Las complicaciones gastrointestinales, como el estre\u00f1imiento, la retenci\u00f3n o impactaci\u00f3n fecal, la obstrucci\u00f3n intestinal, la diarrea y la enteritis por radiaci\u00f3n, son problemas comunes en los pacientes con c\u00e1ncer. La multiplicaci\u00f3n y diseminaci\u00f3n del c\u00e1ncer, as\u00ed como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.
\nEn este resumen se revisan las definiciones, las causas, la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de cada uno de estos efectos secundarios gastrointestinales comunes. Para obtener informaci\u00f3n sobre las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos relacionados con el tratamiento, consultar N\u00e1useas y v\u00f3mitos relacionados con el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nEl estre\u00f1imiento es el movimiento lento de las heces a trav\u00e9s del intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esta afecci\u00f3n puede provocar molestias y dolor.[1] Cuanto m\u00e1s largo sea el tiempo de tr\u00e1nsito de las heces en el intestino grueso, mayor ser\u00e1 la absorci\u00f3n de l\u00edquidos y m\u00e1s secas y duras se tornan las heces.
\nEl estre\u00f1imiento es molesto e inc\u00f3modo, pero la retenci\u00f3n fecal pone en peligro la vida de la persona. La retenci\u00f3n fecal es la acumulaci\u00f3n de heces secas y endurecidas en el recto o el colon. En ocasiones, el paciente con retenci\u00f3n fecal presenta s\u00edntomas circulatorios, card\u00edacos o respiratorios en lugar de s\u00edntomas gastrointestinales.[2] Si no se identifica la retenci\u00f3n fecal, es posible que los signos y s\u00edntomas progresen y causen la muerte.
\nA diferencia del estre\u00f1imiento y la retenci\u00f3n fecal, la obstrucci\u00f3n intestinal es una oclusi\u00f3n parcial o completa del lumen intestinal por un proceso diferente al de la retenci\u00f3n fecal. Las obstrucciones intestinales se clasifican seg\u00fan el tipo de obstrucci\u00f3n, el mecanismo de obstrucci\u00f3n y la parte del intestino afectada.
\nLa diarrea se presenta en cualquier momento durante la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer y es posible que sus efectos sean devastadores desde el punto de vista f\u00edsico y emocional. Aunque es menos frecuente que el estre\u00f1imiento, la diarrea sigue siendo una carga sintom\u00e1tica importante para las personas con c\u00e1ncer. Las definiciones espec\u00edficas de diarrea var\u00edan mucho. Por lo general, se considera que la diarrea aguda es un aumento anormal del l\u00edquido fecal y el paso de m\u00e1s de 3 deposiciones no formadas durante un per\u00edodo de 24 horas.[3] La diarrea se considera cr\u00f3nica cuando persiste durante m\u00e1s de 4 semanas. Esta afecci\u00f3n tiene un efecto importante en la calidad de vida y, si es grave, incluso puede poner en peligro la vida. Adem\u00e1s, la diarrea quiz\u00e1s aumente la carga del cuidador.
\nLa enteritis por radiaci\u00f3n es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que se presenta durante o despu\u00e9s de un ciclo de radioterapia dirigida al abdomen, la pelvis o el recto. En un informe tambi\u00e9n se document\u00f3 la diarrea causada por la radiaci\u00f3n en personas con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n o de cabeza y cuello que recib\u00edan radiaci\u00f3n con quimioterapia o sin esta.[4]
\nEn este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia cient\u00edfica y las pr\u00e1cticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica referida a los ni\u00f1os a veces difieren bastante de la informaci\u00f3n pertinente a los adultos. Cuando la informaci\u00f3n espec\u00edfica sobre la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os est\u00e9 disponible, se resumir\u00e1 bajo su propio encabezado.
\nEn ocasiones, el estre\u00f1imiento es uno de los s\u00edntomas del cuadro cl\u00ednico inicial del c\u00e1ncer, o se presenta despu\u00e9s, como un efecto secundario de un tumor en crecimiento o de su tratamiento. En pacientes de c\u00e1ncer, entre los factores causantes adicionales se encuentran los siguientes:[1,2]
\nCualquiera de estos factores se puede presentar debido al proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilidad o el tratamiento.
\nCon frecuencia, el estre\u00f1imiento es el resultado de una neuropat\u00eda auton\u00f3mica causada por alcaloides de la vinca, oxaliplatino, taxanos y talidomida. Otros f\u00e1rmacos, como los analg\u00e9sicos opioides o los anticolin\u00e9rgicos (antidepresivos y antihistam\u00ednicos), a veces causan estre\u00f1imiento al provocar una disminuci\u00f3n de la sensibilidad al reflejo de la defecaci\u00f3n y la motilidad intestinal. Puesto que el estre\u00f1imiento es com\u00fan con el uso de opioides, se deber\u00e1 iniciar un r\u00e9gimen para mejorar el funcionamiento intestinal cuando se receten estos f\u00e1rmacos y se deber\u00e1 continuar durante todo el tiempo que el paciente los tome. Los opioides producen grados variables de estre\u00f1imiento, lo que indica que se trata de un fen\u00f3meno relacionado con la dosis. En un estudio se indic\u00f3 que los m\u00e9dicos no deben prescribir laxantes seg\u00fan la dosis de opioides, sino que deben ajustar el laxante seg\u00fan el funcionamiento intestinal. Dosis menores de opioides u opioides m\u00e1s d\u00e9biles, como la code\u00edna, tienen la misma probabilidad de ocasionar estre\u00f1imiento que las dosis m\u00e1s altas o los opioides m\u00e1s fuertes.[3] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el estre\u00f1imiento causado por opioides, consultar la secci\u00f3n Estre\u00f1imiento en El dolor y el c\u00e1ncer.
\nUn ritmo intestinal normal es tener al menos 3 deposiciones por semana y no m\u00e1s de 3 al d\u00eda; sin embargo, estos criterios quiz\u00e1 sean inadecuados para los pacientes con c\u00e1ncer.[4,5]
\nLas siguientes preguntas proporcionan una gu\u00eda \u00fatil para la evaluaci\u00f3n:
\nUna historia cl\u00ednica detallada del patr\u00f3n intestinal del paciente, modificaciones en el r\u00e9gimen alimentario y medicamentos junto con un examen f\u00edsico quiz\u00e1s permitan identificar las causas posibles del estre\u00f1imiento. El examen tambi\u00e9n incluye una evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas relacionados, como distensi\u00f3n, meteorismo, c\u00f3licos o llenura rectal. Las siguientes pruebas a veces forman parte de la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica:[6]
\nEl examen f\u00edsico determinar\u00e1 la presencia o ausencia de ruidos intestinales, meteorismo o distensi\u00f3n abdominal. Los pacientes con colostom\u00edas se eval\u00faan para detectar estre\u00f1imiento. Se examinan los h\u00e1bitos alimentarios, la ingesta de l\u00edquidos, los \u00edndices de actividad y el uso de opioides en estos pacientes.
\nEl tratamiento integral del estre\u00f1imiento incluye la prevenci\u00f3n (si es posible), la eliminaci\u00f3n de los factores causales y el uso sensato de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra alimentaria (frutas, verduras de hoja verde, cereales y panes 100 % integrales y salvado) y beban 8 vasos de 8 onzas. (240 ml) de l\u00edquido al d\u00eda a menos que est\u00e9 contraindicado. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar La nutrici\u00f3n en el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nEs posible que se realicen las siguientes intervenciones antes o durante el uso de f\u00e1rmacos:
\nLos f\u00e1rmacos rectales se deben evitar en los pacientes que corren riesgo de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del c\u00e1ncer y su tratamiento. En los pacientes inmunodeprimidos, se debe evitar la manipulaci\u00f3n del recto y el ano (es decir, no se realizan ex\u00e1menes rectales ni se administran supositorios ni enemas). Estas medidas a veces producen fisuras anales o abscesos que son una v\u00eda de entrada para las infecciones. Tampoco se debe manipular de manera innecesaria el estoma de un paciente con neutropenia.
\nLa irrigaci\u00f3n transanal es un procedimiento en el que se introduce agua en el intestino a trav\u00e9s del ano. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica se indic\u00f3 que este procedimiento a veces es beneficioso para los pacientes con enfermedad intestinal neurog\u00e9nica, s\u00edndrome de resecci\u00f3n anterior baja, incontinencia fecal y estre\u00f1imiento cr\u00f3nico. Sin embargo, se desconoce su eficacia en pacientes con c\u00e1ncer que tienen estre\u00f1imiento.[7]
\nHay diferentes f\u00e1rmacos que se usan para tratar el estre\u00f1imiento. En el Cuadro 1 se enumeran estos f\u00e1rmacos con m\u00e1s detalle.
