Los sofocos y los sudores nocturnos son frecuentes en los sobrevivientes de c\u00e1ncer, en especial, en las mujeres, pero tambi\u00e9n se presentan en los hombres. Los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos son complejos. Las opciones de tratamiento son amplias e incluyen productos hormonales, farmacoterapias no hormonales y diversas modalidades de medicina integral.[1]
\nLos sofocos, tambi\u00e9n llamados oleadas de calor, fogajes o bochornos se presentan en alrededor de dos tercios de las mujeres posmenop\u00e1usicas con antecedentes de c\u00e1ncer de mama y se relacionan con sudores nocturnos en un 44 % de los casos.[2,3] La intensidad de los sofocos en pacientes con c\u00e1ncer de mama se ha relacionado con dificultades para dormir, mayor intensidad del dolor y funcionamiento psicol\u00f3gico precario.[4] En las sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama premenop\u00e1usicas, los s\u00edntomas vasomotores (entre ellos, los sofocos y los sudores nocturnos) se relacionan con depresi\u00f3n, un efecto que quiz\u00e1s est\u00e1 mediado por las alteraciones en el sue\u00f1o.[5] Para la mayor\u00eda de pacientes con c\u00e1ncer de mama o c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, los sofocos tienen una intensidad entre moderada y grave. La sudoraci\u00f3n a veces forma parte del complejo del sofoco (crisis vasomotora) que caracteriza la inestabilidad vasomotora de la menopausia. Desde el punto de vista fisiol\u00f3gico, el sudor regula la temperatura corporal central al provocar la p\u00e9rdida transd\u00e9rmica de calor por evaporaci\u00f3n.[6,7] Los sofocos que se acompa\u00f1an de sudoraci\u00f3n durante las horas del sue\u00f1o a menudo se llaman sudores nocturnos.[8].
\nCasi el 20 % de las mujeres sin c\u00e1ncer de mama acuden al m\u00e9dico debido a los s\u00edntomas posmenop\u00e1usicos, como los relacionados con la inestabilidad vasomotora.[9] Los s\u00edntomas vasomotores se resuelven de manera espont\u00e1nea en la mayor\u00eda de las pacientes de esta poblaci\u00f3n y solo un 20 % de las mujeres afectadas notifican sofocos importantes 4 a\u00f1os despu\u00e9s de su \u00faltima menstruaci\u00f3n.[9] No se disponen de datos comparables para las mujeres con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico. Tres cuartos de los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado o metast\u00e1sico tratados con orquiectom\u00eda m\u00e9dica o quir\u00fargica presentan sofocos.[10]
\nEn este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia cient\u00edfica y las pr\u00e1cticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica referida a los ni\u00f1os a veces difieren bastante de la informaci\u00f3n pertinente a los adultos. Cuando la informaci\u00f3n espec\u00edfica sobre la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os est\u00e9 disponible, se resumir\u00e1 bajo su propio encabezado.
\nLas causas de los sofocos menop\u00e1usicos son la menopausia natural, la menopausia quir\u00fargica o la menopausia qu\u00edmica. En pacientes con c\u00e1ncer, la menopausia qu\u00edmica a veces obedece a los siguientes aspectos:
\nEntre las causas de la menopausia masculina se encuentran las siguientes:
\nLas causas farmacol\u00f3gicas de sofocos y sudores nocturnos en hombres y mujeres incluyen el uso de los siguientes f\u00e1rmacos:
\nEs posible que las mujeres que metabolizan r\u00e1pido el tamoxifeno debido al CYP2D6 presenten sofocos m\u00e1s intensos que las metabolizadoras lentas;[1] sin embargo, los datos sobre este tema son contradictorios.[2]
\nEl reemplazo de estr\u00f3geno controla de manera eficaz los sofocos relacionados con estados posmenop\u00e1usicos biol\u00f3gicos o vinculados con el tratamiento en las mujeres. El mecanismo de acci\u00f3n propuesto para la terapia de reemplazo de estr\u00f3geno es que alivia los sofocos al aumentar el umbral de sudoraci\u00f3n de la temperatura corporal central.[1][Nivel de evidencia: I] Sin embargo, muchas mujeres tienen contraindicaciones relativas o absolutas para el reemplazo de estr\u00f3geno. Los m\u00e9dicos y las sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama suelen pensar que hay un riesgo m\u00e1s alto de recidiva del c\u00e1ncer de mama o de aparici\u00f3n de una neoplasia maligna de mama nueva cuando se usan terapias de reemplazo hormonal, y por este motivo posponen el uso de esta opci\u00f3n para el control de los s\u00edntomas posmenop\u00e1usicos. Hay poca informaci\u00f3n metodol\u00f3gica s\u00f3lida sobre la evaluaci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer de mama relacionado con la terapia de reemplazo hormonal en mujeres sanas, a pesar de que hay consideraciones cient\u00edficas b\u00e1sicas contundentes que indican la posibilidad de ese riesgo.[2]
