que se alivia mediante el sue\u00f1o y el descanso; la fatiga relacionada con el tratamiento contra el c\u00e1ncer se caracteriza como fatiga cr\u00f3nica porque dura per\u00edodos largos, interfiere con el funcionamiento y no se alivia por completo al dormir o descansar.[15] Adem\u00e1s, el grado de FRC suele ser desproporcionado con respecto al grado de actividad realizada o energ\u00eda empleada.[15] Aunque el t\u00e9rmino fatiga cr\u00f3nica es correcto, usarlo no significa que las personas con c\u00e1ncer que sienten fatiga presenten un s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica. Usar esta expresi\u00f3n quiz\u00e1s resulte confuso para los pacientes y profesionales de atenci\u00f3n de la salud. T\u00e9rminos como fatiga o cansancio del c\u00e1ncer, fatiga relacionada con el c\u00e1ncer y fatiga relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer se usan en la bibliograf\u00eda m\u00e9dica y de investigaci\u00f3n, as\u00ed como en los materiales educativos para los pacientes y el p\u00fablico en general.
\nLa fatiga, como el dolor, es un estado de autopercepci\u00f3n y un resultado comunicado por el paciente. Es posible que los pacientes describan la fatiga al expresar que se sienten de la siguientes maneras:[16]
\nLos profesionales de atenci\u00f3n de la salud incluyen la fatiga en conceptos como los siguientes:
\nSe ha intentado definir la evoluci\u00f3n espec\u00edfica de la fatiga en estudios de mujeres con c\u00e1ncer de mama. Por ejemplo, algunas pacientes sienten un grado alto de fatiga durante el tratamiento y la recuperaci\u00f3n mientras que otras empeoran a lo largo del tratamiento. Los tipos propuestos de fatiga seg\u00fan su evoluci\u00f3n cl\u00ednica son los siguientes:[8,17]
\nLa investigaci\u00f3n de la fatiga en personas con c\u00e1ncer, ha incluido ante todo autonotificaciones sobre fatiga, y cada vez hay m\u00e1s datos que exploran las correlaciones biol\u00f3gicas o fisiol\u00f3gicas. Estas correlaciones abarcan medidas de la debilidad muscular, absorci\u00f3n m\u00e1xima de ox\u00edgeno, citocinas, cortisol y biomarcadores gen\u00e9ticos.[10]
\nLa fatiga tiene un efecto negativo en todos los aspectos del funcionamiento, como en los siguientes:[18-21]
\nLas caracter\u00edsticas de la fatiga relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer var\u00edan seg\u00fan el tipo y la programaci\u00f3n del tratamiento. Por ejemplo, las personas que reciben un r\u00e9gimen quimioterap\u00e9utico c\u00edclico, por lo general exhiben el grado m\u00e1ximo de fatiga en los d\u00edas posteriores al tratamiento, seguidos por grados m\u00e1s bajos de fatiga hasta el siguiente ciclo de tratamiento. Sin embargo, aquellos que reciben radioterapia de haz externo, informan fatiga que aumenta de manera gradual durante el curso del tratamiento del campo de tratamiento mayor. En pocos estudios de personas que reciben tratamiento para el c\u00e1ncer, se ha abordado el tema de la fatiga como consecuencia del malestar emocional que produce someterse a una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica del c\u00e1ncer y los efectos de los procedimientos m\u00e9dicos y quir\u00fargicos que se utilizan para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento inicial. Debido a que la mayor\u00eda de los adultos entran al sistema de atenci\u00f3n oncol\u00f3gica despu\u00e9s de al menos un procedimiento quir\u00fargico, y debido a que la cirug\u00eda y el malestar emocional est\u00e1n relacionados con la fatiga, es probable que la mayor\u00eda de las personas ya presenten fatiga en el momento que inician el tratamiento no quir\u00fargico.[21,24]
\nEl tratamiento de la fatiga se enfoca en identificar y atender los posibles factores que contribuyen a esta. La mayor\u00eda de las recomendaciones cl\u00ednicas para el tratamiento de la fatiga ocasionada por otros factores diferentes a los de la anemia inducida por la quimioterapia dependen de una formulaci\u00f3n cuidadosa de una hip\u00f3tesis cl\u00ednica, seg\u00fan se describe en las gu\u00edas sobre la fatiga de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).[1] Las intervenciones de categor\u00eda 1 para la FRC seg\u00fan la NCCN incluyen las siguientes:
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Intervenciones.
\nAunque se ha logrado un avance considerable, se necesita de m\u00e1s investigaci\u00f3n para definir mejor la fatiga y su evoluci\u00f3n, entender su fisiolog\u00eda y determinar las mejores formas de prevenirla y tratarla.
\nEn este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia cient\u00edfica y las pr\u00e1cticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica referida a los ni\u00f1os a veces difieren bastante de la informaci\u00f3n pertinente a los adultos. Cuando la informaci\u00f3n espec\u00edfica sobre la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os est\u00e9 disponible, se resumir\u00e1 bajo su propio encabezado.
\nSalvo en la anemia inducida por la quimioterapia, se desconoce el mecanismo responsable de la fatiga en las personas con c\u00e1ncer. Entender las causas de la fatiga en los pacientes con c\u00e1ncer es un reto, en especial porque cada persona presenta m\u00faltiples causas posibles de la fatiga de manera simult\u00e1nea. Se han propuesto m\u00faltiples factores etiol\u00f3gicos subyacentes diferentes al tipo de c\u00e1ncer y el tratamiento, como el sufrimiento psicol\u00f3gico, las demandas del diario vivir, los trastornos del sue\u00f1o, los cambios neurofisiol\u00f3gicos, las alteraciones del ritmo circadiano, las afecciones card\u00edacas, los cambios neuroinmunitarios y las variaciones gen\u00e9ticas.[1]
\nHay evidencia en aumento, en particular de mujeres con c\u00e1ncer de mama y hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, que se\u00f1ala que la fatiga se relaciona con marcadores que indican un aumento en la actividad inflamatoria inmunitaria. Cuando las personas con fatiga y antecedentes de c\u00e1ncer de mama se les compara con sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama sin fatiga, surgen caracter\u00edsticas diferentes con respecto a los antagonistas del receptor de la interleucina 6 y de la interleucina 1, la prote\u00edna C-reactiva, la neopterina y el receptor II del factor de necrosis tumoral soluble.[2-5] Aunque se desconoce la relaci\u00f3n precisa (y el significado cl\u00ednico de estas relaciones), es probable que el aumento de citocinas contribuya con los s\u00edntomas de astenia, fatiga y letargo. Sin embargo, hasta el momento, no se han realizado estudios grandes bien controlados que eval\u00faen los efectos de f\u00e1rmacos antiinflamatorios generales sobre la fatiga o los biomarcadores de citocinas.
\nOtros estudios muestran un cambio en la regulaci\u00f3n del cortisol por el eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fiso-suprarrenal. En un estudio clave se someti\u00f3 a sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama con fatiga o sin esta, a una serie de pruebas de estr\u00e9s en el entorno controlado de un laboratorio. Los sobrevivientes sin fatiga presentaron un aumento significativo del cortisol en respuesta al estr\u00e9s agudo, mientras que los sobrevivientes con fatiga presentaron una respuesta atenuada.[6] En otro estudio se observ\u00f3 que los sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama con fatiga redujeron los picos de cortisol, al presentar concentraciones m\u00e1s altas de este hacia el final del d\u00eda, que los sobrevivientes sin fatiga.[7] La desregulaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fiso-suprarrenal (HHS) es la posible responsable del entorno citoc\u00ednico inflamatorio prolongado. Entender la respuesta corporal a numerosos estresantes cr\u00f3nicos durante el c\u00e1ncer podr\u00eda facilitar el tratamiento de la fatiga.
\nPor \u00faltimo, otra teor\u00eda es que la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a citocinas proinflamatorias tiene un efecto negativo en las concentraciones de serotonina. Una hip\u00f3tesis es que las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central y la fatiga tienen una relaci\u00f3n en forma de herradura, lo que indica que las concentraciones de serotonina, muy altas y muy bajas, quiz\u00e1s est\u00e9n vinculadas con la fatiga relacionada con el c\u00e1ncer.[8] Sin embargo, en los estudios que eval\u00faan f\u00e1rmacos seroton\u00e9rgicos, no se ha logrado mostrar beneficio alguno contra la fatiga.[9] Queda por entenderse del todo la funci\u00f3n que desempe\u00f1an y la relaci\u00f3n que tienen muchos neurotransmisores importantes, como la dopamina, norepinefrina y serotonina con el funcionamiento del eje HHS y la expresi\u00f3n de citocinas.
\nAunque est\u00e1 claro que la fatiga es frecuente entre los pacientes con c\u00e1ncer, resulta dif\u00edcil identificar correlaciones uniformes en esta poblaci\u00f3n. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1,2]
\nLa fatiga tambi\u00e9n se ha identificado como un s\u00edntoma que se presenta junto con otros s\u00edntomas relacionados con el c\u00e1ncer, por ejemplo, s\u00edntomas conjuntos de dolor y fatiga y s\u00edntomas conjuntos de cognici\u00f3n y fatiga. Para obtener informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Symptom Clusters in Cancer.
\nLa relaci\u00f3n entre la fatiga y las principales modalidades terap\u00e9uticas de cirug\u00eda, quimioterapia, radioterapia, terapia endocrina y terapia modificadora de la respuesta biol\u00f3gica para tratar el c\u00e1ncer origin\u00f3 especulaciones sobre la fatiga como resultado del deterioro tisular o la acumulaci\u00f3n de los residuos de la muerte celular. El inter\u00e9s sobre los efectos del tratamiento contra el c\u00e1ncer en la producci\u00f3n de citocinas proinflamatorias se basa en el reconocimiento de los fuertes efectos que inducen a la fatiga de algunos modificadores de la respuesta biol\u00f3gica, como el interfer\u00f3n \u03b1 y el hallazgo de concentraciones elevadas de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan fatiga persistente despu\u00e9s de un tratamiento contra el c\u00e1ncer.[9,10] En estudios longitudinales de pacientes que recibieron radioterapia, se relacion\u00f3 los polimorfismos del factor de necrosis tumoral \u03b1 y la interleucina-6 con un grado de fatiga elevado antes, durante y 4 meses despu\u00e9s de terminar el tratamiento.[11,12]
\nMuchas personas con c\u00e1ncer se someten a cirug\u00eda ya sea con fines diagn\u00f3sticos o terap\u00e9uticos. A pesar de la alta incidencia de fatiga posoperatoria de los pacientes que se observa en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, existen pocas investigaciones que examinen las causas y correlaciones. Resulta claro, sin embargo, que la fatiga es un problema posquir\u00fargico que mejora con el tiempo y se acent\u00faa con la fatiga que se siente a causa de otros tratamientos contra el c\u00e1ncer.[13,14]
\nDesde hace tiempo la fatiga se relaciona con la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n y se informa que es el efecto secundario m\u00e1s com\u00fan, que limita la capacidad de acci\u00f3n, de la radioterapia para el c\u00e1ncer.[15,16] Hasta el 90 % de los pacientes que reciben radioterapia presentan fatiga durante el curso del tratamiento.[17] La mayor\u00eda de las investigaciones que describen la evoluci\u00f3n de la fatiga durante la radioterapia, incluyeron a mujeres con c\u00e1ncer de mama y hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[3,18]
\nLa fatiga aumenta durante la radioterapia, llegando a un punto m\u00e1ximo hacia la mitad del curso y se mantiene en este grado hasta el final. Despu\u00e9s de 2 meses del tratamiento mejora un poco. En un estudio en el que se investig\u00f3 la evoluci\u00f3n de la fatiga en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia contra el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, se encontr\u00f3 una variabilidad interindividual significativa.[3] Los autores utilizaron un modelo lineal jer\u00e1rquico, un m\u00e9todo anal\u00edtico muy sofisticado, para identificar los factores pron\u00f3sticos de la fatiga de evoluci\u00f3n prolongada. Los hombres m\u00e1s j\u00f3venes, con un grado alto de fatiga al inicio de la radioterapia, presentaron aumento del riesgo de tener grados mucho m\u00e1s altos de fatiga matutina y vespertina durante la radioterapia. Adem\u00e1s, el grado de depresi\u00f3n al inicio de la radioterapia predijo el grado de fatiga matutina durante la radioterapia.[3]
\nEn un segundo estudio en el que participaron 73 mujeres que recibieron radioterapia adyuvante para el c\u00e1ncer de mama, se encontr\u00f3 diferencias similares en las caracter\u00edsticas y los factores predictivos de la fatiga matutina versus la vespertina.[7] Los participantes ingresaron al estudio durante consultas simuladas y llenaron cuestionarios iniciales. Los datos se recopilaron durante 2 d\u00edas consecutivos, en la ma\u00f1ana y a la hora de acostarse, todas las semanas durante la radioterapia, cada 2 semanas durante 2 meses despu\u00e9s de la radioterapia, y 1 vez al mes durante 2 meses m\u00e1s. La fatiga se midi\u00f3 con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilaci\u00f3n de datos, la fatiga matutina disminuy\u00f3 un poco durante la radioterapia y se mantuvo constante 4 meses despu\u00e9s, mientras que la fatiga vespertina aument\u00f3 durante la radioterapia y luego se redujo un poco despu\u00e9s del tratamiento. La fatiga vespertina fue superior en las personas con las siguientes caracter\u00edsticas:
\nLa fatiga matutina fue superior en las personas con las siguientes caracter\u00edsticas:
\nLas enfermedades avanzadas y las comorbilidades tambi\u00e9n contribuyeron a la gravedad de la fatiga matutina.[7][Nivel de evidencia: III]
\nEn varios estudios de investigaci\u00f3n, se documenta la presencia de un s\u00edndrome de fatiga que no es espec\u00edfico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiaci\u00f3n, en el que se presenta una reducci\u00f3n gradual de la fatiga del paciente una vez que termina el tratamiento.[19,20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energ\u00eda que ten\u00edan antes del tratamiento. Los factores de riesgo relacionados con un persistente grado de energ\u00eda bajo en los pacientes de c\u00e1ncer son fatiga antes del tratamiento, sufrimiento psicol\u00f3gico, IMC alto, localizaci\u00f3n del tumor, enfermedad avanzada y tratamiento de modalidad combinada.[8,14,21]
\nLa fatiga es un efecto t\u00f3xico que limita la dosis del tratamiento con una variedad de f\u00e1rmacos bioterap\u00e9uticos. La bioterapia expone a los pacientes con c\u00e1ncer a citocinas ex\u00f3genas y end\u00f3genas.[22] La fatiga relacionada con la bioterapia se presenta por lo general como parte de una constelaci\u00f3n de s\u00edntomas llamados s\u00edndrome pseudogripal.