\n| Nombre | \nAcci\u00f3n | \nAdvertencia o efectos secundarios | \nInicio | \nMedicamentos seleccionados y dosificaci\u00f3n | \n
|---|---|---|---|---|
| SCI = s\u00edndrome de colon irritable; NC = no corresponde. | \n||||
| Formadores de masa | \nPolisac\u00e1rido y celulosa naturales o semisint\u00e9ticos que act\u00faan con los procesos naturales del cuerpo para retener el agua en el conducto intestinal, ablandar las heces y aumentar la frecuencia de las deposiciones. | \nPara reducir el riesgo de obstrucci\u00f3n intestinal, tomar con 2 vasos de agua de 8 onzas (240 ml) y mantener una hidrataci\u00f3n adecuada. | \n12\u201324 horas (es posible retrasarlo hasta 72 horas) | \nMetilcelulosa: 2 g disueltos en un vaso de agua de 8 onzas (240 ml) por v\u00eda oral hasta 3 veces al d\u00eda. Aumentar a 2 g cuando sea necesario. | \n
| No administrar si se sospecha retenci\u00f3n fecal u obstrucci\u00f3n intestinal. | \n||||
| No se recomienda para el estre\u00f1imiento causado por opioides. | \nPsyllium: 2,5-30 g al d\u00eda por v\u00eda oral en dosis divididas. | \n|||
| Laxantes de soluci\u00f3n salina | \nLa osmolaridad elevada estimula la entrada de agua al lumen intestinal. La acumulaci\u00f3n de l\u00edquido modifica la consistencia de las heces, dilata el intestino e induce el movimiento perist\u00e1ltico. | \nEl uso repetido puede modificar el equilibrio de l\u00edquidos y electr\u00f3litos. | \n0,5-6 horas | \nSulfato de magnesio: 10\u201320 g disueltos en un vaso de agua de 8 onzas. (240 ml) por v\u00eda oral. Se puede repetir en 4 horas. Sin exceder las 2 dosis diarias. | \n
| Hidr\u00f3xido de magnesio: | \n||||
| \n | \u2013 400 mg/5 ml de l\u00edquido: 30\u201360 ml/d\u00eda una vez al d\u00eda a la hora de acostarse o divididos. | \n|||
| \u2013 800 mg/5 ml de l\u00edquido: 15\u201330 ml/d\u00eda una vez al d\u00eda a la hora de acostarse o divididos. | \n||||
| \u2013 1200 mg/5 ml de l\u00edquido: 10\u201320 ml/d\u00eda una vez al d\u00eda a la hora de acostarse o divididos. | \n||||
| No administrar laxantes que contienen magnesio en pacientes con disfunci\u00f3n renal. No administrar laxantes que contienen sodio en pacientes con edema, insuficiencia card\u00edaca congestiva, megacolon o hipertensi\u00f3n. | \nCitrato de magnesio: 195\u2013300 ml como dosis \u00fanica o dosis divididas en un periodo de 24 horas. | \n|||
| Se usan para limpiar los intestinos cuando se va a hacer un examen rectal o intestinal. | \nLos enemas de fosfato s\u00f3dico pueden causar nefropat\u00eda aguda por fosfato. En ocasiones causa c\u00f3licos. | \nFosfato s\u00f3dico: enema de 4,5 onzas en dosis \u00fanica. | \n||
| Laxantes estimulantes | \nAumentan la actividad motora de los intestinos mediante la acci\u00f3n directa sobre el m\u00fasculo liso del intestino. | \nEl uso prolongado causa la dependencia del laxante y p\u00e9rdida del funcionamiento intestinal normal. | \n6\u201324 horas (oral), 0,25-1 hora (supositorio de bisacodilo) | \nSen\u00f3sidos: 17,2\u201334,4 mg por v\u00eda oral 1 o 2 veces al d\u00eda. | \n
| El bisacodilo debe excretarse en la bilis para activarse y no es eficaz cuando hay obstrucci\u00f3n o derivaci\u00f3n biliar. No tomar bisacodilo cuando se sabe que hay, o se sospechan, lesiones ulcerosas en el colon. En ocasiones causa c\u00f3licos. | \n||||
| Se usa para limpiar los intestinos cuando se hace un examen rectal o intestinal. | \nNo tomar bisacodilo hasta 1 hora despu\u00e9s de tomar anti\u00e1cidos, leche o cimetidina; ya que causa disoluci\u00f3n prematura del recubrimiento ent\u00e9rico, lo que produce estimulaci\u00f3n g\u00e1strica o duodenal. | \nBisacodilo: 5\u201315 mg por v\u00eda oral 1 vez al d\u00eda o 10 mg por supositorio 1 vez al d\u00eda. | \n||
| Laxantes lubricantes | \nLubrican la mucosa intestinal y ablandan las heces para ayudar a prevenir el esfuerzo en pacientes en los que podr\u00eda ser peligroso. | \nAdministrar con el est\u00f3mago vac\u00edo a la hora de acostarse. El aceite de vaselina impide la absorci\u00f3n de vitaminas y f\u00e1rmacos liposolubles. | \n6\u20138 horas (oral), 2-15 minutos (rectal) | \nAceite de vaselina (oral): | \n
| En los pacientes de edad m\u00e1s avanzada, evite el aceite de vaselina debido a que una posible aspiraci\u00f3n puede causar neumonitis lip\u00eddica. | \n||||
| Puede interferir con la curaci\u00f3n posoperatoria de la cirug\u00eda anorrectal. | \n\n | \u2013 No emulsionado: 15\u201345 ml en 24 horas. | \n||
| \u2013 Emulsionado: 30\u201390 ml al d\u00eda como dosis \u00fanica o dividida. | \n||||
| No administrar con el docusato s\u00f3dico, ya que aumenta la absorci\u00f3n sist\u00e9mica del aceite de vaselina. | \nAceite de vaselina (rectal): 118 ml en dosis \u00fanica. | \n|||
| Ablandadores fecales | \nPromueven la retenci\u00f3n de agua, lo que ablanda las heces y previene el esfuerzo; esto es beneficioso sobre todo cuando las heces son duras. Los ablandadores de heces y los laxantes emolientes son de uso restringido debido a la reabsorci\u00f3n col\u00f3nica del agua de las heces en formaci\u00f3n. | \nEs posible que aumente la absorci\u00f3n sist\u00e9mica del aceite de vaselina cuando se administran juntos. | \nHasta 3 d\u00edas | \nDocusato s\u00f3dico: 50\u2013240 mg, que se toman con un vaso lleno de agua. | \n
| Docusato c\u00e1lcico: 240 mg al d\u00eda hasta que la evacuaci\u00f3n intestinal sea normal. | \n||||
| No se usan como r\u00e9gimen \u00fanico, pero a veces son \u00fatiles en combinaci\u00f3n con laxantes estimulantes. | \nDocusato de potasio: 100\u2013300 mg al d\u00eda hasta que la evacuaci\u00f3n intestinal sea normal; aumentar la ingesta diaria de l\u00edquidos. | \n|||
| Lactulosa | \nDisac\u00e1rido sint\u00e9tico que pasa al colon sin digerir. Cuando se descompone en el colon, produce \u00e1cido l\u00e1ctico, \u00e1cido f\u00f3rmico, \u00e1cido ac\u00e9tico y di\u00f3xido de carbono. Estos productos elevan la presi\u00f3n osm\u00f3tica, lo que incrementa la cantidad de agua retenida en las heces; esto ablanda las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones. | \nLas cantidades excesivas pueden causar diarrea con p\u00e9rdida de electr\u00f3litos. | \n24-48 horas | \n10\u201320 g por v\u00eda oral al d\u00eda; es posible aumentar a 40 g diarios. | \n
| No administrar en pacientes con abdomen agudo, retenci\u00f3n fecal u obstrucci\u00f3n intestinal. | \n||||
| Polietilenglicol y electr\u00f3litos | \nSe usa para limpiar el intestino con p\u00e9rdida o ganancia m\u00ednima de agua y sodio. | \nContraindicado en pacientes con obstrucci\u00f3n intestinal. | \n24\u201396 horas | \n17 g disueltos en 4-8 onzas (120\u2013240 ml) de bebida una vez al d\u00eda. | \n
| Antagonistas opioides | \nCapacidad limitada para cruzar la barrera hematoencef\u00e1lica. | \nAdministrar solo si otros f\u00e1rmacos han fracasado. Contraindicado en pacientes con obstrucci\u00f3n intestinal. | \nEn un estudio de pacientes con c\u00e1ncer avanzado y otras enfermedades, cerca del 50 % de los pacientes defecaron en las 4 horas siguientes a la inyecci\u00f3n.[8,9] | \nNaloxona: oxicodona oral: combinaci\u00f3n de naloxona en proporci\u00f3n de 2:1[10] | \n
| Metilnaltrexona: 0,15 mg/kg subcut\u00e1neos al d\u00eda o cada 2 d\u00edas para tratar el estre\u00f1imiento causado por opioides. | \n||||
| Naldemedina: 0,2 mg por v\u00eda oral al d\u00eda durante 2 semanas[11] | \n||||
| Bloquean los receptores opioides perif\u00e9ricos del tubo gastrointestinal para revertir la disminuci\u00f3n de la motilidad intestinal causada por opioides. | \nEfectos secundarios: Mareos, n\u00e1useas, dolor abdominal, meteorismo, diarrea. | \nNo hay evidencia de s\u00edntomas de abstinencia ni otros efectos principales de los opioides; los puntajes de dolor se mantuvieron sin cambios. | \nNaloxegol: 12,5\u201325 mg por v\u00eda oral al d\u00eda | \n|
| Lubiprostona | \nActivador de los canales de cloruro que aumenta la secreci\u00f3n de l\u00edquido intestinal y mejora el tr\u00e1nsito fecal, lo que contrarresta los efectos antisecretores de los opi\u00e1ceos. | \nContraindicado en pacientes con obstrucci\u00f3n intestinal. | \n24\u201348 horas en el estre\u00f1imiento cr\u00f3nico.[12] | \n24 \u00b5g por v\u00eda oral 2 veces al d\u00eda (8 \u00b5g por v\u00eda oral 2 veces al d\u00eda en el SCI). | \n