\nLa Women's Health Initiative, un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo sobre los riesgos y beneficios del estr\u00f3geno con una progestina en mujeres posmenop\u00e1usicas saludables, se suspendi\u00f3 de manera prematura en 2022 despu\u00e9s de una media de seguimiento de 5,2 a\u00f1os (\u00b11,3) debido a que los investigadores detectaron un aumento de 1,26 veces del riesgo de c\u00e1ncer de mama (intervalo de confianza [IC] 95 % 1,00\u20131,59) en las mujeres que recib\u00edan terapia de reemplazo hormonal. Los tumores de las mujeres del grupo que recibi\u00f3 terapia de reemplazo hormonal fueron un poco m\u00e1s grandes y estaban en estadios m\u00e1s avanzados que los tumores de las mujeres del grupo de placebo, con un aumento considerable y estad\u00edsticamente significativo del porcentaje de mamograf\u00edas an\u00f3malas en el primer examen de detecci\u00f3n anual. Este aumento podr\u00eda dificultar el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama y puede ser la causa del diagn\u00f3stico en estadios m\u00e1s avanzados.[3,4][Nivel de evidencia: I] Estos resultados se respaldaron en un estudio poblacional de casos y controles en el que se indic\u00f3 un aumento en el riesgo de c\u00e1ncer de mama de 1,7 veces (IC 95 %, 1,3\u20132,2) en las mujeres que utilizan terapia de reemplazo hormonal combinada. El riesgo de carcinoma lobulillar invasivo aument\u00f3 2,7 veces (IC 95 %, 1,7\u20134,3), el riesgo de carcinoma ductal invasivo aument\u00f3 1,5 veces (IC 95 %, 1,1\u20132,0) y el riesgo de c\u00e1ncer de mama positivo para receptores de estr\u00f3geno o progesterona aument\u00f3 2,0 veces (IC 95 %, 1,5\u20132,7). El aumento de riesgo fue m\u00e1s alto para los tumores lobulillares invasivos y en las mujeres que usaron terapia de reemplazo hormonal por per\u00edodos m\u00e1s prolongados. No se observ\u00f3 aumento del riesgo con el uso de la terapia de estr\u00f3geno sin oposici\u00f3n.[5]
\nLos pocos datos no indican un aumento del riesgo de recidiva del c\u00e1ncer de mama con el uso de estr\u00f3geno en monoterapia en pacientes con antecedentes de c\u00e1ncer de mama.[6,7] En una serie de ensayos con enmascaramiento doble controlados con placebo, se indic\u00f3 que el acetato de megestrol en dosis bajas es un f\u00e1rmaco prometedor para el tratamiento de los sofocos en esta poblaci\u00f3n.[8][Nivel de evidencia: I];[9][Nivel de evidencia: II] Hay datos limitados que indican que los ciclos cortos de acetato de medroxiprogesterona intramuscular tambi\u00e9n cumplen una funci\u00f3n en el control de los sofocos.[10][Nivel de evidencia: I] No se conoce el riesgo relacionado con el uso de una progestina.[2]
\nEn el Cuadro 1 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacol\u00f3gicos hormonales para los s\u00edntomas vasomotores.
\n| Categor\u00eda farmacol\u00f3gica | \nMedicamento | \nDosis | \nComentario | \nReferencia | \n
|---|---|---|---|---|
| IM = intramuscular; VO = v\u00eda oral. | \n||||
| Estr\u00f3geno | \nEjemplo: 17-betaestradiol | \n0,5 mg VO cada 24 horas | \nM\u00faltiples v\u00edas de administraci\u00f3n disponibles; considerar el uso de productos con una combinaci\u00f3n de estr\u00f3geno y progestina para las mujeres con \u00fatero intacto. | \n[11]; [12][Nivel de evidencia: I] | \n
| Progestina | \nAcetato de megestrol | \n20 mg VO cada d\u00eda | \nSe ha estudiado en hombres y mujeres. | \n[8][Nivel de evidencia: I]; [9][Nivel de evidencia: III] | \n
| Medroxiprogesterona | \n400 mg IM dosis \u00fanica | \n\n | [13][Nivel de evidencia: I]; [14][Nivel de evidencia: III] | \n
Se han evaluado numerosas opciones farmacoterap\u00e9uticas para el control de los sofocos en mujeres con antecedentes de c\u00e1ncer de mama y en algunos hombres sometidos a terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica. Entre las opciones cuya eficacia se notific\u00f3, se encuentran las siguientes:[15-17][Nivel de evidencia: I]
\nEl uso de muchos de estos f\u00e1rmacos se ve limitado por una eficacia inferior, la falta de estudios definitorios grandes y los posibles efectos secundarios.
\nEntre los f\u00e1rmacos que resultaron \u00fatiles en ensayos cl\u00ednicos aleatorizados controlados con placebo grandes, se incluyen los siguientes:[15-17]
\nLos f\u00e1rmacos que producen una reducci\u00f3n del 55 al 60 % de los sofocos son la venlafaxina de liberaci\u00f3n prolongada,[18] la paroxetina de liberaci\u00f3n controlada [19,20][Nivel de evidencia: I] o de liberaci\u00f3n inmediata,[21] la gabapentina,[22-25][Nivel de evidencia: I];[26][Nivel de evidencia: II] y la pregabalina.[27][Nivel de evidencia: I] Otros f\u00e1rmacos eficaces que disminuyen los sofocos en cerca del 50 % son el citalopram [28][Nivel de evidencia: I] y la fluoxetina.[29][Nivel de evidencia: I] La clonidina transd\u00e9rmica [30] o por v\u00eda oral,[31][Nivel de evidencia: I] a veces reduce los sofocos en alrededor de un 40 %.
\nEn un estudio, se compar\u00f3 la eficacia para reducir los sofocos y la preferencia del paciente por 75 mg de venlafaxina 1 vez por d\u00eda y 300 mg de gabapentina 3 veces por d\u00eda. En el entorno de un dise\u00f1o sin anonimato, 66 mujeres con antecedente de c\u00e1ncer de mama se asignaron al azar a recibir venlafaxina o gabapentina durante 4 semanas, y despu\u00e9s de un per\u00edodo de reposo farmacol\u00f3gico de 2 semanas recibieron el tratamiento opuesto por 4 semanas m\u00e1s. Ambos tratamientos redujeron los puntajes de sofocos (intensidad multiplicada por frecuencia) en alrededor de un 66 %. Sin embargo, un n\u00famero significativamente m\u00e1s alto de mujeres prefiri\u00f3 la venlafaxina a la gabapentina (68 % vs. 32 %, respectivamente).[22]
\nEn un estudio en el que se utiliz\u00f3 citalopram, se analiz\u00f3 el grado de reducci\u00f3n de los sofocos que era necesario para obtener un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con las actividades de la vida cotidiana y la calidad de vida relacionada con la salud general.[32] Los autores notificaron que los sofocos se deb\u00edan reducir por lo menos en un 46 % para que las mujeres informaran mejor\u00edas importantes del grado de molestia en las actividades cotidianas.