\nLa fatiga mental y el d\u00e9ficit cognitivo tambi\u00e9n se identificaron como efectos secundarios de la bioterapia. El tipo de f\u00e1rmaco bioterap\u00e9utico que se usa quiz\u00e1s influya en el tipo de fatiga que se sienta y las caracter\u00edsticas de esta.[23,24]
\nEl tratamiento quimioterap\u00e9utico pronostica fatiga y esta se exacerba ante la presencia simult\u00e1nea de dolor, depresi\u00f3n o ansiedad.[25][Nivel de evidencia: II]; [26] En un estudio longitudinal descriptivo, se se\u00f1al\u00f3 que los grados m\u00e1s altos de fatiga se presentaron durante la mitad de los ciclos quimioterap\u00e9uticos del paciente, y que la fatiga mejor\u00f3 despu\u00e9s del tratamiento pero sin volver a los grados iniciales 30 d\u00edas despu\u00e9s del \u00faltimo tratamiento.[25] En otro estudio longitudinal de mujeres con c\u00e1ncer de mama en estadio 0 a II que recibieron quimioterapia con radioterapia o sin esta (n = 103) versus radioterapia sola (n = 102) versus un grupo de control (n = 193),[27] se observ\u00f3 aumento de los grados de fatiga 3 a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento en el grupo que recibi\u00f3 quimioterapia con radioterapia o sin esta, en comparaci\u00f3n con los otros 2 grupos la mediana de puntuaci\u00f3n en cuanto a la gravedad de la fatiga, seg\u00fan la medici\u00f3n del Fatigue Symptom Inventory (intervalo, 0\u201310) aument\u00f3 en el curso de 3 a\u00f1os.
\nEn un estudio longitudinal descriptivo de 78 mujeres con c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico, se evalu\u00f3 los cambios diarios e intradiarios, as\u00ed como las interrelaciones entre la fatiga, la depresi\u00f3n, la alteraci\u00f3n del sue\u00f1o y la actividad, antes y despu\u00e9s de cada quimioterapia individual, por 3 tratamientos. Se notificaron cambios importantes en los s\u00edntomas a lo largo del tiempo. Antes de las infusiones, la fatiga se relacion\u00f3 con la depresi\u00f3n, despu\u00e9s de las infusiones, se observ\u00f3 una relaci\u00f3n importante entre la fatiga y el aumento de la depresi\u00f3n y las irregularidades del sue\u00f1o y la vigilia (aumento de los minutos de vigilia durante la noche y reducci\u00f3n de la actividad durante el d\u00eda y los periodos de sue\u00f1o y vigilia).[28]
\nLos inhibidores de la aromatasa (la terapia endocrina adyuvante de primera l\u00ednea recomendada para mujeres posmenop\u00e1usicas con c\u00e1ncer de mama positivo para receptores hormonales) se vincul\u00f3 a la fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (FRC). En un estudio con sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama en estadio 0 a III que recibieron tratamiento adyuvante con un inhibidor de la aromatasa en una cl\u00ednica ambulatoria de atenci\u00f3n para el c\u00e1ncer de mama, 616 (55,8 %) participantes de 1103 presentaron FRC de moderada a grave.[29] Adem\u00e1s, los sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama con menos edad (\u226455 a\u00f1os), educaci\u00f3n universitaria, \u00edndices de masa corporal m\u00e1s altos y mayor dolor e insomnio notificados fueron m\u00e1s propensos a la FRC de moderada a grave que sus contrapartes.
\nEl tratamiento con inhibidores de puntos de control se ha relacionado con fatiga de trascendencia cl\u00ednica. En las revisiones de los datos de los desenlaces, se observ\u00f3 que la fatiga es el efecto adverso m\u00e1s com\u00fan de los f\u00e1rmacos que act\u00faan en el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) y la prote\u00edna de muerte programada (PD-1). En los primeros estudios de fase I de nivolumab, del 16 % al 24 % de los pacientes presentaron fatiga relacionada con el tratamiento y del 1 % al 2 % presentaron grados de gravedad 3 o 4. En los estudios de puntos de control en monoterapia, se inform\u00f3 una incidencia del 16 % al 37 % con f\u00e1rmacos anti\u2013PD-1, y del 12 % al 24 % con f\u00e1rmacos anti\u2013PD-L1. En los estudios cl\u00ednicos donde se combinaron los f\u00e1rmacos anti\u2013PD-1 y anti\u2013PD-L1 con otros inhibidores de puntos de control, se inform\u00f3 tasas de fatiga a\u00fan m\u00e1s altas, en hasta un 71 % de pacientes. Se desconoce el mecanismo espec\u00edfico mediante el cual los inhibidores de puntos de control producen fatiga; sin embargo, cuando se presentan s\u00edntomas de fatiga durante el tratamiento, los m\u00e9dicos deben estar atentos para evaluar la presencia de s\u00edntomas tempranos de disfunci\u00f3n endocrina, como hipotiroidismo.[30-33]
\nLa evidencia indica que tal vez la anemia sea un factor importante en la FRC y la calidad de vida de los pacientes con c\u00e1ncer.[34-36] Es posible que la anemia est\u00e9 relacionada con la enfermedad misma o que se deba al tratamiento. En ocasiones, la anemia es una hallazgo m\u00e9dico que se presenta al mismo tiempo, y que no est\u00e1 vinculado con la enfermedad ni el tratamiento. A menudo, la anemia contribuye de forma significativa a los s\u00edntomas de las personas con c\u00e1ncer. Para cada paciente en particular, quiz\u00e1s sea dif\u00edcil discernir cu\u00e1l es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden al momento de determinar los efectos espec\u00edficos de esta.[37]
\nSe llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n retrospectiva con el fin de entender la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. En un principio, se encontr\u00f3 anemia en el 48 % de los pacientes y despu\u00e9s aument\u00f3 al 57 % durante el tratamiento. La anemia fue m\u00e1s com\u00fan en las mujeres que en los hombres (64 vs. 51 %); sin embargo, los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[38] En algunos c\u00e1nceres como el de cuello uterino y el de cabeza y cuello, se encontr\u00f3 que la anemia es uno de los indicadores pron\u00f3sticos de supervivencia precaria y de disminuci\u00f3n de la calidad de vida de los pacientes que reciben radioterapia.[39-41]
\nA menudo, la fatiga se presenta cuando las necesidades cal\u00f3ricas del cuerpo exceden el abastecimiento de calor\u00edas. En las personas con c\u00e1ncer, es posible que los siguientes 3 mecanismos principales est\u00e9n relacionados:
\nLas causas de las alteraciones nutricionales se enumeran en el Cuadro 1.
\n| Mecanismos | \nCausas | \n
|---|---|
| Alteraci\u00f3n de la capacidad para procesar nutrientes | \nTrastorno metab\u00f3lico de glucosa, l\u00edpidos y prote\u00ednas | \n
| Mayores necesidades cal\u00f3ricas | \nConsumo y competencia del tumor por estos nutrientes | \n
| Estado hipermetab\u00f3lico debido al crecimiento tumoral | \n|
| Infecci\u00f3n o fiebre | \n|
| Disnea | \n|
| Reducci\u00f3n de la ingesta de calor\u00edas | \nAnorexia | \n
| N\u00e1useas o v\u00f3mitos | \n|
| Diarrea | \n|
| Obstrucci\u00f3n intestinal | \n
En un ensayo aleatorizado controlado en el que se compar\u00f3 una alimentaci\u00f3n hiperproteica de origen vegetal y la alimentaci\u00f3n habitual en 103 pacientes con c\u00e1ncer de mama reci\u00e9n diagnosticado que recib\u00edan quimioterapia adyuvante.[42][Nivel de evidencia: I] Los pacientes se evaluaron en 3 momentos (T0: inicio, T1: final de la tercera infusi\u00f3n de quimioterapia, T2: 3 semanas despu\u00e9s del \u00faltimo tratamiento). La fatiga se midi\u00f3 mediante el Fatigue Symptom Inventory, que tiene un umbral de grado de fatiga de trascendencia cl\u00ednica de m\u00e1s de 3. Los pacientes del grupo de control (n = 51) tuvieron un aumento de la media del puntaje de fatiga de 4,2 + 1,64 a 5,37 + 1,87, mientras que los pacientes del grupo de intervenci\u00f3n (n = 52) tuvieron una disminuci\u00f3n en la media del puntaje de fatiga de 4,2 + 1,94 a 2,47 + 1,31 (P < 0,001). Cabe destacar que el grado de fatiga del grupo de intervenci\u00f3n disminuy\u00f3 por debajo del grado de trascendencia cl\u00ednica entre T0 y T2, mientras que en el grupo de control el grado de fatiga se mantuvo por encima del umbral de trascendencia cl\u00ednica y empeor\u00f3 levemente. Adem\u00e1s, si bien ambos grupos presentaron una reducci\u00f3n del IMC (grupo de intervenci\u00f3n, 0,7 + 0,8 kg/m2; grupo de control, 0,4 + 1,3 kg/m2), el grupo de control present\u00f3 una disminuci\u00f3n de la masa muscular, y el grupo de intervenci\u00f3n tuvo un aumento de masa muscular y una disminuci\u00f3n de la masa adiposa (P < 0,001). Una alimentaci\u00f3n hiperproteica de origen vegetal quiz\u00e1s sea un abordaje eficaz para el control de la fatiga.
\nHay numerosos factores relacionados con el estado de \u00e1nimo, las creencias, las actitudes y las reacciones a los factores estresantes de las personas con c\u00e1ncer que tambi\u00e9n a veces contribuyen a la fatiga. La ansiedad y la depresi\u00f3n son los trastornos psiqui\u00e1tricos simult\u00e1neos m\u00e1s comunes en la FRC.[43][Nivel de evidencia: II] A menudo, la fatiga es la v\u00eda com\u00fan final para una variedad de causas f\u00edsicas y emocionales.