| A veces se presentan disnea y opresi\u00f3n tor\u00e1cica en los 30\u201160 minutos posteriores a la primera dosis, y se resuelven en unas pocas horas. Tambi\u00e9n es posible que se presenten s\u00edncope e hipotensi\u00f3n que, en algunos casos, requieren hospitalizaci\u00f3n. | \n||||
| Se usa para el estre\u00f1imiento idiop\u00e1tico cr\u00f3nico, el SCI con estre\u00f1imiento y el estre\u00f1imiento causado por opioides. | \nEfectos secundarios: diarrea, n\u00e1useas, dolor de cabeza y dolor abdominal. | \n|||
| Linaclotida | \nAgonista de la guanilato\u2013ciclasa C que aumenta la secreci\u00f3n de cloruro y bicarbonato dentro del lumen intestinal, lo que incrementa el l\u00edquido intestinal y el tr\u00e1nsito gastrointestinal. | \nContraindicado en pacientes menores de 2 a\u00f1os y en pacientes con obstrucci\u00f3n gastrointestinal mec\u00e1nica. | \nNA | \n145 \u00b5g por v\u00eda oral al d\u00eda (72 \u00b5g por v\u00eda oral al d\u00eda para tolerabilidad o 290 \u00b5g por v\u00eda oral al d\u00eda en el SCI). | \n
| A veces causa diarrea intensa relacionada con s\u00edncope, hipertensi\u00f3n y anomal\u00edas electrol\u00edticas. | \n||||
| Se usa para el estre\u00f1imiento idiop\u00e1tico cr\u00f3nico y el SCI con estre\u00f1imiento. | \nEfectos secundarios: diarrea, dolor de cabeza, dolor abdominal. | \n|||
| Prucalopride | \nAgonista selectivo del receptor 5-HT4 que estimula el reflujo perist\u00e1ltico y aumenta las secreciones intestinales y la motilidad gastrointestinal. | \nContraindicado en pacientes con perforaci\u00f3n u obstrucci\u00f3n intestinal debido a un trastorno estructural o funcional de la pared intestinal, \u00edleo obstructivo o afecciones inflamatorias graves del tubo digestivo. | \nNA | \n2 mg por v\u00eda oral al d\u00eda | \n
| Se usa para el estre\u00f1imiento idiop\u00e1tico cr\u00f3nico. | \nEfectos secundarios: diarrea, n\u00e1useas, dolor de cabeza y dolor abdominal. | \n
Realizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nEl estre\u00f1imiento, si no se trata, puede provocar retenci\u00f3n fecal. Las causas de la retenci\u00f3n son las mismas que las del estre\u00f1imiento.[1] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Causas del estre\u00f1imiento.
\nEl paciente puede presentar s\u00edntomas similares a los del estre\u00f1imiento o s\u00edntomas no relacionados con el sistema digestivo. Si la retenci\u00f3n fecal presiona los nervios sacros, es posible que el paciente tenga dolor de espalda. Si presiona los ur\u00e9teres, la vejiga o la uretra, se pueden presentar s\u00edntomas urinarios, como retenci\u00f3n de orina, as\u00ed como aumento o disminuci\u00f3n de la frecuencia o urgencia de orinar.
\nEn ocasiones, cuando hay distensi\u00f3n abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que conduce a oxigenaci\u00f3n insuficiente con hipoxia o disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo subsiguientes. A su vez, la hipoxia puede producir angina o taquicardia. Si la presi\u00f3n de la retenci\u00f3n fecal estimula una respuesta vasovagal, es posible que el paciente padezca mareos e hipotensi\u00f3n.
\nEl movimiento de las heces alrededor de la retenci\u00f3n fecal puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presi\u00f3n intrabdominal en algunos casos causan fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompa\u00f1ada de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor abdominal y deshidrataci\u00f3n y, en la pr\u00e1ctica, diagnostica esta afecci\u00f3n. El paciente con retenci\u00f3n fecal en ocasiones presenta un estado de confusi\u00f3n aguda y desorientaci\u00f3n, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presi\u00f3n arterial elevada o baja, as\u00ed como llenura o rigidez abdominal.
\nLa evaluaci\u00f3n de la retenci\u00f3n fecal incluye las mismas preguntas que se hacen al paciente con estre\u00f1imiento. Tambi\u00e9n se auscultan los ruidos intestinales para determinar si est\u00e1n presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se inspecciona el abdomen para detectar distensi\u00f3n y se palpa de forma suave para detectar masas, rigidez o sensibilidad. Con un examen rectal se determinar\u00e1 la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. En una radiograf\u00eda del abdomen (en dec\u00fabito y de pie) se observar\u00e1 la p\u00e9rdida de marcas de las haustras, la configuraci\u00f3n gaseosa que refleja la cantidad total de heces y la dilataci\u00f3n proximal a la retenci\u00f3n fecal.[2] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Evaluaci\u00f3n del estre\u00f1imiento.
\nEl tratamiento principal para la retenci\u00f3n fecal es hidratar y ablandar las heces de manera que estas puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (retenci\u00f3n de aceite, agua corriente o fosfato hipert\u00f3nico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precauci\u00f3n, ya que es posible que la retenci\u00f3n fecal irrite la pared intestinal y el empleo excesivo de enemas quiz\u00e1s produzca una perforaci\u00f3n del intestino. A veces, es necesario realizar una desobstrucci\u00f3n dactilar si las heces est\u00e1n pr\u00f3ximas. Es mejor hacer esto despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de un enema para lubricar el intestino.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nHay 4 tipos de obstrucci\u00f3n intestinal que son los siguientes:
\nEl mecanismo de obstrucci\u00f3n puede ser extr\u00ednseco o intr\u00ednseco.[1]
\nLas causas extr\u00ednsecas son las siguientes:
\nLas causas intr\u00ednsecas son las siguientes:
\nLas obstrucciones intestinales son m\u00e1s comunes en el intestino delgado que en el colon.[3] Con frecuencia se observan obstrucciones intestinales en el \u00edleon. Las obstrucciones del intestino delgado a menudo se producen por adherencias o hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso suelen ser por carcinomas, v\u00f3lvulo o diverticulitis. La presentaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.
\nLas neoplasias malignas m\u00e1s comunes que causan obstrucci\u00f3n intestinal son los c\u00e1nceres de colon, est\u00f3mago y ovario.[3]Tambi\u00e9n corren mayor riesgo de obstrucci\u00f3n intestinal los pacientes que se sometieron a cirug\u00eda abdominal o que recibieron radiaci\u00f3n dirigida al abdomen. Las obstrucciones intestinales son m\u00e1s comunes durante los estadios avanzados de la enfermedad.
\nLos posibles s\u00edntomas de obstrucci\u00f3n intestinal maligna incluyen dolor abdominal, c\u00f3licos, distensi\u00f3n, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, ausencia de gases y evacuaci\u00f3n de las heces y, en raras ocasiones, diarrea por rebosamiento.[3] Se obtiene un recuento completo de los gl\u00f3bulos sangu\u00edneos, an\u00e1lisis de electr\u00f3litos y urian\u00e1lisis para evaluar el desequilibrio de l\u00edquido y electr\u00f3litos o sepsis. Un recuento elevado de gl\u00f3bulos blancos (15 000\u201320 000/mm3) indica necrosis intestinal.
\nTradicionalmente, se han utilizado radiograf\u00edas abdominales planas y verticales para el diagn\u00f3stico. Sin embargo, las radiograf\u00edas solo tienen una sensibilidad modesta para detectar una obstrucci\u00f3n intestinal y una capacidad limitada para detectar el sitio exacto, la causa o las complicaciones. La tomograf\u00eda computarizada (TC) de contraste mejora la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica. A veces se usa una TC del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso o una enterograf\u00eda por TC para diagnosticar a los pacientes en los que se sospecha una obstrucci\u00f3n del intestino delgado.[4,5]
\nSe necesitan ex\u00e1menes seriados cuidadosos para el tratamiento de los pacientes con s\u00edntomas abdominales progresivos, que quiz\u00e1s se deban a una obstrucci\u00f3n intestinal aguda. En este marco, los principios de los cuidados m\u00e9dicos de apoyo incluyen el reposo digestivo, la restituci\u00f3n del volumen sangu\u00edneo, la correcci\u00f3n de desequilibrios electrol\u00edticos y el apoyo con transfusiones (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompa\u00f1ar los esfuerzos de descompresi\u00f3n.