\nEn un estudio aleatorizado de paroxetina vs. placebo en mujeres posmenop\u00e1usicas sobrevivientes de c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico, la paroxetina redujo de manera significativa la intensidad y la frecuencia de los sofocos y despertares nocturnos atribuidos a los s\u00edntomas vasomotores y se notific\u00f3 mejor\u00eda de la duraci\u00f3n del sue\u00f1o.[20][Nivel de evidencia: I]
\nLos f\u00e1rmacos que se evaluaron en ensayos de fase II, pero que no han mostrado eficacia, son bupropi\u00f3n,[33] aprepitant,[34] y desipramina.[35][Nivel de evidencia: II] Es interesante que estos f\u00e1rmacos no son moduladores primarios de la serotonina. Adem\u00e1s, los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados de sertralina no proporcionaron pruebas fehacientes de su eficacia para controlar los sofocos.[36-38][Nivel de evidencia: I]
\nEn el Cuadro 2 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacol\u00f3gicos no hormonales para los s\u00edntomas vasomotores.
\n| Categor\u00eda farmacol\u00f3gica | \nMedicamento | \nDosis | \nComentario | \nReferencia | \n
|---|---|---|---|---|
| GABA = \u00e1cido \u03b3-aminobut\u00edrico; LC = liberaci\u00f3n controlada; LP = liberaci\u00f3n prolongada; LI = liberaci\u00f3n inmediata; SVM = s\u00edntomas vasomotores; VO = v\u00eda oral. | \n||||
| Inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina | \nCitalopram | \n10\u201320 mg VO cada 24 horas | \nResultados de eficacia variables | \n[28][Nivel de evidencia: I] | \n
| Escitalopram | \n10\u201320 mg VO cada 24 horas | \nSe estudi\u00f3 en poblaci\u00f3n de pacientes no oncol\u00f3gicos | \n[39,40][Nivel de evidencia: I] | \n|
| Fluoxetina | \n20 mg VO cada 24 horas | \n\n | [29][Nivel de evidencia: I] | \n|
| Paroxetina | \nLI: 10\u201320 mg VO cada 24 horas | \nProductos de la marca Brisdelle para los SVM, 7,5 mg VO al acostarse | \n[19-21][Nivel de evidencia: I] | \n|
| LC: 12,5-25 mg VO cada 24 horas | \n||||
| Sertralina | \n50 mg VO cada 24 horas | \nSe observaron beneficios en comparaci\u00f3n con un placebo en un dise\u00f1o cruzado, pero no en la comparaci\u00f3n con SVM iniciales | \n[36][Nivel de evidencia: I] | \n|
| Inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina y norepinefrina | \nVenlafaxina | \n37,5\u2013150 mg/d (dosis diaria de LP o dividida en 2\u20133 dosis de LI >37,5 mg) | \n\n | [11]; [18,41,42][Nivel de evidencia: I] | \n
| Duloxetina | \n30 mg cada ma\u00f1ana durante 1 semana y luego 60 mg cada ma\u00f1ana | \nEquivalente al escitalopram (10 mg cada ma\u00f1ana durante 1 semana, luego 20 mg cada ma\u00f1ana) para disminuir la intensidad y frecuencia de los sofocos y los s\u00edntomas depresivos | \n[43][Nivel de evidencia: I] | \n|
| Antidepresivo antagonista adren\u00e9rgico \u03b1-2 | \nMirtazapina | \n7,5\u201330 mg VO al acostarse | \nEstudio piloto peque\u00f1o, dosis objetivo, 15\u201330 mg | \n[44][Nivel de evidencia: II] | \n
| Anticonvulsivo, an\u00e1logo de GABA | \nGabapentina | \nAl inicio 300 mg al acostarse; se ajusta hasta 900 mg/d\u00eda en dosis divididas | \nResultados contradictorios seg\u00fan el grupo de comparaci\u00f3n; se estudi\u00f3 en hombres y mujeres | \n[22-24,26][Nivel de evidencia: I] | \n
| Pregabalina | \n50 mg al acostarse, luego 50\u2013150 mg VO dos veces por d\u00eda | \nEl ajuste posol\u00f3gico se debe hacer cada semana hasta alcanzar la dosis objetivo de 75 mg VO 2 veces por d\u00eda | \n[11]; [27][Nivel de evidencia: I] | \n|
| Agonista adren\u00e9rgico \u03b1-2 | \nClonidina | \n0,1 mg cada 24 horas por v\u00eda transd\u00e9rmica; 0,1 mg VO cada 24 horas | \nLa interrupci\u00f3n s\u00fabita a veces provoca hipertensi\u00f3n grave; no se ha demostrado eficacia en hombres con sofocos despu\u00e9s de orquiectom\u00eda | \n[31,45][Nivel de evidencia: I] | \n
Si los sofocos o los sudores son un problema durante la noche, pero no hay muchas molestias durante el d\u00eda, se deben utilizar estrategias para mejorar al mismo tiempo el sue\u00f1o y los sofocos. Hay datos limitados relacionados con los tratamientos eficaces que sirven para ambos s\u00edntomas. En un ensayo piloto se evalu\u00f3 la mirtazapina (un antidepresivo tetrac\u00edclico que afecta de manera primaria la serotonina) para los sofocos porque a menudo se receta para el insomnio. Un grupo de 22 mujeres recibieron mirtazapina con ajuste de dosis hasta 30 mg por d\u00eda al acostarse durante un per\u00edodo de 3 semanas; luego, pod\u00edan elegir 15 o 30 mg diarios al acostarse durante la cuarta semana. Los sofocos se redujeron en cerca de un 53 % en este ensayo no aleatorizado y las mujeres tuvieron una satisfacci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa del control de los sofocos.[44] Sin embargo, solo 16 de las 22 mujeres tomaron el f\u00e1rmaco durante todo el per\u00edodo de estudio debido a aturdimiento excesivo. Aunque se podr\u00eda seguir estudiando este f\u00e1rmaco en un ensayo aleatorizado m\u00e1s grande, ser\u00eda muy importante evaluar la relaci\u00f3n entre el riesgo y el beneficio.