\nEs posible que la depresi\u00f3n sea un s\u00edndrome simult\u00e1neo e incapacitante, que afecta del 15 % al 25 % de las personas con c\u00e1ncer.[28,44] En m\u00faltiples estudios, se observ\u00f3 que la depresi\u00f3n previa al tratamiento aumenta la fatiga durante el tratamiento del c\u00e1ncer y despu\u00e9s de este.[9,45,46] La depresi\u00f3n, que se manifiesta como p\u00e9rdida de inter\u00e9s en las actividades usuales, dificultad de concentraci\u00f3n, letargo y desesperanza, puede agravar las causas f\u00edsicas de la fatiga en estas personas y persistir incluso despu\u00e9s de que se resuelven estas.[47] En los sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama, los grados altos de fatiga tambi\u00e9n se han relacionado con antecedentes de eventos estresantes durante la ni\u00f1ez, como abuso y abandono.[48]
\nLa ansiedad y el temor relacionado con el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y el efecto de ese diagn\u00f3stico en el bienestar f\u00edsico, psicosocial y econ\u00f3mico de una persona, originan estr\u00e9s emocional. La aflicci\u00f3n relacionada solo con el diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer tal vez sea suficiente para desencadenar fatiga. En un estudio con 74 pacientes de c\u00e1ncer de mama en estadio temprano, sin antecedentes m\u00e9dicos de trastornos afectivos, se evaluaron varios s\u00edntomas relacionados con la adaptaci\u00f3n, aproximadamente 2 semanas despu\u00e9s del diagn\u00f3stico. En cerca del 45 % de los participantes se observ\u00f3 grados de fatiga altos o moderados. Un 60 % de los pacientes inform\u00f3 una posible fatiga secundaria de moderada a grave producida por el aumento en la tensi\u00f3n cognitiva de tener que lidiar con el diagn\u00f3stico o el insomnio. Por lo tanto, es posible que la fatiga comience antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognitivos, primarios y secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar la fatiga.[49]
\nEn los sobrevivientes de c\u00e1ncer, tambi\u00e9n es probable que los grados de fatiga sean m\u00e1s altos que los que se observan en la poblaci\u00f3n general.[50,51] En un estudio brasilero, se encontr\u00f3 que los pacientes con c\u00e1ncer en estadio avanzado, pero sin tratar, que ten\u00edan ansiedad y depresi\u00f3n, presentaron grados de fatiga m\u00e1s altos.[51] En un estudio holand\u00e9s, se encontr\u00f3 una correlaci\u00f3n entre la ansiedad, la depresi\u00f3n y la FRC.[52] Pese a la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica, aquellas personas con una salud f\u00edsica precaria y trastornos del estado de \u00e1nimo informaron m\u00e1s fatiga. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Depresi\u00f3n y Adaptaci\u00f3n al c\u00e1ncer: Ansiedad y sufrimiento.
\nSe se\u00f1al\u00f3 que la presencia de sufrimiento psicol\u00f3gico y sintom\u00e1tico, tambi\u00e9n predicen de manera significativa la fatiga.[53,54] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una cirug\u00eda para el c\u00e1ncer de mama, se encontr\u00f3 que la edad menor, el sufrimiento preoperatorio y la expectativa de fatiga, predijeron de manera significativa el grado de fatiga 1 semana despu\u00e9s de la cirug\u00eda. En el modelo de regresi\u00f3n, la edad, la aflicci\u00f3n y la expectativa, cada una y de forma \u00fanica, contribuyeron a la fatiga. El sufrimiento y la expectativa de presentar fatiga representaron el 25 % de la variabilidad.[53][Nivel de evidencia: III] En un estudio longitudinal en mujeres con c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico, los s\u00edntomas y el sufrimiento psicol\u00f3gico predijeron de manera significativa la fatiga antes, durante y despu\u00e9s de la quimioterapia, lo que explica hasta el 80 % de la variabilidad en los puntajes de la fatiga despu\u00e9s de esta.[54] En otro estudio, se encontr\u00f3 que los pacientes con c\u00e1ncer colorrectal presentaron m\u00e1s fatiga cuando tuvieron pensamientos de catastrofizaci\u00f3n (rumiaci\u00f3n, exageraci\u00f3n e impotencia) despu\u00e9s del tratamiento.[55] En los pacientes con c\u00e1ncer en estadio temprano tambi\u00e9n se observan factores que contribuyen a la fatiga similares a los de los pacientes con c\u00e1ncer incurable en estadio avanzado.[56]
\nEl deterioro de las funciones cognitivas, como la disminuci\u00f3n de la atenci\u00f3n y el deterioro de la percepci\u00f3n y el pensamiento, con frecuencia, se relaciona con la fatiga.[57] Aunque la fatiga y el deterioro cognitivo est\u00e1n conectados, el mecanismo subyacente de esta relaci\u00f3n no es claro. Las exigencias mentales inherentes al diagn\u00f3stico y tratamiento del c\u00e1ncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe sobre el problema simult\u00e1neo de la fatigabilidad de la atenci\u00f3n en las personas con c\u00e1ncer. Los problemas de atenci\u00f3n son comunes durante el tratamiento contra el c\u00e1ncer y despu\u00e9s de este.[57] La fatigabilidad de la atenci\u00f3n dirigida quiz\u00e1s cause algunos de los problemas de atenci\u00f3n observados.[57,58] La fatigabilidad de la atenci\u00f3n tal vez mejore con actividades que promuevan el descanso y el restablecimiento de la atenci\u00f3n dirigida.[58] Aunque el sue\u00f1o es necesario para aliviar la fatigabilidad de la atenci\u00f3n y restablecer dicha funci\u00f3n, este resulta insuficiente cuando hay requisitos altos de atenci\u00f3n. La investigaci\u00f3n en este campo es limitada y se lleva a cabo con mayor frecuencia en los pacientes de c\u00e1ncer de mama, con una posible aplicaci\u00f3n restringida en poblaciones diversas. La literatura emp\u00edrica indica que la exposici\u00f3n al ambiente natural quiz\u00e1s ayude a restablecer la atenci\u00f3n dirigida y aliviar la fatigabilidad de la atenci\u00f3n.
\nEs posible que los factores que causan o contribuyen a la FRC sean los siguientes:
\nEn los pacientes con menos actividad durante el d\u00eda y con sue\u00f1o agitado y obesidad, se observaron grados m\u00e1s altos de FRC constantes.[59]
\nEs claro que los trastornos del sue\u00f1o contribuyen a la fatiga [60] y quiz\u00e1s afecten de manera diferencial las tasas de fatiga, dependiendo del momento de la evaluaci\u00f3n. En un estudio donde se evalu\u00f3 la fatiga en mujeres que recib\u00edan radioterapia para el c\u00e1ncer de mama, se encontr\u00f3 que la influencia del sue\u00f1o en los valores de fatiga era mayor por la ma\u00f1ana que por la noche.[7] Sin embargo, la fatiga y el sue\u00f1o a veces son problemas independientes. En un estudio, se encontr\u00f3 que la terapia cognitivo-conductual produjo una mejora significativa en la calidad del sue\u00f1o pero no afect\u00f3 de manera significativa la FRC.[61] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Trastornos del sue\u00f1o.
\nOtros f\u00e1rmacos diferentes a los quimioterap\u00e9uticos a veces contribuyen a la fatiga. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el c\u00e1ncer, causan sedaci\u00f3n, aunque, el grado de esta var\u00eda seg\u00fan la persona. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreci\u00f3n hipotal\u00e1mica de la hormona liberadora de gonadotropina.[62] Los pacientes con c\u00e1ncer avanzado a veces presentan hipogonadismo, lo cual contribuye a la fatiga durante el tratamiento de c\u00e1ncer.[63,64] En un estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administraci\u00f3n oral prolongada de los opioides en sobrevivientes de c\u00e1ncer y, al igual que en las investigaciones sobre la administraci\u00f3n intratecal, se encontr\u00f3 un hipogonadismo central marcado entre los pacientes que consum\u00edan opioides, adem\u00e1s de s\u00edntomas significativos de disfunci\u00f3n sexual, depresi\u00f3n y fatiga.[65] En los pacientes con hipogonadismo y s\u00edntomas de fatiga, el remplazo de testosterona durante 1 mes tuvo resultados contradictorios en los ensayos cl\u00ednicos, con beneficios en la fatiga al cabo de casi 70 d\u00edas, pero sin mejoras en la calidad de vida.[66]
\nOtros f\u00e1rmacos, como antidepresivos tric\u00edclicos, neurol\u00e9pticos, bloqueadores \u03b2, benzodiacepinas y antihistam\u00ednicos, tal vez produzcan sedaci\u00f3n como efecto secundario. Adem\u00e1s, la administraci\u00f3n concomitante de otros f\u00e1rmacos, como analg\u00e9sicos, hipn\u00f3ticos, antidepresivos, antiem\u00e9ticos, corticoesteroides o anticonvulsivos, muchos de los cuales act\u00faan en el sistema nervioso central, quiz\u00e1s exacerbe de forma significativa el problema de la fatiga. La administraci\u00f3n conjunta de varios f\u00e1rmacos con diversos efectos secundarios en ocasiones agrava los s\u00edntomas de fatiga.
\nEl primer paso de la evaluaci\u00f3n de la fatiga es hacer ex\u00e1menes de detecci\u00f3n.[1] Es posible que los pacientes se sometan a ex\u00e1menes de detecci\u00f3n durante la consulta m\u00e9dica inicial, al principio y al final de los tratamientos para el c\u00e1ncer primario y al menos una vez al a\u00f1o (seg\u00fan la indicaci\u00f3n cl\u00ednica) durante la atenci\u00f3n de seguimiento. La evidencia indica que una evaluaci\u00f3n breve, autonotificada, cuantitativa y de una sola pregunta con un l\u00edmite emp\u00edrico del puntaje es \u00fatil para la medici\u00f3n r\u00e1pida del grado de fatiga.[2] Estos instrumentos incluyen evaluaciones como la de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) que mide la gravedad [3] y la escala visual anal\u00f3gica (VAS),[4] cuyas escalas de puntuaci\u00f3n num\u00e9rica van del 0 al 10 (0 = nada de fatiga; 10 = la peor fatiga imaginable). Los puntajes se clasifican de la siguiente forma: nada a leve (puntaje, 0\u20133), moderado (puntaje, 4\u20136) y grave (puntaje, 7\u201310). Se considera que la fatiga tiene trascendencia cl\u00ednica cuando el puntaje oscila entre moderado y grave (puntaje, 4\u201310).[5]
\nLos pacientes con grados de fatiga de moderado a grave necesitan evaluaci\u00f3n adicional. En un estudio de pacientes ambulatorios con tumores s\u00f3lidos (n = 148), se evalu\u00f3 la utilidad de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n de una sola pregunta para s\u00edntomas como fatiga y dolor.[6] Los investigadores se\u00f1alaron que las evaluaciones de una sola pregunta quiz\u00e1s sean el primer paso para identificar pacientes que requieran de una evaluaci\u00f3n integral de los s\u00edntomas. Los pacientes que se identifican mediante un instrumento de una sola pregunta se someten a una evaluaci\u00f3n integral para determinar la sintomatolog\u00eda de relevancia cl\u00ednica.[6,7]
\nLa fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (FRC) es multifactorial. El prop\u00f3sito de una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva es evaluar los diversos factores que tal vez produzcan o contribuyan a la fatiga.[8-11] Es posible que en la evaluaci\u00f3n se identifiquen factores que quiz\u00e1s sean reversibles o tratables (por ejemplo, el hipotiroidismo, los trastornos del sue\u00f1o o la depresi\u00f3n). La fatiga a veces tambi\u00e9n se presenta junto con otros s\u00edntomas. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n en ingl\u00e9s, consultar Symptom Clusters in Cancer.
\nLa evaluaci\u00f3n integral del paciente con fatiga comienza con una anamnesis detallada, para clasificar de forma m\u00e1s completa las caracter\u00edsticas de la fatiga e identificar todos los factores que contribuyen a esta. La evaluaci\u00f3n integral para la fatiga incluye los siguientes aspectos.
\nUna evaluaci\u00f3n exhaustiva de la fatiga tambi\u00e9n incluye la revisi\u00f3n de los siguientes aspectos espec\u00edficos autonotificados por los pacientes:
\nAunque no hay un m\u00e9todo universal aceptado para medir la fatiga, existe una variedad de instrumentos para evaluarla junto con las secuelas relacionadas.[11,13-16][Nivel de evidencia: II]; [17-20] Estos instrumentos de detecci\u00f3n tienen una o m\u00e1s preguntas, y son instrumentos multidimensionales que se usan para llevar a cabo evaluaciones exhaustivas de la fatiga. Por lo general, estos instrumentos se dividen en las siguientes 3 categor\u00edas principales:
\nEn el Cuadro 2 se definen varios instrumentos que se usan con frecuencia (en investigaci\u00f3n y la pr\u00e1ctica cl\u00ednica) y que tienen propiedades psicom\u00e9tricas conocidas. La utilizaci\u00f3n de un instrumento espec\u00edfico en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se define a partir de lo que se quiera evaluar y el objetivo que se tenga en un momento determinado. Por ejemplo, la VAS se usa para detectar o descartar la presencia de fatiga de forma r\u00e1pida y para obtener una evaluaci\u00f3n inmediata de la gravedad. Las evaluaciones unidimensionales con m\u00faltiples preguntas como el BFI se usan para llevar a cabo una revisi\u00f3n exhaustiva de la fatiga, que incluye las caracter\u00edsticas y gravedad de esta, as\u00ed como su repercusi\u00f3n en el funcionamiento. Es posible utilizar los instrumentos multidimensionales para llevar a cabo una evaluaci\u00f3n integral de la fatiga en pacientes con fatiga de caracter\u00edsticas complejas. De modo parecido al de las evaluaciones unidimensionales, estos instrumentos eval\u00faan las caracter\u00edsticas, la gravedad y la repercusi\u00f3n en el funcionamiento. Adem\u00e1s, la utilizaci\u00f3n de estos instrumentos es posible en muchos dominios de la fatiga (por ejemplo, f\u00edsico, afectivo y cognitivo).