\nCuando la obstrucci\u00f3n intestinal es parcial, es posible intentar descomprimir el intestino distendido mediante sondas nasog\u00e1stricas (SNG) o sondas intestinales. El uso de estas sondas a veces reduce el edema, alivia la acumulaci\u00f3n de l\u00edquidos y gases o disminuye la necesidad de procedimientos en varias fases.[6] Sin embargo, es posible que sea necesaria una cirug\u00eda dentro de las 24 horas si hay una obstrucci\u00f3n aguda completa. Se observ\u00f3 que el uso de endopr\u00f3tesis autoexpandibles para descomprimir la obstrucci\u00f3n intestinal maligna aguda completa disminuye la frecuencia de la cirug\u00eda innecesaria. Las endopr\u00f3tesis permiten estadificar la enfermedad, aumentar la tasa de anastomosis primaria en relaci\u00f3n con la colostom\u00eda y disminuir la morbilidad en pacientes con neoplasias malignas de colon y recto del lado izquierdo. Se justifican estudios adicionales, incluso an\u00e1lisis de costos.[7]
\nEs posible que los pacientes de c\u00e1ncer avanzado tengan una obstrucci\u00f3n intestinal cr\u00f3nica y progresiva que es inoperable.[8,9] Las causas m\u00e1s frecuentes de inoperabilidad son tumor extenso y m\u00faltiples obstrucciones parciales.[10,11][Nivel de evidencia: II][12] En una revisi\u00f3n retrospectiva se evalu\u00f3 la paliaci\u00f3n quir\u00fargica de la obstrucci\u00f3n intestinal maligna secundaria a carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con c\u00e1nceres no ginecol\u00f3gicos. La capacidad de tolerar alimentos s\u00f3lidos en el momento del alta hospitalaria fue el criterio para una paliaci\u00f3n exitosa. En varios an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica, se identific\u00f3 que la ausencia de ascitis y la obstrucci\u00f3n que no compromet\u00eda el intestino delgado fueron criterios de predicci\u00f3n de una paliaci\u00f3n quir\u00fargica exitosa en esta poblaci\u00f3n. Se logr\u00f3 una paliaci\u00f3n exitosa en el 45 % de los pacientes y se mantuvo en el 76 % de este grupo al cabo de una mediana de seguimiento de 78 d\u00edas, para una tasa de \u00e9xito general del 35 %. La tasa de mortalidad posoperatoria fue del 15 % y las complicaciones posoperatorias se presentaron en el 44 % de los pacientes.[13]
\nPara algunos pacientes con obstrucciones malignas del tubo digestivo, el uso de endopr\u00f3tesis met\u00e1licas expansibles puede brindar paliaci\u00f3n de los s\u00edntomas obstructivos. Se dispone de endopr\u00f3tesis esof\u00e1gicas, biliares, gastroduodenales y colorrectales.[7,14-19] Las endopr\u00f3tesis se colocan bajo gu\u00eda endosc\u00f3pica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radi\u00f3logo de intervenci\u00f3n que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis sea menor que por cirug\u00eda. Se recomienda obtener im\u00e1genes de la estenosis en s\u00ed misma y del tubo digestivo distal a la estenosis para evaluar la longitud de la misma, detectar una enfermedad multifocal y determinar si es apropiado colocar una endopr\u00f3tesis.[20,21][Nivel de evidencia: II][22]
\nCuando no es posible el uso de pr\u00f3tesis ni cirug\u00eda, la acumulaci\u00f3n de las secreciones que no son absorbidas produce n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor y c\u00f3licos como resultado de la oclusi\u00f3n parcial o total del lumen. En este caso, la descompresi\u00f3n temporal se puede lograr mediante SNG; sin embargo, estas no se consideran una buena soluci\u00f3n a largo plazo.[3] En este caso, se suele utilizar una sonda de gastrostom\u00eda para descomprimir y sacar el aire y el l\u00edquido acumulados que causan distensi\u00f3n y dolor viscerales. La sonda de gastrostom\u00eda se coloca en el est\u00f3mago y se conecta a una bolsa de drenaje que se puede disimular debajo de la ropa. Cuando la v\u00e1lvula entre la sonda de gastrostom\u00eda y la bolsa est\u00e1 abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos se evacuan de forma directa en la bolsa. Se recomienda comer con moderaci\u00f3n para minimizar el riesgo de que los alimentos s\u00f3lidos obstruyan la sonda. Si la obstrucci\u00f3n mejora, es posible cerrar la v\u00e1lvula y el paciente puede volver a disfrutar de una nutrici\u00f3n ent\u00e9rica.
\nAlgunas veces la descompresi\u00f3n resulta dif\u00edcil, aun con una sonda de gastrostom\u00eda. La acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en ocasiones interfiere con la descompresi\u00f3n porque se producen varios litros diarios de secreciones gastrointestinales. Quiz\u00e1s sea necesario el tratamiento farmacol\u00f3gico de los s\u00edntomas. En caso de obstrucci\u00f3n completa, en lo posible se debe evitar la administraci\u00f3n oral de medicamentos. A veces se necesitan analg\u00e9sicos opioides para aliviar el dolor abdominal continuo. Las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos relacionados se tratan con varios medicamentos diferentes, como escopolamina, octreotida, dexametasona, haloperidol, metoclopramida, dimenhidrinato, proclorperazina, antagonistas de la serotonina y olanzapina.[3] En esta situaci\u00f3n, los antiespasm\u00f3dicos m\u00e1s eficaces son los anticolin\u00e9rgicos (como la escopolamina) [23] y quiz\u00e1s los corticoesteroides, as\u00ed como los f\u00e1rmacos de acci\u00f3n central.
\nSe puede considerar el uso cuidadoso de laxantes para el estre\u00f1imiento relacionado con la obstrucci\u00f3n parcial del intestino. Sin embargo, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2022 no se identific\u00f3 ning\u00fan estudio en el que se evaluaran los laxantes en este entorno.[3] Los laxantes osm\u00f3ticos, como el polietilenglicol 3350, introducen agua en el lumen del intestino, ablandan las heces y aumentan el peristaltismo. Se deben evitar los laxantes formadores de masa, como el psyllium, porque aumentan el volumen de las heces y pueden empeorar la obstrucci\u00f3n. Por \u00faltimo, es posible que sea necesaria la desimpactaci\u00f3n manual si se observa impactaci\u00f3n fecal durante el examen f\u00edsico.
\nOtra opci\u00f3n para tratar el dolor resistente al tratamiento, las n\u00e1useas o ambos, es la octreotida, un an\u00e1logo sint\u00e9tico de la somatostatina. Este f\u00e1rmaco inhibe la liberaci\u00f3n de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[24,25][Nivel de evidencia: I][26]
\nLa octreotida se suele administrar de manera subcut\u00e1nea en una dosis de 50 a 200 \u00b5g 3 veces al d\u00eda, y es posible que reduzca las n\u00e1useas, los v\u00f3mitos y el dolor abdominal que produce la obstrucci\u00f3n intestinal maligna. En determinados pacientes, en los que la octreotida sola no es eficaz, la adici\u00f3n de un anticolin\u00e9rgico como la escopolamina quiz\u00e1s ayude a reducir el c\u00f3lico doloroso relacionado con la obstrucci\u00f3n intestinal maligna. Cuando la escopolamina y la octreotida se usan solas, son ineficaces.[14,27-29] Los corticoesteroides se usan mucho para tratar la obstrucci\u00f3n intestinal, pero el respaldo emp\u00edrico es limitado.[30]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLa prevalencia y la gravedad de la diarrea en pacientes con c\u00e1ncer var\u00edan mucho. Algunos reg\u00edmenes quimioterap\u00e9uticos, en particular los que contienen fluoropirimidinas o irinotec\u00e1n, se relacionan con tasas de diarrea de hasta el 50 % al 80 %.[1] La toxicidad gastrointestinal, que va desde diarrea hasta colitis grave, es un efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario que se asocia al tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). La tasa de diarrea parece depender de la dosis de los inhibidores anti-CTLA-4 y es mayor con reg\u00edmenes de inhibidores de puntos de control dobles, en comparaci\u00f3n con el uso de un solo f\u00e1rmaco.[2,3] Las tasas de diarrea de cualquier grado son del 16 % al 37 % para la monoterapia con f\u00e1rmacos PD-L y PD-L1, del 32 % al 49 % para la monoterapia con antiCTLA-4 y del 17 % al 44 % para los reg\u00edmenes de 2 ICI.[4-6] La diarrea tambi\u00e9n se observa con frecuencia en pacientes con tumores carcinoides que reciben radioterapia dirigida a campos abdominales o p\u00e9lvicos, que se someten a un trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea o a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el tubo digestivo.[7] En una muestra heterog\u00e9nea grande de pacientes con c\u00e1ncer en varios estadios de tratamiento, la prevalencia de diarrea moderada a grave fue del 14 %.[8] Entre los ni\u00f1os con c\u00e1ncer durante el \u00faltimo mes de vida, el 19 % present\u00f3 diarrea.[9]
\nLas consecuencias de la diarrea pueden ser importantes y potencialmente mortales. Seg\u00fan los Criterios de terminolog\u00eda com\u00fan para los efectos adversos del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (NCI), m\u00e1s de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el c\u00e1ncer colorrectal tuvo diarrea de grado 3 o 4, y necesit\u00f3 modificaciones en el tratamiento o la reducci\u00f3n, el retraso o la interrupci\u00f3n de la terapia (consultar el Cuadro 2).[10,11] En una revisi\u00f3n de varios ensayos cl\u00ednicos de irinotec\u00e1n con dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el tratamiento del c\u00e1ncer colorrectal, se observaron tasas de mortalidad temprana del 2,2 % al 4,8 %, sobre todo debido a toxicidad gastrointestinal.[12] Con el advenimiento de tratamientos m\u00e1s intensivos contra el c\u00e1ncer, es posible que se expandan las posibles consecuencias f\u00edsicas y psicosociales de la diarrea y su repercusi\u00f3n indirecta en el resultado del tratamiento del c\u00e1ncer.[13]
\n| Grado | \nDescripci\u00f3n | \n
|---|---|
| AVD = actividades de la vida diaria. | \n|
| aAdaptaci\u00f3n del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.[11] | \n|
| bDefinici\u00f3n: Trastorno que se caracteriza por aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales, o heces sueltas o acuosas. | \n|
| cLas actividades de la vida diaria instrumentales incluyen preparar comidas, comprar comestibles o ropa, usar el tel\u00e9fono, administrar el dinero, etc. | \n|
| dLas actividades de la vida diaria de autocuidado incluyen ba\u00f1arse, vestirse y desvestirse, comer, usar el inodoro, tomar medicamentos y deambular. | \n|
| 1 | \nAumento de menos de 4 deposiciones por d\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial; aumento leve en la cantidad de secreciones de la ostom\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial | \n
| 2 | \nAumento de 4\u20136 deposiciones por d\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial; aumento moderado en la cantidad de secreciones de la ostom\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial; limitaci\u00f3n de las AVD instrumentalesc | \n
| 3 | \nAumento de 7 o m\u00e1s deposiciones por d\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial; se indica la hospitalizaci\u00f3n; aumento excesivo en la cantidad de secreciones de la ostom\u00eda, en comparaci\u00f3n con el valor inicial; limitaci\u00f3n de las AVD de autocuidadod | \n
| 4 | \nConsecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervenci\u00f3n urgente | \n
| 5 | \nMuerte | \n
En los pacientes que reciben tratamiento contra el c\u00e1ncer, por lo general, la causa de la diarrea es el tratamiento.[14] Los m\u00e9todos convencionales del tratamiento de la diarrea son los siguientes:
\nOtras causas de diarrea aguda son las siguientes:[15]
\nLas infecciones t\u00edpicas son de origen viral, bacteriano, protozoario, parasitario o mic\u00f3tico. A veces, la causa tambi\u00e9n es una colitis pseudomembranosa, que con frecuencia no responde al tratamiento[7] Clostridium difficile es una causa com\u00fan de colitis pseudomembranosa.