\nA corto plazo, los efectos secundarios de los antidepresivos en las dosis que se usan para el tratamiento de los sofocos son m\u00ednimos e incluyen a los siguientes:
\nA largo plazo, se desconoce la prevalencia de la disminuci\u00f3n del funcionamiento sexual con los ISRS en las dosis usadas para el tratamiento de los sofocos. Los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina a veces producen sedaci\u00f3n, mareos y dificultad para concentrarse, mientras que la clonidina a veces causa boca seca, sedaci\u00f3n, estre\u00f1imiento e insomnio.[25,27,46][Nivel de evidencia: I] La respuesta de los pacientes es individual en relaci\u00f3n con la eficacia y la toxicidad de los diferentes f\u00e1rmacos. Por lo tanto, se necesita una evaluaci\u00f3n cuidadosa y un tratamiento personalizado, seleccionado de manera conjunta entre el proveedor sanitario y el paciente.
\nLos datos indican que, si un medicamento no es eficaz, quiz\u00e1 valga la pena cambiar a otro medicamento, ya sea un antidepresivo diferente o la gabapentina. En un ensayo de fase III (NCCTG-N03C5), se examin\u00f3 la gabapentina sola versus la gabapentina con un antidepresivo a mujeres con control inadecuado de sus sofocos con un antidepresivo solo.[47][Nivel de evidencia: I] La gabapentina produjo una mediana de reducci\u00f3n de casi el 50 % en la frecuencia y el puntaje de los sofocos, con independencia de la continuaci\u00f3n del antidepresivo. En otras palabras, en las mujeres que estaban usando antidepresivos solo para el tratamiento de los sofocos y cuyo control era inadecuado, el inicio de gabapentina y la descontinuaci\u00f3n del antidepresivo arroj\u00f3 los mismos resultados que la terapia combinada, lo que indica menor necesidad de medicamentos. De forma similar, en un estudio piloto con mujeres que no obtuvieron suficiente beneficio de reducci\u00f3n de los sofocos mientras tomaban la venlafaxina, el cambio a 20 mg diarios de citalopram (sin anonimato) condujo a una reducci\u00f3n del 50 % en la frecuencia y la intensidad de los sofocos.[48]
\nMuchos ISRS inhiben las enzimas del citocromo P450 que participan en el metabolismo del tamoxifeno y que, con frecuencia, se utiliza para tratar el c\u00e1ncer de mama. Cuando se usan los ISRS, se toman en consideraci\u00f3n las interacciones farmacol\u00f3gicas. El tamoxifeno, se metaboliza mediante el sistema enzim\u00e1tico del citocromo P450, de manera espec\u00edfica el CYP2D6. El CYP2D6 natural metaboliza el tamoxifeno a un metabolito activo, el 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno, que tambi\u00e9n se conoce como endoxifeno. En un ensayo prospectivo en el que se evaluaron los efectos en el metabolismo del tamoxifeno de la administraci\u00f3n conjunta de tamoxifeno y paroxetina, un inhibidor del CYP2D6, se encontr\u00f3 que la administraci\u00f3n conjunta de paroxetina disminuy\u00f3 las concentraciones de endoxifeno. La magnitud de la reducci\u00f3n fue mayor en las mujeres con el genotipo CYP2D6 natural que en las que expresaban un genotipo variante (P = 0,03).[49][Nivel de evidencia: II]
\nEn un estudio prospectivo de observaci\u00f3n con 80 mujeres que iniciaban terapia adyuvante con tamoxifeno para un c\u00e1ncer de mama de diagn\u00f3stico reciente, los genotipos variantes de CYP2D6 y el uso simult\u00e1neo de los ISRS que son inhibidores de CYP2D6 redujeron las concentraciones de endoxifeno. Los genotipos variantes de CYP2D6 no producen enzimas CYP2D6 funcionales.[50][Nivel de evidencia: II] Desde que se public\u00f3 este estudio, varios investigadores han evaluado las consecuencias cl\u00ednicas de este hallazgo.[51];[52-54][Nivel de evidencia: II] En un estudio, se dio seguimiento a m\u00e1s de 1300 mujeres durante una mediana de 6,3 a\u00f1os y se concluy\u00f3 que las mujeres metabolizadoras lentas o metabolizadoras r\u00e1pidas o intermedias heterocig\u00f3ticas (por tanto, con menor actividad de CYP2D6) ten\u00edan tasas de recidiva de c\u00e1ncer de mama m\u00e1s altas, adem\u00e1s de supervivencia sin complicaciones y supervivencia sin enfermedad m\u00e1s precarias que las metabolizadoras r\u00e1pidas.[53] De modo similar, los autores de un estudio retrospectivo de cohortes con m\u00e1s de 2400 mujeres en Ontario, Canad\u00e1, que recib\u00edan tratamiento con tamoxifeno coincidente con un ISRS concluyeron que las mujeres que usaron de manera simult\u00e1nea paroxetina y tamoxifeno tuvieron un riesgo de muerte m\u00e1s alto, que fue proporcional al tiempo de uso de estos f\u00e1rmacos juntos.[54][Nivel de evidencia: II]
\nLas consecuencias cl\u00ednicas de estos cambios y de otros genotipos de CYP2D6 [55] todav\u00eda no se han dilucidado, pero la interacci\u00f3n farmacocin\u00e9tica entre el tamoxifeno y los nuevos antidepresivos utilizados para tratar los sofocos, amerita m\u00e1s estudio.[56] De la misma forma, todav\u00eda no se ha esclarecido el riesgo del uso de fitoestr\u00f3genos de la soja en la recidiva o progresi\u00f3n del c\u00e1ncer de mama. Los fitoestr\u00f3genos de soja son estr\u00f3genos d\u00e9biles que se encuentran en los alimentos de origen vegetal. Los modelos in vitro indican que estos compuestos tienen un efecto bif\u00e1sico en la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas mamarias, que depende de las concentraciones intracelulares de fitoestr\u00f3geno y estradiol.[57]
\nLos datos sobre la fisiopatolog\u00eda y el tratamiento de los sofocos en los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata son escasos. La tasa de sofocos en los hombres que reciben terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica es de alrededor del 75 %.[58] Los pocos datos indican que los sofocos en los hombres se relacionan con cambios en las concentraciones de hormonas sexuales que causan inestabilidad en el centro termorregulador hipotal\u00e1mico. Esto es an\u00e1logo al mecanismo propuesto para los sofocos en las mujeres. Al igual que en las mujeres con c\u00e1ncer de mama, los sofocos afectan la calidad de vida de los hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata que reciben terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica. Un neurop\u00e9ptido vasodilatador, el p\u00e9ptido relacionado con el gen de la calcitonina, quiz\u00e1s sea decisivo en el origen de los sofocos.[58]