\n| Instrumento | \nDescripci\u00f3n | \nReferencia | \n
|---|---|---|
| NCCN = National Comprehensive Cancer Network; CDV = calidad de vida. | \n||
| Instrumentos de detecci\u00f3n con una pregunta | \n||
| Escala visual anal\u00f3gica (VAS) para la fatiga | \nS\u00f3lo eval\u00faa la gravedad de 0 a 100 mm en una l\u00ednea de 10 cm | \nGlaus, 1993 [4] | \n
| Instrumento de la NCCN para medir la intensidad | \nSolo eval\u00faa la gravedad en una escala de 0\u201310 | \nMock et al., 2007 [2] | \n
| Instrumentos unidimensionales de varias preguntas | \n||
| Brief Fatigue Inventory (BFI) | \nMide la gravedad de la fatiga en las \u00faltimas 24 horas con 9 preguntas en una escala num\u00e9rica de 0\u201310 | \nMendoza et al., 1999 [14] | \n
| Fatigue Symptom Inventory (FSI) | \nMide la gravedad, la duraci\u00f3n y la repercusi\u00f3n de la fatiga en la CDV durante los \u00faltimos 7 d\u00edas con 13 preguntas en una escala num\u00e9rica de 0\u201310 | \nHann et al., 1998 [21] | \n
| Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F) | \nMide la gravedad, la duraci\u00f3n y la repercusi\u00f3n de la fatiga en la CDV durante los \u00faltimos 7 d\u00edas con13 preguntas de 5 puntos en una escala de 0\u20134 | \nYellen et al., 1997 [8] | \n
| Instrumentos multidimensionales de varias preguntas | \n||
| Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) | \nMide las dimensiones general, mental y f\u00edsica de la fatiga, as\u00ed como el grado de actividad en las \u00faltimas 24 horas con 20 preguntas en una escala de Likert con 7 puntos | \nSmets et al., 1995 [9] | \n
| FACIT-F | \nMide las dimensiones f\u00edsica, social, familiar, emocional y funcional de la fatiga con 40 preguntas de 5 puntos en una escala de 0\u20134, e incluye la escala FACIT-F de 13 preguntas | \nYellen et al., 1997 [8] | \n
| European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Fatigue Module (EORTC QLQ-FA13) | \nMide los aspectos f\u00edsicos, emocionales y cognitivos de la fatiga, la interferencia por la fatiga y secuelas con 13 preguntas | \nWeis et al., 2013 [10] | \n
| Revised Piper Fatigue Scale (PFS-R) | \nMide las dimensiones comportamental, afectiva, sensorial y cognitiva de la fatiga con 22 preguntas en una escala de 11 puntos | \nPiper et al., 1998 [11] | \n
Los criterios propuestos para la FRC se mencionan m\u00e1s adelante. Se adoptaron dichos criterios para incluirlos en la Clasificaci\u00f3n Estad\u00edstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, d\u00e9cima edici\u00f3n, Modificaci\u00f3n Cl\u00ednica (CIE-10-CM).[22]
\nEl definir la FRC como un s\u00edndrome de diagn\u00f3stico tiene posibles ventajas y desventajas.[23] Una de las posibles ventajas es que permitir\u00eda a los m\u00e9dicos documentar la presencia o ausencia de fatiga de manera reproducible. El enfoque sindrom\u00e1tico tambi\u00e9n quiz\u00e1s sea \u00fatil para establecer el rembolso apropiado del tratamiento de la fatiga. La posible desventaja de este enfoque es que puede impedir el tratamiento de la fatiga que no alcanza el umbral para el diagn\u00f3stico seg\u00fan la CIE-10. La alternativa para el enfoque sindrom\u00e1tico (que se usa con frecuencia en la depresi\u00f3n) es el enfoque sintom\u00e1tico, que se usa por lo com\u00fan para fen\u00f3menos como el dolor y las n\u00e1useas. A\u00fan no se ha validado la utilidad de los criterios de la CIE-10 para la FRC.
\nCriterios de la Clasificaci\u00f3n Estad\u00edstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, d\u00e9cima edici\u00f3n, para la fatiga relacionada con el c\u00e1ncer
\nSe diagnostica fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (FRC) cuando los siguientes s\u00edntomas se presentan cada d\u00eda o casi todos los d\u00edas durante el mismo per\u00edodo de 2 semanas en el \u00faltimo mes:
\nAl igual que en el caso de otros s\u00edntomas autonotificados como el dolor, tal vez sea necesario alentar al paciente y a los familiares a que informen los s\u00edntomas de fatiga al personal m\u00e9dico. Al principio del tratamiento, los pacientes reciben informaci\u00f3n sobre la probabilidad de fatiga debido a la enfermedad subyacente o a los tratamientos, las opciones de tratamiento y la importancia de notificar estos s\u00edntomas.[24] Los pacientes quiz\u00e1s no mencionen que sienten fatiga, a menos que el profesional de la salud los motive a hacerlo.
\nVarias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado de la FRC. Algunas de estas se identificaron en la fase 1 de un proyecto de 3 fases de la NCCN, actualmente en curso, relacionado con la elaboraci\u00f3n de directrices basadas en evidencia para el tratamiento de la fatiga.[25] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[25,26]
\nLa evaluaci\u00f3n apropiada de la anemia en el paciente con c\u00e1ncer abarca los siguientes aspectos:
\nEn combinaci\u00f3n, los datos provenientes de estas investigaciones son, por lo general, diagn\u00f3sticos.
\nUn m\u00e9todo com\u00fan para clasificar la anemia es categorizarla por el tama\u00f1o de los gl\u00f3bulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM).
\nLa mayor\u00eda de las anemias son normoc\u00edticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su l\u00edmite normal. Esta categor\u00eda de anemias incluye las siguientes:[27]
\nSin embargo, una poblaci\u00f3n mixta de gl\u00f3bulos rojos que consiste en c\u00e9lulas microc\u00edticas y macroc\u00edticas (anisocitosis), tal vez indique una causa combinada, por ejemplo, p\u00e9rdida cr\u00f3nica de sangre (microc\u00edtica) que resulta en reticulocitosis (macroc\u00edtica). En esta situaci\u00f3n, el VCM quiz\u00e1s est\u00e9 dentro de su l\u00edmite normal, pero la amplitud de distribuci\u00f3n del tama\u00f1o de los gl\u00f3bulos rojos estar\u00eda elevada.
\nEl an\u00e1lisis del frotis de sangre perif\u00e9rica, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluaci\u00f3n de la anemia. Por ejemplo, las c\u00e9lulas sangu\u00edneas nucleadas y con forma de l\u00e1grima indican anemia mielopt\u00edsica. Los macroovalocitos y los neutr\u00f3filos hipersegmentados suelen indicar anemia megalobl\u00e1stica. Los dianocitos peque\u00f1os y el punteado basof\u00edlico se relacionan con las talasemias.
\nEn ocasiones se necesitan estudios adicionales para caracterizar la anemia en un paciente dado, estos incluyen an\u00e1lisis de los siguientes elementos:
\nEn los pacientes con c\u00e1ncer, la causa subyacente suele ser multifactorial.
\nGran parte de la informaci\u00f3n sobre las intervenciones para aliviar la fatiga se enfoca en personas sanas, personas cuya fatiga muscular es la causa primaria del problema o que presentan fatiga secundaria a una anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Nivel de evidencia: II]; [3,4] Cuando no se logra determinar los mecanismos que causan fatiga en los pacientes con c\u00e1ncer, las intervenciones deben orientarse al control de s\u00edntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el tratamiento de la fatiga en los pacientes oncol\u00f3gicos, estas son de naturaleza te\u00f3rica o anecd\u00f3tica y, en general, no son el enfoque de evaluaci\u00f3n cient\u00edfica.
\nEn un estudio que se public\u00f3 en 2013 de pacientes con c\u00e1ncer en estadio avanzado (n = 152), se mostr\u00f3 que el control de los s\u00edntomas (por ejemplo, dolor, n\u00e1useas y disminuci\u00f3n del apetito) tiene una repercusi\u00f3n positiva importante en la fatiga.[5] En este estudio de 12 semanas, se asign\u00f3 al azar a los pacientes a vigilancia y tratamiento seg\u00fan un protocolo para el control de los s\u00edntomas f\u00edsicos coordinado por enfermer\u00eda o como parte de la atenci\u00f3n habitual (tratamiento de los s\u00edntomas comprendido en la atenci\u00f3n est\u00e1ndar del c\u00e1ncer). Los pacientes del grupo de intervenci\u00f3n recibieron tratamiento personalizado para cualquier s\u00edntoma molesto identificado. Los grados de fatiga, seg\u00fan la medici\u00f3n del Multidimensional Fatigue Inventory, exhibieron una disminuci\u00f3n considerable en el grupo de intervenci\u00f3n en comparaci\u00f3n con el grupo de atenci\u00f3n habitual. El grupo de intervenci\u00f3n tambi\u00e9n mostr\u00f3 mejoras en los siguientes aspectos:[5]
\nLa evaluaci\u00f3n de los pacientes para determinar el s\u00edntoma al que se dirige la intervenci\u00f3n tal vez sea la forma m\u00e1s eficaz de ayudarlos a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y a controlar los s\u00edntomas de fatiga.
\nDado que la causa y los mecanismos de la fatiga en los pacientes de c\u00e1ncer es variada hay una necesidad considerable por personalizar el control de los s\u00edntomas y proporcionar atenci\u00f3n acorde con el objetivo del paciente. La atenci\u00f3n m\u00e9dica por lo general se dirige a la identificaci\u00f3n de s\u00edntomas espec\u00edficos correlacionados y potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:
\nLa mejor forma de tratar la anemia en los pacientes con c\u00e1ncer es atender la causa subyacente. Cuando no est\u00e1 clara la causa o no se puede remediar, entonces el tratamiento es complementario. Se consideran las intervenciones nutricionales, como la ingesta de suplementos y alimentos altos en nutrientes, adem\u00e1s de otras modalidades de tratamiento.