\nOtras causas de diarrea en los pacientes de c\u00e1ncer son el c\u00e1ncer subyacente, las respuestas a la alimentaci\u00f3n o las enfermedades concomitantes (consultar el Cuadro 3). Las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos son la dificultad para ajustarse al r\u00e9gimen de laxantes y una retenci\u00f3n fecal que conlleva la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucci\u00f3n.
\nLa cirug\u00eda, una modalidad de tratamiento primario para muchos c\u00e1nceres, a veces afecta el cuerpo mediante alteraciones mec\u00e1nicas, funcionales y fisiol\u00f3gicas. Las complicaciones posquir\u00fargicas de la cirug\u00eda gastrointestinal que afectan el funcionamiento normal del intestino a veces contribuyen a la diarrea.[16]
\nCiertos f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos pueden alterar las funciones normales de absorci\u00f3n y secreci\u00f3n del intestino delgado, lo que produce diarrea relacionada con el tratamiento (consultar el Cuadro 3 y el Cuadro 5). Los pacientes que reciben radioterapia dirigida al abdomen o a la pelvis a la vez, o que se recuperan de una cirug\u00eda gastrointestinal reciente, a menudo tienen diarrea m\u00e1s intensa.
\nLa radioterapia dirigida a campos abdominales, p\u00e9lvicos, lumbares o paraa\u00f3rticos en ocasiones produce cambios en el funcionamiento normal del intestino. Entre los factores que contribuyen a la presentaci\u00f3n y gravedad de las complicaciones intestinales se encuentran los siguientes:
\nLos efectos secundarios intestinales agudos se presentan con alrededor de 10 Gy y a veces duran hasta 8 a 12 semanas despu\u00e9s del tratamiento. La enteritis cr\u00f3nica por radiaci\u00f3n se presenta meses o a\u00f1os despu\u00e9s de que termina el tratamiento. Esta afecci\u00f3n requiere modificaciones en la alimentaci\u00f3n, tratamiento farmacol\u00f3gico y, en algunos casos, intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Enteritis por radiaci\u00f3n.
\nLa enfermedad de injerto contra hu\u00e9sped (EICH) es una complicaci\u00f3n importante del trasplante alog\u00e9nico. Con frecuencia afecta el tubo digestivo, la piel y el h\u00edgado. Los s\u00edntomas de la EICH gastrointestinal incluyen n\u00e1useas y v\u00f3mitos, dolor abdominal y c\u00f3licos intensos, y diarrea acuosa.[17] El volumen de diarrea asociada a la EICH llega a ser de hasta varios litros al d\u00eda y es un indicador del grado y la extensi\u00f3n del da\u00f1o de la mucosa.[17] La EICH aguda se manifiesta casi siempre dentro de los 100 d\u00edas posteriores al trasplante, aun cuando ocurra tan pronto como 7 a 10 d\u00edas despu\u00e9s del trasplante. Es posible que se resuelva o se vuelva cr\u00f3nica, y que requiera tratamiento a largo plazo y regulaci\u00f3n de la alimentaci\u00f3n.
\n| C\u00e1ncer [18,19] | \nS\u00edndrome carcinoide | \n
| C\u00e1ncer de colon | \n|
| Linfoma | \n|
| Carcinoma de tiroides medular | \n|
| C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas; en especial, tumores de las c\u00e9lulas de los islotes (s\u00edndrome de Zollinger-Ellison) | \n|
| Feocromocitoma | \n|
| Cirug\u00eda o procedimiento [20] | \nBloqueo del plexo cel\u00edaco | \n
| Colecistectom\u00eda, esofagogastrectom\u00eda | \n|
| Gastrectom\u00eda, duodenopancreatectom\u00eda (procedimiento de Whipple) | \n|
| Resecci\u00f3n intestinal (absorci\u00f3n insuficiente por el s\u00edndrome de intestino corto) | \n|
| Vagotom\u00eda | \n|
| Quimioterapia | \nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar el Cuadro 4. | \n
| Radioterapia (Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Enteritis por radiaci\u00f3n).[21] | \nRadiaci\u00f3n dirigida al abdomen, las regiones para\u00f3rtica, lumbar y p\u00e9lvica, o radiaci\u00f3n para c\u00e1nceres de pulm\u00f3n, y cabeza y cuello | \n
| Trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea [22] | \nQuimioterapia de acondicionamiento, irradiaci\u00f3n corporal total, enfermedad de injerto contra hu\u00e9sped despu\u00e9s de trasplantes alog\u00e9nicos de m\u00e9dula \u00f3sea o de c\u00e9lulas madre de sangre perif\u00e9rica | \n
| Efectos adversos de los f\u00e1rmacos [18,19] | \nAntibi\u00f3ticos, anti\u00e1cidos con magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina | \n
| Enfermedad concomitante [18,19] | \nDiabetes, hipertiroidismo, enfermedad intestinal intestinal (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerosa), obstrucci\u00f3n (relacionada con el tumor) | \n
| Infecci\u00f3n [23] | \nClostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus | \n
| Retenci\u00f3n fecal [18,19] | \nEstre\u00f1imiento que produce obstrucci\u00f3n | \n
| Alimentaci\u00f3n [18,19] | \nBebidas alcoh\u00f3licas, leche y productos l\u00e1cteos (en particular, en pacientes con intolerancia a la lactosa) | \n
| Productos que contienen cafe\u00edna (caf\u00e9, t\u00e9, chocolate); jugos de frutas espec\u00edficos (jugo de ciruela, jugo de manzana sin filtrar, jugo de chucrut) | \n|
| Alimentos con alto contenido de fibra (frutas y verduras crudas, frutos secos, semillas, productos integrales, legumbres secas); dieta hiperlip\u00eddica (alimentos fritos, alimentos con alto contenido de grasa) | \n|
| Intolerancia a la lactulosa o alergias alimentarias | \n|
| Alimentos que contienen sorbitol (dulces y chicle); alimentos picantes y condimentados; bebidas y alimentos que producen gases (verduras cruc\u00edferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas) | \n|
| Factores psicol\u00f3gicos [19] | \nEstr\u00e9s | \n
Algunos f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos producen diarrea relacionada con el tratamiento de grado 3 o 4. En el Cuadro 4 y el Cuadro 5 se enumera la toxicidad de los f\u00e1rmacos para tratar el c\u00e1ncer intravenosos y orales, respectivamente.