\nEn un an\u00e1lisis secundario planeado con anterioridad de un ensayo cl\u00ednico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, el 93 % de los hombres que recibieron terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica durante 12 meses presentaron sofocos. Los sofocos ocurrieron cuando las concentraciones de testosterona estaban en el nivel de castraci\u00f3n y cesaron justo antes de la recuperaci\u00f3n completa de las concentraciones de testosterona en la mayor\u00eda de los hombres: un 99 % indic\u00f3 que los sofocos desaparecieron.[59][Nivel de evidencia: I]
\nLa terapia cognitivo conductual (TCC) se ha estudiado para el tratamiento de los sofocos en hombres que reciben terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[60][Nivel de evidencia: I] Se asign\u00f3 a los pacientes al azar a un r\u00e9gimen de TCC de autoayuda guiada que incluy\u00f3 el uso de un folleto y una grabaci\u00f3n en CD con ejercicios de respiraci\u00f3n y relajaci\u00f3n, o al tratamiento habitual. A las 6 semanas, aquellos asignados a TCC presentaron una reducci\u00f3n significativa del 40 % en los s\u00edntomas de sofoco y sudores nocturnos versus un 12 % de reducci\u00f3n en los pacientes que recibieron el tratamiento habitual. La reducci\u00f3n de los s\u00edntomas continu\u00f3, pero no fue estad\u00edsticamente significativa a las 32 semanas. El cumplimiento con la TCC fue adecuado, el 88 % ley\u00f3 todo el folleto o m\u00e1s de la mitad y el 79 % us\u00f3 la grabaci\u00f3n de relajaci\u00f3n.
\nA excepci\u00f3n de la clonidina, los f\u00e1rmacos que se usan para el tratamiento de los sofocos en mujeres mostraron eficacia similar en los hombres. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n Otras intervenciones farmacol\u00f3gicas. Las modalidades de tratamiento para los hombres incluyeron las siguientes:[61]
\nEn un estudio multic\u00e9ntrico grande de Francia,[62] se asignaron al azar a hombres que tomaban leuprorelina para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a recibir 75 mg de venlafaxina, 100 mg de acetato de ciproterona (antiandr\u00f3geno) o 20 mg de acetato de medroxiprogesterona cuando notificaban por lo menos 14 sofocos por semana. Los 3 tratamientos redujeron de manera significativa los sofocos a las 8 semanas: el acetato de ciproterona produjo una mediana de reducci\u00f3n del 100 %, la medroxiprogesterona produjo una reducci\u00f3n del 97 % y la venlafaxina produjo una reducci\u00f3n del 57 %. Se notificaron m\u00e1s efectos adversos con el acetato de ciproterona, incluso un efecto adverso grave (disnea) atribuible al f\u00e1rmaco. La venlafaxina no se relacion\u00f3 con efectos adversos graves y, en general, tuvo una tasa de efectos adversos del 20 %. La medroxiprogesterona fue el f\u00e1rmaco mejor tolerado, con una tasa de efectos adversos del 12 %, pero con un efecto grave: la urticaria. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes de todos los f\u00e1rmacos fueron problemas gastrointestinales, como n\u00e1useas, estre\u00f1imiento, diarrea y dolor abdominal.[62]
\nA partir de la eficacia en mujeres, la combinaci\u00f3n de venlafaxina y soja se estudi\u00f3 para la reducci\u00f3n de los sofocos en hombres con privaci\u00f3n androg\u00e9nica.[63][Nivel de evidencia: I] Se asign\u00f3 al azar a los pacientes a recibir venlafaxina y un producto de soja; venlafaxina y un placebo de prote\u00edna de leche; prote\u00edna de soja con un placebo; o dos placebo durante un periodo de 12 semanas. La cantidad y gravedad de los sofocos disminuy\u00f3 en todos los grupos durante el periodo del estudio, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Los autores concluyeron que ninguno de los compuestos se deber\u00eda usar para el tratamiento de los sofocos en hombres, que hay un efecto de placebo significativo en el estudio del tratamiento de los sofocos y que los productos que demuestran eficacia en las mujeres quiz\u00e1s no sean eficaces en los hombres.
\nEn una peque\u00f1a revisi\u00f3n retrospectiva multic\u00e9ntrica se evalu\u00f3 el uso de dos dosis intramusculares de acetato de medroxiprogesterona (400 mg y 150 mg) como dosis \u00fanica para el tratamiento y prevenci\u00f3n de los sofocos relacionados con la terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[14][Nivel de evidencia: III] De los 48 hombres estudiados, el 91 % present\u00f3 mejora en los s\u00edntomas de los sofocos, y el 46 % notific\u00f3 resoluci\u00f3n de los sofocos. El ensayo no tuvo una potencia estad\u00edstica suficiente para detectar una diferencia entre las dos dosis; sin embargo, los autores concluyeron que deber\u00edan usar dosis de 400 mg.
\nEn los estudios piloto sobre la eficacia de los ISRS, paroxetina y fluvoxamina, se indica que estos f\u00e1rmacos disminuyen la frecuencia e intensidad de los sofocos en hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.[64,65] Al igual que en las mujeres con tumores sensibles a las hormonas, preocupan los efectos del uso de hormonas en el desenlace cl\u00ednico del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, adem\u00e1s de otros efectos secundarios descritos antes de manera completa.[58]
\nSe han formulado y evaluado intervenciones no farmacol\u00f3gicas integrales por su capacidad para reducir los sofocos, los sudores nocturnos y la percepci\u00f3n relacionada con la carga o los problemas. Por lo general, estas intervenciones incluyen las siguientes:[66-69]
\nLas intervenciones conductuales como modalidad primaria o complementaria a veces tambi\u00e9n cumplen una funci\u00f3n en el control de los sofocos. Se ha observado que la temperatura corporal central aumenta antes de un sofoco;[70] en consecuencia, las intervenciones dirigidas a controlar la temperatura corporal quiz\u00e1s mejoren el control de los sofocos. Algunos m\u00e9todos para controlar la temperatura corporal son los siguientes:
\nDebido a que la serotonina quiz\u00e1s sea factor desencadenante central de los sofocos, es posible que las intervenciones conductuales, como el control del estr\u00e9s, modulen la concentraci\u00f3n de serotonina y reduzcan los sofocos.