\nLa transfusi\u00f3n de concentrado de gl\u00f3bulos rojos es el tratamiento que m\u00e1s se usa y la forma m\u00e1s r\u00e1pida de aliviar los s\u00edntomas en los pacientes de c\u00e1ncer con anemia sintom\u00e1tica. Con la transfusi\u00f3n, hay una probabilidad muy alta de aumentar las concentraciones de hemoglobina y los riesgos de complicaciones son bajos. No obstante, la administraci\u00f3n repetida de transfusiones se puede volver muy compleja y el riesgo de infecci\u00f3n por trasmisi\u00f3n hem\u00e1tica quiz\u00e1s sea preocupante. Otros riesgos incluyen una reacci\u00f3n transfusional aguda, enfermedad de injerto contra hu\u00e9sped o modulaci\u00f3n inmunitaria leve por la transfusi\u00f3n y exceso de hierro para aquellos que reciben transfusiones repetidas.[6]
\nEl tratamiento con f\u00e1rmacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) para la anemia relacionada con el c\u00e1ncer se estableci\u00f3 en las siguientes recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la American Society of Hematology (ASH) de 2019:[7]
\nLos psicoestimulantes son una intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica com\u00fan para la fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (FRC); sin embargo, la evidencia de la eficacia de estos es contradictoria. Los psicoestimulantes son f\u00e1rmacos que interact\u00faan con los neurotransmisores y receptores del enc\u00e9falo para aumentar la funci\u00f3n de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes act\u00faan mediante diversos mecanismos para activar el enc\u00e9falo y producir una mejora a corto plazo en los grados de energ\u00eda y las actividades psicomotoras. Es posible que estos f\u00e1rmacos tambi\u00e9n mejoren el estado de \u00e1nimo, la atenci\u00f3n y la concentraci\u00f3n en ciertas poblaciones. Los ensayos cl\u00ednicos de psicoestimulantes para el tratamiento de la fatiga incluyen las siguientes terapias (para obtener informaci\u00f3n sobre los niveles de evidencia y las dosis que se usaron en los ensayos cl\u00ednicos, consultar el Cuadro 3):
\nLos psicoestimulantes no est\u00e1n aprobados por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la FRC. Sin embargo, la evidencia preliminar de estudios controlados aleatorizados [8-10] indica que estos f\u00e1rmacos quiz\u00e1s sean \u00fatiles en una subpoblaci\u00f3n de pacientes con fatiga de moderada a grave. Entre los psicoestimulantes, el metilfenidato es el f\u00e1rmaco m\u00e1s estudiado para la fatiga, sin embargo, la evidencia de la eficacia es contradictoria.[11]
\n| F\u00e1rmaco | \nDosificaci\u00f3n | \nDesenlace | \nEfectos secundarios principales y comentarios | \n
|---|---|---|---|
| AUC = \u00e1rea bajo la curva; EAC = enfermedad arterial coronaria; FRC = fatiga relacionada con el c\u00e1ncer; LHRH = hormona liberadora de hormona luteinizante; IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa; VO = v\u00eda oral; LL = liberaci\u00f3n lenta; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina. | \n|||
| aSeg\u00fan se define en la Ley de Sustancias Controladas de los Estados Unidos. | \n|||
| Dextroanfetamina (Dexedrine) | \n10 mg VO 2 veces al d\u00eda por 8 d\u00edas | \nNo hubo diferencia significativa en la fatiga.[12] | \nAnexo II.a Potencial de interacci\u00f3n importante con citalopram y venlafaxina. Evitar el uso en pacientes con hipertensi\u00f3n no controlada, EAC subyacente y taquiarritmias.[13] | \n
| Metilfenidato (Ritalin) | \n5 mg VO 2 veces al d\u00eda con aumento de la dosis hasta 20 mg 3 veces al d\u00eda durante 6 semanas | \nNo hubo diferencias en la fatiga en comparaci\u00f3n con un placebo.[14][Nivel de evidencia: I] | \nAnexo II.a Las comidas grasosas tal vez aumenten el ABC. Concentraci\u00f3n m\u00e1xima 102 horas despu\u00e9s de la ingesti\u00f3n. No usar con IMAO ya que puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antidepresivos que elevan la norepinefrina tal vez aumenten los efectos secundarios de las anfetaminas. El uso simult\u00e1neo con ISRS tal vez aumente las concentraciones de estos f\u00e1rmacos. Evitar el uso en pacientes con hipertensi\u00f3n no controlada, EAC subyacente y taquiarritmias.[13] | \n
| Ajuste posol\u00f3gico de hasta 54 mg/d\u00eda VO (27 mg is\u00f3mero-D) por 4 semanas | \nNo mejor\u00f3 la FRC en comparaci\u00f3n con un placebo.[15] | \n||
| 5 mg VO 2 veces al d\u00eda con ajuste posol\u00f3gico cada 3 d\u00edas seg\u00fan la respuesta | \nMejora de la FRC dependiente de la dosis en comparaci\u00f3n con un placebo.[16] | \n||
| 5 mg VO cada 2 horas cuando sea necesario, hasta 20 mg/d\u00eda | \nMejora de la FRC en el d\u00eda 15 con llamada telef\u00f3nica de un enfermero o sin esta.[17] | \n||
| 18 mg LL VO al d\u00eda por 2 semanas | \nNo mejor\u00f3 la FRC.[18] | \n||
| 10 mg VO cada d\u00eda | \nMejora de la FRC en la semana 10 entre los hombres que recibieron agonistas de la LHRH.[19] | \n||
| 5 mg VO 2 veces al d\u00eda por 3 d\u00edas cada ciclo | \nNo mejor\u00f3 la FRC.[20] | \n||
| 5 mg VO cuando sea necesario con ajuste posol\u00f3gico cada 2\u20133 d\u00edas hasta un m\u00e1ximo de 30 mg | \nMejora de la FRC entre los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[9] | \n||
| Modafinilo (Provigil) | \n200 mg VO cada d\u00eda | \nMejora de la FRC en los pacientes con fatiga grave que recibieron quimioterapia, pero no en aquellos con fatiga leve o moderada.[10] | \nAnexo IV.a Evitar manejar u operar maquinaria hasta que se conozcan los efectos. No tomar antes de acostarse. Concentraci\u00f3n m\u00e1xima en 2\u20134 horas. Los alimentos disminuyen la absorci\u00f3n alrededor de 1 hora, pero no afectan la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las p\u00edldoras anticonceptivas. | \n
| 100 mg VO 2 veces al d\u00eda (hasta 400 mg/d\u00eda) por 6 semanas | \nNo mejor\u00f3 la FRC en relaci\u00f3n con un placebo en pacientes con tumores encef\u00e1licos primarios.[21] | \n||
| 200 mg VO cada d\u00eda por 15 d\u00edas | \nNo mejor\u00f3 la FRC en relaci\u00f3n con un placebo en pacientes que recibieron docetaxel.[22] | \n||
| 100 mg VO cada d\u00eda en los d\u00edas 1\u201314 y 200 mg cada d\u00eda en los d\u00edas 15\u201328 | \nNo mejor\u00f3 la FRC en relaci\u00f3n con un placebo en pacientes con c\u00e1ncer pulmonar.[23] | \n||
| Armodafinilo (Nuvigil) | \n50 mg VO 2 veces al d\u00eda | \nNo mejor\u00f3 la fatiga diurna en relaci\u00f3n con un placebo en los sobrevivientes de c\u00e1ncer con insomnio.[24] | \nAnexo IV.a Evitar manejar u operar maquinaria hasta que se conozcan los efectos. No tomar antes de acostarse. Concentraci\u00f3n m\u00e1xima en 2 horas en ayunas, disminuye hasta 4 horas si hay ingesta de alimentos, pero la comida no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las p\u00edldoras anticonceptivas. | \n
| 150 mg VO cada d\u00eda por 56 d\u00edas | \nNo mejor\u00f3 la FRC en relaci\u00f3n con un placebo en pacientes con mieloma m\u00faltiple.[25] | \n
Entre todas las opciones farmacoterap\u00e9uticas para la FRC, el metilfenidato tiene, hasta la fecha, la mejor evidencia basada en estudios. La evidencia de este f\u00e1rmaco sigue siendo contradictoria, pero quiz\u00e1s cumpla una funci\u00f3n importante en una subpoblaci\u00f3n de sobrevivientes de c\u00e1ncer.
\nEn uno de estos estudios en los que se mostr\u00f3 una mejora significativa de la FRC en relaci\u00f3n con un placebo, se us\u00f3 una media de dosis de 27,7 mg del is\u00f3mero-D de metilfenidato como intervenci\u00f3n del estudio.[8] La poblaci\u00f3n beneficiada consisti\u00f3 en mujeres que completaron la quimioterapia para un c\u00e1ncer de mama u ovario. El dise\u00f1o del estudio incorpor\u00f3 un ajuste posol\u00f3gico seg\u00fan el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que obtuvieron beneficio quiz\u00e1s recibieron m\u00e1s de 27,7 mg del f\u00e1rmaco. M\u00e1s a\u00fan, el 11 % de los participantes en este ensayo se retir\u00f3 debido a los efectos adversos, en comparaci\u00f3n con el 1 % en el grupo de placebo.
\nPor el contrario, en un ensayo igual de numeroso, aleatorizado controlado, se asign\u00f3 a los pacientes con enfermedad temprana o avanzada, que recib\u00edan tratamiento o no, a recibir 54 mg de una preparaci\u00f3n de metilfenidato de acci\u00f3n prolongada que equival\u00eda a 27 mg de is\u00f3mero-D o un placebo; en este ensayo no se encontr\u00f3 diferencias entre los 2 grupos en ninguno de los desenlaces relacionados con la fatiga.[15][Nivel de evidencia: I] Hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al nerviosismo y la p\u00e9rdida de apetito, el grupo de metilfenidato tuvo un puntaje m\u00e1s precario para ambos efectos secundarios.
\nEn otro ensayo aleatorizado grande y controlado con placebo (n = 163) en pacientes con c\u00e1ncer avanzado, se investig\u00f3 el metilfenidato de liberaci\u00f3n inmediata en dosis iniciales de 5 mg 2 veces al d\u00eda.[14][Nivel de evidencia: I] La dosis se aument\u00f3 hasta 20 mg 3 veces al d\u00eda durante 6 semanas. Las mejoras en la fatiga y depresi\u00f3n fueron nominalmente superiores en el grupo de metilfenidato que en el grupo de placebo, pero las diferencias no alcanzaron niveles cl\u00ednicamente importantes. No hubo diferencia en los eventos adversos entre los dos grupos, incluso en los efectos secundarios como ansiedad, insomnio, p\u00e9rdida de apetito o palpitaciones cardiacas.
\nEl metilfenidato sigue presentando resultados contradictorios cuando se usa para el tratamiento de la fatiga en pacientes con c\u00e1ncer. Hay varios factores que podr\u00edan explicarlo, como la respuesta al placebo, las diferencias en formulaci\u00f3n y dosis, y la heterogeneidad de los factores relacionados con el paciente (por ejemplo, c\u00e1ncer en estadio temprano versus c\u00e1ncer en estadio avanzado, tipo de c\u00e1ncer, tratamiento del c\u00e1ncer, comorbilidades y medicaci\u00f3n concurrente). A partir de los resultados contradictorios de los ensayos, el metilfenidato quiz\u00e1s pueda usarse para tratar la fatiga en subpoblaciones espec\u00edficas de sobrevivientes de c\u00e1ncer. Las formulaciones de liberaci\u00f3n inmediata con una semivida m\u00e1s corta tienen mejores perfiles de inocuidad y tolerabilidad, con menor riesgo de efectos secundarios, en comparaci\u00f3n con las formulaciones de acci\u00f3n prolongada.
\nLos f\u00e1rmacos m\u00e1s recientes llamados promotores del estado de alerta: modafinilo y armodafinilo reci\u00e9n se comienzan a estudiar en los casos de FRC. El modafinilo es un estimulante del sistema nervioso central, de acci\u00f3n central y que no es una anfetamina.[26] El armodafinilo es el enanti\u00f3mero-R del modafinilo y un agonista adrenoceptor \u03b1-1.[27] La FDA aprob\u00f3 el modafinilo y el armodafinilo para el tratamiento de la narcolepsia, la apnea obstructiva del sue\u00f1o y los trastornos de trabajo por turnos, pero no para la FRC. El uso de estos f\u00e1rmacos tampoco est\u00e1 indicado para ni\u00f1os y adolescentes.
\nEl mecanismo de acci\u00f3n del modafinilo y el armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero se desconoce el mecanismo exacto mediante el que estos f\u00e1rmacos mejoran la vigilia. Con base en 2 ensayos piloto sin anonimato prometedores,[28,29] en un ensayo controlado aleatorizado numeroso, se evalu\u00f3 el modafinilo para la FRC mediante el uso de 200 mg versus un placebo en m\u00e1s de 850 pacientes que recib\u00edan quimioterapia.[10] Los pacientes deb\u00edan tener un puntaje de fatiga de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio. Despu\u00e9s de 4 ciclos de quimioterapia, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
\nEn un ensayo aleatorizado controlado con placebo (estudio factorial de 4 grupos) donde se compar\u00f3 la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio (TCC-I) versus armodafinilo (50 mg por v\u00eda oral 2 veces al d\u00eda), se indic\u00f3 que la TCC-I con armodafinilo o sin este result\u00f3 en una reducci\u00f3n cl\u00ednica y estad\u00edsticamente significativa de la fatiga diurna subjetiva en los sobrevivientes de c\u00e1ncer con insomnio cr\u00f3nico.[24] El armodafinilo solo no mostr\u00f3 un efecto estad\u00edsticamente significativo en la fatiga de los sobrevivientes de c\u00e1ncer.
\nLos datos exploratorios indicaron el posible beneficio del metilfenidato y el modafinilo en los pacientes con fatiga m\u00e1s grave o enfermedad m\u00e1s avanzada.[10,15] En un estudio peque\u00f1o (n = 23) aleatorizado controlado con placebo [9] en el que se us\u00f3 metilfenidato (ajuste posol\u00f3gico hasta 30 mg/d\u00eda) como modo de intervenci\u00f3n, no se logr\u00f3 mostrar una diferencia estad\u00edstica en la medida del resultado primario ni en el puntaje total y la subescala sobre la interferencia con la actividad del Brief Fatigue Inventory (BFI). Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostr\u00f3 reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparaci\u00f3n con las disminuciones observadas en el grupo de placebo. La mediana en el puntaje de gravedad al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y de 5,7 para el grupo de placebo, lo que coloca a estos pacientes en una categor\u00eda de fatiga m\u00e1s grave. En un an\u00e1lisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evalu\u00f3 modafinilo versus placebo para la FRC, tambi\u00e9n se revel\u00f3 que los pacientes con fatiga m\u00e1s grave quiz\u00e1s se beneficiaron del modafinilo.[10] Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan una FRC m\u00e1s grave.
\nLos efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia incluyen los siguientes:[8,10,15,30,31]
\nLas dosis altas y el uso a largo plazo quiz\u00e1s produzcan las siguientes alteraciones:
\nLos pacientes con c\u00e1ncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares seg\u00fan el tipo de c\u00e1ncer y el tratamiento (es decir, reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos cardiot\u00f3xicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares tal vez surjan hasta en pacientes sin ning\u00fan factor de riesgo significativo.[9] En un estudio en el que se us\u00f3 metilfenidato para tratar la FRC en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, 6 (27 %) pacientes de 16 en el grupo de metilfenidato tuvieron que abandonar el ensayo debido a un aumento de la presi\u00f3n arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos pacientes recib\u00eda tratamiento con reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos cardiot\u00f3xicos conocidos, como las antraciclinas.[9]
\nEs de suma importancia vigilar de forma cuidadosa y continua ciertos par\u00e1metros cardiovasculares (sobre todo presi\u00f3n arterial y frecuencia card\u00edaca) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento de la FRC. En ciertos casos complejos, se debe considerar la consulta con los servicios de cardiolog\u00eda. Se piensa que hay menos riesgos de problemas cardiovasculares con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es posible considerar la relaci\u00f3n entre riesgo y beneficio y llevar a cabo una evaluaci\u00f3n de la respuesta del paciente y los efectos secundarios cuando estos f\u00e1rmacos se usan en el tratamiento de la FRC.