\n| F\u00e1rmaco de quimioterapia | \nTasa de diarrea de grado 3 o 4 (%)b | \nReferencia | \n
|---|---|---|
| aIncluye medicamentos con toxicidad de grado 3 o 4 del 5 % o m\u00e1s. | \n||
| bPorcentaje m\u00e1s alto que aparece en la informaci\u00f3n de prescripci\u00f3n del fabricante actual (tasa de diarrea en monoterapia si est\u00e1 disponible; se excluyen las combinaciones a base de irinotec\u00e1n). | \n||
| Irinotec\u00e1n | \n31 | \n[24] | \n
| Ziv-aflibercept | \n19 | \n[24] | \n
| Irinotec\u00e1n, liposomal | \n13 | \n[24] | \n
| Fluorouracilo | \n12,7 | \n[25] | \n
| Clofarabina | \n12 | \n[24] | \n
| Pertuzumab | \n12 | \n[24] | \n
| Ipilimumab + nivolumab | \n11 | \n[24] | \n
| Bortezomib | \n7 | \n[24] | \n
| Atezolizumab | \n6 | \n[24] | \n
| Azacitidina | \n6 | \n[24] | \n
| Brentuximab vedotina | \n6 | \n[24] | \n
| Cabazitaxel | \n6 | \n[24] | \n
| Docetaxel | \n6 | \n[24] | \n
| Paclitaxel unido a alb\u00famina en una formulaci\u00f3n de nanopart\u00edculas (nab) | \n6 | \n[24] | \n
| Cetuximab | \n5 | \n[24] | \n
| Copanlisib | \n5 | \n[24] | \n
| Elotuzumab | \n5 | \n[24] | \n
| Ipilimumab | \n5 | \n[24] | \n
| Nivolumab | \n5 | \n[24] | \n
| Busulfano | \n5 | \n[26] | \n
| F\u00e1rmaco de quimioterapia | \nTasa de diarrea de grado 3 o 4 (%)b | \nReferencia | \n
|---|---|---|
| aIncluye medicamentos con toxicidad de grado 3 o 4 del 5 % o m\u00e1s. | \n||
| bPorcentaje m\u00e1s alto que aparece en la informaci\u00f3n de prescripci\u00f3n del fabricante actual (tasa de diarrea en monoterapia si est\u00e1 disponible; se excluyen las combinaciones a base de irinotec\u00e1n). | \n||
| Selumetinib | \n24 | \n[24] | \n
| Tucatinib (con capecitabina y trastuzumab) | \n13 | \n[27,28] | \n
| Vandetanib | \n10\u201311 | \n[29,30] | \n
| Umbralisib | \n10 | \n[31] | \n
| Vorinostat | \n5\u20138 | \n[32,33] | \n
| Sunitinib | \n4\u201310 | \n[24] | \n
| Sotorasib | \n4 | \n[34,35] | \n
| Selinexor | \n3\u20137 | \n[36-38] | \n
| Sorafenib | \n2\u20138 | \n[39-41] | \n
Es imprescindible una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida pero completa de la diarrea porque es potencialmente mortal. Hay pocos mecanismos estandarizados de evaluaci\u00f3n. Por lo tanto, la evaluaci\u00f3n estandarizada no es frecuente en el entorno cl\u00ednico.[7] Para una evaluaci\u00f3n completa, un autor sugiere obtener informaci\u00f3n de los antecedentes del paciente que incluya el tipo y el grado del c\u00e1ncer, el tratamiento del c\u00e1ncer, factores de comorbilidad, s\u00edntomas simult\u00e1neos, percepciones del paciente y del prestador de atenci\u00f3n, as\u00ed como una descripci\u00f3n exhaustiva de la diarrea. Se indica, por lo menos, una supervisi\u00f3n semanal estricta durante la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos que se sabe que ocasionan diarrea.[12] Los Criterios de terminolog\u00eda com\u00fan para los efectos adversos del NCI (consultar el Cuadro 2) permiten evaluar la diarrea de la siguiente manera:[11]
\nLos antecedentes del paciente tambi\u00e9n incluyen preguntas sobre la frecuencia de las evacuaciones intestinales durante las \u00faltimas 24 horas, el aspecto y consistencia de la materia fecal y el curso temporal de la aparici\u00f3n de diarrea.[42] Se ha desarrollado una herramienta visual para ayudar a los pacientes y sus familias a caracterizar la consistencia de las heces.[43] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal, que var\u00eda desde heces bien formadas, formadas y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y l\u00edquidas.
\nSe pregunta a los pacientes sobre los s\u00edntomas relacionados, que podr\u00edan indicar compromiso hemodin\u00e1mico o la causa subyacente. Las preguntas espec\u00edficas incluyen informaci\u00f3n sobre los siguientes s\u00edntomas:
\nEstos s\u00edntomas se clasifican como con complicaciones o sin complicaciones, y el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.[44]
\nLa diarrea sin complicaciones incluye diarrea de grado 1 o 2 sin otros signos ni s\u00edntomas. El tratamiento es conservador.
\nLa diarrea con complicaciones incluye diarrea de grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
\nLa diarrea de grado 3 o 4 tambi\u00e9n se clasifica como con complicaciones. Se justifica una evaluaci\u00f3n exhaustiva y un seguimiento minucioso.[44]
\nEl curso temporal de la diarrea y el desarrollo de s\u00edntomas concomitantes son clave para determinar la causa subyacente.[42] La ingesta de medicamentos y alimentos, as\u00ed como los antecedentes de viajes recientes, pueden proporcionar pistas adicionales. La p\u00e9rdida de peso y la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina proporcionan datos adicionales sobre la gravedad de los efectos de la diarrea.
\nLa finalidad del examen f\u00edsico es identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones lo antes posible para reducir la morbilidad. El examen f\u00edsico incluye signos vitales y evaluaci\u00f3n de la turgencia cut\u00e1nea y la mucosa oral para evaluar el estado hemodin\u00e1mico y la deshidrataci\u00f3n. Durante el examen abdominal, se debe evaluar el dolor de descompresi\u00f3n, la defensa abdominal, los sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, y tomar una muestra de las heces. El examen rectal puede descartar la retenci\u00f3n fecal, pero se realiza con prudencia en pacientes con neutropenia o trombocitopenia.[18]
\nLas pruebas de laboratorio son las siguientes:[18]
\nEn algunos casos, se realizan procedimientos radiogr\u00e1ficos para identificar \u00edleo, obstrucci\u00f3n u otras anomal\u00edas. En raras ocasiones se indica una endoscopia.
\nEn una revisi\u00f3n se analizaron las muertes prematuras por toxicidad en dos ensayos cooperativos patrocinados por el NCI de irinotec\u00e1n con dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el c\u00e1ncer colorrectal avanzado. Esto condujo a la revisi\u00f3n de las directrices de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento del c\u00e1ncer, con un \u00e9nfasis m\u00e1s alto en la evaluaci\u00f3n y las intervenciones tempranas intensivas. Las directrices distinguen entre diarrea sin complicaciones y diarrea con complicaciones.[44]
\nEl tratamiento de la diarrea relacionada con el c\u00e1ncer a menudo es emp\u00edrico e inespec\u00edfico. Siempre que sea posible, se tratan las causas subyacentes, como la retenci\u00f3n fecal, o se modifica el r\u00e9gimen de laxantes estimulantes seg\u00fan sea necesario. Los medicamentos, como los laxantes formadores de masa y los f\u00e1rmacos que estimulan la motilidad (por ejemplo, la metoclopramida), se descontin\u00faan. Por lo general, se realizan cambios en la alimentaci\u00f3n para detener o disminuir la intensidad de la diarrea relacionada con el tratamiento del c\u00e1ncer.[10,22,45] En algunos casos, estos cambios incluyen recomendar a los pacientes que consuman porciones peque\u00f1as de comida con m\u00e1s frecuencia y que eviten los siguientes productos:[46]
\nCuando se presenta diarrea, se recomienda a los pacientes que aumenten el consumo de l\u00edquidos transparentes a por lo menos 3 L por d\u00eda (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, t\u00e9s descafeinados suaves, refrescos sin cafe\u00edna, jugos transparentes y gelatina).[15,47] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Estrategias conductuales para el tratamiento sintom\u00e1tico en La nutrici\u00f3n en el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nEn algunos informes de casos se indica la eficacia de la glutamina para aliviar la diarrea y otros s\u00edntomas gastrointestinales relacionados con el tratamiento del c\u00e1ncer. Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado en el que se us\u00f3 glutamina oral para prevenir la diarrea causada por radiaci\u00f3n dirigida a la pelvis, no se observ\u00f3 ning\u00fan beneficio.[48][Nivel de evidencia: I][49,50]
\nLa terapia farmacol\u00f3gica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y estimular la absorci\u00f3n. Los absorbentes incluyen productos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. La metilcelulosa y la pectina son los que se usan con m\u00e1s frecuencia, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes porque se necesita un gran volumen para lograr el efecto terap\u00e9utico, y por la incomodidad y la distensi\u00f3n abdominal que conllevan. Los absorbentes, como el caol\u00edn, las arcillas y los carbones activados, se utilizan mucho, pero los datos no sustentan su uso. Adem\u00e1s, puede que inhiban la absorci\u00f3n de otros antidiarreicos orales.