\nEn ensayos pilotos controlados, inicialmente se encontr\u00f3 que las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y de respiraci\u00f3n pausada disminuyen la intensidad de los sofocos entre un 40 % y un 50 %;[71,72] sin embargo, en ensayos aleatorizados con grupos de control en los que se us\u00f3 un ritmo diferente de respiraci\u00f3n, no se demostr\u00f3 un beneficio significativo de las intervenciones de respiraci\u00f3n pausada.[73,74]
\nSe completaron 3 estudios grandes,[67-69] de intervenciones similares en grupos de comparaci\u00f3n: sin tratamiento, tratamiento habitual, y de control en una lista de espera. Si bien en todos los estudios se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa en los puntajes de los problemas o molestias relacionados con los sofocos y los sudores nocturnos, en ninguno se observaron reducciones reales en la frecuencia de los sofocos. En solo uno de los tres estudios se observaron algunas mejoras significativas en los sudores nocturnos en algunos momentos de la evaluaci\u00f3n.[68] Se obtuvieron resultados similares en un gran ensayo aleatorizado de TCC virtual en Internet con un terapeuta de apoyo o sin este.[75][Nivel de evidencia: I] Las intervenciones cognitivo conductuales quiz\u00e1s sean una adici\u00f3n importante al tratamiento farmacol\u00f3gico para mejorar los s\u00edntomas relacionados con los sofocos. Sin embargo, los datos no han respaldado el uso exclusivo de la TCC para reducir los sofocos.
\nLa hipnosis m\u00e9dica es una intervenci\u00f3n m\u00e1s reciente para los sofocos que ha demostrado ser \u00fatil. En la hipnosis m\u00e9dica, el proveedor facilita un estado de relajaci\u00f3n y trance profundo en el paciente y le proporciona sugerencias al subconsciente para mitigar el s\u00edntoma o problema que se aborda. Para los sofocos, en la hipnosis m\u00e9dica se utilizan sugerencias de enfriamiento y reducci\u00f3n del estr\u00e9s para evitar aumentos de la temperatura corporal y disminuir la activaci\u00f3n simp\u00e1tica. A partir de datos s\u00f3lidos de estudios piloto, en un ensayo controlado aleatorizado con 187 mujeres posmenop\u00e1usicas se utiliz\u00f3 una comparaci\u00f3n de control de la atenci\u00f3n y se demostraron reducciones significativamente mayores de los sofocos en el grupo de hipnosis que en el grupo control. La intervenci\u00f3n de hipnosis dur\u00f3 5 semanas. En la semana 6, la frecuencia de los sofocos se redujo en un 64 % en el grupo de hipnosis en comparaci\u00f3n con una reducci\u00f3n del 9 % en el grupo de control. En la semana 12, la reducci\u00f3n en el grupo de hipnosis fue del 75 % en comparaci\u00f3n con una reducci\u00f3n del 17 % en el grupo de control.[76] En este estudio, no participaron sobrevivientes de c\u00e1ncer pero, en investigaciones previas, no se demostr\u00f3 que las intervenciones tuvieran un efecto diferencial en los sofocos de acuerdo con los antecedentes de c\u00e1ncer de mama.
\nEs posible que la creaci\u00f3n de herramientas de evaluaci\u00f3n psicom\u00e9tricamente s\u00f3lidas, como la Hot Flash Related Daily Interference Scale, que permite evaluar el efecto de los sofocos en una gama amplia de actividades diarias, facilite las investigaciones futuras.[77]
\nEl consumo de numerosas hierbas y suplementos alimentarios para reducir los sofocos es popular. Varias de estas sustancias no se han estudiado bien en ensayos cl\u00ednicos rigurosos. Adem\u00e1s, a\u00fan no se ha determinado la actividad biol\u00f3gica, ni hay estandarizaci\u00f3n de varios suplementos de venta libre. Algunas de las sustancias m\u00e1s estudiadas son la vitamina E, el fitoestr\u00f3geno de sojay el cohosh negro (hierba sonajero).
\nLa vitamina E, 400 UI 2 veces por d\u00eda, parece ofrecer una reducci\u00f3n moderada de los sofocos, pero solo es un poco mejor que un placebo. La reducci\u00f3n de los sofocos es de cerca de un 35 % a un 40 %.[78,79][Nivel de evidencia: I]
\nLa soja es un suplemento alimentario de inter\u00e9s para reducir los s\u00edntomas menop\u00e1usicos y el c\u00e1ncer de mama. El inter\u00e9s se origina de manera primaria en estudios de asociaci\u00f3n entre un r\u00e9gimen alimentario abundante en soja y la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas de c\u00e1ncer de mama o de la menopausia en Asia. La soja es una fuente abundante de isoflavonas que forman parte de una clase mucho m\u00e1s grande de compuestos vegetales llamados flavonoides. Las isoflavonas que contienen los productos de soja tienen los siguientes tres compuestos causantes de efectos hormonales: geniste\u00edna, daidze\u00edna, glicite\u00edna.