\nLos prospectos del envase de todos los f\u00e1rmacos estimulantes del Anexo IV (seg\u00fan se definen en la Ley de Sustancias Controladas de los Estados Unidos) tienen recuadros de advertencia que indican el potencial adictivo y el riesgo de psicodependencia. Adem\u00e1s, los recuadros de advertencia de ciertos f\u00e1rmacos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psic\u00f3ticos.[30] Otros f\u00e1rmacos estimulantes (productos de anfetamina, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de anfetaminas) contienen avisos en los que se alerta a los m\u00e9dicos que el uso incorrecto de estos medicamentos tal vez ocasione efectos adversos cardiovasculares graves, como muerte s\u00fabita.[32]
\nSobre la base de una experiencia cl\u00ednica limitada y la falta de evidencia en ensayos cl\u00ednicos aleatorizados controlados, quiz\u00e1s sea razonable considerar el uso de psicoestimulantes, como el metilfenidato o el modafinilo para el tratamiento de la fatiga grave, en particular, por per\u00edodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se considera el uso de estos f\u00e1rmacos, los m\u00e9dicos deben obtener un consentimiento informado, y conversar en detalle con el paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los par\u00e1metros cardiovasculares durante el uso de estos f\u00e1rmacos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos que reciben tratamiento con reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos cardiot\u00f3xicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas).
\nEn la actualidad, no se aconseja el uso de tratamiento estimulante prolongado debido a la escasa informaci\u00f3n disponible sobre los posibles efectos negativos y beneficios a largo plazo. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n en forma de estudios de la FRC en los que se usen psicoestimulantes para pacientes con depresi\u00f3n o con adormecimiento y trastornos del sue\u00f1o. Es importante tener en cuenta a los pacientes con fatiga de moderada a grave en el dise\u00f1o de estos estudios, adem\u00e1s, estos deben realizarse por un periodo prolongado (>4 semanas) para incluir el periodo de introducci\u00f3n al placebo.[11]
\nEl bupropi\u00f3n es un antidepresivo estimulante con un mecanismo de acci\u00f3n principal dopamin\u00e9rgico y noradren\u00e9rgico. La evidencia preliminar de un estudio sin anonimato peque\u00f1o (n = 21), indic\u00f3 que el bupropi\u00f3n de liberaci\u00f3n lenta (LL) tiene potencial como f\u00e1rmaco terap\u00e9utico eficaz para tratar la FRC, con s\u00edntomas depresivos simult\u00e1neos o sin estos.[33][Nivel de evidencia: II] En este estudio, no se presentaron convulsiones, un efecto secundario poco frecuente, pero grave de este f\u00e1rmaco (la dosis m\u00e1xima de bupropi\u00f3n de LL que se us\u00f3 fue de 300 mg).
\nEn un ensayo peque\u00f1o con enmascaramiento doble controlado con placebo de 150 mg diarios de bupropi\u00f3n LL versus placebo en un grupo heterog\u00e9neo de pacientes con c\u00e1ncer (n = 40) [34] se observ\u00f3 mejora de la fatiga y la calidad de vida seg\u00fan las medidas de la escala Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F) (P = 0,000) a las 4 semanas, en comparaci\u00f3n con las evaluaciones iniciales de los s\u00edntomas. Los cambios en la gravedad de la fatiga, la depresi\u00f3n y el tipo de c\u00e1ncer no modificaron el efecto del tratamiento en los desenlaces de la fatiga. No se informaron diferencias en los desenlaces adversos entre los grupos, sin embargo, el grupo que recibi\u00f3 bupropi\u00f3n tuvo una incidencia mayor de n\u00e1useas y v\u00f3mitos.[34]
\nHasta el momento, los corticoesteroides son los f\u00e1rmacos que se usan con m\u00e1s frecuencia para controlar los s\u00edntomas de los pacientes con c\u00e1ncer avanzado. Estos f\u00e1rmacos tienen efectos antiinflamatorios potentes y act\u00faan al unirse al receptor hormonal esteroide citoplasm\u00e1tico y mediante la modulaci\u00f3n de la transcripci\u00f3n g\u00e9nica inflamatoria.[11] La dexametasona es un f\u00e1rmaco antiinflamatorio potente que se evalu\u00f3 para el tratamiento de la fatiga en pacientes con c\u00e1ncer avanzado.[35] Se asign\u00f3 al azar a 84 pacientes a recibir 4 mg de dexametasona 2 veces al d\u00eda o placebo por 14 d\u00edas. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la disminuci\u00f3n de la fatiga desde el inicio hasta el d\u00eda 15, seg\u00fan la escala FACIT-F. Los investigadores tambi\u00e9n evaluaron la depresi\u00f3n, la ansiedad y el sufrimiento por los s\u00edntomas. En el grupo que recibi\u00f3 dexametasona, la media de los puntajes de la escala FACIT-F fue significativamente mejor en el d\u00eda 8 (P = 0,005) y el d\u00eda 15 (P = 0,008). El bienestar f\u00edsico y el sufrimiento f\u00edsico tambi\u00e9n fueron significativamente mejores en el grupo de dexametasona. El puntaje emocional y el sufrimiento sintom\u00e1tico general no presentaron diferencias significativas. Los efectos adversos, seg\u00fan la medici\u00f3n de Common Terminology Criteria for Adverse Events, versi\u00f3n 3.0, no fueron diferentes entre los grupos.
\nUna de las limitaciones de este estudi\u00f3 consisti\u00f3 en que solo dur\u00f3 2 semanas y es bien sabido que el uso de dexametasona a largo plazo est\u00e1 relacionado con efectos secundarios indeseados. Por lo tanto, es necesario investigar m\u00e1s sobre el riesgo versus el beneficio del tratamiento para la fatiga con dexametasona por m\u00e1s de 2 semanas. Dado que la fatiga est\u00e1 relacionada con grados altos de inflamaci\u00f3n, este estudio es valioso en cuanto a la evaluaci\u00f3n de la dexametasona como f\u00e1rmaco antiinflamatorio para aliviar la fatiga.[35] Los investigadores no evaluaron los biomarcadores inflamatorios; por ende, es necesario repetir la validaci\u00f3n del concepto que indica que al modificar la inflamaci\u00f3n tal vez se reduzca la fatiga.
\nLos suplementos alimentarios comprenden otras intervenciones farmacol\u00f3gicas a menudo populares para la FRC.
\nEl ginseng, un suplemento popular que se usa en el tratamiento de la fatiga, se evalu\u00f3 en ensayos cl\u00ednicos numerosos multic\u00e9ntricos. Con base en un estudio prometedor de b\u00fasqueda de dosis de fase II,[36] se complet\u00f3 un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III que cont\u00f3 con 364 pacientes de c\u00e1ncer que recib\u00edan tratamiento anticanceroso o que hab\u00edan completado el tratamiento. Los participantes se asignaron al azar a recibir 2000 mg de ginseng americano (en espec\u00edfico, el de Wisconsin) en forma de ra\u00edz molida en c\u00e1psula o un placebo con la misma presentaci\u00f3n. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue el cambio en los puntajes de fatiga medidos con el Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form. A las 4 semanas, el grupo que recibi\u00f3 ginseng present\u00f3 una tendencia hacia una mejora significativa, mientras que a las 8 semanas, hubo una diferencia significativa y de importancia cl\u00ednica que favoreci\u00f3 al grupo de ginseng. No hubo efectos secundarios perceptibles a lo largo del ensayo entre los 2 grupos ni en cada uno de estos.[37-39]
\nSe han analizado 2 suplementos adicionales, la coenzima Q10 y la levocarnitina (L-carnitina); sin embargo en ensayos aleatorizados numerosos para el tratamiento de la fatiga no han mostrado efectos positivos.
\nSe cree que la L-carnitina, un suplemento alimentario muy usado, es \u00fatil para tratar la FRC por su funci\u00f3n en el metabolismo energ\u00e9tico celular y su capacidad para disminuir las citocinas proinflamatorias. Los datos prometedores de ensayos piloto condujeron a la realizaci\u00f3n y conclusi\u00f3n de un estudio numeroso (n = 376) de fase III en un contexto grupal cooperativo multic\u00e9ntrico.[40] Se asign\u00f3 al azar a participantes con fatiga de moderada a grave a recibir 10 g de L-carnitina o placebo por 4 semanas. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue el cambio en la fatiga promedio. A pesar de los aumentos en la media de los valores de L-carnitina, no hubo diferencia estad\u00edsticamente significativa en la fatiga de ambos grupos; ambos grupos notificaron una mejora en el trascurso del estudio.[40]
\nDel mismo modo, la coenzima Q 10 en dosis de 300 mg se estudi\u00f3 versus un placebo en un ensayo de enmascaramiento doble controlado aleatorizado de 236 pacientes con c\u00e1ncer de mama. Aunque la administraci\u00f3n del suplemento produjo aumentos constantes de coenzima Q10 en plasma, no hubo diferencias significativas entre los grupos durante las 24 semanas del estudio.[41] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Coenzima Q10.
\nEn los estudios, se indica que el ejercicio o la actividad f\u00edsica tienen efectos beneficiosos en la fatiga de los pacientes antes y despu\u00e9s del tratamiento del c\u00e1ncer. En las gu\u00edas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [42] se reconoce la actividad f\u00edsica como una intervenci\u00f3n para los pacientes durante el tratamiento y despu\u00e9s de este (intervenci\u00f3n de categor\u00eda 1). Los investigadores identificaron en ensayos aleatorizados una reducci\u00f3n de la fatiga de cerca del 35 % y una mejora de la vitalidad del 30 %.[43,44] Los siguientes son otros beneficios documentados del ejercicio o la actividad f\u00edsica:
\nEn los ensayos iniciales de programas de ejercicio, el enfoque fue las mujeres con c\u00e1ncer de mama; sin embargo, en los estudios subsecuentes se incluyeron a hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y a pacientes con mieloma m\u00faltiple, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, c\u00e1ncer de nasofaringe, linfoma no Hodgkin, c\u00e1ncer colorrectal y tipos de c\u00e1ncer avanzado.[45-47]
\nAlgunos estudios tuvieron las siguientes debilidades metodol\u00f3gicas:[48][Nivel de evidencia: I]; [49]
\nEn un estudio con 545 sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama, quienes en promedio ten\u00edan 6 meses posdiagn\u00f3stico, el aumento de la actividad f\u00edsica fue congruente con una mejora del funcionamiento f\u00edsico y una reducci\u00f3n de la fatiga y el dolor corporal. La actividad f\u00edsica previa al diagn\u00f3stico se relacion\u00f3 con un mejor funcionamiento f\u00edsico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacion\u00f3 con los s\u00edntomas. El aumento en la actividad f\u00edsica despu\u00e9s del c\u00e1ncer estuvo relacionado con menos fatiga y dolor, y mejor funcionamiento f\u00edsico. Se encontr\u00f3 una relaci\u00f3n significativamente positiva entre la actividad f\u00edsica recreativa de moderada a vigorosa y que exclu\u00eda los quehaceres dom\u00e9sticos. Este estudio indica la posibilidad de que al aumentar la actividad f\u00edsica recreativa despu\u00e9s del c\u00e1ncer de mama, los sobrevivientes reducen la fatiga y el dolor corporal lo que mejora la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas.[50][Nivel de evidencia: II]
\nEn un estudio similar de sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama (n = 222) asignados al azar a actividad f\u00edsica con m\u00faltiples componentes por 3 meses e intervenci\u00f3n para lograr un cambio en el comportamiento (Better Exercise Adherence after Treatment for Cancer [BEAT Cancer]), se mostr\u00f3 una reducci\u00f3n en la sintomatolog\u00eda de la fatiga, depresi\u00f3n y ansiedad.[51]
\nEn un estudio de 1033 pacientes con c\u00e1ncer de mama, ginecol\u00f3gico, gastrointestinal o de pulm\u00f3n que recibieron quimioterapia en las \u00faltimas 2 semanas se identific\u00f3 una relaci\u00f3n entre el nivel de ejercicio y la fatiga y los trastornos del sue\u00f1o concurrentes.[52][Nivel de evidencia: II] Se clasificaron 3 subgrupos de pacientes: que no hac\u00edan ejercicio, que hac\u00edan menos ejercicio (<150 minutos por semana) y que hac\u00edan ejercicio recreativo (\u2265150 minutos por semana). El ejercicio que se notific\u00f3 de forma m\u00e1s habitual fue caminar. En comparaci\u00f3n con los otros 2 grupos, el grupo que no hac\u00eda ejercicio tuvo mayores niveles de fatiga matinal, menores niveles de energ\u00eda matinal y vespertina, y mayores niveles de alteraci\u00f3n del sue\u00f1o. Los pacientes del grupo que no hac\u00eda ejercicio ten\u00edan menos a\u00f1os de educaci\u00f3n, era m\u00e1s probable que no fueran blancos y presentaban un \u00edndice de masa corporal m\u00e1s alto y m\u00e1s comorbilidades.[52][Nivel de evidencia: II] Estos resultados indican que existe relaci\u00f3n entre las caracter\u00edsticas de los pacientes, la realizaci\u00f3n de ejercicio y el riesgo de fatiga.