\nLos opioides se adhieren a receptores dentro del tubo digestivo y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tr\u00e1nsito intestinal. La loperamida es el opioide que se usa con m\u00e1s frecuencia, debido a su disponibilidad y a que tiene un efecto reducido sobre las funciones intelectuales, aunque la code\u00edna y otros opioides tambi\u00e9n son eficaces.[42] Las dosis comunes de loperamida comienzan con 4 mg, seguidos de 2 mg despu\u00e9s de cada deposici\u00f3n no formada, con un m\u00e1ximo cercano a 12 mg/d\u00eda.[18,42] Sin embargo, con independencia de la dosis, a veces la loperamida es menos eficaz en pacientes con diarrea de grado 3 o 4.[51][Nivel de evidencia: I]
\nLos inhibidores de prostaglandinas de la mucosa, conocidos tambi\u00e9n como f\u00e1rmacos antisecretorios, son los siguientes:
\nOtras terapias farmacol\u00f3gicas para el alivio de la diarrea pueden ser espec\u00edficas del mecanismo subyacente. Con irinotec\u00e1n se presenta diarrea diferida (>24 horas). En un estudio peque\u00f1o, 6 de 7 pacientes obtuvieron alivio con neomicina oral (1000 mg 3 veces al d\u00eda). Este alivio se produjo sin reducci\u00f3n del metabolito activo del irinotec\u00e1n SN-38. Por lo tanto, el antibi\u00f3tico mal metabolizado no alter\u00f3 la eficacia del f\u00e1rmaco quimioterap\u00e9utico.[52][Nivel de evidencia: II] En otro estudio peque\u00f1o, 37 pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as recibieron irinotec\u00e1n. Los investigadores alcalinizaron las heces de los pacientes con la administraci\u00f3n oral de bicarbonato de sodio, agua b\u00e1sica y \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico, y a su vez aceleraron el tiempo de tr\u00e1nsito de los metabolitos del f\u00e1rmaco (se cree que esto reduce el da\u00f1o al lumen intestinal al disminuir la estasis del f\u00e1rmaco) mediante el uso de \u00f3xido de magnesio. La incidencia de diarrea diferida se redujo de manera significativa en este grupo, en comparaci\u00f3n con 32 pacientes que recibieron el mismo r\u00e9gimen quimioterap\u00e9utico sin alcalinizaci\u00f3n oral ni deposiciones controladas.[53][Nivel de evidencia: III]
\nAdem\u00e1s de los f\u00e1rmacos antidiarreicos y los inmunodepresores, se debe iniciar una dieta especial de 5 fases para tratar con eficacia la diarrea relacionada con la EICH:[22]
\nLos probi\u00f3ticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y, su administraci\u00f3n beneficia al paciente.[54] Se ha indicado el uso de alimentos funcionales con probi\u00f3ticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora intestinal en condiciones cl\u00ednicas relacionadas con diarrea, disfunci\u00f3n de la barrera intestinal y respuesta inflamatoria.[55] Hay un gran n\u00famero de cepas diferentes de probi\u00f3ticos; sin embargo, gran parte de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica se ha centrado en especies pertenecientes a las familias Lactobacillus y Bifidobacterium. Se ha promovido el uso de probi\u00f3ticos para los siguientes fines:[56-62][Nivel de evidencia: I]
\nEn un estudio con enmascaramiento doble, aleatorizado y controlado, 450 adultos con c\u00e1ncer que estaban recibiendo radiaci\u00f3n dirigida a la regi\u00f3n p\u00e9lvica se asignaron al azar para recibir la mezcla del producto probi\u00f3tico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. En este estudio se notific\u00f3 una disminuci\u00f3n en la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informaron efectos adversos.[63]
\nEs posible que los pacientes que presentan diarrea con complicaciones necesiten evaluaci\u00f3n adicional y tratamiento m\u00e1s intensivo. Cuando los pacientes reciben quimioterapia, la evaluaci\u00f3n adicional incluye el an\u00e1lisis de las heces (que abarca sangre, leucocitos fecales, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sangu\u00edneo completo y perfil electrol\u00edtico.[44] Este an\u00e1lisis y tratamiento tambi\u00e9n se consideran para los pacientes que progresan a diarrea de grado 3 o 4 mientras toman loperamida.
\nLos s\u00edntomas del paciente determinar\u00e1n el grado de atenci\u00f3n y el tipo de tratamiento. Un grupo de expertos indic\u00f3 que la diarrea grave causada por radioterapia tal vez no requiera hospitalizaci\u00f3n. Es posible que una unidad ambulatoria alternativa o una unidad de cuidados intensivos en el hogar brinden el mismo grado de atenci\u00f3n y vigilancia.[44] El mismo grupo recomend\u00f3 l\u00edquidos intravenosos, octreotida subcut\u00e1nea y antibi\u00f3ticos para la diarrea con complicaciones. Aunque no se ha determinado la dosis \u00f3ptima de octreotida, este medicamento se puede iniciar con una dosis subcut\u00e1nea (SC) de 100 \u03bcg a 150 \u03bcg 3 veces al d\u00eda o una dosis intravenosa (IV) de 25 \u03bcg a 50 \u03bcg/hora con un incremento a 500 \u03bcg 3 veces al d\u00eda. Este r\u00e9gimen contin\u00faa hasta que el paciente no tenga diarrea durante 24 horas.[44]
\nLa octreotida, un an\u00e1logo de la somatostatina, es el f\u00e1rmaco m\u00e1s prometedor en estos momentos para el tratamiento de la diarrea grave ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en los ensayos cl\u00ednicos var\u00edan mucho y no hay consenso en cuanto a la dosis \u00f3ptima. Sin embargo, se ha demostrado que la octreotida es eficaz para aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el s\u00edndrome carcinoide y los tumores que producen polip\u00e9ptido intestinal vasoactivo.[64][Nivel de evidencia: II][19]
\nEn varios estudios controlados aleatorizados sin enmascaramiento sobre el uso de octreotida para el tratamiento de la diarrea causada por la quimioterapia se demostr\u00f3 la eficacia de este tratamiento.[65-67][Nivel de evidencia: I];[68-70][Nivel de evidencia: II] En un ensayo prospectivo de 32 pacientes con diarrea causada por quimioterapia resistente a la loperamida, la administraci\u00f3n de 100 \u00b5g de octreotida SC 3 veces al d\u00eda produjo la resoluci\u00f3n completa en 30 pacientes. La resoluci\u00f3n se present\u00f3 de forma r\u00e1pida: 5 pacientes respondieron dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento, 14 pacientes respondieron en el transcurso de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de las 72 horas. No se observaron efectos adversos.[71] Tambi\u00e9n se ha demostrado que la octreotida es eficaz para tratar la diarrea relacionada con la EICH.[72,73]
\nUn grupo de expertos recomend\u00f3 el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) durante el primer d\u00eda de diarrea de grado bajo causada por quimioterapia (grado 1 o 2), seguida de octreotida (100\u2013150 \u00b5g cada 8 horas).[42] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), es posible administrar octreotida (500\u20131500 \u00b5g SC o IV cada 8 horas) como tratamiento de primera l\u00ednea. En un estudio de fase III con enmascaramiento doble de octreotida de efecto prolongado para la prevenci\u00f3n de la diarrea durante la radioterapia dirigida a la pelvis, no se observ\u00f3 ning\u00fan beneficio.[74] De hecho, es posible que algunos s\u00edntomas gastrointestinales, como los c\u00f3licos, hayan empeorado. A veces se indica la hidrataci\u00f3n parenteral y la administraci\u00f3n de electr\u00f3litos y, en casos graves, se inicia la nutrici\u00f3n parenteral total. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar La nutrici\u00f3n en el tratamiento del c\u00e1ncer.
\nSe sabe que el irinotec\u00e1n causa diarrea. El irinotec\u00e1n se relaciona con diarrea aguda (inmediatamente despu\u00e9s de la administraci\u00f3n del medicamento) y diarrea diferida (m\u00e1s de 24 horas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n del medicamento). La diarrea aguda se debe al exceso colin\u00e9rgico agudo y responde bien a la atropina. Sin embargo, la diarrea diferida se suele tratar con antidiarreicos y otras medidas complementarias, como se describi\u00f3 antes.[1]
\nLa colitis mediada por el sistema inmunitario es un posible efecto secundario de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). Por lo general, los inhibidores de CTLA-4 causan diarrea y colitis con m\u00e1s frecuencia que los inhibidores de PD-1 y PD-L1; las tasas m\u00e1s altas de colitis se observan en los pacientes que reciben una combinaci\u00f3n de ICI.[75] El inicio es impredecible, pero por lo general ocurre dentro de las primeras 10 dosis de un ICI y es posible que se presenten luego de suspender el tratamiento.[76] Los s\u00edntomas se tratan seg\u00fan la intensidad de la diarrea o colitis. Los pacientes con diarrea o colitis leve se pueden tratar sintom\u00e1ticamente con l\u00edquidos y antidiarreicos. Las diarreas o colitis m\u00e1s graves quiz\u00e1s necesiten un tratamiento sist\u00e9mico con corticosteroides e incluso la interrupci\u00f3n permanente de la terapia con ICI. El tratamiento detallado de la diarrea causada por ICI se describe en las National Comprehensive Cancer Network guidelines for the management of immunotherapy-related toxicities.[77]
\nLa Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprob\u00f3 4 inhibidores de la fosfatidilinositol-3\u2013cinasa (PI3K), de los cuales 2 (idelalisib y duvelisib) tienen una advertencia sobre complicaciones gastrointestinales, incluso diarrea.[78,79] Dada la gravedad de la diarrea que a veces se observa con el idelalisib, un grupo de expertos se reuni\u00f3 con el fin de formular estrategias de abordaje para la diarrea relacionada con este medicamento.[80] Los expertos resaltaron que no est\u00e1 claro si la diarrea es un efecto de grupo de los inhibidores de PI3K. Los autores se\u00f1alaron que, con el idelalisib, se pueden observar 2 tipos de diarrea. El primer tipo es autolimitada, y ocurre dentro de las 8 primeras semanas de tratamiento. El segundo tipo suele responder poco a los antidiarreicos y se presenta m\u00e1s adelante, alrededor de 7 meses despu\u00e9s de comenzar el tratamiento. En el segundo tipo de diarrea, el aspecto histol\u00f3gico del colon es compatible con la colitis linfoc\u00edtica. En este caso, el grupo recomend\u00f3 considerar el tratamiento con corticoides o budesonida.[80]
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nCasi todos los pacientes sometidos a radiaci\u00f3n dirigida al abdomen, la pelvis o el recto mostrar\u00e1n signos de enteritis aguda. Las lesiones son evidentes desde el punto de vista cl\u00ednico durante la irradiaci\u00f3n o en los 3 meses posteriores a la misma; la mayor prevalencia ocurre durante la cuarta y quinta semanas.[1] En ocasiones, la enteritis cr\u00f3nica por radiaci\u00f3n se presenta meses o a\u00f1os despu\u00e9s de la finalizaci\u00f3n del tratamiento, o comienza como enteritis aguda y persiste despu\u00e9s de terminar el tratamiento. Solo el 10 % al 20 % de las personas tratadas con radiaci\u00f3n dirigida al abdomen presentan problemas cr\u00f3nicos.[2]
\nEl intestino grueso y el intestino delgado son sensibles a la radiaci\u00f3n ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiaci\u00f3n, tambi\u00e9n se incrementa el da\u00f1o a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos en los intestinos se presentan con una exposici\u00f3n de alrededor de 10 Gy. Debido a que las dosis de radiaci\u00f3n curativa para muchos tumores abdominales o p\u00e9lvicos oscilan entre 25 Gy y 76 Gy, es probable que se presente enteritis.[2]
\nLos factores que influyen en la aparici\u00f3n y la gravedad de la enteritis por radiaci\u00f3n son los siguientes:[2]
\nEn general, cuanto mayor sea la dosis diaria y total administrada al intestino normal y cuanto mayor sea el volumen de intestino normal tratado, mayor ser\u00e1 el riesgo de enteritis por radiaci\u00f3n. Adem\u00e1s, las variables individuales de los pacientes enumeradas anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared intestinal y afectar la motilidad intestinal, lo que aumenta la probabilidad de lesiones por radiaci\u00f3n.