\nLas isoflavonas se denominan, a menudo, fitoestr\u00f3genos o estr\u00f3genos vegetales porque, en estudios de l\u00edneas celulares y con animales, se observ\u00f3 que se unen al receptor de estr\u00f3geno.[80]
\nHay algo de confusi\u00f3n con respecto a los mecanismos de acci\u00f3n y la inocuidad de estos estr\u00f3genos vegetales. Las isoflavonas tienen efectos estrog\u00e9nicos en algunas c\u00e9lulas, por ejemplo, al estimular la proliferaci\u00f3n (multiplicaci\u00f3n y crecimiento). Sin embargo, en otras c\u00e9lulas, las isoflavonas detienen o bloquean los efectos del estr\u00f3geno e inhiben la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas indeseables o las destruye. Todav\u00eda se debaten los siguientes aspectos:[81]
\nSi bien no se conocen las respuestas definitivas a estas preguntas, los fitoestr\u00f3genos se siguen investigando por sus propiedades quimiopreventivas. Por otra parte, la soja se ha estudiado bien en numerosos ensayos aleatorizados controlados con placebo por sus efectos en la reducci\u00f3n de los sofocos.[82-86][Nivel de evidencia: I] En la mayor\u00eda de ensayos, se observa que la soja no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[87][Nivel de evidencia: I];[88] Aunque los indicios cl\u00ednicos indican la inocuidad general de los productos de soja, no hay datos convincentes que incentiven el uso de esta para el control de los sofocos.
\nEn los ensayos cl\u00ednicos controlados con placebo sobre el cohosh negro, se encontr\u00f3 que este no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[86,89,90][Nivel de evidencia: I] Adem\u00e1s, en un metan\u00e1lisis que incluy\u00f3 14 ensayos controlados aleatorizados sobre el cohosh negro se concluy\u00f3 que no hay evidencia que apoye su uso para el tratamiento de los sofocos.[91] Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar Cimic\u00edfuga (cohosh negro).
\nSe sol\u00eda pensar que el cohosh negro ten\u00eda propiedades estrog\u00e9nicas, pero ahora se sabe que act\u00faa sobre los receptores de serotonina. En un ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, se evalu\u00f3 el uso de cohosh negro, tr\u00e9bol rojo, estr\u00f3geno y progesterona, y un placebo.[92][Nivel de evidencia: I] Los grupos de tratamiento fueron peque\u00f1os (n = 22); sin embargo, en un per\u00edodo de 12 meses, se redujeron los sofocos en un 34 % con el cohosh negro, en un 57 % con el tr\u00e9bol rojo, en un 63 % con el placebo y en un 94 % con la terapia hormonal. Es de notar, que las tasas de cumplimiento terap\u00e9utico notificadas fueron de alrededor del 89 % en los 4 grupos durante este estudio a largo plazo. A los 12 meses, los marcadores fisiol\u00f3gicos, como el espesor del endometrio, el estradiol, la estrona, la hormona foliculoestimulante, la globulina de fijaci\u00f3n a las hormonas sexuales y las pruebas del funcionamiento hep\u00e1tico no fueron estad\u00edsticamente diferentes en quienes recibieron el cohosh negro o el tr\u00e9bol rojo en comparaci\u00f3n con quienes recibieron un placebo. Sin embargo, debido a que estos grupos fueron peque\u00f1os, no se notific\u00f3 la potencia de este an\u00e1lisis secundario y es probable que no fuera suficiente como para detectar diferencias importantes.
\nLa linaza es una planta que pertenece al g\u00e9nero Linum, nativo del \u00e1rea del Mediterr\u00e1neo oriental y la India. La linaza es una fuente abundante de fibra, lignanos y \u00e1cidos grasos omega -3. Los lignanos que se encuentran en la linaza son secoisolariciresinol digluc\u00f3sido y \u00e1cido \u03b1-linol\u00e9nico. Los lignanos son un tipo de fitoestr\u00f3geno (estr\u00f3geno vegetal) que al igual que la soja se piensa que tienen efectos agonistas y antagonistas del estr\u00f3geno, as\u00ed como propiedades antioxidantes. Las bacterias del colon convierten los lignanos en enterodiol y enterolactona, que son metabolitos que se cree que tienen propiedades fisiol\u00f3gicas importantes, como la disminuci\u00f3n de la proliferaci\u00f3n celular, y la inhibici\u00f3n de la acci\u00f3n de la aromatasa, la 5-\u03b1 reductasa y la 17-\u03b2 hidroxiesteroide. Los estudios de l\u00ednea celular revelaron propiedades de inhibici\u00f3n de la aromatasa con la enterolactona, pero menos con el enterodiol.[93] Se piensa que estas propiedades pueden reducir el riesgo de c\u00e1nceres sensibles a las hormonas.[94-96] Adem\u00e1s, los estudios mostraron que la linaza disminuye las concentraciones de estr\u00f3geno por excreci\u00f3n urinaria.[97,98]
\nDespu\u00e9s de obtener los resultados de las pruebas preliminares sobre el efecto de la linaza en los sofocos y otros criterios de valoraci\u00f3n relacionados,[99,100][Nivel de evidencia: I] se evalu\u00f3 en un estudio piloto sin anonimato si 40 g de linaza reduc\u00edan los sofocos. En este estudio de 30 mujeres, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del 57 % en los puntajes de sofocos y una reducci\u00f3n del 50 % en la frecuencia de sofocos durante un per\u00edodo de 6 semanas.[101] Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado de seguimiento de fase III dirigido por el North Central Cancer Treatment Group en 188 mujeres, no se logr\u00f3 demostrar beneficio de una barra de linaza con 410 mg de lignanos comparada con un placebo.[102][Nivel de evidencia: I]
\nDe manera similar, a partir de dos estudios piloto en los que se indic\u00f3 que el consumo de suplementos de \u00f3xido de magnesio disminuye de manera significativa los sofocos, se realiz\u00f3 un ensayo aleatorizado controlado con placebo y con enmascaramiento doble sobre \u00f3xido de magnesio 800 a 1200 mg al d\u00eda versus placebo en mujeres posmenop\u00e1usicas con antecedentes de c\u00e1ncer y sofocos sintom\u00e1ticos.[103][Nivel de evidencia: I] No se observaron beneficios del \u00f3xido de magnesio.