\nEs dif\u00edcil estudiar el ejercicio en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal, pero es probable que produzca beneficios similares. En un estudio se observ\u00f3 una mejora en la capacidad de realizar actividades cotidianas en los pacientes de c\u00e1ncer avanzado en centros paliativos y que segu\u00edan un r\u00e9gimen de fisioterapia.[53][Nivel de evidencia: III] Adem\u00e1s, se observ\u00f3 mayor satisfacci\u00f3n con el r\u00e9gimen fisioterap\u00e9utico cuando aument\u00f3 la participaci\u00f3n familiar en el programa. En un estudio aleatorizado, se indic\u00f3 que el ejercicio mejor\u00f3 la fatiga durante el tratamiento del c\u00e1ncer de mama.[54][Nivel de evidencia: I] En un estudio de observaci\u00f3n de pacientes con c\u00e1ncer en estadio avanzado, se encontr\u00f3 que la fatiga fue menos grave en los pacientes que realizaban ejercicios f\u00edsicos.[55]
\nCuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con la FRC, un objetivo importante que se debe considerar, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada. Los siguientes aspectos son muy importantes:
\nEs necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y que aumente de forma gradual la intensidad y duraci\u00f3n. Los estudios confirman que es posible lograr esto de forma segura, durante el tratamiento activo y una vez este finalice.[43]
\nEn 2 ensayos aleatorizados controlados se demostr\u00f3 el beneficio del ejercicio para reducir la fatiga durante el tratamiento del c\u00e1ncer de mama. En un ensayo se compar\u00f3 la atenci\u00f3n habitual con un programa de ejercicio aer\u00f3bico de 12 semanas, se observ\u00f3 una mejora no significativa en la fatiga a los 3 y 6 meses.[56][Nivel de evidencia: I] En otro ensayo en el que se compar\u00f3 el ejercicio f\u00edsico de intensidad leve y de moderada a alta con la atenci\u00f3n habitual, se observ\u00f3 que el ejercicio de intensidad m\u00e1s alta (30 minutos por d\u00eda, 5 d\u00edas por semana) fue beneficioso para reducir la fatiga.[57]
\nEntre las limitaciones de ambos estudios, se incluye la falta de un grupo de control con placebo y las tasas bajas de participaci\u00f3n. La baja participaci\u00f3n es un hallazgo habitual en los estudios de ejercicio con pacientes de c\u00e1ncer; lo que indica la necesidad de abordajes adaptados para superar las barreras. Los beneficios demostrados en estos estudios son reforzados por una revisi\u00f3n de Cochrane de 56 estudios, con 4068 participantes, en la que se concluy\u00f3 que el ejercicio aer\u00f3bico redujo en forma significativa la fatiga durante el tratamiento del c\u00e1ncer o despu\u00e9s de este.[58]
\nLos estudios tambi\u00e9n han examinado el entrenamiento de resistencia para mejorar la fatiga. En un ensayo controlado aleatorizado numeroso, 160 pacientes con c\u00e1ncer de mama (estadios 0\u2013III), se asignaron al azar a una intervenci\u00f3n con entrenamiento de resistencia progresivo o intervenci\u00f3n para el control de la relajaci\u00f3n, 2 veces a la semana por 12 semanas. El criterio principal de valoraci\u00f3n fue la fatiga percibida y el criterio secundario de valoraci\u00f3n fue la calidad de vida evaluada.[59]
\nEl cumplimiento con este programa de intervenci\u00f3n grupal fue del 97 %. Se observaron mejoras significativas entre los grupos, las cuales favorecieron al grupo de entrenamiento de resistencia para la fatiga general (P = 0,044), en especial para la subescala de fatiga f\u00edsica (media de diferencia = -0,8; intervalo de confianza 95 %, -1,5 a -0,2, P = 0,013), pero no para la fatiga afectiva (P = 0,91) ni para la fatiga cognitiva (P = 0,65). En t\u00e9rminos de la calidad de vida, se observaron mejoras significativas m\u00e1s considerables en la funci\u00f3n de la labor (P = 0,035) y el dolor (P = 0,040) entre los participantes del grupo de ejercicio y el grupo de control. En este estudio, se demostr\u00f3 que el entrenamiento de resistencia fue una estrategia viable y eficaz para mejorar la fatiga y otros componentes de la calidad de vida.
\nEn varias revisiones y metan\u00e1lisis de literatura m\u00e9dica, se explor\u00f3, con resultados contradictorios, el efecto del ejercicio en la fatiga. En un principio, se analiz\u00f3 qu\u00e9 tipo de ejercicio aer\u00f3bico (cardiovascular), anaer\u00f3bico: (entrenamiento de resistencia) o una combinaci\u00f3n de los 2 produc\u00eda m\u00e1s beneficio en la reducci\u00f3n de la fatiga.
\nEn un metan\u00e1lisis grande de sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama que comprendi\u00f3 25 ensayos controlados aleatorizados y 3418 pacientes, se examin\u00f3 la eficacia de las intervenciones con ejercicios para la fatiga y el funcionamiento f\u00edsico durante el tratamiento, despu\u00e9s del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento.[60] Entre los estudios que se revisaron, se se\u00f1al\u00f3 que caminar fue la prescripci\u00f3n de ejercicio que m\u00e1s predomin\u00f3. En los estudios del ejercicio durante el tratamiento y despu\u00e9s de este, se observ\u00f3 mejora en el funcionamiento f\u00edsico y la fatiga. La mejora de los pacientes que tuvieron la intervenci\u00f3n despu\u00e9s del tratamiento fue ligeramente superior. Aunque en los grupos de ejercicio aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico combinados se demostr\u00f3 una mejora ligeramente superior en el funcionamiento f\u00edsico que en los grupos de control, no hubo diferencias significativas en el funcionamiento f\u00edsico y la fatiga cuando se compararon los 3 grupos.
\nEn una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y de metan\u00e1lisis de 2018 que comprendi\u00f3 245 estudios de todos los tipos de c\u00e1ncer, se exploraron intervenciones no farmac\u00e9uticas para la fatiga durante el tratamiento y despu\u00e9s de este; se llev\u00f3 a cabo un metan\u00e1lisis de comparaci\u00f3n indirecta entre los tipos de intervenci\u00f3n.[61] En este an\u00e1lisis, el ejercicio aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico mejoraron la fatiga m\u00e1s que la atenci\u00f3n habitual, se observ\u00f3 una magnitud del efecto de moderada a considerable (diferencia media estandarizada [DMS] para el ejercicio aer\u00f3bico, -0,53; intervalo cre\u00edble, [ICr] 95 %, -0,80 a -0,26; DMS para el ejercicio anaer\u00f3bico, -0,53; ICr 95 %, -1,02 a -0,03). Sin embargo, el ejercicio aer\u00f3bico y anaer\u00f3bico combinado mostr\u00f3 una mejora superior y una magnitud del efecto mayor (DMS, -0,67; ICr 95 %, -1,01 a -0,34).
\nEn un estudio de datos iniciales combinados de 3 estudios (n = 436) se investig\u00f3 la reasignaci\u00f3n de tiempo de sedentarismo a una cantidad igual de actividad f\u00edsica ligera o moderada a intensa en pacientes con c\u00e1ncer de mama. En el estudio se observ\u00f3 que se redujo la fatiga de estos pacientes.[62][Nivel de evidencia: III] En particular, 30 minutos de actividad ligera mejor\u00f3 la motivaci\u00f3n y la participaci\u00f3n en la actividad (\u03b2 = -0,21). La participaci\u00f3n en una actividad moderada a intensa redujo la fatiga general (\u03b2 = -0,34) y la fatiga f\u00edsica (\u03b2 = -0,47), y mejor\u00f3 la actividad (\u03b2 = -0,48). Sin embargo, la calidad de vida no mejor\u00f3 para ninguno de los grados de compromiso con la actividad f\u00edsica, como se destac\u00f3 en otros estudios. La evidencia indica que la reasignaci\u00f3n del comportamiento sedentario a la participaci\u00f3n en actividad f\u00edsica puede aliviar la fatiga.
\nLas limitaciones sobre la necesidad de identificar una prescripci\u00f3n de ejercicio m\u00e1s exacta permanecen, incluso la necesidad de identificar el tipo, la intensidad, la frecuencia y los intervalos de descanso para incorporarla por completo en la atenci\u00f3n oncol\u00f3gica y la supervivencia.[47]
\nLas variaciones de los ejercicios que tienen un componente f\u00edsico-mental se est\u00e1n estudiando debido a sus efectos en la FRC; las intervenciones m\u00e1s populares son las modalidades complementarias como yoga, qigong y taich\u00ed.[63-65] Estas modalidades son \u00fanicas en el sentido que incorporan elementos cognitivos y espirituales mediante el movimiento, el estiramiento y el equilibrio.
\nEl yoga es un antiguo sistema de pr\u00e1cticas que se utilizan para equilibrar la mente y el cuerpo mediante el ejercicio, la meditaci\u00f3n (pensamientos enfocados) y el control de la respiraci\u00f3n y las emociones. En varios ensayos piloto controlados aleatorizados numerosos, se demostr\u00f3 que el yoga mejora la fatiga en los sobrevivientes de c\u00e1ncer (intervenci\u00f3n de categor\u00eda 1 seg\u00fan NCCN).[66]
\nEn un estudio piloto, se compar\u00f3 12 semanas de yoga con una intervenci\u00f3n de educaci\u00f3n sobre la salud en un grupo de control de 31 sobrevivientes de c\u00e1ncer.[67] El resultado primario fue un cambio en las mediciones de la fatiga al inicio, inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento y 3 meses despu\u00e9s de finalizar el tratamiento. La gravedad de la fatiga disminuy\u00f3 en forma significativa desde el inicio hasta despu\u00e9s del tratamiento y durante un seguimiento de 3 meses en el grupo de yoga, en comparaci\u00f3n con los grupos de control (P = 0,032). Adem\u00e1s, el grupo de yoga tuvo aumentos significativos en el vigor en comparaci\u00f3n con los grupos de control (P = 0,011).
\nDe forma parecida, en un ensayo controlado aleatorizado numeroso, los investigadores examinaron el efecto de 2 sesiones de 90 minutos de yoga Hatha cada semana por 12 semanas llevado a cabo en un entorno grupal, en comparaci\u00f3n con un grupo de control en lista de espera en 181 sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama.[68] Los criterios de evaluaci\u00f3n del estudio fueron la fatiga y la vitalidad inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento y a los 3 meses del tratamiento. Los investigadores observaron una mejora significativa de la fatiga a los 3 meses del tratamiento, al igual que de la vitalidad inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento y a los 3 meses del tratamiento. Aunque, el estudio fracas\u00f3 en encontrar diferencias significativas en la fatiga inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento.
\nEn un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico de fase III, los investigadores examinaron el efecto de un programa de tratamiento est\u00e1ndar de yoga por 4 semanas (Yoga for Cancer Survivors [YOCAS]) en la fatiga en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n est\u00e1ndar para los sobrevivientes en 410 sobrevivientes de c\u00e1ncer.[66] En comparaci\u00f3n con los participantes de la atenci\u00f3n est\u00e1ndar para los sobrevivientes, los participantes de YOCAS presentaron mejoras significativamente superiores en el alivio de la fatiga (P < 0,01), as\u00ed como menor interferencia de la fatiga al caminar, durante la actividad f\u00edsica y en la calidad de vida (todo P < 0,05). Las mejoras en el alivio de la fatiga que produjo el yoga representaron proporciones significativas de las mejoras al caminar (44 %), al hacer actividad f\u00edsica (53 %) y en la calidad de vida (45 %; todo P < 0,05). Las mejoras en la calidad general del sue\u00f1o y la disminuci\u00f3n de la disfunci\u00f3n diurna (por ejemplo, siestas excesivas) que el yoga produjo mediaron en el efecto de este sobre la fatiga (22 % y 37 % respectivamente, ambos P < 0,01).