\nLa radioterapia tiene un efecto citot\u00f3xico, sobre todo en las c\u00e9lulas epiteliales de proliferaci\u00f3n r\u00e1pida, como las que revisten el intestino grueso y el intestino delgado. La necrosis de la pared celular de las criptas se puede observar de 12 a 24 horas despu\u00e9s de una dosis diaria de 1,5 Gy a 3 Gy.[3] En los d\u00edas y las semanas posteriores se manifiesta la p\u00e9rdida progresiva de c\u00e9lulas, la atrofia de las vellosidades y la dilataci\u00f3n qu\u00edstica de las criptas. Los pacientes con enteritis aguda a veces presentan n\u00e1useas, v\u00f3mitos, c\u00f3licos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa.[1,2] Con la diarrea, se modifican o se pierden las funciones digestivas y de absorci\u00f3n del tubo digestivo, por lo que hay absorci\u00f3n insuficiente de grasa, lactosa, sales biliares y vitamina B12. A ra\u00edz del da\u00f1o producido por la radiaci\u00f3n dirigida al ano o el recto, se pueden observar s\u00edntomas de proctitis, como secreci\u00f3n rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si hay ulceraci\u00f3n de la mucosa).
\nEn un estudio de radioterapia para los c\u00e1nceres de pulm\u00f3n, y de cabeza y cuello, con quimioterapia o sin esta, se notific\u00f3 diarrea importante pese a no haber recibido radiaci\u00f3n directa en el intestino grueso o delgado. La quimiorradiaci\u00f3n produjo tasas m\u00e1s altas de diarrea (42 %) que la radioterapia sola (29 %). Adem\u00e1s, esta diarrea causada por la radioterapia se relacion\u00f3 con peores desenlaces de salud y aumento de la utilizaci\u00f3n de recursos. Las personas con diarrea moderada o grave tuvieron m\u00e1s probabilidades de someterse a una sonda de gastrostom\u00eda, p\u00e9rdida de peso, visitas al consultorio imprevistas, m\u00e1s d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n e interrupciones m\u00e1s prolongadas de la radioterapia. Este informe preliminar requiere estudios de validaci\u00f3n adicionales para evaluar por completo la prevalencia y el efecto de este fen\u00f3meno.[4]
\nLa enteritis aguda se presenta durante la irradiaci\u00f3n o en los 3 meses posteriores a la irradiaci\u00f3n; la mayor prevalencia ocurre durante la cuarta y quinta semanas. Los s\u00edntomas de enteritis aguda por lo general se resuelven 2 a 3 semanas despu\u00e9s de completar el tratamiento y, en ocasiones, la mucosa es casi normal.[1]
\nEl tratamiento m\u00e9dico comprende el control de la diarrea, la deshidrataci\u00f3n, la absorci\u00f3n deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los s\u00edntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el r\u00e9gimen alimentario y descanso. Si los s\u00edntomas se agravan a pesar de estas medidas, es posible que se justifique la interrupci\u00f3n del tratamiento.
\nLos medicamentos son los siguientes:[1,5]
\nEl da\u00f1o a las vellosidades intestinales debido a la radioterapia produce una reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de enzimas, como la lactasa. La lactasa es esencial para la digesti\u00f3n de la leche y los productos l\u00e1cteos. Aunque no hay pruebas de que una alimentaci\u00f3n en la que se restrinja la lactosa prevenga la enteritis por radiaci\u00f3n, una dieta sin lactosa, con bajo contenido de grasas y fibra quiz\u00e1s ayude a controlar los s\u00edntomas.[6][Nivel de evidencia: I]
\nAlimentos que se deben evitar
\nAlimentos recomendados
\nConsejos \u00fatiles
\nSolo del 10 % al 20 % de los pacientes tratados con irradiaci\u00f3n dirigida al abdomen o la pelvis presentar\u00e1n enteritis por radiaci\u00f3n cr\u00f3nica. Los siguientes son los signos y los s\u00edntomas:[2]
\nS\u00edntomas menos comunes son la obstrucci\u00f3n intestinal, f\u00edstulas, perforaci\u00f3n intestinal y hemorragia rectal masiva.
\nLos signos y s\u00edntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses despu\u00e9s de la radioterapia. Los hallazgos radiol\u00f3gicos comprenden el engrosamiento de la submucosa, estenosis simple o m\u00faltiple, adherencias y formaci\u00f3n de senos o f\u00edstulas.[8] Los hallazgos microsc\u00f3picos comprenden vellosidades fibr\u00f3ticas o que se han destruido por completo. La ulceraci\u00f3n es com\u00fan y abarca desde la p\u00e9rdida de las capas epiteliales a \u00falceras que penetran hasta diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linf\u00e1tico suele atrofiarse o estar ausente. La submucosa est\u00e1 muy afectada. Las arteriolas y las arterias peque\u00f1as muestran cambios profundos, con hialinizaci\u00f3n del espesor en toda la pared. La capa muscular suele estar distorsionada o se reemplaza con focos de fibrosis.
\nA veces es dif\u00edcil establecer el diagn\u00f3stico de la enteritis por radiaci\u00f3n cr\u00f3nica. Desde el punto de vista cl\u00ednico y radiol\u00f3gico, es necesario descartar un tumor recidivante. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que se obtenga una historia detallada del ciclo de radioterapia del paciente. A menudo se recomienda incluir al m\u00e9dico que administra la radioterapia en el tratamiento de la atenci\u00f3n del paciente.
\nSe indica el tratamiento m\u00e9dico de los s\u00edntomas del paciente (que son similares a los de la enteritis por radiaci\u00f3n aguda) y se reserva el tratamiento quir\u00fargico para da\u00f1os graves.[6][Nivel de evidencia: I]
\nEl momento oportuno y la elecci\u00f3n de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas contin\u00faan siendo, de alguna manera, temas pol\u00e9micos. Se notificaron tasas de mortalidad operatoria (21 vs. 10 %) y de incidencia de dehiscencia anat\u00f3mica (36 vs. 6 %) m\u00e1s bajas con la derivaci\u00f3n intestinal, en comparaci\u00f3n con la resecci\u00f3n.[9][Nivel de evidencia: II][10] Los m\u00e9dicos que prefieren la resecci\u00f3n indican que la extirpaci\u00f3n del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resecci\u00f3n y se compara con el procedimiento de derivaci\u00f3n.[9] Todos coinciden en que la lisis simple de las adherencias es inadecuada y que las f\u00edstulas requieren derivaci\u00f3n.
\nLa cirug\u00eda se realiza solo despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n minuciosa del estado cl\u00ednico del paciente y el grado del da\u00f1o de la radiaci\u00f3n. La cicatrizaci\u00f3n de la herida a menudo se retrasa, por lo que se necesita alimentaci\u00f3n parenteral prolongada despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Incluso despu\u00e9s de operaciones en apariencia satisfactorias, es posible que los s\u00edntomas persistan en una porci\u00f3n considerable de los pacientes.[11]
\nLas t\u00e9cnicas para el tratamiento que quiz\u00e1s reduzcan al m\u00ednimo el riesgo de enteritis por radiaci\u00f3n grave son las siguientes:
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\nPDQ\u00ae sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Complicaciones gastrointestinales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/estrenimiento/complicaciones-gi-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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