\nMuchas otras plantas y productos naturales se promocionan o anuncian como remedios para los sofocos. Algunos de estos productos, como el tr\u00e9bol rojo, contienen fitoestr\u00f3genos y algunos tienen propiedades desconocidas. Estas sustancian incluyen el dong quai, el cardo mariano, el regaliz y la baya de \u00e1rbol casto. Se sabe poco sobre las caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas de estas sustancias y si su consumo afecta el riesgo de c\u00e1ncer de mama o la recidiva de manera favorable o desfavorable. Los datos indican que estas plantas tienen diferentes efectos, que dependen no solo de la dosis usada sino, tambi\u00e9n, del estado hormonal de una mujer cuando los toma. Poco se sabe acerca de estas sustancias y se necesita tener cautela con respecto a su administraci\u00f3n cuando una mujer debe evitar los suplementos de estr\u00f3geno.[104-107]
\nHay ensayos piloto y ensayos aleatorizados simulados en los que se ha evaluado la acupuntura para el tratamiento de los sofocos.[108-112][Nivel de evidencia: I] Es dif\u00edcil realizar investigaciones sobre acupuntura debido a la carencia de una metodolog\u00eda novedosa; en particular, es un problema definir un grupo de control adecuado. Adem\u00e1s, la filosof\u00eda que rodea la pr\u00e1ctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto a que dos mujeres con sofocos no necesariamente recibir\u00edan el mismo tratamiento. Ser\u00eda importante estudiar la acupuntura usando procedimientos cl\u00ednicos pertinentes; hasta la fecha, se carece de m\u00e9todos de investigaci\u00f3n aceptables para lograrlo. En consecuencia, los datos sobre los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos. Sin embargo, en un metan\u00e1lisis de 2016 de 12 ensayos en los que se estudi\u00f3 la acupuntura para el tratamiento de los sofocos en pacientes con c\u00e1ncer de mama se encontr\u00f3 que no ten\u00eda efectos o estos eran limitados.[113] El metan\u00e1lisis incluy\u00f3 ensayos de 10 a 84 pacientes, con 5 a 16 sesiones de tratamiento y 1 a 24 meses de seguimiento. Los grupos de comparaci\u00f3n incluyeron terapia hormonal, t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, acupuntura simulada y antidepresivos. Los autores concluyeron que no se logr\u00f3 demostrar un efecto significativo en la frecuencia de los sofocos en la poblaci\u00f3n de pacientes con c\u00e1ncer de mama.
\nEn contraste, en un ensayo controlado aleatorizado que no se incluy\u00f3 en el metan\u00e1lisis de 2016 se observ\u00f3 una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa en el puntaje de sofocos con acupuntura.[114][Nivel de evidencia: I] En el ensayo se asign\u00f3 al azar a las mujeres a 10 sesiones de acupuntura con autocuidado reforzado versus autocuidado reforzado solo. Se incluyeron mujeres con antecedentes de c\u00e1ncer de mama y sofocos de intensidad por lo menos moderada, definidos como 6 o m\u00e1s sofocos al d\u00eda, y un puntaje de 15 o mayor en la Greene Climacteric Scale. La asignaci\u00f3n al azar a la acupuntura produjo menos sofocos y m\u00e1s calidad de vida. La reducci\u00f3n en el puntaje de sofocos persisti\u00f3 en las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses.
\nEn un ensayo controlado aleatorizado, las sobrevivientes de c\u00e1ncer de mama con sofocos (120 mujeres) se asignaron al azar a recibir electroacupuntura (con una unidad de estimulaci\u00f3n nerviosa el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea para inducir una corriente entre dos puntos de acupuntura) o gabapentina 900 mg al d\u00eda, con electroacupuntura simulada (agujas que no atraviesan la piel ni tienen corriente el\u00e9ctrica) y c\u00e1psulas de placebo en el grupo de control.[24] La electroacupuntura produjo la mayor reducci\u00f3n en los s\u00edntomas de sofoco, seguida de la acupuntura simulada, la gabapentina y las c\u00e1psulas de placebo. En un an\u00e1lisis secundario predeterminado publicado de manera separada sobre los desenlaces de sue\u00f1o en mujeres asignadas a los grupos de tratamiento activo, la electroacupuntura fue comparable a la gabapentina para mejorar la calidad del sue\u00f1o; se observaron relaciones significativas entre la disminuci\u00f3n de la gravedad y frecuencia de los sofocos, y mejora en la latencia y calidad del sue\u00f1o en la muestra completa.[115]
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n, consultar la secci\u00f3n S\u00edntomas vasomotores en el resumen Acupuntura.
\nRealizar una b\u00fasqueda avanzada en ingl\u00e9s de los ensayos cl\u00ednicos sobre c\u00e1ncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La b\u00fasqueda se puede simplificar por ubicaci\u00f3n del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del f\u00e1rmaco y otros criterios. Tambi\u00e9n se dispone de informaci\u00f3n general sobre los ensayos cl\u00ednicos.
\nLos res\u00famenes del PDQ con informaci\u00f3n sobre el c\u00e1ncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva informaci\u00f3n. Esta secci\u00f3n describe los cambios m\u00e1s recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
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\nSe sugiere citar la referencia bibliogr\u00e1fica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
\nPDQ\u00ae sobre los cuidados m\u00e9dicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Sofocos y sudores nocturnos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualizaci\u00f3n: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/sexualidad-mujeres/sofocos-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
\nLas im\u00e1genes en este resumen se reproducen con autorizaci\u00f3n del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los res\u00famenes del PDQ. La utilizaci\u00f3n de las im\u00e1genes fuera del PDQ requiere la autorizaci\u00f3n del propietario, que el Instituto Nacional del C\u00e1ncer no puede otorgar. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras im\u00e1genes relacionadas con el c\u00e1ncer, consultar Visuals Online, una colecci\u00f3n de m\u00e1s de 2000 im\u00e1genes cient\u00edficas.
\nLa informaci\u00f3n en estos res\u00famenes no se debe utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la cobertura de seguros, consultar la p\u00e1gina Manejo de la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer en Cancer.gov/espanol.
\nPara obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el n\u00famero telef\u00f3nico o el chat, consultar la p\u00e1gina del Servicio de Informaci\u00f3n de C\u00e1ncer del Instituto Nacional del C\u00e1ncer.
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