\nEn un metan\u00e1lisis (con 10 estudios de sobrevivientes de c\u00e1ncer) donde se examin\u00f3 el efecto del yoga en la fatiga, se encontr\u00f3 que este produjo mejoras significativas en la fatiga en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual y una magnitud del efecto moderada (DMS, -0,68; ICr 95 %, -0,93 a -0,43).[61]
\nLas limitaciones de estos estudios fueron los dise\u00f1os de estudio con variaciones en el tipo de yoga y su duraci\u00f3n, frecuencia y n\u00famero de semanas, la falta de inclusi\u00f3n de grupos de control de atenci\u00f3n para hacer las comparaciones y la variedad de las mediciones para evaluar la fatiga.
\nEl qigong es una terapia tradicional de la China en la que se usa ejercicio f\u00edsico-mental y meditaci\u00f3n mediante movimientos corporales lentos y precisos, una respiraci\u00f3n regulada y un enfoque mental para mejorar el equilibrio, la flexibilidad, la fuerza muscular y la salud general. En un estudio m\u00e1s o menos numeroso se evalu\u00f3 el uso m\u00e9dico del qigong en la FRC en un grupo heterog\u00e9neo de 162 pacientes durante el tratamiento del c\u00e1ncer o despu\u00e9s de este.[63] En este estudio se informaron mejoras significativas de la fatiga y de varios aspectos diferentes de la calidad de vida en el grupo de intervenci\u00f3n versus el de tratamiento habitual.
\nLa intervenci\u00f3n qigong se llev\u00f3 a cabo en sesiones grupales de 90 minutos, 2 veces cada semana, por 10 semanas, lo que constituy\u00f3 un total de 1800 minutos de tratamiento. El grupo de tratamiento habitual no particip\u00f3 en reuniones grupales ni interactu\u00f3 con los proveedores. Es dif\u00edcil determinar los efectos exclusivos de qigong, m\u00e1s all\u00e1 de los no espec\u00edficos o de los de las interacciones grupales. Tambi\u00e9n se desconoce durante cu\u00e1nto tiempo los sobrevivientes deben permanecer practicando el qigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de manera que resulta dif\u00edcil identificar alg\u00fan inconveniente, diferente al tiempo y los recursos empleados, para animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte e importante en este estudio fue la obtenci\u00f3n de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la semana 10, la prote\u00edna C reactiva en los pacientes del grupo m\u00e9dico de qigong disminuy\u00f3 en 3,6 mg/l, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/l, una diferencia estad\u00edsticamente significativa.[63]
\nEn un segundo estudio peque\u00f1o (n = 96) en el que se compar\u00f3 un grupo que practic\u00f3 qigong con un grupo de control en lista de espera, se evalu\u00f3 la fatiga seg\u00fan el BFI como resultado secundario, as\u00ed como la medici\u00f3n biol\u00f3gica del cortisol en saliva.[64] En este estudio no se encontr\u00f3 diferencia significativa en la fatiga ni en el cortisol entre los grupos. La dosis de intervenci\u00f3n en este estudio, que incluy\u00f3 5 sesiones de radioterapia de 40 minutos por 6 semanas en mujeres con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama, fue mucho m\u00e1s baja que la dosis de intervenci\u00f3n en el grupo m\u00e1s numeroso descrito antes.
\nLa principal debilidad que limit\u00f3 la interpretaci\u00f3n y la integraci\u00f3n de ambos estudios, a pesar de los resultados diferentes, es que no se intent\u00f3 controlar la atenci\u00f3n ni ning\u00fan otro aspecto social de la intervenci\u00f3n.
\nEn un tercer estudio peque\u00f1o (n = 76) de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata sometidos a radioterapia, los participantes se asignaron al azar a qigong/taich\u00ed, ejercicio liviano o a una lista de espera.[65] En la mitad del estudio, el grupo de qigong/taich\u00ed inform\u00f3 mejoras en la duraci\u00f3n del sue\u00f1o durante la radioterapia (6,7 horas vs. 7 horas); aunque, el efecto no fue duradero. No hubo diferencias entre los grupos en los resultados de la fatiga o el sue\u00f1o, lo que indica que el qigong quiz\u00e1s no ser\u00eda una intervenci\u00f3n eficaz durante la radioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Los s\u00edntomas de fatiga y sue\u00f1o precario se correlacionaron mucho con la carga de los s\u00edntomas f\u00edsicos de los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[65]
\nEl taich\u00ed es una actividad de artes marciales de la China que consiste en respiraciones profundas, ejercicios y movimientos lentos con un aspecto meditativo, donde se genera una conexi\u00f3n entre los estados f\u00edsico, mental y emocional de una persona. El taich\u00ed se ha examinado debido a los efectos que tiene en los s\u00edntomas del c\u00e1ncer, incluso la FRC.
\nLos investigadores llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado para comparar el efecto del taich\u00ed versus el ejercicio de bajo impacto en la FRC durante el tratamiento de 91 pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.[69] Las sesiones de tai chi ocurrieron en d\u00edas alternos por 12 semanas durante cada curso de quimioterapia en todos los 4 cursos del tratamiento. Las evaluaciones del estudio se llevaron a cabo antes de los cursos de quimioterapia 1 y 3 y al final del curso 4. Los puntajes de fatiga aumentaron en todos los pacientes. Sin embargo, a las 6 semanas en el grupo de taich\u00ed los puntajes de la subescala general y f\u00edsica fueron m\u00e1s bajos P < 0,05) y los puntajes de la subescala del vigor fueron m\u00e1s altos en comparaci\u00f3n con los puntajes del grupo de ejercicio (P < 0,05). Estos puntajes tambi\u00e9n fueron mejores en el grupo de taich\u00ed a las 12 semanas (P < 0,05). No hubieron otras diferencias entre los grupos.[69]
\nEn un metan\u00e1lisis subsecuente de 6 estudios y m\u00e1s de 370 pacientes de c\u00e1ncer, los investigadores indicaron una mejora significativa y positiva en la FRC a corto plazo en los pacientes con c\u00e1ncer de mama y c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, pero no en los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[70] En un periodo de intervenci\u00f3n m\u00e1s prolongado (>8 semanas), se observaron mejoras mayores en la FRC, y se encontr\u00f3 que estos efectos fueron superiores que los efectos del ejercicio f\u00edsico y apoyo psicol\u00f3gico. No obstante, los efectos del taich\u00ed en la FRC a largo plazo contin\u00faan siendo inciertos.
\nLa terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo en el tratamiento de una variedad de problemas psicofisiol\u00f3gicos, con terapia que se enfoca en los pensamientos (cognici\u00f3n) y las conductas funcionales relacionadas con los problemas que se presentan. Mientras la mayor\u00eda de la investigaci\u00f3n de la TCC para la FRC se ha enfocado en el periodo de la supervivencia, la TCC y sus variantes (por ejemplo, TCCi y terapia cognitiva basada en la conciencia plena) han demostrado ser \u00fatiles durante el tratamiento activo y el periodo de supervivencia.[46]
\nEn el contexto del tratamiento activo (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, cirug\u00eda), la TCC con hipnosis a veces es eficaz en los pacientes con FRC.[71] Se han informado disminuciones importantes de la fatiga en el curso de 6 semanas de psicoterapia durante radioterapia, en comparaci\u00f3n con un grupo de control. En el seguimiento de los 6 meses, la fatiga sigui\u00f3 mejorando en el grupo de TCC de forma considerable, en comparaci\u00f3n con el grupo de control.
\nEn un ensayo cl\u00ednico aleatorizado con 98 sobrevivientes de diferentes tipos de c\u00e1ncer (grupo de intervenci\u00f3n = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban fatiga grave no atribuible a una causa som\u00e1tica espec\u00edfica se les proporcion\u00f3 TCC individual.[72][Nivel de evidencia: I] La TCC se enfoc\u00f3 en las caracter\u00edsticas \u00fanicas de cada participante con respecto a los siguientes 6 factores posibles que quiz\u00e1s sirvan para perpetuar la fatiga despu\u00e9s del tratamiento del c\u00e1ncer:
\nEl n\u00famero de sesiones terap\u00e9uticas vari\u00f3 de acuerdo con el n\u00famero de factores perpetuantes (intervalo, 5\u201326 sesiones de 1 hora; media: 12,5 sesiones). Los resultados mostraron una disminuci\u00f3n cl\u00ednicamente significativa en la gravedad de la fatiga y el deterioro funcional.
\nEs posible mantener las mejoras relacionadas con la fatiga que se presentan durante la TCC para la FRC por periodos muy largos, aunque no haya sesiones de seguimiento (refuerzo) a largo plazo peri\u00f3dicas que por lo habitual hacen parte de la TCC. En un seguimiento a los 10 a\u00f1os de 81 pacientes que completaron el protocolo de TCC para la FRC,[73] los grados de fatiga aumentaron entre los sobrevivientes de c\u00e1ncer a lo largo de un periodo de 10 a\u00f1os de seguimiento, en comparaci\u00f3n con la evaluaci\u00f3n posterior a la TCC inicial. Adem\u00e1s, en el seguimiento de los 10 a\u00f1os, los grados de fatiga continuaron altos entre los sobrevivientes de c\u00e1ncer en comparaci\u00f3n con los grupos de control de la poblaci\u00f3n general. Sin embargo, m\u00e1s de la mitad de los sobrevivientes de c\u00e1ncer (52 %) que se recuperaron de la fatiga grave en el momento de la evaluaci\u00f3n posterior a la TCC, conservaron grados bajos de fatiga en el seguimiento a los 10 a\u00f1os. Aunque los grados de fatiga disminuyeron a lo largo del tiempo, los fuertes beneficios obtenidos en m\u00e1s de la mitad de la poblaci\u00f3n del estudio indican que la TCC para la FRC ayuda a controlar la fatiga por periodos largos.
\nSi bien la TCC y el tratamiento farmacol\u00f3gico con frecuencia funcionan de la mano, en algunos estudios se demostr\u00f3 que la TCC sola tuvo un efecto m\u00e1s potente en la fatiga que los f\u00e1rmacos solos. En un estudio de tratamiento con enmascaramiento doble de 7 semanas,[24] 96 sobrevivientes con insomnio y fatiga relacionados con el c\u00e1ncer, se dividieron de forma aleatoria entre los siguientes 4 grupos:
\nEn el estudio se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n significativa de la fatiga con TCC sola o con TCC y armodafinilo (aunque el f\u00e1rmaco produjo un beneficio limitado adicional en comparaci\u00f3n con la TCC sola) y ninguna mejora con el armodafinilo solo.[24] Asimismo, el grupo de armodafinilo mostr\u00f3 mejoras menos significativas que el grupo de placebo solo.
\nInformar a los pacientes sobre el riesgo de fatiga y educarlos con estrategias para reducirla son complementos valiosos de otras estrategias de tratamiento. Sin embargo, en una revisi\u00f3n de Cochrane sobre intervenciones educativas para la FRC en adultos, se advierte que dichas intervenciones deben ser parte de un abordaje m\u00e1s amplio para controlar la fatiga.[74]
\nEntre las t\u00e9cnicas espec\u00edficas para el tratamiento de la fatiga se encuentran las siguientes:
\nEn un ensayo controlado, con pacientes que informaron de s\u00edntomas conjuntos de dolor y fatiga mientras recib\u00edan quimioterapia, una intervenci\u00f3n conductual de enfermer\u00eda produjo mejoras en la calidad de vida y una reducci\u00f3n de la carga de s\u00edntomas en relaci\u00f3n con el cuidado habitual.[75,76][Nivel de evidencia: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploraci\u00f3n en otras poblaciones de pacientes diferentes a mujeres con neoplasias malignas ginecol\u00f3gicas o de mama.
\nA medida que los investigadores y m\u00e9dicos aprenden con dificultad, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podr\u00edan constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para la evaluaci\u00f3n y tratamiento exitosos. En un estudio cuasiexperimental se prob\u00f3 un enfoque educacional multisist\u00e9mico para mejorar el tratamiento del dolor y la fatiga.[77] Este enfoque consisti\u00f3 en los siguientes aspectos:
\nDurante un per\u00edodo de 3 meses, la intervenci\u00f3n educativa result\u00f3 en un mejor conocimiento y una disminuci\u00f3n en las barreras relacionadas con el tratamiento del dolor y la fatiga. Cabe se\u00f1alar, que entre las barreras claves de los pacientes relacionadas con el tratamiento de la fatiga se encuentran las siguientes creencias:[77][Nivel de evidencia: II]
\nEs posible que al educar al paciente con estrategias para reducir la fatiga se eliminen las barreras relacionadas con el tratamiento de esta.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLos res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
\n \nSe actualiz\u00f3 el Cuadro 3, Estimulantes de acci\u00f3n central para adultos con c\u00e1ncer, para a\u00f1adir informaci\u00f3n nueva sobre el metilfenidato como tratamiento de la fatiga relacionada con el c\u00e1ncer (se cit\u00f3 a Stone et al. como referencia 14 y un nivel de evidencia I).
\nLa secci\u00f3n Metilfenidato fue objeto de revisi\u00f3n extensiva.
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\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Fatiga. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/fatiga/fatiga-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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